ENFERMAGEM ORTOPÉDICA: ENFOQUE NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM FRATURAS EXPOSTAS. ROSE ELLEN DA VITÓRIA

Data de postagem: Mar 24, 2015 10:39:21 PM

FACULDADES INTEGRADAS DO EXTREMO SUL DA BAHIA

ROSE ELLEN DA VITÓRIA

ENFERMAGEM ORTOPÉDICA: ENFOQUE NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM FRATURAS EXPOSTAS.

2013

ROSE ELLEN DA VITÓRIA

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem, das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, com parte dos requisitos para a obtenção do Titulo de Bacharel em Enfermagem.

EUNÁPOLIS, BA

2013

ROSE ELLEN DA VITÓRIA

Orientadora: Profª Msc Henika Priscila Lima Silva

EUNÁPOLIS, BA

2013

ENFERMAGEM ORTOPÉDICA: ENFOQUE NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM FRATURAS EXPOSTAS

Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial à obtenção do Título de Bacharel em enfermagem das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, Eunápolis, BA, pela seguinte banca examinadora:

Prof.ª Msc Henika Priscila L. Silva (Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia)

______________________________________________________________

Prof.ª Drª Anne Gabriele Lima Sousa (Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia)

______________________________________________________________

Prof.ª Juliana Santos Ali (Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia)

_______________________________________________________________

Profª. Juliana Santos Ali

Coordenadora do curso de enfermagem

Eunápolis/BA.____________________________________

Agradeço a Deus pelo milagre da vida, por me guiar, amparar e cuidar com seu amor gratuito. Pela família, pelos amigos.

Aos meus pais e aos meus filhos, pelo incentivo, apoio, compreensão em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pelo dom da vida, por tornar possível essa realização e por estar comigo em todos os momentos.

Aos meus pais Luiz Alcides da Vitória (in memoriam) e Adenir Perini que me ensinaram a viver a vida com dignidade e honestidade. A eles minha gratidão.

Aos meus filhos, Matheus Lembrance, Gabriel Lembrance e Tiago Mello que fazem parte da minha vida, da minha história, e me ensinam sobre o amor a cada instante.

Ao José Vital Lembrance, pai de dois de meus filhos, por financiar meus estudos, permitindo a realização de um sonho.

Aos amigos Fred Sampaio, Danielle Brasil, e ao pai do meu filho caçula Osvaldo Dórea de Mello Neto, pelo apoio, incentivo, e ajuda em um momento delicado da minha vida.

Aos funcionários pela responsabilidade em proporcionar um ambiente adequado para os estudos.

Aos mestres pelos ensinamentos, dedicação e competência. Aos colegas e companheiros, pela cumplicidade, doação e apoio.

Assim, agradeço a todos que estiveram presente de forma direta ou indireta ao longo desta jornada. Um brinde à nossa vitória!

“Não sei se estou perto ou longe demais. Se peguei o rumo certo ou errado. Sei apenas que sigo em frente, vivendo dias iguais de forma diferente. Já não caminho mais sozinha, levo comigo cada recordação, cada vivência, cada lição. E, mesmo que tudo não ande da forma que eu gostaria saber que já não sou a mesma de ontem me faz perceber que valeu a pena.”

Márcia Duarte

RESUMO

As causas externas de morbimortalidade têm se apresentado como os principais meios de fraturas expostas na atualidade, em especial através de acidentes automobilísticos. Neste sentido, torna-se salutar que os profissionais que lidam com esse tipo de trauma, bem como as instituições que recebem essas vítimas, estejam preparados e cientes do seu papel tanto no âmbito da ortopedia quanto na recuperação do paciente. Assim, o presente estudo teve como objetivo obter a percepção do enfermeiro quanto a sua atuação na área ortopédica, em especial à pacientes fraturados, enfrentamentos e perspectivas na área. O delineamento metodológico se deu através de um estudo exploratório de caráter descritivo, com entrevista direcionada a seis profissionais de enfermagem que lidam diretamente com os pacientes ortopédicos de um Hospital Geral do Extremo Sul da Bahia. Da amostra investigada 50% (n=3) eram enfermeiros e 50% (n=3) eram técnicos de enfermagem, que se distribuíram segundo o sexo em 16,6% (n=1) do sexo masculino e 83,4% (n=5) do sexo feminino. Quanto a existência de educação continuada/treinamento para a equipe de enfermagem a fim de melhor prepará-los para o atendimento aos pacientes com fraturas expostas 83% (n= 5) dos entrevistados responderam que participam desse tipo de ação. Entretanto, 33% (n=2) responderam não existir nenhum tipo de treinamento específico na instituição pesquisada para o enfermeiro atuar na área traumato-ortopédica. Todos os profissionais, 100% (n=6), reconheceram a importância da equipe de enfermagem na recuperação de pacientes com fraturas expostas. Conclui-se, portanto, que a pesquisa em questão abre portas para a discussão quanto à necessidade de formação específica/qualificação aos profissionais de enfermagem que lidam com as fraturas expostas, uma vez que a amostra estudada reconhece a fundamental importância da sua atuação frente a esses pacientes. Servirá também como aporte literário aos profissionais da área de saúde para o entendimento científico de como se processam os diferentes tipos de fraturas, tratamentos, consequências e prognósticos.

Palavras-chave: Enfermagem ortopédica, Fraturas expostas, Reabilitação.

LISTA DE FOTOGRAFIAS

Foto 1: Debridamento de tecidos desvitalizados........................ 26

Foto 2: Ferida limpa após debridamento....................... 26

Foto 3: Lesão pós enxerto tecidual....................... 28

Foto 4: Fixador externo........................ 31

Foto 5: Uso de andador....................... 37

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Questionário direcionado à equipe de enfermagem da ala ortopédica da instituição pesquisada (%).

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Resposta dos profissionais de enfermagem quanto a existência de equipe especifica para o atendimento aos pacientes com fraturas

Gráfico 2. Respostas dos profissionais de enfermagem quanto à existência de treinamento especifico.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 12

2 REVISÃO DE LITERATURA 15

2.1 FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS...... 15

2.2 ETIOLOGIA E MECANISMOS DAS FRATURAS 16

2.3 TIPOS DE FRATURAS 18

2.3.1 Histórico das fraturas expostas 19

2.3.2 Classificação das fraturas expostas 21

2.3.2.1 Classificação de Gustillo e Anderson 21

2.3.2.2 Classificação de TSCHERNE 23

2.3.2.3 Classificação AO-ASIF 23

3 TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS 25

3.1 DEBRIDAMENTO DOS TECIDOS DESVITALIZADOS 27

3.2 FIXAÇÃO INTERNA X FIXAÇÃO EXTERNA... 30

3.3 TIPOS DE OSTEOSSÍNTESE PARA FRATURAS EXPOSTAS DE

TÍBIA E FÍBULA 31

3.3.1 Haste intramedular. 31

3.3.2 Fixação interna... 31

3.3.3 Fixação externa... 30

3.3.4 Osteossíntese Intramedular após Fixador Externo... 33

4 COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS EXPOSTAS........ 35

5 TRABALHO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM............. 37

6 METODOLOGIA................. 40

6.1 NATUREZA DO ESTUDO......................... 40

6.2 CAMPO E CENÁRIO DO ESTUDO. 40

6.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO 40

6.4 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS 41

6.5 PLANO DE ANÁLISE.............................................................................. 42

6.6 QUESTÕES ÉTICAS... 42

7 RESULTADOS... 43

8 DISCUSSÃO... 46

9 CONCLUSÃO... 50

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................51

GLOSSÁRIO.................................................................................................55

ANEXOS.......................................................................................................58

1 INTRODUÇÃO

Qualquer tipo de lesão mecânica produzida em um osso é designado fratura, e pode variar desde uma pequena trinca sem deslocamento, até o rompimento completo e esmagamento de todo o osso (TIDSWELL, 2001).

A interrupção na continuidade de um osso é denominada fratura e pode ser definida de acordo com seu tipo e extensão. Quando um osso é submetido a um estresse maior do que ele pode absorver, ocorrem as fraturas que podem ser causadas por pancadas diretas, forças de esmagamento, movimentos súbitos de torção e contrações musculares extremas (SMELTZER et al., 2009).

Quando o osso se quebra, as estruturas proximais também são afetadas, fazendo com que ocorra edema dos tecidos moles, hemorragia nos músculos e articulações, ruptura de tendões, secção de nervos e lesão de vasos sanguíneos. Os órgãos corporais podem ser lesados pela força que causou a fratura ou pelos fragmentos de fratura (TIDSWELL, 2001).

O amplo espectro de lesões, desde perfuração na pele em fratura oblíqua longa até esmagamento do membro com fratura multifragmentar refere-se à fratura exposta. É preciso diferenciar o tipo de trauma, pois o prognóstico das fraturas expostas é determinado pela extensão e quantidade de tecidos desvitalizados produzidos pelo trauma, tipo e grau de contaminação bacteriana (HEBERT et al., 2009).

As fraturas expostas continuam sendo vistas pelos ortopedistas como um desafio quanto à estabilização, alinhamento e à cobertura cutânea assim como os cuidados da infecção (ARRUDA et al., 2009).

A finalidade do tratamento das fraturas é obter rápida união óssea, a preservação da função normal das articulações e dos tecidos moles próximos. Já os objetivos do tratamento das fraturas expostas são prevenir a infecção, facilitar a consolidação da fratura e recuperar a função do membro. Para isso, todas as fraturas devem ser estabilizadas, e as lesões debridadas e lavadas com soro fisiológico em abundância, os pacientes devem receber profilaxia antitetânica e antibioticoterapia sistêmica, ter suas feridas fechadas no momento oportuno, receber reabilitação e acompanhamento adequados (MIRANDA et al., 2005).

O efeito negativo da imobilidade e do repouso prolongado no leito tem sido reconhecido. Entende-se que a inatividade promova a cura da parte do corpo afetado, mas que ocorrem efeitos adversos como contratura articular, atrofia muscular e óssea das partes sadias do membro. O sistema osteomuscular é o mais acometido pelo imobilismo, havendo a necessidade de uma reabilitação pós-trauma (FERNANDES et al., 2011).

A equipe de enfermagem tem um papel fundamental na superação das perspectivas terapêuticas através da priorização e individualização da assistência prestada. Além de realizar procedimentos adequados para uma boa recuperação, instruindo familiares e o paciente a fazê-los, tendo como objetivo impedir infecções das feridas, dos tecidos moles, do osso, bem como promover a consolidação e recuperação do membro e de sua funcionalidade (SARMENTO et al., 2004).

Vê-se que são inúmeras as competências do enfermeiro diante das fraturas expostas, elas vão desde avaliação frequente do estado neurovascular, monitoramento às infecções, apoio emocional, encorajamento e estimulação do paciente a adesão ao regime do tratamento (SMELTZER et al., 2009).

As causas externas e mais precisamente os acidentes automobilísticos tem chamado atenção das autoridades em saúde pública, uma vez que estes vêm sendo os maiores causadores de internações hospitalares, em especial por conta das fraturas, e tem aumentado o número de estudos que demonstram sua maior capacidade em gerar acidentes fatais (ITAMI et al., 2009).

Este novo perfil de morbimortalidade tem levado a um aumento considerável no número de internações, atrelado a isso vem o ônus do gasto público. Neste sentido, torna-se salutar entender como se processa o tratamento desses agravos bem como a participação de determinados profissionais para minimizar o tempo de permanência hospitalar.

O enfermeiro é o profissional de saúde que presta assistência direta ao paciente fraturado. Portanto, espera-se que este profissional entenda o seu papel no âmbito da enfermagem ortopédica, bem como exista nas instituições de atendimento a este tipo de vítima programas de treinamento e educação continuada a fim de proporcionar melhor capacitação a estes profissionais.

Neste contexto, veio o interesse por tal temática após ter sofrido uma fratura exposta advinda de acidente automobilístico. No processo de recuperação foi possível perceber o quão contundente é a participação do enfermeiro em todo o processo de reabilitação. Portanto, o presente estudo delineou-se a fim de obter a percepção do enfermeiro quanto a sua atuação na área ortopédica, em especial à pacientes fraturados, enfrentamentos e perspectivas na área.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

A lesão é compreendida como uma alteração, deformidade ou anormalidade tecidual que modifica o estado fisiológico normal do tecido, e podem ser desencadeados por diferentes fatores como desequilíbrio fisiológico, esforços repetitivos, trauma físico direto ou indireto, fatores mecânicos, dentre outros (BASTOS; COSSENZA, 2010).

A maioria das lesões que acometem o sistema musculoesquelético requer tratamento cirúrgico ou conservador, e também um período de imobilização durante a reabilitação. De acordo com o método de tratamento usado nas fraturas, o método conservador é aplicado raramente e de forma temporária, sendo que os métodos cirúrgicos de tratamento, apesar de serem de difícil execução, são mais indicados (POZZI et al., 2011).

As fraturas podem ocasionar complicações que levam ao risco de vida, como sequestração sanguínea, lesão arterial, infecção, associação com outros traumas, entre outras. O reconhecimento dessas fraturas é simples, os sinais clássicos são entre eles, deformidade angular, mobilidade anormal, e encurtamentos. Essas lesões resultam tipicamente em rupturas extensas dos tecidos moles e duros. Eles podem introduzir materiais estranhos e bactérias, criando segmentos de tecidos moles isquêmicos, necrose tecidual e espaços mortos. O hematoma, contaminado pelo material estranho, disseca os planos teciduais descolados pelo trauma, enche os espaços vazios e atua como meio de cultura ideal para bactérias (BRIESEMEISTER et al., 2010).

O que distingue a cicatrização da lesão muscular da cicatrização óssea é que no músculo ocorre um processo de reparo, enquanto que no tecido ósseo ocorre um processo de regeneração. Na cicatrização muscular, neutrófilos e macrófagos entram na ferida, sendo os monócitos encontrados mais tardiamente e ocorre a ativação dos sistemas complemento e de coagulação (TIDSWELL, 2001).

Quando a lesão é pequena e o debridamento for completo, com remoção dos agentes bacterianos e tecidos desvitalizados, a resposta inflamatória é controlada e a ferida cicatriza. Quando as lesões forem maciças, contaminação grave ou intervenção tímida observa-se um resultado diferente. Os macrófagos não são capazes de lidar com carga bacteriana e morrem, liberando enzimas lisossômicas ou proteolíticas, causando necrose aos tecidos circunvizinhos. A necrose associada ao aumento da pressão tecidual forma um círculo vicioso com inflamação progressiva, isquemia do músculo, síndromes de compartimento, perda tecidual e infecção (APLEY, 2002).

A resposta inflamatória progressiva é vista mais frequentemente após contaminação de uma fratura exposta, mas também pode ocorrer em fraturas fechadas e luxações ou após esmagamentos simples de compartimentos musculares (FERNANDES et al., 2011).

Uma fratura começa a consolidar assim que o osso quebra, pois, ocorre a invasão de capilares no hematoma da fratura, formando um tecido de granulação organizada, e se as condições forem favoráveis, o processo de consolidação se dá por uma série de fases até que o osso seja consolidado (APLEY, 2002).

Na fase da consolidação óssea, células inflamatórias invadem o hematoma onde o periósteo encontra-se elevado, e os osteoclastos começam a absorver o tecido necrosado, permanecendo assim de uma a duas semanas. Na fase reparativa da consolidação óssea, condroblastos e fibroblastos invadem o hematoma depositando matriz para a formação de calo mole, que se compõe principalmente de tecido fibroso e cartilagem com pequena quantidade de osso. E por último, os osteoclastos são responsáveis pela mineralização do calo mole, substituindo-o por um calo mecanicamente mais resistente, fase que se prolonga por vários meses (GUYTON, 1998).

2.2 ETIOLOGIA E MECANISMOS DAS FRATURAS

A ruptura à força da pele e tecidos subjacentes constitui a expressão mais óbvia de uma fratura aberta, mas ela é apenas uma de muitas manifestações de um encontro violento entre o corpo humano e o ambiente (SIZÍNIO et al., 2009).

Mais de dois terços das fraturas abertas vistas na maioria dos centros de trauma são causados por objetos e mecanismos que apareceram durante o último século. Embora devastadoras estas feridas geralmente envolvem apenas uma parte limitada, bem circunscrita do corpo. No moderno acidente de trânsito, o corpo do motorista ou passageiro torna-se um projétil de grande massa, alta velocidade que sofre múltiplos impactos e várias lesões superpostas. Um paciente politraumatizado com lesões centrais e das extremidades em múltiplos níveis não é um resultado incomum (MULLER et al., 2003).

As lesões causadas por uma força direta são muitas vezes consideradas as mais sérias, porque elas destroem tecido mole local e contaminam a ferida. Contudo, frequentemente os efeitos das forças indiretas são gravemente subestimados. Um traumatismo torcional de alta energia pode explodir um osso longo em fragmentos afiados que rapidamente penetram as estruturas neurovasculares centralmente localizadas e o envoltório de tecido mole circundante. Como lesões típicas de alta energia, as fraturas com grande rupturas de tecidos moles diferem radicalmente das lesões fechadas simples (APLEY, 2002).

Muitas lesões associam-se com trauma em outro local, particularmente lesões cerebrais, rupturas ardiotorácicas e abdominais, e fraturas ou lesões ligamentares comprometendo outras extremidades e também se associam mais frequentemente com perda de tecidos moles, síndromes de compartimento, lesões neurovasculares, rupturas ligamentares comprometendo articulações adjacentes, maiores desvios iniciais dos fragmentos ósseos, mais cominução, e perda óssea (POZZI et al., 2011).

Houve um aumento progressivo no número de acidentes, e esse aumento acentua-se de ano para ano, assim como a sua gravidade, bastando dizer que atualmente cerca de um terço dos leitos das alas cirúrgicas dos hospitais são ocupados por pacientes acidentados. É importante conhecer as diversas lesões traumáticas assim como as medidas de urgência que devem ser tomadas diante de um acidentado com fratura exposta (ITAMI et al., 2009).

O conhecimento dos mecanismos de produção das fraturas serve para alertar-nos a procurar com mais cuidado lesões obscuras que se associam a tais mecanismos. Existem algumas circunstâncias em que as lesões podem ser medidas de um modo exato muito embora a grande variedade de condições de lesões pode ser agrupada em três categorias, uma em que o corpo está parado e é atingido por um objeto em movimento, outra em que o corpo está em movimento e atinge um objeto estacionário e outro ainda onde o corpo está em movimento e atinge outro corpo também em movimento. Destas ações resultam as mais diversas lesões, dentre elas as fraturas fechadas e em alguns casos as fraturas expostas (MULLER et al., 2003).

O conhecimento das características do traumatismo pode dar ao cirurgião uma ideia do grau de destruição e necrose dos tecidos, devendo sempre lembrar que a mesma energia cinética absorvida pelo osso também se distribuiu pelas partes moles, e que a força que foi suficientemente importante para fraturar um osso, foi transmitida primeira através dos músculos, ainda que a pele nesse ponto tenha muitas vezes permanecida intacta, os músculos foram danificados e muitas vezes totalmente rompidos e as extremidades ósseas fraturadas são defletidas anteriormente, de encontro à pele, rompendo-a e criando a fratura exposta (MULLER et al., 2003).

2.3 TIPOS DE FRATURAS

As fraturas se classificam de acordo com sua exteriorização e com a lesão no osso afetado. Fratura fechada são as fraturas nas quais os ossos quebrados permanecem no interior do membro sem perfurar a pele. Entretanto, poderá romper um vaso sanguíneo ou cortar um nervo. Fratura aberta ou exposta é toda aquela em que a presença de uma lesão na pele permite o contato entre o hematoma da fratura e o meio externo, o que favorece o desenvolvimento de infecção e por vezes é um sinal da extensão da lesão às partes moles, o que dificulta a consolidação das fraturas (RUEDI; MURPHY, 2002).

Fratura em fissura são aquelas em que as bordas ósseas ainda estão muito próximas. Já a fratura em galho verde é a fratura incompleta que atravessa apenas uma parte do osso, são fraturas com pequeno desvio e que quando exigem redução, é feita com o alinhamento do eixo dos ossos sua ocorrência mais comum é em crianças. Existe ainda a fratura completa onde o osso sofre descontinuidade total e a fratura cominutiva onde ocorre a quebra do osso em três ou mais fragmentos (SMELTZER et al., 2009).

A fratura impactada é quando as partes quebradas do osso permanecem comprimidas entre si, interpenetrando-se. Fratura espiral é quando o traço de fratura encontra-se ao redor e através do osso são decorrentes de lesões que ocorrem com uma torção. Fratura oblíqua é quando o traço de fratura lesa o osso diagonalmente. E, por último a fratura transversa é quando o traço de fratura atravessa o osso numa linha mais ou menos reta (HEBERT et al., 2009).

2.3.1 Histórico das fraturas expostas

As fraturas expostas continuam sendo um desafio aos ortopedistas quanto à estabilização, alinhamento e à cobertura cutânea, assim como a profilaxia da infecção, representada por lesões graves com alto impacto socioeconômico e sendo bem entendidas desde a antiguidade (HEBERT et al., 2009).

Os médicos hipocráticos reconheciam que o tamanho da ferida, sua estabilidade e a proximidade de estruturas neurovasculares influenciavam no resultado final destas graves lesões, visto que a grande contribuição de Hipócrates residia no fato que os cirurgiões podiam apenas facilitar a cura, não a impor (HEBERT et al., 2009).

Hipócrates aceitava certas consequências da lesão, como o inchaço, essenciais e advertia contra curativos oclusivos antes que essa tumefação tivesse ocorrido, era contra mexer frequentemente na ferida, exceto para expelir material purulento, desde que a ferida demonstrasse progresso em reparar-se por si próprio, sendo a favor do uso do aço ou ferro no tratamento das feridas que não progrediam e tendo como principal erro de concepção seu aforismo que dizia que as doenças não curáveis pela faca eram curáveis pela cauterização (ARRUDA et al., 2009).

Galeno e seus seguidores atribuíram importância ao material purulento, considerando-o essencial ao processo de reparação e manipulações frequentes da ferida, bem como o uso de medicamentos que eventualmente possam ser aplicados para estimular a secreção eram vistas como desejáveis, pois capacitavam a ferida a curar-se (HEBERT et al., 2009).

Os médicos Brunschwig e Botello dos séculos XV e XVI defendiam a ideia que a remoção de tecidos não vitais das feridas são fundamentais para sua boa evolução. Dessault, no século XVIII efetuava incisões profundas para explorar uma ferida removendo tecido morto e proporcionando drenagem, adotando o termo debridamento (ARRUDA et al., 2009).

Larrey acrescentou que o tempo de cicatrização era mais curto quando mais precoce era feito o debridamento. Lister desenvolveu curativos com ácido carbólico, que parecia a medicação mágica preconizada por Galeno, portanto os resultados foram desapontadores uma vez que os princípios do debridamento não foram aqui observados ou por esquecimento dos princípios ou por abandono do método, somente sendo reintroduzido o princípio dos curativos oclusivos, após o desenvolvimento das ataduras gessadas por Mathysen para cair novamente em descrédito em virtude se sua má aplicação (MULLER et al., 2003).

Durante a I guerra mundial, o princípio do debridamento das feridas provocadas por projéteis foi novamente restabelecido, primeiro pelo exército alemão e subsequentemente pelos aliados. Durante a guerra Civil Espanhola, Trueta efetuou uma combinação de debridamento e curativo oclusivo que pelo seu volume servia como uma tala no tratamento de feridas de extremidades. O seu novo método foi tão bem sucedido em sua vasta casuística, demonstrando assim as virtudes do seu método (HEBERT et al., 2009).

Quando a II Guerra Mundial começou, exatamente depois do início da era das sulfas, nas quais assim como as soluções antissépticas eram aplicadas diretamente nos tecidos lesados, os antibióticos tornaram-se disponíveis durante a Guerra da Coréia. Todavia, em cada uma destas campanhas militares a primazia do debridamento e o preceito hipocrático de deixar aberta a lesão tiveram que ser reaprendidos e tornarem-se o padrão de tratamento. A esperança galênica de que uma medicação pudesse curar uma ferida por si só foi desfeita mais uma vez. Certamente, o fracasso foi muitas vezes o resultado do debridamento tecnicamente inadequado (ARRUDA et al., 2009).

Ainda segundo Arruda et al., (2009) atualmente é utilizado para o tratamento das fraturas abertas e das feridas o princípio das duas escolas, o cuidado com as feridas, a não manipulação excessiva, a limpeza, o debridamento da ferida, e a proteção com curativo, como princípio hipocrático e o uso do antibiótico apropriado no momento adequado, como princípio galênico. Sendo assim, essas feridas provavelmente possuem a melhor perspectiva de curar-se, qualquer que seja o seu tratamento posterior, prevenindo a ocorrência da infecção, promovendo a restauração das partes moles e fixando a fratura com alinhamento adequado e estabilidade suficiente para conforto do paciente e permitindo curativos e outros procedimentos.

2.3.2 Classificação das fraturas expostas

2.3.2.1 Classificação de Gustillo e Anderson

O mais utilizado sistema de classificação das fraturas expostas é o descrito por Gustilo e Anderson (1976), que apesar de apresentar baixa reprodutibilidade entre diferentes observadores (BRUMBACK; JONES, 1994), possui correlação estreita com a incidência de infecção após o tratamento (conforme classificação de Gustilo).

Cabe lembrar que somente após o debridamento e a exploração da ferida que se deve classificar a fratura exposta. Uma vez que seu prognóstico é determinado principalmente pela extensão e quantidade de tecidos desvitalizados provocados pelo trauma e pelo tipo e grau de contaminação bacteriana e não apenas pela caracterização da fratura isoladamente (LOURENÇO; FRANCO, 1998).

A fratura exposta Grau I trata-se geralmente, de uma fratura simples, limpa, com mínimas lesões de partes moles e ferida da pele menor de 1 cm, é uma fratura causada por uma lesão de baixa energia em que uma espícula óssea perfura a pele de dentro para fora, provocando uma ferida punctiforme. Geralmente nestes casos a contaminação bacteriana é muito pequena a não ser que a lesão ocorra em um ambiente altamente contaminado, o dano muscular é mínimo e não podem ser julgadas pelo tamanho de sua ferida unicamente, porque feridas pequenas podem estar perigosamente contaminadas dependendo do ambiente onde ocorreram (KOJIMA et al., 2007).

Na fratura exposta Grau II a ferida é maior que 1 cm, com moderada lesão de partes moles e apresenta moderada contaminação, são lesões geralmente provocadas de fora para dentro e ocorre um dano muscular moderado existindo poucos detritos no foco fraturário (HEBERT et al., 2009).

Na fratura exposta Grau III, trata-se de uma fratura usualmente cominutiva e desviada, com ferida maior que 10 cm, grande cominução, provocada por um trauma de alta energia, com graves lesões de partes moles, perda de segmento diafisário ósseo, fratura associada à lesão vascular necessitando reparo, essa fratura ocorre devido a uma lesão de alta energia, de fora para dentro com grande número de detritos no foco fraturário e extensa desvitalização muscular existindo extensa perda do revestimento cutâneo (HEBERT et al., 1998).

Na fratura exposta Grau IIIA a ferida é maior que 10 cm com amassamento de partes moles e importante contaminação e a cobertura cutânea do osso é usualmente possível. Na fratura exposta IIIB a ferida é maior que 10 cm com amassamento de partes moles e contaminação e cobertura cutânea do osso normalmente é inadequada e requer retalhos cutâneos livres ou de deslizamento. E na fratura exposta Grau IIIC, são fraturas com ferida maior que 10 cm em que há importante lesão vascular necessitando de reparo para o salvamento do membro (HEBERT et al., 2009).

Entre as causas mais frequentes de atendimentos em traumatologia estão as fraturas expostas de membros inferiores. Destas, 25% atingem os ossos da perna, e a classificação de Gustillo e Anderson para fraturas expostas facilita a padronização do tratamento e é simples para a discussão de condutas entre traumatologistas. Contudo, as fraturas classificadas como tipo IIIA ou IIIB, muitas vezes, levam à difícil decisão se o membro deve ser preservado ou amputado (SGARBI et al., 2006).

2.3.2.2 Classificação de Tscherne

O sistema de classificação de Tscherne é mais complexo do que a classificação de Gustilo, é muito útil no que diz respeito às fraturas fechadas porque valoriza a lesão de partes moles, e pouco utilizado na literatura mundial com parâmetro para comparação de fraturas expostas (HEBERT et al., 2009).

2.3.2.3 Classificação AO-ASIF

Apesar da grande aceitação prática das classificações de Gustilo e Tscherne para o adequado tratamento das fraturas com concomitante lesão de partes moles, é necessária a utilização de um sistema mais sofisticado e detalhado para a classificação adequada dessas lesões. Nesse sistema cada estrutura é avaliada separadamente com bases em níveis de gravidade e as lesões ósseas são agrupadas pela classificação alfanumérica das fraturas, produzindo integração e diferenciação entre elas (HEBERT et al., 2009).

A correta classificação de uma fratura é fundamental para a indicação cirúrgica. No entanto, é necessário que o sistema seja de fácil interpretação e reprodutível entre observadores distintos (PIRES, 2010).

Segundo o sistema AO-ASIF são caracterizadas, IO-1 perfuração cutânea de dentro para fora, IO-2 perfuração cutânea de fora para dentro, menor que cinco centímetros e contusão de bordas, IO-3 perfusão cutânea de fora para dentro maior que cinco centímetros, maior contusão e bordas desvitalizadas, e IO-4 contusão, abrasão de toda a espessura da pele, desenluvamento com perda de pele. Mas devido à complexidade da classificação AO- ASIF, esse sistema não é utilizado em pronto-socorro, sendo mais adequada para estudos científicos (HEBERT et al., 2009).

3 TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS

Nos últimos anos houve uma modificação de maneira importante no tratamento das fraturas expostas dos membros inferiores e mesmo que descrito os conceitos básicos há mais de dois séculos, a negligência em sua aplicação correta tem negativado vários resultados (LIMA et al., 2004).

O tratamento começa no local do acidente, onde os objetivos primários são salvar a vida e minimizar o choque. Todo o paciente com uma fratura exposta deve ser atendido antes de completar 10hs do momento do acidente, é o denominado tempo livre de Friederich é o tempo de duração do ciclo do germe, que é de aproximadamente 10 horas, após o que a ferida é considerada infectada, por haver a multiplicação bacteriana. Portanto, até 10 horas do acidente uma ferida é considerada contaminada, após 10 horas sem tratamento, podemos considerá-la como sendo infectada. (APLEY, 2002).

A importância do uso de antibióticos no tratamento da fratura exposta foi confirmada por revisão sistemática da Cochrane, que classificou o grau de vidência desta prática como nível A, com redução do risco de infecção em 59% (GOSSELIN; ROBERTS; GILLESPIE, 2004).

Já o uso de culturas da ferida no momento do trauma não foi recomendado, o que se justifica pela baixa relação entre os germes causadores da infecção e os identificados nas culturas, quer sejam realizadas antes ou depois do debridamento (LEE, 1997).

A instituição da antibioticoterapia deve ser realizada o mais rápido possível, o que reduz consideravelmente o risco de infecção conforme demonstrado em um estudo com 1104 pacientes, que observou incidência de infecção de 4,7% quando o antibiótico foi empregado em até três horas e 7,4% quando iniciado após (PATZAKINS; WILKINS, 1989).

As cefalosporinas de primeira geração permanecem como a droga de escolha na profilaxia antibiótica parenteral contra infecção nas fraturas expostas, com alguns autores indicando-as como monoterapia nas fraturas do tipo I e II, sendo associada à aminoglicosídeos nas fraturas do tipo III (RUEDI; MURPHY, 2002). Enquanto outros indicam sempre associá-la à aminoglicosídio (PIRES, 2010). Nos casos de alto risco de contaminação por anaeróbios, como nos ferimentos ocorridos na área rural, cabe a associação com penicilina ou ampicilina (OKIKE; BHATTACHARYYA, 2006).

A profilaxia antibiótica deve ser mantida por no mínimo 24 horas, regime que se mostrou tão eficaz quanto o uso por cinco dias na prevenção da infecção (APLEY, 2002).

Embora não haja muita dúvida a respeito da importância do debridamento no tratamento das fraturas expostas, retirando os corpos estranhos e removendo os tecidos desvascularizados no momento do trauma, existe uma crença entre vários ortopedistas de que essa conduta deve ser feita em até seis horas após a ocorrência de trauma. Vários estudos demonstraram que o debridamento é efetivo mesmo depois de transpassadas essas seis horas (HEBERT et al., 2009).

A irrigação abundante permanece como fator chave no tratamento da fratura exposta, retirando corpos estranhos e reduzindo o inóculo bacteriano local. Qual volume que pode ser denominado abundante é assunto de discussão, sendo uma das recomendações à utilização de 3 litros nas fraturas de tipo I, 6 litros nas de tipo II e 9 litros nas de tipo III (OKIKE; BHATTACHARYYA, 2006).

O uso de aditivos ao soro fisiológico utilizado na irrigação das fraturas não apresenta comprovação científica da redução do risco de infecção, sendo que alguns deles, notadamente os antissépticos e os antibióticos, podem levar a problemas na cicatrização das feridas (LEE, 1997).

A fixação da fratura evita maior agressão às partes moles locais, facilita o cuidado com a ferida, permite mobilizar o paciente e pode até prevenir a ocorrência de infecção. Além disso, reduzindo a inflamação local, pode-se reduzir a inflamação sistêmica e suas consequências, conforme previamente citado (HEBERT et al., 2009).

O fechamento primário das feridas é assunto bastante controverso, com alguns serviços recomendando o não fechamento primário em todas as fraturas expostas. No entanto, a observação de que a maior parte das infecções causada por bactérias adquiridas no ambiente hospitalar faz com que o fechamento primário seja hoje recomendado em vários serviços. A recomendação do fechamento tardio permanece nas fraturas expostas graves quando da impossibilidade da realização primária de um retalho e nas feridas altamente contaminadas, como nos acidentes em zona rural e em ambiente de guerra (OKIKE; BHATTACHARYYA, 2006).

3.1 DEBRIDAMENTO DOS TECIDOS DESVITALIZADOS

O método do debridamento de tecidos sem vida teve sua introdução na França no século XVIII, sendo utilizado nas campanhas napoleônicas para redução do índice de mortalidade decorrente das fraturas expostas. Mesmo sabendo que o debridamento rigoroso, juntamente com a estabilização da fratura e reparação do revestimento cutâneo é um fator importante no sucesso do tratamento, suas técnicas adequadas de reconstrução são eventos mais recentes (LIMA et al., 2004).

Os objetivos do debridamento são a detecção e remoção de corpos estranhos, especificamente material orgânico, tecidos não viáveis, e redução da contaminação bacteriana, sua realização nos tecidos desvitalizados em fraturas abertas tem sido considerado como sendo da máxima importância para a prevenção da infecção, confirmou-se, no entanto, que a redução das taxas de infecção está associada à rápida transferência para um centro de tratamento de lesões graves de alta energia, independente do tempo do debridamento da lesão (POLLAK et al., 2010).

Foto 1: Debridamento de tecidos desvitalizados

Fonte: Arquivo pessoal.

A cirurgia tem como objetivo deixar a ferida livre de tecidos desvitalizados com um bom retorno sanguíneo (APLEY, 2002).

Foto 2: Ferida limpa após debridamento.

Fonte: Arquivo pessoal.

A estabilização rígida da fratura seja com fixação cirúrgica interna como a externa é fundamental, pois proporciona a união da fratura, facilita o tratamento dos tecidos moles, e tem uma ação profilática contra a infecção (SMELTZER et al., 2009).

Nos dias atuais são utilizados na prática clínica para debridamento os métodos autolítico, enzimático, mecânico e cirúrgico. No método autolítico usa-se para dissolver o tecido necrótico as enzimas do próprio organismo humano, que ocorre com o uso de curativos oclusivos ou semi-oclusivos, e que eventualmente não causam dor e requerem pouca habilidade técnica para sua realização (DEALEY, 2008).

No método enzimático são utilizados agentes químicos que são seletivos para o tecido necrótico e causam danos mínimos em tecidos saudáveis. São comumente utilizados em feridas extensas com quantidades moderadas de tecido necrótico, sendo que os dois agentes mais comuns são a colagenase que é uma enzima que digere o colágeno, mas não é ativo contra a queratina, gordura ou fibrina e a papaína que é uma enzima proteolítica (GLENN, 2005).

No método mecânico é usada a força física para remover o tecido necrótico através da fricção com pinça e gaze, pela retirada da gaze aderida ao leito da ferida ou pela hidroterapia que força a remoção. Uma vez que os curativos de gaze não são seletivos e danificam também o tecido saudável ao remover o tecido necrótico, a cicatrização pode demorar mais tempo (JORGE, 2005).

Por fim, o debridamento cirúrgico onde são utilizados métodos cirúrgicos para remoção do tecido necrótico de maneira eficaz, utilizado para preparar uma ferida para receber o enxerto, podendo ser realizado no leito do paciente por profissional habilitado, mas geralmente requer sala de cirurgia. É considerado invasivo e de custo elevado. Esta prática pode ser realizada também pelos enfermeiros, pois está regulamentada pelos Conselhos Regionais de cada estado (GLENN, 2005).

Foto 3: Membro fraturado pós enxerto tecidual.

Fonte: Arquivo pessoal.

3.2 FIXAÇÃO INTERNA X FIXAÇÃO EXTERNA

A obtenção da estabilidade significa a restauração da fratura o mais anatômico possível. A redução da fratura reduz o espaço morto no qual forma-se o hematoma que é avascular e, portanto, um excelente meio de cultura. Com isto reduz-se a possibilidade de infecção (HEBERT et al., 2009).

O processo da cicatrização é estimulado caso o tratamento cirúrgico primário possa ser efetuado dentro das primeiras horas após o traumatismo. Por vezes não é possível a intervenção imediata devido a fatores locais, de forma que o tratamento inicial limita-se ao debridamento. Deve-se ter cuidado quando se lida com uma destruição extensa de músculos, visto que a interferência com a microcirculação é muitas vezes subestimada. As perturbações vasculares devidas à ruptura de grandes vasos exigem uma reparação vascular imediata, com estabilização simultânea da fratura (APLEY, 2002).

A fixação interna bem como a fixação externa é de competência única e exclusiva do ortopedista, pois implica em uma técnica apurada de fixação. A estabilização rígida da fratura é fundamental por várias razões, não proporcionando apenas a união da fratura, mas facilitando o tratamento dos tecidos moles, demonstrando que tem uma ação profilática contra a infecção. A estabilização das fraturas, tanto com a fixação cirúrgica interna como a externa, é muito mais eficiente que a imobilização com aparelho gessado, pois mesmo com o gesso existem movimentos dos fragmentos ósseos além do tratamento da ferida ser mais difícil e por poder causar síndrome compartimental (HEBERT et al., 2009).

3.3 TIPOS DE OSTEOSSÍNTESE PARA FRATURAS EXPOSTAS DE TÍBIA E FÍBULA

3.3.1 Haste intramedular

É um tipo de fixação altamente eficiente, baseia-se no princípio de um tubo inteiro dentro de um tubo quebrado dando excelente estabilidade contra encurtamento, revolucionou o tratamento de muitas fraturas que antes seriam tratadas por repouso prolongado no leito. O trauma é menor do que com técnicas abertas e resulta em diminuição da permanência no hospital, mobilização mais rápida do paciente e reabilitação com risco mínimo de complicações associadas com a imobilidade. Essa haste de metal arredondada é introduzida na extremidade do osso através do canal medular e podem ser travada com parafusos distalmente e proximalmente (TIDSWELL, 2001).

3.3.2 Fixação interna

O uso da fixação interna revolucionou o tratamento de muitos tipos de fraturas, pois se adequadamente aplicada, mantém a fratura tão segura que os movimentos podem começar imediatamente, é necessário, portanto, lembrar que a fratura não está consolidada, e sim mantida por uma ponte metálica. Existe, no entanto o perigo de uma sépsis, e todas as vantagens manifestas sobre a fixação interna será perdido (APLEY, 2002).

A placa em ponte oferece grande vantagem de fixação biológica, com a utilização de material disponível na maioria dos hospitais, sem os inconvenientes da fixação intramedular como a lesão da circulação endosteal, bem como redução nos quadros infecciosos (RECKERS et al., 2007).

3.3.3 Fixação externa

A utilização dos fixadores externos vem sendo cada vez mais frequente por ser eficiente e mais seguro nas estabilizações das fraturas expostas. É utilizada em caso de múltiplas fraturas, visto que elas podem ser imobilizadas sem o comprometimento das articulações, e a posição das fraturas podem ser reajustadas a qualquer momento, permitindo cirurgias nos tecidos moles e ou reparação de vasos (TIDSWELL, 2001).

Essa fixação obtém uma redução precisa e sua compressão com eixo longo aumenta a estabilidade, são utilizados dois tipos principais, a laterolateral, onde pinos fortes são inseridos completamente através do osso sadio, acima e abaixo da fratura, reduzindo-a, e hastes fortes são fixadas aos pinos, de cada lado do membro, montando um sistema rígido, e a fixação única, onde pinos com rosca são parafusados no osso, mas não o atravessam, e suas extremidades protrusas são conectadas por uma haste única, é menos rígida, mais fácil de ser aplicada e forma o calo ósseo mais rapidamente (APLEY, 2002).

Ilizarov por meio de seus trabalhos desenvolveu um fixador circular e diversas montagens desse aparelho têm sido extremamente eficazes no manuseio das grandes perdas ósseas, devido à versatilidade e à capacidade de transporte ósseo (BORGES et al., 2007).

O fixador externo apresenta vantagens como retenção do hematoma fraturário, pouca perturbação das partes moles e permite a dinamização combinando as vantagens do tratamento conservador e cirúrgico, influenciando a formação de calo ósseo pela dinamização, extensão e compressão. O fixador externo também tem desvantagens. Uma é o risco de infecção no trajeto dos pinos, que atravessam todos os tecidos da pele ao osso, colocando-os em contato relativo entre si e desencadeando fricção com as massas musculares, outra é a ocorrência de não consolidação, particularmente associada aos casos de comprometimento grave do membro. Montagens inadequadas, seja por rigidez excessiva, ou por instabilidade, determinam retardes de consolidação e pseudoartroses (AZEVEDO et al., 2011).

Foto 4: Fixador externo laterolateral.

Fonte: Arquivo pessoal.

3.3.4 Osteossíntese intramedular após fixador externo

Algumas experiências com o uso de hastes intramedulares nas fraturas com fixador externo colocado previamente tem demonstrado um índice de infecção alto. Foi observada que essa inversão não constitui uma opção segura de tratamento. É necessária a retirada prévia do aparelho e tratamento com antibióticos na intenção de diminuir a incidência da infecção, realizando a osteossíntese em segundo tempo e enviando o material retirado durante a fresagem para cultura (HEBERT et al., 2009).

4 COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS EXPOSTAS

Osteomielites não hematogênica. Essa infecção ocorre quando a fratura é invadida por organismos patogênicos, principalmente as infecções iatrogênicas, e podem ser tratadas com antibióticos em combinação com o debridamento do tecido infectado e do coágulo sanguíneo (TIDSWELL, 2001).

O choque é uma condição clínica onde por causa de uma insuficiência do volume sanguíneo circulatório ou devido uma anormal queda do rendimento cardíaco, o fluxo capilar sanguíneo encontra-se diminuído nos órgãos vitais abaixo dos níveis mínimos necessários para o metabolismo oxidativo normal dos tecidos. O choque se manifesta quando se tem perda de 30% do volume sanguíneo circulante normal, aproximadamente 1 litro e meio. O tratamento do choque consiste na estabilização da fratura, para impedir uma hemorragia ainda maior, na restauração do volume sanguíneo e da circulação, no alívio da dor (HEBERT et al., 2009).

Pode ocorrer morte de parte do osso (necrose óssea) algum tempo após a fratura, caso tenha ocorrido lesão dos vasos sanguíneos que levam sangue a essa parte do osso. Um bom alinhamento dos topos da fratura, e uma intervenção rápida, podem ajudar a diminuir este risco, cada local exige um tratamento diferente, alguns por enxerto nos primeiros estágios, outros por excisão ou uso de próteses mais tarde (TIDSWELL, 2001).

A pseudoartrose ocorre com mais frequência nas fraturas expostas com acentuado deslocamento ou nas fixações ineficientes onde a formação de uma articulação entre os topos da fratura, que não se juntam após um determinado período de tempo. O diagnóstico de pseudoartrose é feito quando deixa de haver esperança que a fratura consolide naturalmente. O tratamento da pseudoartrose implica a correção através de cirurgia e continua a ser um desafio para os cirurgiões ortopedistas, em especial nos países em desenvolvimento, onde os recentes avanços de tratamento dessa fratura podem não estar disponíveis de imediato (AYOTUNDE et al., 2012).

Na consolidação viciosa, os topos da fratura consolidam fora da sua posição anatômica. Pode ser devido a uma má redução da fratura, ou de uma imobilização em posição inadequada. As implicações podem ser apenas estéticas, mas em algumas situações pode haver limitação ou até perda da função do membro afetado. As crianças, devido ao rápido metabolismo e crescimento ósseo, têm maior capacidade de recuperar uma anatomia normal após consolidação viciosa de uma fratura. Às vezes ocorre a necessidade de uma osteotomia, para correção da deformidade ou corticotomia com o uso de fixação externa (TIDSWELL, 2001).

Caracteriza-se síndrome compartimental a redução do fluxo capilar pelo edema onde ocorre um círculo vicioso, os tecidos não são igualmente afetados pela isquemia, o nervo embora seja o mais sensível é teoricamente capaz de se regenerar, já o músculo embora possa sobreviver por mais tempo uma vez infartado, nunca se recupera, é substituído por tecido fibroso que sofre retração (APLEY, 2002).

Na maioria das uniões tardia, união defeituosa, ou não união de fraturas, é necessário cirurgia aberta para realinhar os fragmentos de fratura na sua posição anatômica normal para estabilizá-la através da utilização de placas de metal, hastes, parafusos, e ou fios, outra técnica envolve a inserção de material de enxerto ósseo no local da cirurgia, o que estimula a cicatrização da fratura (HENROTIN, 2011).

5 TRABALHO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

O objetivo de todo tratamento ortopédico é restaurar a função e minimizar a deformidade. Antes de sofrer a lesão, a maioria dos pacientes dispunha de função integral sem deformidade. É justo que esperem recuperação completa, motivo pelo qual se exige muita precisão no moderno tratamento de fraturas. Esse tratamento consiste no alívio da dor seguido por redução indolor, e pela manutenção da redução de um modo que não interfira na consolidação do osso, ou posteriormente, em sua função (TIDSWELL, 2001).

As fases operatórias, como processo invasivo é uma das mais importantes e complicadas experiências de um indivíduo, tanto para o cliente, familiares, e equipe de enfermagem, isso ocorre pela complexidade cirúrgica, sendo assim a enfermagem tem um grande papel nesse processo, devendo estar preparada para realizar ações sistematizadas, para a superação da meta estabelecida e gerar uma melhoria na atenção ao paciente pré, intra e pós-operatório (SMELTZER et al., 2009).

O enfermeiro tem o papel fundamental na superação das perspectivas terapêuticas através da priorização e individualização da assistência prestada. O diagnóstico de enfermagem nesse processo, a avaliação do real estado de saúde de um cliente podendo ser individual ou familiar possibilitando que o enfermeiro crie suas opiniões e considerações e assim contribua para a evolução do mesmo (SARMENTO et al., 2004).

O profissional enfermeiro deve agir de forma terapêutica para uma melhor orientação operatória, diminuindo os anseios do paciente cirúrgico, e com isso reforçando as informações quando necessário. Sendo que cada paciente deve ser considerado individualmente, buscando suas necessidades e preocupações próprias, sendo necessária antes avaliação de sua capacidade de entendimento e aprendizado (DUARTE, 2010).

O cuidado da equipe enfermagem consiste na avaliação frequente do estado neurovascular, medição de temperatura a intervalos regulares, e monitoramento quanto a sinais de infecção e instrução dos familiares quanto à necessidade de monitoramento da infecção. Consiste em dar apoio emocional e encorajamento e estimulação do paciente a adesão ao regime do tratamento. Incluindo o tratamento da dor, bem como o reforço de informações relativas à imobilização, cuidado da ferida, e importância do cuidado e da continuidade do tratamento com o cirurgião ortopédico (SMELTZER et al., 2004).

O contato constante do enfermeiro com o paciente favorece o uso de terapias que promovem o alívio da dor, a assistência integralizada e a melhora da qualidade de vida, agindo no suprimento das necessidades emocionais e físicas (DE PAULA et al., 2011).

Nos aspectos emocionais e subjetivos atua de maneira não farmacológica, e no campo biológico usa técnicas farmacológicas para seu alívio. As práticas medicamentosas e complementares associadas trazem resultados positivos em relação ao conforto e tratamento da dor, sendo que as principais terapias complementares para alívio do quadro doloroso são técnicas de relaxamento, estimulação cutânea, aromaterapia, imaginação guiada, terapia vibracional e a música (DE PAULA et al., 2011).

A equipe de enfermagem tem um papel importante em todos os períodos do tratamento de pacientes com fraturas, é ele o profissional que está mais próximo do cliente, e deve ter um olhar apurado para identificar qualquer risco ou complicação precocemente. É parte da responsabilidade da equipe, a obtenção de conhecimento e sua utilização em intervenções, mantendo-se sempre atualizada para que haja uma atuação eficaz no cuidado do cliente, visando à diminuição dos riscos, complicações e a morte (SMELTZER et al., 2005).

É papel da equipe de enfermagem encorajar o paciente a ficar ativo dentro dos limites da imobilização da fratura, ensinando exercícios para a saúde dos músculos não afetados e bem como o uso de dispositivos auxiliares como muleta, andador e outros (SMELTZER et al., 2009).

Foto 5: Uso de andador

Fonte: Arquivo pessoal.

6 METODOLOGIA

6.1 NATUREZA DO ESTUDO

Trata-se de um estudo descritivo de caráter exploratório que teve como objetivo analisar as práticas de enfermagem no tratamento de pacientes com fraturas expostas.

6.2 CAMPO E CENÁRIO DO ESTUDO

O estudo foi realizado no Município de Eunápolis, que está localizado no Extremo Sul da Bahia e possui aproximadamente 100.000 habitantes. Esta Cidade conta com uma rede hospitalar de 06 estabelecimentos, sendo que apenas 01 é de ordem pública.

Portanto, o cenário de estudo escolhido foi o Hospital Geral de Eunápolis (HGE) que atende cerca de 300 pacientes em média, e tem uma cobertura de aproximadamente 06 municípios circunvizinhos. Escolheu-se trabalhar com o HGE, por ser o local para onde convergem as vítimas de acidentes automobilísticos e por não ter no município de Eunápolis hospital ortopédico específico para este tipo de agravo.

6.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO

Foram selecionados como população do estudo os profissionais técnicos de enfermagem e enfermeiros que atuam especificamente na área traumatológica.

Foram utilizados como critérios de exclusão profissionais que estavam de licença, que não estavam exercendo a função no dia da coleta, estagiários de enfermagem, bem como outros profissionais de saúde que não atuam na ala ortopédica.

6.4 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Para conduzir a entrevista, foi utilizado um formulário contendo 10 questões fechadas, abordando as características dos respondentes sobre formação acadêmica, importância de sua atuação, e a experiência nos cuidados de pacientes com fraturas expostas (ANEXO I). Com fins de seleção da amostra no momento da coleta foi realizada uma busca ativa dos profissionais que atuam especificamente na traumatologia.

Ao se fazer tal busca verificou-se que não existe uma equipe de enfermeiros específica para esse fim, e sim um rodízio de profissionais e que estes podem atuar nesta ou em outra área de acordo com o remanejamento de pessoal e os plantões. Dessa forma, foram selecionados todos os enfermeiros e técnicos de enfermagem que trabalharam na ala traumatológica no dia da coleta de dados.

O contato do pesquisador foi realizado diretamente com o indivíduo pesquisado a fim de explicar os objetivos da pesquisa e se existia interesse na participação do profissional na mesma. No momento da busca tinham na Instituição hospitalar na área traumatológica 03 enfermeiros e 06 técnicos em enfermagem, sendo que 03 técnicos se recusaram a participar, totalizando uma amostra de 06 indivíduos.

Os profissionais foram abordados fora do ambiente hospitalar após o término de suas atividades profissionais. Tal conduta explica-se pelo fato de ser foco da pesquisa a conduta do enfermeiro sob uma percepção subjetiva, sem influências do ambiente laboral, que neste caso, poderia acabar intimidando e /ou afastando o indivíduo pesquisado.

Antes da entrega dos formulários os profissionais foram esclarecidos sobre o sigilo dos dados e objetivos do estudo com posterior assinatura do termo de consentimento. Logo após a coleta, os dados foram tabulados para posteriormente se proceder com a análise qualitativa e descritiva.

6.5 PLANO DE ANÁLISE

Os dados do questionário foram tabulados e armazenados pelo programa Excel/2007, a fim de gerar gráficos e subsidiar a discussão descritiva dos mesmos.

6.6 QUESTÕES ÉTICAS

Este estudo foi desenvolvido respaldando-se na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, regulamentadora das pesquisas com seres humanos, considerando a observância da beneficência, não maleficência, ausência de riscos e prejuízos, com garantia do anonimato aos sujeitos do estudo (ANEXO II).

7 RESULTADOS

A presente pesquisa foi direcionada às duas classes profissionais da área da saúde que lidam diretamente com os pacientes fraturados, sendo que 50% (n=3) eram enfermeiros e 50% (n=3) eram técnicos de enfermagem. Quanto ao sexo, 16,6% (n=1) dos entrevistados eram do sexo masculino e 83,4% (n=5) dos entrevistados eram do sexo feminino.

Ao arguir sobre a existência de uma equipe de profissionais de enfermagem preparada para o atendimento aos pacientes com fraturas 83% (n= 5) dos entrevistados responderam que sim e 17% (n=1) responderam não existir equipe específica para este fim. Porcentagens iguais foram encontradas sobre a existência de educação continuada/treinamento para a equipe de enfermagem a fim de melhor prepará-los para o atendimento aos pacientes com fraturas expostas. Tais dados podem ser melhores visualizados através do Gráfico 1.

Gráfico 1. Resposta dos profissionais de enfermagem quanto a existência de equipe especifica para o atendimento aos pacientes com fraturas.

Fonte: Próprio autor.

Contraditoriamente, ao supracitado 67% (n=4) dos participantes disseram existir treinamento específico na instituição pesquisada para o enfermeiro atuar na área traumato-ortopédica, enquanto que 33% (n=2) responderam não existir nenhum tipo de treinamento, Gráfico 2.

Gráfico 2. Respostas dos profissionais de enfermagem quanto à existência de treinamento especifico.

Fonte: Próprio autor.

Todos os profissionais, 100% (n=6), reconheceram a importância da equipe de enfermagem na recuperação de pacientes com fraturas expostas, bem como se mostraram motivados a realizar os cuidados a estes pacientes. Entretanto, 16,6% (n=1) disse não sentir-se reconhecido em sua função, enquanto 83,4% (n=5) afirmaram receber devido reconhecimento. Não obstante, metade dos profissionais, 50% (n=3), disseram que não ofereceriam a um ente conhecido o mesmo nível de cuidado que normalmente disponibilizam aos desconhecidos, como pode ser visto na Tabela 1.

Quanto ao lado emocional do paciente foi perguntado o que o profissional acha sobre o medo que o paciente tem em não se recuperar do agravo ou ficar com graves sequelas, 83,4% (n=5) responderam que o paciente apresenta este temor e 16,6% (n=1) disse não lidar com este medo.

8 DISCUSSÃO

A área de Enfermagem no controle da dor passa por constantes avanços, pelo desenvolvimento de técnicas e equipamentos para analgesia; deste fato emerge a necessidade de atualização permanente dos profissionais (PAULA et al., 2011).

A enfermagem tem um papel importante em todos os períodos do tratamento, pois o enfermeiro é o profissional que está mais próximo do cliente, devendo ter um olhar apurado para identificar qualquer risco ou complicação precocemente, obter conhecimentos e utilizá-los em intervenções corretas, pois é parte da responsabilidade da equipe de enfermagem, manter-se atualizada para que haja uma atuação mais eficaz no cuidado do cliente, visar à diminuição dos riscos, complicações e morte (SMELTZER et al., 2005).

No presente estudo foi observado que a maioria dos profissionais de enfermagem afirmou existir no cenário de estudo equipe de enfermagem ortopédica, entretanto os mesmos não passam por treinamentos específicos. Tais achados se mostram contraditórios uma vez que a própria direção do hospital relata não existir tal equipe. Não obstante vai de encontro também aos achados literários sobre o tema como pode ser constatado através das obras aqui supracitadas.

Neste sentido, a literatura diz que o papel da educação permanente em seu processo de capacitação é estimular o desenvolvimento da consciência nos profissionais sobre o seu contexto, pela sua responsabilidade. Tendo como finalidade propiciar o crescimento pessoal e profissional, contribuir para a organização do processo de trabalho através de etapas que possam problematizar a realidade e produzir mudanças. Sendo necessário rever os métodos utilizados, tendo como cenário o próprio espaço de trabalho, no qual o pensar e o fazer são insumos fundamentais do aprender e do trabalhar (RICALDONI et al., 2006).

É de suma importância que o enfermeiro aprimore seus conhecimentos e, crie estímulos e estratégias que possibilitem uma maior compreensão das dificuldades enfrentadas pelo paciente submetido a um procedimento cirúrgico (SOUZA et al, 2010).

Quanto ao treinamento, alguns dos profissionais de enfermagem entrevistados negaram a existência de sua realização, percebe-se novamente que a realidade encontrada está em contradição com a presente pesquisa.

Num momento em que a enfermagem e a saúde, se envolvem no desenvolvimento de conhecimentos técnicos e científicos, discussão sobre humanização hospitalar torna-se necessária. Esta afirma que, no caminho, perdemos algo de vital valor que é o ato de olhar o paciente com olhar humanizado, pois ele necessita de cuidados médicos, mas ainda mais de atenção e amor. Muitos de nossos pacientes poderão encontrar alívio em suas doenças através de pequenos gestos de carinho. Assim, o paciente estará muito mais envolvido no tratamento, aceitando melhor o tempo de hospitalização, as dores do tratamento e até mesmo, a morte (PUGGINA; SILVA, 2005).

Sabe-se que a hospitalização pode acarretar um desequilíbrio na estrutura pessoal e familiar dos pacientes, e que esta estrutura exerce um papel importante em sua recuperação. A literatura diz que o enfermeiro está em uma posição singular para identificar algumas necessidades, de maneira a programar uma assistência com qualidade, e que vai além de ver o paciente como um indivíduo capaz de chorar, sorrir e ter suas próprias vontades é preciso também compreendê-lo em seu contexto histórico, familiar e cultural (DUARTE, 2010).

É necessário, portanto, que os membros da equipe de saúde, particularmente o enfermeiro, desempenhem suas atividades junto ao paciente com mais humanidade, interessando-se por ele como pessoa, por seu estado, sua evolução, esforçando-se para ajudá-lo no tratamento e recuperação (SOUZA et al, 2010).

A desumanização das relações entre os profissionais de saúde e os pacientes tem sido uma das principais causas apontadas para o aumento de denúncias e processos de promoção de responsabilidade jurídica contra os profissionais de saúde. As reclamações não se restringem às faltas técnicas, mas relacionam-se também com o descumprimento do dever de solidariedade, com agressão ao direito de liberdade, de locomoção, de segurança, de informação, de emissão do livre consentimento e de privacidade (PUGGINA; SILVA, 2005).

Houve entrevistado que afirmou não sentir-se reconhecido profissionalmente, esse sentimento segundo Puggina e Silva (2005), foi provocado principalmente pela falta de valorização por parte do paciente em relação aos cuidados prestados.

A assistência de enfermagem é muito importante e concentra intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações futuras. O risco de complicação sempre estará presente por menor que seja o procedimento cirúrgico, sua prevenção promove rápida convalescença, evita infecções hospitalares, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida do paciente (SOUZA et a., 2010).

O reconhecimento representa uma forma de motivação e, quando ausente, pode causar frustração no profissional e influenciar diretamente na sua maneira de cuidar, talvez o enfermeiro, por estar tão preocupado com o reconhecimento, permaneça sempre na defensiva, projetando toda a fragilidade que existe em si no mundo ao seu redor (PUGGINA; SILVA, 2005).

Grande parte dos entrevistados relatou perceber que os pacientes fraturados apresentam medo quanto à totalidade de sua recuperação.

O desconhecido por ser indefinível, imprevisível e incontrolável gera medo e insegurança; em razão disso, os clientes são estimulados a expressar seus sentimentos e temores e, através do diálogo, são fornecidos esclarecimentos de dúvidas sobre o processo cirúrgico. Assim o enfermeiro deve encorajar a verbalização, deve ouvir e ser compreensivo, prestando informações que ajudem a dissolver as preocupações. Ressalta-se ainda que quando o enfermeiro chega a compreender o que está acontecendo entre ele e o paciente, pode-se dizer que este atingiu a essência da prática de enfermagem (SOUZA et al., 2010).

Antes de sofrer a lesão, a maioria dos pacientes dispunha de função integral sem deformidade. É justo que esperem recuperação completa, motivo pelo qual se exige muita precisão no moderno tratamento de fraturas (TIDSWELL, 2001).

Visto que o enfermeiro exerce um papel como veículo de orientação, espera-se que o mesmo atue, aconselhando rotineiramente sobre os devidos cuidados àquele paciente que se encontra nos períodos pré e pós-operatório sendo imprescindível se ter uma visão holística e humanizada, pois a doença e o processo cirúrgico trazem à tona seus medos e limitações, tornando as extremamente vulneráveis ao se afastarem do ambiente familiar e de suas atividades cotidianas (SOUZA et al., 2010).

Com base no respeito à pessoa humana, percebe-se a necessidade iminente de melhorar a abordagem à pessoa enferma, na tentativa de diminuir o conflito vivenciado pelos pacientes ao se submeterem a certos tipos de cirurgias, e o medo de morrer ou ficar com alguma deficiência física (DUARTE, 2010).

9 CONCLUSÃO

Diferenciar o tipo de trauma é importante, o prognóstico das fraturas expostas é determinado pela extensão, pela quantidade de tecidos desvitalizados provocados pelo trauma, pelo tipo e grau de contaminação bacteriana, e não apenas pela caracterização da fratura isoladamente.

Sabe-se que o paciente com maior risco de reoperação é aquele com fraturas multifragmentadas, perda óssea e lesão extensa de partes moles. Portanto, sempre que possível, deve ser feita fixação imediata definitiva com haste intramedular. Porém, na impossibilidade desse tipo de osteossíntese, o fixador externo é uma boa opção. Entretanto, a utilização deste até o final do tratamento está relacionada à maior número de complicações, portanto, recomenda-se que seja usado de forma temporária, com a conversão para a fixação interna assim que as condições permitam.

Devido ao alto índice de ocorrência de lesão musculoesquelética, é de fundamental importância que todo profissional de saúde em especial o enfermeiro, que está mais próximo do cliente, e deve ter um olhar apurado para identificar qualquer risco ou complicação precocemente, revendo métodos utilizados, tenha conhecimento pleno do assunto, participe de treinamentos e programas de educação continuada. A fim de melhor preparo para todo tipo de intercorrência, visto que o tratamento quando realizado de forma correta é eficaz na maioria dos casos, mas se negligenciado poderá acarretar infecções, complicações e até mesmo a morte desse paciente.

O presente estudo serve, portanto, como material literário para profissionais da área ortopédica que pretendem entender melhor como se processam as fraturas, seu tratamento e complicações. Assim espera-se que esta pesquisa sirva de ponto inicial para demais estudos que viabilizem pesquisa exploratória com um número maior de profissionais, não para esgotar o tema, mas para aprimorar o entendimento profissional quanto às formas de lidar com as causas externas de morbimortalidade, bem como mostrar às autoridades educacionais a necessidade de divulgação de cursos de especialização ortopédica para diferentes classes profissionais.

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GLOSSÁRIO

Aforismo: Máxima enunciada em poucas palavras; apotegma, ditado.

Antissépticos: Se refere a tudo o que for utilizado no sentido de degradar ou inibir a proliferação de microrganismos presentes na superfície da pele e mucosas.

Âmbito: Área que circunda ou envolve algo. Área concreta, material, que está situada dentro de um limite definido; recinto: o âmbito do palco.

Autolítico: Usa as enzimas do próprio organismo humano para dissolver o tecido necrótico.

Avascular: Que não tem vasos; que não é vascular.

Capilares: Ou vaso capilar, vaso sanguíneo em forma de tubo de pequeníssimo calibre.

Circunscrita: Limitado por uma linha contínua e fechado. Que tem seus limites demarcados (terreno circunscrito).

Colagenase: É uma das enzimas utilizadas no debridamento químico.

Cominução:

Consolidação: Fortalecimento.

Contratura: Consiste na contração persistente e involuntária.

Contundente: Objetivo, marcante, determinante.

Debridamento: É a remoção do tecido desvitalizado presente na ferida.

Defletidas: Provocar mudança na direção de um movimento; desviar, inclinar.

Desvitalizados: Sem vida.

Desenluvamento: Tirar ou descalçar as luvas.

Diafisário: Relativo à diáfise; diafísico.

Distalmente: Periférico, distante do tronco (pop).

Envoltório: Capa, capote, cápsula.

Enxerto: Medicina. Operação cirúrgica que consiste em transplantar para um indivíduo órgãos tomados do próprio paciente, de outro indivíduo da mesma espécie, ou de um indivíduo de outra espécie. Enxerto cutâneo, transplante cirúrgico de uma porção de pele de uma região para outra e que se destina a cobrir a lesão decorrente de um ferimento, uma queimadura etc.

Espectro: Imagem incorpórea de alguém falecido, fantasma, aparição ilusória.

Fresagem: Um dos processos fundamentais de usinagem mecânica, que consiste em desbastar ou cortar peças de metal, por meio de um cortador com gumes que atua em movimento rotativo.

Granulação: Lesão orgânica que consiste em pequenos tumores que se formam nos órgãos, nas superfícies das membranas ou das feridas.

Hematogênica: Produzido no sangue ou derivado do sangue. Que produz sangue.

Isquemia: Diminuição de suprimento arterial a um órgão ou região a níveis condicionantes de lesão tecidual ainda reversível (pop).

Laterolateral: Estende-se de um lado ao outro, tanto da direita para esquerda quanto o inverso, perpendicular ao plano sagital.

Macrófagos: Histologia Diz-se de, ou glóbulo branco que destrói elementos de grande porte (células estranhas, glóbulos vermelhos).

Monoterapia: Terapia com um medicamento de cada vez (pop).

Morbimortalidade: Medicina: Para o Ministério da Saúde refere-se ao impacto das doenças e das mortes que incorrem em uma sociedade.

Necrose: Morte de células, tecidos ou parte de um órgão por infecção ou perturbação de irrigação sanguínea.

Neurovasculares: Que é relativo ou que pertence aos sistemas nervoso e vascular.

Neuromuscular: Relativo à correlação entre os nervos e os músculos (pop)

Neutrófilos: Leucócito maduro da série granulocítica, liberado na corrente sanguínea. / Qualquer célula ou tecido que não tenha afinidade.

Oclusivos: Relativo à oclusão, que produz oclusão. / Fonética. Diz-se da consoante que se produz com o afastamento rápido de dois órgãos.

Ônus: Imposto gravoso, encargo pesado, obrigação de difícil cumprimento.

Direito Encargo que recai sobre coisas móveis ou imóveis, por força de direitos reais sobre coisas alheias (penhor, hipoteca, enfiteuse, censo, dote etc.).

Osteoclastos: Célula extensa, grande, multinuclear relacionada com a absorção e remoção do osso.

Osteomuscular: osteo = ossos; muscular = músculos. Termo usado na medicina em uma definição envolvendo os dois sistemas.

Osteomielites: Inflamação dos ossos e da medula óssea, geralmente causada pelo estafilococo.

Preceito: Ação de prescrever; prescrição, ordem: devem-se acompanhar os preceitos do juiz.

Primazia: Dignidade do primaz; primado. Superioridade de categoria; prioridade; excelência.

Protusas: Em que há protuberância.

Purulento: Que tem o aspecto ou natureza do pus. Misturado com pus. Que produz pus.

Salutar: Útil e favorável para preservar a saúde, a vida: remédio salutar.

Que amplia ou restaura as forças; fortificante.

Sépsis: Aparecimento de organismos que provocam pus e outros organismos que possuem a capacidade de provocar doenças, além de suas toxinas presentes nos tecidos ou no sangue.

Subjacentes: Que está debaixo de outro: músculos subjacentes.

Tumefação: Ato ou efeito de tumefazer; inchação.

ANEXO I

QUESTIONÁRIO

1-Qual a sua formação profissional?

[ ] Técnico em enfermagem

[ ] Enfermeiro

2-Existe uma equipe de profissionais de enfermagem preparada para o atendimento aos pacientes com fraturas expostas?

[ ] Sim [ ]Não

3-Existe uma educação continuada/treinamento para a equipe de enfermagem a fim de melhor prepará-los para o atendimento aos pacientes com fraturas expostas?

[ ] Sim [ ]Não

4-Você acredita que a equipe de enfermagem é importante na recuperação de pacientes com fraturas expostas?

[ ] Sim [ ]Não

5-Você acha que existe reconhecimento quanto a sua importância no cuidado de pacientes com fraturas expostas?

[ ] Sim [ ]Não

6-Você se sente motivado quanto à realização dos cuidados aos pacientes com fraturas expostas?

[ ] Sim [ ]Não

7-Você percebe que o paciente com fraturas expostas tem medo de não se recuperar e ou ficar com sequelas graves?

[ ] Sim [ ]Não

8-Você como profissional de saúde ainda se emotiva ao cuidar de um paciente com fraturas expostas?

[ ] Sim [ ]Não

9-Você cuida de um paciente desconhecido com a mesma dedicação que fosse cuidar de um ente querido?

[ ] Sim [ ]Não

10-Existe um treinamento específico nessa Instituição para o enfermeiro atuar nessa área?

[ ] Sim [ ]Não

ANEXO II

FACULDADES INTEGRADAS DO EXTREMO SUL DA BAHIA -

UNIÃO DE EDUCAÇÃO E CULTURA -

BR 367, KM 14, 14 - ZONA RURAL - CEP: 45825000 / EUNÁPOLIS-BA.

FONE / FAX: 73 32814342

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Resolução nº 196, de 10 de Outubro de 1996, sendo o Conselho Nacional de Saúde.

O presente termo em atendimento à Resolução 196/96, destina-se a esclarecer ao participante da pesquisa intitulada “ ENFERMAGEM ORTOPÉDICA: ENFOQUE NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM FRATURAS EXPOSTAS”. sob responsabilidade dos pesquisadores Rose Ellen da Vitória, do curso de Enfermagem – 8º semestre.

Será desenvolvida uma pesquisa descritiva de natureza qualitativa, a coleta dos dados referentes à pesquisa será feita no período de julho a setembro de 2012, na cidade de Eunápolis – Bahia, sendo o universo deste estudo o Hospital Regional de Eunápolis, que realiza atendimentos de caráter ambulatorial e hospitalar de alta e média complexidade. Configuram-se como sujeitos deste estudo os profissionais de enfermagem que atendem na referida instituição. A coleta de dados será feita por meio de uma entrevista semi-estruturada contendo questões abertas acerca do processo de trabalho com as fraturas expostas.

Os profissionais de enfermagem serão abordados no ambiente de trabalho, onde serão esclarecidos sobre o teor da pesquisa e composição do questionário e após aceitação dos mesmos por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido estarão aptos a responder as perguntas da entrevista.

A presente pesquisa não apresenta riscos inerentes ao candidato escolhido para responder ao questionário, possíveis desconfortos poderão existir com relação ao grau das perguntas existentes no questionário semi-estruturado.

É garantida aos profissionais de enfermagem que participarão da pesquisa a total confidencialidade do teor das respostas, honrando o compromisso de não revelar a ninguém o nome do candidato, bem como o que ele tenha respondido durante a entrevista.

O presente estudo traz benefícios para a população devido à oportunidade de se dar voz aos profissionais de enfermagem, conhecendo as dificuldades encontradas com relação ao processo de trabalho em enfermagem, bem como os meios encontrados pelos profissionais para trabalhar esta prática favorecendo assim uma qualidade no atendimento ao cliente.

É garantido aos profissionais de enfermagem que participarão desta pesquisa a isenta possibilidade de danos capazes de prejudicá-los em seu ambiente de trabalho. Deste modo serão garantidos também ao profissional participante da pesquisa todos os esclarecimentos necessários em qualquer momento da pesquisa.

Fica claro que a participação dos sujeitos escolhidos para pesquisa neste projeto é voluntária e livre de qualquer forma de remuneração sendo dado ao sujeito participante o poder de retirar seu consentimento em participar da pesquisa a qualquer momento.

Eu estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Eu fui devidamente esclarecido quanto os objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais serei submetido e os possíveis riscos envolvidos na minha participação. Os pesquisadores me garantiram disponibilizar qualquer esclarecimento adicional a que eu venha solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que a minha desistência implique em qualquer prejuízo à minha pessoa ou à minha família, sendo garantido anonimato e o sigilo dos dados referentes a minha identificação, bem como de que a minha participação neste estudo não me trará nenhum benefício econômico.

Eu, ___________________________________________________, aceito livremente participar do estudo intitulado “ Enfermagem Ortopédica: Enfoque Na Reabilitação De Pacientes Com Fraturas Expostas” desenvolvido pelo (a) acadêmicos (a) Rose Ellen da Vitória, sob a responsabilidade do (a) Professor (a) Henika Priscila Lima Silva das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia.

Nome da Participante________________________________________________

Nome da pessoa ou responsável legal__________________________________

COMPROMISSO DO PESQUISADOR

Eu discuti as questões acima apresentadas com cada participante do estudo. É minha opinião que cada indivíduo entenda os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a esta pesquisa.

________________________________________ Eunápolis, Data:

Assinatura do Pesquisador

Para maiores informações, pode entrar em contato com:

(Henika Priscila). Fone: (73)

Rose Ellen da Vitória. Fone: (73) 3261-4464 ou (73) 8143-8950