Data de postagem: Oct 28, 2016 5:59:22 PM

FACULDADES INTEGRADAS DO EXTREMO SUL DA BAHIA

FRANCISCO HÉLIO OLIVEIRA JÚNIOR

MÉTODOS DE PREVENÇÃO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL OU PSICOPATIA/SOCIOPATIA

EUNÁPOLIS , BA

2015

FRANCISCO HÉLIO OLIVEIRA JÚNIOR

MÉTODOS DE PREVENÇÃO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL OU PSICOPATIA/SOCIOPATIA

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem.

Orientador: Profº Enfº Diego da Rosa Leal.

EUNÁPOLIS, BA

2015

FRANCISCO HÉLIO OLIVEIRA JÚNIOR

MÉTODOS DE PREVENÇÃO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL OU PSICOPATIA/SOCIOPATIA

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de graduação em Enfermagem das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, como requisito parcial para a obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem.

Professor Diego da Rosa Leal (Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia)

Professor

Professor

Professora Maria Cristina Marques, Coordenadora do curso de Enfermagem Eunápolis–BA

______________________________ DATA: ___/___/___

DEDICATÓRIA

Ao meu pai Francisco, minha mãe Helena, meu irmão Lucas. Dedico também ao meu avô Augusto, minha namorada Iolanda, bem como familiares, amigos, colegas e professores que me auxiliaram.

AGRADECIMENTOS

Na passagem para uma nova etapa de minha vida, não posso deixar de registrar aqui os meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que contribuíram de forma positiva em minha jornada de capacitação.

Primeiramente agradeço à Deus por me dar a força e saúde necessárias para enfrentar os desafios que provaram minhas capacidades.

Ao meu pai Francisco, cujo investimento foi além do monetário, sempre me incentivando, valorizando meus esforços, acreditando em meus potenciais, bem como me aconselhando durante a produção desse trabalho.

À minha mãe Helena e meu irmão Lucas, pessoas que amo muito, por estarem sempre ao meu lado durante este curso, acreditando em mim e me auxiliando.

Homenageio também meu querido avô Augusto por depositar em mim tantos créditos e confiança ao meu potencial.

Ao meu amor Iolanda por dispor de paciência, por me incentivar e ser minha companheira nas etapas mais difíceis. Aos meus familiares, amigos e colegas deixo também um muitíssimo obrigado pelo companheirismo e incentivo também.

Ao meu Profº e Orientador Diego da Rosa Leal, por me guiar durante esta “odisseia” de produção e compartilhamento de conhecimentos.

À coorientadora Advogada e Profª Thaís, por também me auxiliar na apresentação de materiais e dicas para uma boa produção.

À toda equipe de professores da Unesulbahia pela divisão de experiências conhecimentos, bem como tecnologias de aprendizado.

EPÍGRAFE

Poderíamos dizer que o psicopata é aquela pessoa que sabe a letra da música mas não sente a melodia.

(Ana Beatriz Barbosa Silva)

RESUMO

A psicopatia/sociopatia se concretiza como consequência do Transtorno de Personalidade Dramático- Errático Antissocial, que segundo o DSM-IV, consiste em um padrão de comportamentos que desrespeitam as leis e normas sociais, através de características como falta de controle de impulsos associada à intolerância e agressividade muitas vezes exacerbadas. Este assunto se torna interessante pelo fato de ser um tema de extrema importância para a saúde pública, pois representa uma parcela obscura da população que a partir de transtornos mentais atuam de maneira negativa na sociedade, podendo responder posteriormente por atos ilegais e de desrespeito aos direitos alheios. A psicopatia/sociopatia ou transtorno de personalidade antissocial pode ser detectada ainda na infância e adolescência pela observação de quadros psicopatológicos caracterizados como Transtorno de Défict de Atenção ou Hiperatividade, Desafiador ou Opositivo, bem como Transtorno de Conduta. Isso porque como será mencionado no presente trabalho, a psicopatia possui suas origens ainda no início do desenvolvimento comportamental humano, que ocorre nessas faixas etárias, podendo sofrer influências biopsicossociais, dentre muitas outras. Portanto o objetivo dessa pesquisa foi investigar as principais características da Psicopatia/Sociopatia, bem como as melhores formas de se prevenir, principalmente na infância e adolescência. É uma pesquisa de revisão literária, onde foram analisadas inúmeras obras redigidas acerca do tema. Pretende-se que a partir desse trabalho o leitor possa ter dúvidas esclarecidas e alguns preconceitos dissipados acerca da psicopatia.

Palavras-chave: Psicopatia, Saúde Mental, Transtorno, Personalidade, Antissocial.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................... 11

2 METODOLOGIA................................................................................................................ 13

3 SITUAÇÃO DA VIOLÊNCIA NO BRASIL E NO MUNDO.......................................... 15

3.1 CONCEITOS E CARACTERÍSTICAS DA VIOLÊNCIA........................................... 15

3.2 EPIDEMIOLOGIA DE ÓBITOS CAUSADOS POR ATOS DE VIOLÊNCIA À NÍVEL GLOBAL 16

3.3 EPIDEMIOLOGIA DE ÓBITOS CAUSADOS POR ATOS DE VIOLÊNCIA À NÍVEL NACIONAL 16

4 CONCEITOS E DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE.............................. 18

4.1 CONCEITOS SEGUNDO A PSICOLOGIA................................................................. 18

4.2 DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE ÉTICA NA FASE INFANTIL E ADOLESCENTE 19

5 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE.................................................................... 22

5.1 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO ENTENDIMENTO ACERCA DO TEMA................. 22

5.2 DEFINIÇÃO..................................................................................................................... 23

5.3 CLASSIFICAÇÕES E SUBCLASSIFICAÇÕES DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 25

5.4 TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DRAMÁTICO-ERRÁTICO ANTISSOCIAL 27

6 VIOLÊNCIA RELACIONADA AO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DRAMÁTICO-ERRÁTICO ANTISSOCIAL...................................................................................................................... 28

6.1 TEORIAS NEUROBIOLÓGICAS SOBRE AGRESSÃO E IMPULSIVIDADE NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL................................................................................... 29

6.2 FATORES DE RISCO PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS DO DESENVOLVIMENTO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL................................................ 31

6.2.1 Fatores socioeconômicos do transtorno antissocial...................................... 32

6.2.2 Bullying escolar como fator de risco para a Psicopatia.................................. 33

7 QUESTÕES FORENSES PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL...................................................................................................................... 35

7.1 ENFERMAGEM FORENSE......................................................................................... 36

8 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EFICAZES PARA O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL NA FASE PRECOCE............................................................................... 37

8.1 DIAGNÓSTICO DA PSICOPATIA NA INFÂNCIA..................................................... 38

8.1.1 Problemas externalizantes da Criança................................................................ 40

8.2 DIAGNÓSTICO DA PSICOPATIA NA ADOLESCÊNCIA........................................ 41

8.3 PRINCIPAIS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DA PSICOPATIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES.................................................................................................................................................. 43

8.3.1 Análise de fatores Neurobiológicos do Transtorno de Personalidade Antissocial 43

8.3.1.1 Neuroimagem como ferramenta diagnóstica...................................................... 43

8.3.2 Instrumentos de Avaliação Psicológica da Psicopatia em Juvenis............. 45

8.3.2.1 Principais pontos a serem abordados em uma entrevista para diagnóstico de Transtorno de Personalidade Antissocial em Juvenis............................................................................. 46

8.3.3 Escalas de Detecção da Psicopatia..................................................................... 47

8.3.3.1 Escala Fatorial de Socialização (EFS) e Escala Fatorial de Extroversão (EFE). 47

8.3.3.2 Escala PCL-R e suas variações na detecção da psicopatia............................ 48

8.4 PAPEL DA ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL.................................................. 50

8.5 PAPEL DA ENFERMAGEM NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA PSICOPATIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES................................................................................................................. 51

8.5.1 Diagnósticos de enfermagem para o portador de transtorno de personalidade antissocial psicopática............................................................................................................................ 53

8.5.1.1 Diagnóstico de Enfermagem para os fatores de risco....................................... 53

8.5.1.2 Diagnósticos de Enfermagem para as características antissociais já instaladas na criança ou no adolescente............................................................................................................................ 54

9 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL...... 56

9.1 PRINCIPAIS MODALIDADES TERAPÊUTICAS- ENFOQUE NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE.................................................................................................................................................. 58

9.1.1 Tratamento psicofarmacológico........................................................................... 58

9.1.2 Terapias Assertivas de Condicionamento Comportamental e Prevenção de Riscos 59

9.1.2.1 Psicoterapia interpessoal e psicanalítica............................................................. 60

9.1.2.2 Psicoterapias de Grupo........................................................................................... 61

9.1.3 Terapia Cognitivo-Comportamental..................................................................... 62

9.1.4 Abordagem emergencista ao paciente impulsivo ou agressivo................... 63

9.2 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AOS TRANSTORNOS DESENCADEANTES DA PSICOPATIA.................................................................................................................................................. 64

9.2.1 Transtorno de Hiperatividade (TDAH) e Transtorno diruptivo (TOD)......... 64

9.2.1.1 Possíveis intervenções de enfermagem para crianças com TDAH e TOD.... 66

9.2.2 Transtorno de Conduta........................................................................................... 68

9.2.2.1 Possíveis intervenções de enfermagem para adolescentes ou crianças com Transtorno de Conduta.................................................................................................................................. 69

10 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 72

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................... 75

REFERÊNCIAS.................................................................................................................... 77

ANEXO A - Critérios diagnósticos do Transtorno de Personalidade Antissocial segundo DSM-IV.............................................................................................................. 85

ANEXO B - Modelo norte-americano na escala PCL-R de Hare........ 87

ANEXO C - Modelo norte-americano na escala PCL-R de Hare traduzido 89

1 INTRODUÇÃO

A psicopatia vem sendo estudada e conceituada desde o século XIX, por estudiosos como Kock, Kraepelin, Schneider, Cleckley e Freud, cujos trabalhos serviram de base para as formulações atuais do que é esse problema. A partir do trabalho desses estudiosos a psicopatia começou a ser entendida como a doença do comportamento, uma insanidade moral não estando associada a ilusões ou delírios. Esse distúrbio do comportamento é evidenciado pelo desinteresse pela moral e ética por parte do portador, que não se importa com os direitos e a integridade do próximo apenas almejando saciar seus impulsos. (HENRIQUES, 2009).

Esse padrão persistente de conduta desviante demonstrada pelo desrespeito à integridade e aos direitos dos outros, torna os psicopatas muito susceptíveis à realização de atos criminosos (JOZEF et al, 2000; HENRIQUES,2009).

Os dados epidemiológicos acerca desse problema são muito vastos e pouco delimitados, devido ao fato de ser um problema gerador de violência, portanto sendo astronômicos em todo o território global. Outro fator que dificulta a delimitação do número real de casos ligados à psicopatia são as notificações ou diagnósticos realizados de forma incorreta. Só no território brasileiro os casos de violência são um dos maiores causadores de óbitos na sociedade (JOZEF et al, 2000).

Uma das grandes questões acerca desse tema são as formas de prevenção desse tipo de distúrbio que surge na infância, quando os números de casos incidentes poderiam ser reduzidos a partir do rastreamento precoce dessa psicopatologia em crianças e adolescentes. Esse rastreamento é realizado com extrema dificuldade devido à imprecisão das ferramentas investigativas, bem como da distorção das verdadeiras características do cliente diante da capacidade do mesmo em manipulação social (CASANOVA-RÍSPOLI, 2009).

As detecções e tratamentos precoces podem ser realizados a partir da diagnose e terapias realizadas em crianças e adolescentes portadores de transtornos como Déficit de Atenção ou Hiperatividade, Transtorno Diruptivo ou Transtorno de Conduta, problemas esses que se caracterizam por comportamentos antissociais (GREVET et al., 2007).

Os psicopatas são predominantemente executores de crimes violentos com requintes de crueldade, podendo ser também ocupantes dos cargos sociais mais representativos, devido à sua capacidade de manipulação e sedução das massas.

Somando-se as dificuldades para uma realização diagnóstica correta, mais a quase impossível reversão do quadro quando instalado, torna-se necessário para a resolução desse problema mundial e perigoso a prevenção de incidências. Essa prevenção de incidências deve ocorrer principalmente na infância ou adolescência, ou seja, na origem do problema para evitar o desenvolvimento de adultos criminosos. Essa prevenção não é fácil levando-se em consideração a resistência dos pais desses jovens e dos próprios portadores em reconhecer a psicopatologia, bem como os perigos que a mesma possa trazer a si mesmo e aos outros.

Justifica-se esse trabalho pelo fato de a psicopatia ser um problema de extrema importância para a saúde e segurança pública, já que o seu desenvolvimento está intimamente ligado ao alto número de casos de violência na população mundial. Os conhecimentos adequados acerca do que é a psicopatia/sociopatia, suas principais características e formas adequadas de rastreamento e diagnóstico podem facilitar a elaboração de estratégias preventivas dessa psicopatologia ainda na sua fase precoce. Essa fase precoce seria o surgimento do mesmo na infância e na adolescência, onde programas terapêuticos voltados para a saúde mental podem ser postos em prática para impedir que esses jovens se tornem adultos criminosos.

Os objetivos do presente trabalho consistem em investigar as principais características da Psicopatia/ Sociopatia, bem como as melhores formas de abordagem diagnóstica e terapêutica. Metas estas que podem ser alcançadas elencando e esclarecendo as ferramentas mais eficazes para o alcance de tais objetivos. Identificando e informando ainda a importância e maneiras de atuação das equipes multiprofissionais de psiquiatria, inclusive a enfermagem.

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de revisão da literatura científica sobre as psicopatia/sociopatia e características associadas.

O universo a ser pesquisado serão estudos e bases científicas publicadas e validadas pelos sites Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e a Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), além de obras literárias pesquisadas e baixadas pelo site do Google.

Os descritores escolhidos para a efetivação das pesquisas foram “Psicopatia”, “Sociopatia”, “Psicopatas”, “Transtorno Antissocial”, “Enfermagem psiquiátrica”, “Psiquiatria Infantil”.

O principal instrumento de busca para os materiais a serem analisados através da revisão foi a Biblioteca Virtual da Saúde (BIREME), a qual possui a associação com as principais revistas eletrônicas científicas do Brasil e do mundo.

O tratamento qualitativo consistiu na leitura analítica das publicações pesquisadas, sobre psicopatia/sociopatia, bem como maneiras de detecção e tratamento precoces, das publicações, analisando resultados e discussões, com redações indutivas.

A metodologia consistiu em inicialmente realizar a definição das bases de dados onde foram feitas as buscas das publicações. Foram escolhidas as bases científicas na Scielo, BVS e LILACS por agregarem produções científicas do campo das ciências em saúde. Em seguida foi realizada a seleção dos descritores a serem utilizados no processo de revisão. Foi ainda utilizado o DECS- Descritores de Assuntos em Ciências da Saúde no banco de informação Biblioteca Virtual da Saúde (BVS).

Além da utilização desses descritores, os resultados de busca dos mesmo foram filtrados pelas características ano de publicação, idioma (português, inglês e espanhol) e assunto ou temática. O objetivo desse estudo foi a análise de artigos e outras produções literárias acerca do Transtorno de Personalidade Antissocial com viés psicopático.

3 SITUAÇÃO DA VIOLÊNCIA NO BRASIL E NO MUNDO

3.1 CONCEITOS E CARACTERÍSTICAS DA VIOLÊNCIA

Violência, como o nome já supõe, indica atos ou comportamentos que violem os direitos e integridade de outrem podendo esta ser intencional ou não. Em um conceito mais bem fundamentado consiste em um evento ou conjuntos de eventos ou ações, praticadas por uma ou mais pessoas que causem danos físicos, psicológicos ou espirituais a si mesmo ou à outros indivíduos humanos ou até mesmo de outras espécies (BRASIL,2002).

Os casos de violência no Brasil e no mundo consistem em graves problemas de saúde configurados desde suas consequências mórbidas ou as que levem à óbito. Oriundas de diversas causas ou intenções, bem como suas formas e intensidade de execução, os casos de violência foram catalogados na década de 80 na Classificação Internacional de Doenças, como problemas de saúde de causas externas (BRASIL,2002).

O tema da violência se torna imprescindível de ser pesquisado e debatido pelas sociedades de todo o mundo pelo fato de a mesma estar se intensificando em número e gravidade, em faixas etárias cada vez mais jovens. Além dos custos socioeconômicos, físicos e emocionais, esse é um problema responsável por um grande número de mortes bem como por traumatismos não fatais e sequelas que exercem grande impacto a longo prazo, repercutindo nas famílias e sociedades nas quais estão inseridas (ANDRADE; MARTINS, 2005).

3.2 EPIDEMIOLOGIA DE ÓBITOS CAUSADOS POR ATOS DE VIOLÊNCIA À NÍVEL GLOBAL

À nível global o número de casos de violência vem atingindo patamares cada vez mais altos. Segundo pesquisas estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS), a violência física está situada entre as quatro maiores causas de óbitos, existindo particularidades de posição de acordo com os países classificados em graus de desenvolvimento socioeconômico (OMS,2011).

Dessa forma os resultados foram demonstrados em casos por cem mil habitantes onde, países não desenvolvidos apresentaram em média 53 óbitos por 100 mil habitantes, ficando atrás de doenças infecciosas como HIV, problemas respiratórios e entéricos; países em desenvolvimento com média de 78 óbitos por 100 mil habitantes, ficando em segundo lugar atrás apenas de Infarto Agudo do Miocárdio; países desenvolvidos com uma variação de 95 a 126 óbitos por 100 mil habitantes, competindo também com problemas coronarianos. Vale ressaltar que desses casos de violência em países bem desenvolvidos, 13 % foram derivados de transtornos psicológicos ou psiquiátricos (OMS,2011).

3.3 EPIDEMIOLOGIA DE ÓBITOS CAUSADOS POR ATOS DE VIOLÊNCIA À NÍVEL NACIONAL

O Brasil como um país em desenvolvimento, possui a violência como uma das maiores causas de óbitos na sociedade. Segundo as averiguações da Organização Mundial da Saúde em seu observatório, no ano de 2012, países como o Brasil apresentaram uma taxa de homicídios de aproximadamente 78 casos por 100 mil habitantes. Esse número se apresenta em muitos outros países da América Latina com situação socioeconômica semelhantes (PAHO,2012).

O censo mais recente sobre os casos de violência em território nacional, realizado no ano de 2012, refletem altos números de mortes por causas violentas relacionadas à agressões físicas. Resultados demonstraram só esse ano os seguintes números de óbitos: Região Norte com 6.098 casos; Região Nordeste com 20.960 casos; Região Centro-Oeste com 5.505 casos; Região Sudeste com 17.131 casos e Região Sul com 6.643 casos. Totalizando 56.337 casos de óbitos oriundos de atos violentos no país, essas informações relatam uma maior concentração desse tipo de problema social e de saúde nas regiões Nordeste e Sudeste que possuem maior demografia e exclusão sociais (DATASUS,2012).

4 CONCEITOS E DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE

4.1 CONCEITOS SEGUNDO A PSICOLOGIA

Objeto de estudo por parte de um grande número de estudiosos da mente humana, a personalidade é uma característica inerente desta espécie, a qual molda e é influenciada de maneira recíproca pelos comportamentos ou formas de viver e se relacionar consigo mesmo e o ambiente, de forma ética ou moral. Se resume a um conjunto de forças internas ou psíquicas do ser humano, que desenvolve ou é desenvolvida por padrões de comportamento (PUCCI,2011).

Para muitos estudiosos behavioristas radicais como Skinner, Andery e Micheleto, a personalidade é mais influenciada do que produtora dos comportamentos humanos. Para Skinner a personalidade consiste em um repertório ou conjunto de comportamentos e ações que os humanos desenvolvem durante a vida, que segundo Andery e Micheleto são influenciadas pelos contextos sócio- econômico ou biopsicossociais dos indivíduos portadores da mesma (SADI,2011).

Para os psicanalistas, ramo da psicologia com bases filosóficas oriundas dos estudos e teses freudianas, diz que os conceitos de indivíduo e personalidade andam juntos, porém o primeiro é de natureza sociológica e o segundo de base ou descrição psicológica. Para estudiosos psicanalistas como Freud e Theodor Adorno, a personalidade é uma capacidade psíquica do ser humano constituída de forças internas da psique para gerir, influenciar ou até mesmo determinar seus padrões constantes de comportamento (PUCCI,2011).

O estudo da personalidade se torna indispensável na área da saúde mental, principalmente quando os conhecimentos que se quer adquirir estão relacionados aos transtornos de personalidade. Isso porque através de um estudo profundo da personalidade humana se pode traçar ou até mesmo predizer, descrever e explicar quais comportamentos o indivíduo que a possui pode vir a desenvolver, levando-se em consideração suas idiossincrasias (JUNIOR,2011; SADI,2011).

A personalidade apesar de ser confundida com temperamento, ambas qualidades definidoras do ser humano, possui características que as diferenciam, isso porque o temperamento é geneticamente programado, enquanto a personalidade é mais socialmente produzida (JUNIOR,2011).

Com origens na fase infantil, acredita-se que a personalidade humana seja constituída pela junção de inúmeros fatores referentes ao crescimento e desenvolvimento, sendo os principais deles: a relação do indivíduo com o meio ambiente; as formas pelas quais realiza suas obrigações ou exercícios físicos e mentais; apreensão sobre os conhecimentos do mundo e a interação social com outras crianças (VIGOTSKI,2003).

Ainda se tratando do desenvolvimento da personalidade, sobretudo na fase infantil, vale ressaltar que o estudo da mesma, desde a década de 80 vem sendo intensamente classificado em dois ramos, o da Personalidade Moral e o da Personalidade Ética. No primeiro a criança desenvolve um padrão de comportamentos relacionados ao querer agir de determinada forma através de ligações ou pensamentos afetivos, já a segunda deriva da obrigação cultural e social de gerir determinados comportamentos (DIAS,2013).

4.2 DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE ÉTICA NA FASE INFANTIL E ADOLESCENTE

Personalidade ética, como já dizia La Taille (2006), consiste em um conjunto de normas elaboradas individualmente para determinar comportamentos que são ideais culturalmente ou socialmente, ou seja, características normalmente aceitas para a determinação da reciprocidade e obrigatoriedade morais. Essa personalidade é constituída de inúmeros fatores intrínsecos (afetivos) e extrínsecos (racionais e apreendidos), de forma semelhante ao que ocorre no desenvolvimento intelectual de uma pessoa (TAILLE,2006 apud DIAS,2013).

A construção desse tipo de personalidade é dependente de fatores relacionados aos indivíduos como maturação; relações sociais; desenvolvimento afetivo; senso comum sobre o que é certo ou errado. Além desses fatores têm peso sobre sua construção, as informações ou conhecimentos apreendidos daqueles que possuem identidade de autoridade na criação e formação das crianças, ou seja, não sendo regra, as crianças aprendem ou copiam parte da personalidade de seus progenitores ou responsáveis legais e psicológicos à sua formação como pessoa (DIAS,2013).

Outros autores como Isaacs (1952) e Riviére (1962), defendem a construção da personalidade como o conjunto de pensamentos e mecanismos ou ferramentas, que os indivíduos colocam em prática diante de inúmeras circunstâncias, gerando padrões de comportamento singulares (RODRIGUES,2011).

A personalidade de uma pessoa tem sua origem nas formas em que a mesma enfrenta os acontecimentos e contextos, muitas vezes estressantes, que surgem na vida das mesmas, o que é feito de forma singular, influenciada por fatores emotivos ou racionais internos, com bases aprendidas externamente (RODRIGUES,2011).

As escolas ou centros formadores educacionais para crianças e adolescentes, segundo estudiosos, são locais onde ocorrem ou deveriam ocorrer intensas construções da personalidade ética. Isso ocorre através de ensinamentos e práticas relativamente coercitivas, para que possam ser construídas condutas ou comportamentos socialmente aceitos. Além disso é na escola que crianças e adolescentes aprendem a interagir socialmente e a criar vínculos afetivos com relação às singularidades e direitos dos outros, gerando aí a reciprocidade moral (ALENCASTRO,2013).

A cultura humana na qual as crianças e os adolescentes estão envolvidas, atua de forma determinante na construção de sua personalidade e de seus valores éticos e morais também. Isso pode ser explicado pelo fato de as interações sociais ou as informações, obtidas por tais indivíduos através da sociedade, moldarem desde aspectos relacionados ao autocuidado até mesmo suas crenças e pensamentos acerca do ser humano e do mundo (SOARES,2010).

O entendimento dessa esfera relacionada à formação da personalidade dos indivíduos é de extrema importância pois possibilita criticidade por parte dos profissionais envolvidos na diagnose e terapêutica de indivíduos portadores de distúrbios de personalidade. Essa criticidade serve tanto para a avaliação do cliente quanto para a auto avaliação dos profissionais envolvidos, pois analisando os valores onde os portadores estão envolvidos, se pode traçar características normais para a sociedade analisando os graus de disfunção dos transtornos (SOARES,2010).

Com relação à fase da adolescência, acredita-se que é crucialmente determinante para fechar de forma definitiva qual personalidade irá guiar o indivíduo pelo resto de sua vida. Por ser uma fase “projeto” para a vida adulta, os adolescentes apresentam inúmeras síndromes psicológicas semipatológicas diante das incertezas da vida e sobretudo nas angústias que carregam relacionados à sua forma de pensar e agir em comparação às perspectivas da sociedade (ALENCASTRO,2013; RODRIGUES,2011).

Diante dessas angústias explicitadas, o adolescente tende a apresentar desvios da personalidade ética ou normal, talvez pela carência de ferramentas de enfrentamento dos fatores estressantes, tornam-se agressivos, rebeldes ou desenvolvem até uma leve escala de psicopatia relacionada aos outros (ALENCASTRO,2013; ISAACS,1952; RIVIÉRE,1962 apud RODRIGUES,2011).

5 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

5.1 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO ENTENDIMENTO ACERCA DO TEMA

Antes de serem iniciadas as explicitações acerca desse assunto, torna-se interessante uma breve abordagem histórica, do entendimento do mesmo, por parte da sociedade humana e como eram tratados seus portadores. O que bem se sabe é que a origem e desenvolvimento dos conceitos de transtornos de personalidade, que são descritos atualmente, se baseia em uma gama de múltiplos termos e descrições elaborados e polidos, cada um em um determinado momento histórico (NUNES,2011).

Até o a última metade do século XIX os transtornos de personalidade eram descritos como um processo de deterioração da consciência, semelhante ao que ocorre no sonambulismo ou no torpor anestésico da histeria. Além disso outras tentativas de explicar o tema, ainda nessa época já revelava que apesar dessas anomalias psíquicas, nesse tipo de transtorno não se encaixavam manifestações clínicas como delírios ou alucinações, apenas agressividade e desvios de afetividade (NUNES,2011).

Prichard lança ainda no século XIX, o termo Insanidade Moral, para tentar explicar esse quadro psicopatológico, onde sem alterações do intelecto ou cognição as pessoas não respeitavam os direitos ou integridade de seus semelhantes apenas por distúrbios afetivos. Para esse estudioso, os pacientes analisados não entendiam muito bem ou simplesmente ignoravam as relações morais e éticas que regem as sociedades humanas (CAMPOS, J; CAMPOS,R; SANCHES,2010; MORANA; STONE; ABDALLA-FILHO,2006).

Na Antiguidade a personalidade era designada como temperamento do indivíduo, cujos alicerces são as formas de reação emocional do indivíduo sobre determinados momentos da vida. Estudiosos como Hipócrates sugeria que o temperamento era regido por substratos orgânicos, ou seja, pelos mecanismos fisiológicos do organismo humano. Esses mecanismos seriam os quatro humores : sangue (sanguíneo), bile amarela (colérico), bile negra (melancólico) e linfa (linfático) (CAMPOS,J; CAMPOS,R; SANCHES,2010).

Kretschmer em 1921 explica os transtornos de personalidade como um conjunto de psicopatologias com graus extremos da normalidade, ou seja, os transtornos de personalidade eram derivados de estereótipos de pensamento e comportamento normais. Em 1923 Kurt Schneider, psiquiatra e autor do livro As personalidades psicopáticas, cita que os transtornos de personalidade e sobretudo psicopática é um conjunto de anormalidades de comportamento que fazem sofrer seu portador e a sociedade na qual este está inserido. Ele ainda afirma que essas anormalidades são difíceis de serem especificadas corretamente devido à sua grande diversidade de sintomas e pouca literatura (CAMPOS,J; CAMPOS,R; SANCHES,2010).

Os estudiosos atuais afirmam que a maior dificuldade hoje, por parte da Psiquiatria no que diz respeito aos conceitos e práticas referentes aos transtornos de personalidade, é o de diferenciá-lo no que diz respeito ao diagnóstico dos transtornos de humor. Isso ocorre porque apesar de possuírem conceitos, etiologias, tratamentos e prognósticos diferentes, esses dois tipos de distúrbios compartilham muitas manifestações clínicas e suas consequências (CAMPOS,J; CAMPOS,R; SANCHES,2010).

5.2 DEFINIÇÃO

De acordo com a Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-VI-R; Associação Psiquiátrica Americana [APA]), os distúrbios de personalidade consistem em padrões duradouros de comportamentos do indivíduo que muitas vezes não são aceitos pela sociedade ou cultura onde o mesmo está inserido (DAVOGLIO et al., 2012; ISAACS,1998).

A partir do momento em que esse desajuste social causado pelo distúrbio de personalidade se torna inflexível ou até mesmo irreversível, manifestando-se de forma somática ou psicologicamente incômoda para o portador e para as pessoas relacionadas ao mesmo, de forma muitas vezes constante, passa a ser classificado ou diagnosticado como transtorno (DAVOGLIO et al.,2012).

A CID (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), em sua décima revisão, define ainda os transtornos de personalidade como uma desorientação ou anormalidade dos aspectos caracterológicos do indivíduo portador bem como de seus comportamentos que são influenciados por tal situação (MORANA; STONE; ABDALLA-FILHO,2006).

Quando essa situação anormal caracterológica, ou seja, desvio culturalmente inaceitável do pensar bem ou se comportar bem ocorre, passa a manifestar no indivíduo uma gama de desajustes individuais, emocionais e sociais. Problema esse que acarreta consequências afetivas e cognitivas que, a depender da gravidade dos fatores estressantes desencadeantes pode gerar problemas para a sociedade na qual o portador está inserido, através principalmente da violação dos direitos de outras pessoas (DAVOGLIO et al.,2012; ISAACS,1998; STONE; ABDALLA-FILHO,2006).

Essa violação dos direitos alheios, muitas vezes agressivos e influenciados pelos contextos atuais ou formadores da personalidade do indivíduo, ocorre a partir da falta de controle de impulsos, uma das manifestações clínicas que esses indivíduos patologicamente possuem (NUNES,2011).

Apesar de não ser considerado como uma doença propriamente dita, este tipo de transtorno, que é referenciado pela literatura psiquiátrica forense como perturbação da saúde mental, é caracterizado por um conjunto de anomalias do desenvolvimento psíquico do indivíduo. Fato esse que acarreta sofrimento tanto para quem o possui como para outras pessoas envolvidas direta ou indiretamente na sociedade (DALGALARRONDO,2008; NUNES,2011).

Apesar de possuir diversas classificações essa anomalia possui uma característica em comum que é o desenvolvimento de comportamentos antissociais (PACHECO,2005).

5.3 CLASSIFICAÇÕES E SUBCLASSIFICAÇÕES DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Os transtornos de personalidade, como sendo uma doença não psicótica, ou seja, livre de manifestações clínicas positivas como ocorre na esquizofrenia, possui várias classificações e suas subclassificações a depender dos comportamentos ou pensamentos que os portadores vivenciam (DALGALARRONDO,2008)

Apesar de possuir inúmeras classificações, os vários tipos de transtornos de personalidade compartilham de muitos sinais e sintomas bem como de suas potenciais consequências para os clientes transtornados e a sociedade que o circunda. São essas manifestações: problemas nas relações interpessoais; mecanismos defensivos rígidos; adaptação deficiente; ego intato; falta de responsabilidade moral consigo e com os outros; negação de sua psicopatologia; permanecer na corrente principal da sociedade devido à facilidade de manipulação de outros indivíduos (ISAACS,1998).

Essa última característica é interessante para o alcance dos objetivos desse trabalho acadêmico, pois a manipulação social, como será visto posteriormente, é uma das principais características dos psicopatas, além de uma excelente ferramenta para os mesmos cometerem crimes característicos. Fator esse que é facilitado pela sua falta de empatia, afetividade ou até mesmo de sentimento de culpa em suas relações interpessoais, ou seja, quem não tem capacidade de sentir “remorso” não possui dificuldades em ferir seus semelhantes (ISAACS,1998; MORANA; STONE; ABDALLA-FILHO, 2006).

Essa capacidade de manipulação de mentes alheias, muito proeminente nos transtornos de personalidade, principalmente antissociais, é fruto de um processo evolutivo antropológico nos quais alguns seres humanos excepcionais desenvolveram a capacidade de inferir sobre os pensamentos ou sentimentos de outras pessoas. Isso explica porque tais pessoas conseguem satisfazer outras no momento e modo certos, garantindo uma relação de confiança e um poder de influência maior sobre os mesmos (ALVARENGA.MENDONZA;GONTIJO,2009; ISAACS, 1998; MORANA; STONE; ABDALLA-FILHO, 2006).

Essa habilidade de aferir pensamentos externos é inerente a qualquer ser humano, porém as pessoas com alguns tipos de transtornos de personalidade a possui de forma mais elevada. Para os cientistas estudiosos da cognição social de relações interpessoais, essa capacidade foi forjada desde os primórdios da humanidade, onde os primeiros hominídeos deveriam inferir ou deduzir quais seres de sua comunidade poderiam contribuir ou sabotar suas estratégias de sobrevivência (ALVARENGA; MENDONZA;GONTIJO, 2009).

Voltando aos tipos da anomalia psíquica em questão, bem como suas classificações e classificações, a mesma passou a ter uma maior atenção no mundo acadêmico e profissional da psiquiatria e psicologia, a partir da década de 70, principalmente para a diagnose e terapêutica dos transtornos antissociais (ALVARENGA;MENDONZA;GONTIJO, 2009). .

Esforços relacionados à compreensão do tema estão hoje em dia reunidos no Manual de Diagnósticos e Estatísticas de Distúrbios Mentais (DSM) em conjunto coma Classificação Internacional de Doenças (CID), produtos respectivamente da Associação De Psiquiatria Americana (APA) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) (DSM- IV, 1994; SADOCK, SADOCK ,2007).

Os transtornos de personalidade são codificados e organizados tanto no Eixo II dos sistema multiaxial de diagnósticos empregado pela APA (American Psychiatric Association), quanto pelo Manual de Diagnósticos e Estatísticas de Distúrbios Mentais, constando esse último de cinco atualização editadas ( ISAACS, 1998).

Dentre os transtornos encontramos três principais classificações com suas subclassificações. São esses os transtornos de personalidade: excêntricos, dramático-erráticos e ansiosos ou temerosos. Nos do tipo excêntricos encontra-se os distúrbios paranóide, esquizoide e ezquizotípico; no dramático-errático tem-se os distúrbios antissociais, histriônicos, borderline e narcisista; e na última classe distúrbios de evitação, dependente e obsessivo-compulsivo (ISAACS,1998; SADOCK, SADOCK, 2007).

Vale ressaltar uma característica que é comum de todos os transtornos de personalidade, que é o prognóstico, que é a possibilidade de cura ou redução das manifestações clínicas em determinado período de tempo. Para os transtornos de personalidade, a psiquiatria comumente relata o mesmo como indeterminado ou até mesmo inexistente, já que se está falando de problemas comportamentais. Isso principalmente se a doença for diagnosticada e tratada tardiamente, ou seja, na fase crônica (DALGALARRONDO,2008).

5.4 TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DRAMÁTICO-ERRÁTICO ANTISSOCIAL

Podendo se manifestar na psicopatia/sociopatia (este último segundo alguns autores recebe esse nome por ter origem em desarranjos sociais), esse distúrbio caracteriza-se pela incapacidade do portador em se adaptar às normas sociais que governam, de forma geral, os comportamentos humanos aceitáveis. Sadock em seu livro Compêndio de Psiquiatria (2007), observa ainda que apesar de ser caracterizado por atos muitas vezes infratores, esse transtorno não é sinônimo de criminalidade (ALVARENGA;MENDONZA;GONTIJO, 2009; SADOCK,SADOCK, 2007).

A prevalência mundial desse transtorno fica em torno de 3% para os homens e aproximadamente 1% para as mulheres. É mais comum acometer jovens residentes em áreas urbanas de relativa pobreza. O mesmo surge em média com idade abaixo dos 15 anos (SADOCK,SADOCK 2007).

O paciente antissocial, segundo o DSM-IV (ANEXO A) apresentam as seguintes manifestações clínicas: indiferença por sentimentos dos outros; irresponsabilidade no cumprimento de normas ou obrigações; incapacidade de manter relacionamentos; intolerante às frustrações, agressividade; não possui sentimentos de culpa ou remorso; não aprende com punições; procura explicações racionais para seus comportamentos errados; crueldade e sadismo, dentre muitos outros problemas (DALGALARRONDO,2008; SADOCK, SADOCK, 2007).

6 VIOLÊNCIA RELACIONADA AO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DRAMÁTICO-ERRÁTICO ANTISSOCIAL

A Violência é atualmente considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um problema grave de saúde pública, através da resolução 49.25 de 1996. Isso porque os índices desta vêm aumentando, vitimando principalmente as castas sociais representadas por indivíduos jovens, mulheres e crianças. A definição de violência segundo a OMS é o uso intencional de força física, poder ou ameaça contra si mesmo, terceiros ou a uma comunidade (MENDES et al,2009).

Já se comprovou através de estudos e experiências por parte de estudiosos psiquiatras e forenses, que os comportamentos violentos em portadores de transtornos de personalidade antissocial é uma característica comum. Isso se deve principalmente pelo déficit de controle de impulsos e falta de empatia ou desinteresse à integridade de outros seres humanos (ROCHA;LAGE;SOUZA,2009) .

Em estudo, realizado por doutores em medicina psiquiátrica, sob a coordenação de doutora Liseux, em um hospital forense de Porto Alegre- RS, procurou-se investigar a incidência de atos de violência por parte dos pacientes contra outros internos e ou profissionais de saúde (TELLES; FOLINO; TABORDA,2011).

Os resultados obtidos demonstraram que as maiores taxas de agressões foram oriundas de pacientes portadores de transtornos esquizoafetivos, porém quando se trata de atos violentos e agressões físicas mais graves, os clientes com transtorno antissocial são seus maiores executores. Nesse estudo ainda demonstrou que mais de 50% dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado que foram agredidos são profissionais enfermeiros (TELLES; FOLINO; TABORDA,2011).

Esse são dados importantes para se ter uma noção da gama de problemas que um transtorno de personalidade antissocial, ou os pacientes psicopatas, podem gerar a si mesmos e à população onde estão inseridos. Com relação ao profissional de enfermagem, dentre os envolvidos no tratamento do cliente, é o profissional que mais é atingido por todos os fatores estressantes. Esses fatores de estresse estariam relacionados ao fato de que o enfermeiro mantem contato direto ao cliente, muitas vezes arriscando sua integridade física e emocional diante de situações perigosas, como as descritas agressões (COSTA;LIMA;ALMEIDA,2003).

Tão importante quanto saber a incidência dos casos de agressão ou violência por parte dos psicopatas/sociopatas à sociedade em geral, é entender as bases de sua agressividade. Essas origens podem ser explicadas a partir de teorias psicológicas e ou neurobiológicas ou somáticas.

6.1 TEORIAS NEUROBIOLÓGICAS SOBRE AGRESSÃO E IMPULSIVIDADE NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL

As ciências psiquiátricas, bem como as práticas de medicina vem desenvolvendo ao longo do tempo ramos de investigação voltados às análises histopatológicas para a explicação dos fenômenos relacionados às psicopatologias. Já na primeira metade do século XX cientistas do mundo inteiro interessados no assunto já demonstravam suas considerações acerca desse tema. Esses cientistas assim como alguns estudiosos da psiquiatria moderna, acreditavam que demências e outras doenças mentais poderiam estar relacionadas às lesões ou atrofias congênitas de estruturas do sistema nervoso (ECONOMAKIS,1906).

Como exemplo pode-se citar as ideias do mestre grego em psiquiatria Dionysios Triantafyllos (1872-1945) que em 1911 publica uma dissertação na qual explica as possíveis origens das desordens mentais. Ele relata que as psicopatologias e seus sintomas não são resultado apenas de lesões ou atrofias congênitas de um setor cerebral isolado e sim podendo ser consequência também de mal funções de órgãos encefálicos que deveriam inibir tais comportamentos desordenados, mas que por algum distúrbio não o faz (TRIANTAFYLLOS,1911).

Em 1939 o estudioso psiquiatra, Constantinos Constantides, docente da Universidade de Atenas publica um projeto no qual explica as localizações de lesões ou mal funções em determinadas regiões da massa encefálica que poderiam explicar sintomas ou o desenvolvimento de diversas desordens mentais. Com relação ao distúrbio de personalidade antissocial, ele explica que as possíveis origens são lesões ou malformações do centro do diencéfalo mais especificamente no Corpus Estriadus e no Globus Pallidus (CONSTANTINIDES,1939).

Constantinides explicava também que essa região afetada é uma das regiões cerebrais relacionadas ao aprendizado e arquivamento das memórias relacionadas ao intelecto, convívio social, afetividade, empatia ou até mesmo volição. Portanto ele acreditava que lesões ou hipertonia dessas regiões estavam associadas ao surgimento de sintomas dos transtornos de personalidade e transtornos psicóticos esquizoafetivos já que geravam impulsividade descontrolada, desordens psicomotoras, distúrbios afetivos ou até mesmo intelectuais (CONSTANTINIDES,1939).

Nos últimos anos essa temática da psicopatia ou transtorno de personalidade antissocial vem ganhando uma maior atenção por parte da população mundial, inclusive da comunidade científica acerca das possíveis origens neurobiológicas ou orgânicas da doença. Isso pode ser devido à elevação do número de crimes com requintes de crueldade sem causas aparentes e que estão sendo recorrentemente associadas à sintomas dessa patologia. Estudos de neuroimagem recentes tem confirmado alterações em estruturas cerebrais de pacientes portadores de sociopatia (DEL-BEN,2005).

Essas estruturas alteradas que foram observadas através de estudos de neuroimagem incluem as regiões encefálicas frontais de clientes com a patologia, além disso foi comprovado que níveis reduzidos de serotonina é um quadro comum em portadores do transtorno. Teorias são de que pessoas com massas reduzidas do córtex pré-frontal e da amígdala apresentam menos resposta às experiências desagradáveis do que casos controle que não tinham tal deficiência. Já no caso da redução do neurotransmissor serotonina, implica diretamente na dificuldade dessas pessoas de sentirem empatia, afetividade ou prazer em ter a companhia de outras pessoas (DEL-BEN,2005).

Talvez essas alterações anatômicas e neuroquímicas possam embasar explicações acerca das origens dos transtornos sociopáticos. Pois como já foi referido os portadores desse transtorno possuem recorrentemente falta de empatia pelos direitos ou integridade alheios, falta de prazer em convívio social ou relações sexuais, indiferença à estímulos desagradáveis, dentre outras manifestações. É claro que explicações psicológicas ou até mesmo espirituais possam incrementar ou enriquecer essas teorias do desenvolvimento da psicopatia (ALVARENGA;MENDONZA;GONTIJO,2009; MORANA;ABDALA-FILHO,2006).

6.2 FATORES DE RISCO PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS DO DESENVOLVIMENTO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL

A psicologia forense vem encontrando atualmente muitos desafios para se estudar ou comprovar os traços psicológicos que predispõem ou servem como sinais primários para se determinar um paciente portador da psicopatia. Isso se deve principalmente pela falta de dados precisos acerca de diagnósticos fidedignos ao problema, visto que é muito difícil se determinar a doença pois os portadores conseguem disfarçar ou mentir sobre suas verdadeiras emoções ou sentimentos (DAVOGLIO,2010).

Muitos estudiosos apontam como fatores de risco principais os fatores psicossociais em junção é claro aos fatores neurobiológicos já citados. O que ocorre em que na maior parte dos estudos etiológicos ou contextuais em pacientes portadores, se demonstrou que a grande maioria desses portadores passaram por problemas traumatizantes e desviantes de conduta em sua fase infantil. Seriam esses os principais problemas a violência intradomiciliar, negligência parental, pobreza, falta de oportunidades, humilhações por parte de outras pessoas da mesma idade (bulliyng), dentre muitas outras possíveis etiologias (SOARES,2010; FILHO et al.,2012).

A fase infantil, como já foi explicitado nesse trabalho, é a etapa mais crucial do desenvolvimento de personalidade humana, onde são apreendidos comportamentos e condutas das pessoas responsáveis pela criação da criança. Devido a esse fator os vínculos familiares de crianças com ou sem predisposição genética, pode influenciar de alguma forma no desenvolvimento do transtorno de personalidade psicopático (MEDEIROS; GOMES; BARBIERI,2011).

Essa questão dos vínculos familiares é de extrema importância para o entendimento das origens psicológicas da doença, visto que, já se foi comprovado através de estudos psiquiátricos que crianças que obtiveram maus exemplos de pais ou cuidadores na infância são mais propensos a condutas violentas. Esses maus exemplos seriam justamente a violência domiciliar, principalmente por parte de pais violentos ou cuja violência estava associada ao etilismo (FILHO et al,2012; MEDEIROS;GOMES;BARBIERI,2011).

Segundo Morana (2006) em seu artigo sobre transtornos de personalidade, a associação entre maus tratos e negligência parental é um dos maiores dentre os fatores de risco psicossocial e ambiental. Isso porque esses problemas têm capacidade de induzir uma anomalia circuitaria cerebral, o que pode acarretar agressividade, hiperatividade, distúrbios de atenção, delinquência e abuso de drogas, ou seja, passos iniciais para o desenvolvimento da doença.

Já Medeiros (2011) em seu artigo Os vínculos familiares em uma criança com pré-estrutura de personalidade psicótica, defende que um outro fator de risco para essa psicopatologia seria a ausência paternal ou maternal (evidenciada principalmente em filhos de pais divorciados) no desenvolvimento da criança. Pois segundo estudos, essa ausência provoca frustrações, insensibilidade ou dificuldades de regulação ou amadurecimento emocional.

6.2.1 Fatores socioeconômicos do transtorno antissocial

Juntamente com os fatores de risco biológicos e ambientais, surge nesse espectro patológico as influências que a classe econômica pode ter no desenvolvimento de indivíduos delinquentes com traços psicopatas. A lógica é simples para esses casos, pois jovens que são privados de oportunidades ou condições dignas de vida, cultivam um verdadeiro ódio pelas pessoas que não foram privadas disso. Além dessa possível etiologia, surge a má adaptação do Estado quando se trata de coerção, pois em uma sociedade onde crimes não punidos corretamente e as leis são mais rígidas estes jovens, projetos de psicopata, podem mudar suas condutas prevenindo o desenvolvimento do problema (MENDES et al.,2009).

Já se foi constatado repetidamente que crianças ou adolescentes em ambientes em que são privados de moradia decente, saneamento básico, segurança pública, saúde e educação, estão mais predispostos a se tornarem indiferentes aos direitos e emoções dos outros. Mendes et al (2009) retrata em seu estudo sobre fatores associados à agressividade, que países mais pobres contabilizam um maior número de crimes hediondos.

Filho et al (2012) enfatiza também que sociedades com maior rigidez na criação dos jovens, como as sociedades orientais, possuem menor número de pacientes psiquiátricos psicopatas. Destacando assim a questão da coerção adequada diante de crimes. Isso tudo claro, associado ao fornecimento de melhores condições de vida à esses jovens para que a pobreza não os leve ao caminho desviante de conduta.

6.2.2 Bullying escolar como fator de risco para a Psicopatia

Essa temática atualmente é muito negligenciada por parte de uma parcela grande da sociedade, principalmente por parte dos adultos, que vêm a situação como o conjunto de brincadeiras que possam ser superadas facilmente por quem delas sofre. Infelizmente não é tão simples assim, pois esse problema recorrentemente acarreta transtornos psicológicos nas crianças.

Segundo Crochik (2012) em seu artigo Fatores Psicológico e Sociais Associados ao Bullying, crianças que praticam essa violência social, como é chamada por muitos estudiosos, possuem traços de um psicopata já que usam de dificuldades ou características de seus colegas para gerar humilhação dos mesmos. Destaca ainda que essas crianças agressoras possuem uma história familiar de violência e abandono, cujas frustrações geram a necessidade de impor autoridade ou ódio a seus semelhantes como uma forma de preencher as lacunas geradas pela sua baixa autoestima.

Já quando se trata dos jovens que são vítimas do bullying, esses podem exercer sintomatologias psicopatológicas de duas possíveis vertentes, sendo elas o transtorno de personalidade assim como seus agressores, ou transtornos de humor. O ódio, a raiva e o desejo de vingança para com seus agressores, podem predispor a psicopatia e futuramente até crimes violentos para com estes ou outros possíveis futuros agressores. Porém a maios consequência gerada nesses jovens é o desenvolvimento de quadros depressivos por causas das humilhações e consequente baixo autoestima sofridos (CROCHIK, 2012).

7 QUESTÕES FORENSES PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL

Essa é uma pauta imprescindível para o tema, visto que os diversos tipos de psicopatologias, inclusive a sociopatia/psicopatia, são uma parcela considerável das causas de atos violento ou criminosos, contra a sociedade. Situação essa, sendo uma das maiores causas de óbitos ou comorbidades por causas externas, portanto um problema de saúde pública ou coletiva. Devido à isso, é interessante aprender sobre o transtorno correlacionando-o com suas consequências e abordagens de cunho forense ou legal (GARBAYO,ARGÔLO, 2008; LESSA, 2009).

Não é regra a associação do transtorno de personalidade antissocial ao comportamento psicopata/ sociopata ou criminoso, porém muitas vezes o referido distúrbio leva o portador a cometer atos delitivos, muitas vezes violentos e que acarretam em punições judiciárias. Devido é claro pelo reduzido senso de responsabilidade e de empatia pelos direitos ou sentimentos alheios (MORANA; STONE; FILHO,2006).

A partir do momento em que o portador do transtorno infringe a lei, agredindo e prejudicando a integridade física ou até mesmo tirando a vida de outro indivíduo, ele passa a responder legalmente por seus atos. O cumprimento da pena pode ser feito em regime de penitenciária ou através de internações nos Hospitais de Custódia, antigamente denominados de Manicômios Judiciais (DAVOGLIO; ARGINOM,2010; TOWSEND, 2014).

Para ser internado nas casas de custódia o autor do crime deve ser submetido à exames psiquiátricos e possuir a comprovação de que seus atos foram impulsionados por distúrbios psicopatológicos. A parti desta comprovação e dado início à internação, a equipe multiprofissional psiquiátrica e forense atuará em seu tratamento e tentativas de reinserção social (LESSA,2009) .

7.1 ENFERMAGEM FORENSE

Essa é uma especialidade ainda incipiente, porém muito importante para a determinação de crimes oriundos de portadores de transtornos mentais, bem como para a proposição e execução de terapias desses clientes que possam ser encaminhados à centros de detenção ou hospitais de custódia. O enfermeiro forense pode ainda ficar responsável pelo exame das vítimas de agressões ou violência, dentre a forma mais comum está a avaliação física e mental de vítimas de abuso sexual (TOWSEND,2014).

Para as vítimas dos crimes, o profissional enfermeiro, segundo Towsend (2014) pode elaborar sistematizações de assistência de enfermagem (SAE) para a promoção de autoestima, redução das síndromes psicológicas oriundas de episódios de violência. Além do cliente o profissional ainda terá que auxiliar dando suporte psicológico e orientações para a consecução de apoio financeiro ou social frente aos órgãos de assistência social (TOWSEND, 2014).

Para os clientes, que cometeram os atos criminosos, a enfermagem deve atuar promovendo medidas de prevenção de riscos e agravos, ao mesmo tempo auxiliando no tratamento dos problemas relacionados à reclusão social, transtornos depressivos, estupros e traumas oriundos de conflitos entre os internos. Vale ressaltar que estes últimos problemas são mais comuns em população carcerária, principalmente no Brasil (VIDEBECK,2012).

O enfermeiro forense possui uma gama de atividades que podem ser desenvolvidas durante sua atuação, e que são retratados aqui de forma sintetizada. É um tema passível de estudos aprofundados e que se torna importante para a dissertação do tema da sociopatia/psicopatia, visto que seus portadores são comumente autores de crimes de cunho violento (VIDEBECK,2012).

8 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EFICAZES PARA O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL NA FASE PRECOCE

O DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) define o transtorno de personalidade antissocial como uma reação sociopata, psicopata de outros transtornos de personalidade subjacentes. Então veio o DSM- II e o representou como um transtorno independente com características próprias. O DSM- IV-TR categorizou, listou os principais critérios de diagnóstico do transtorno antissocial (TOWSEND,2014).

Esses critérios são caracterizados por desvios de comportamento recorrentes relacionados à: padrão profundo de desrespeito às normas e leis que culminam em punições criminais; padrão repetido de manipulação e mentiras; impulsividade agressiva e muitas vezes violenta; irritabilidade; desrespeito para com os outros; irresponsabilidade; falta de remorso; evidências de transtornos de conduta aos 15 anos, dentre outros. Porém vale lembrar que essas são categorias para o diagnóstico no adulto, a seguir serão representadas características na criança e no adolescente que podem ser diagnosticados com outros termos (TOWSEND,2014)

Devido à evolução de sintomas relacionados a transtornos mentais em crianças e adolescentes, talvez devido às mudanças sociais e culturais regadas à uma gama maior de informações, vem ocorrendo um aumento no número de crimes nessas faixas etárias, relacionado a esses transtornos. Dessa forma torna-se de extrema importância o rastreamento precoce desses problemas de saúde mental nas fases da infância e adolescência para evitar ou reduzir a criminalidade na fase adulta (DAVOGLIO et al., 2012).

Um outro fato que instiga a investigação precoce desses aspectos na criança e no adolescente na contemporaneidade, por parte dos estudiosos em psiquiatria, é o paradoxo que a violência e criminalidade associadas geram nessas fases da vida, interferindo na saúde da sociedade em geral. Esse paradoxo é estabelecido pelo fato de que as crianças e os adolescentes podem ser vítimas e ao mesmo tempo agentes de atos violentos com requintes de crueldade, tão característicos da psicopatia (DAVOGLIO et al.,2012).

Apesar de se conhecer a importância do diagnóstico precoce desse transtorno na fase infantil e na adolescência, o mesmo não vem ocorrendo de forma adequada ou satisfatória. Isso ocorre devido às dificuldades que os próprios pacientes impõem para que este procedimento seja realizado. Como já mencionado, essa dificuldade é consequência dos próprios sintomas da doença, onde os portadores manipulam informações e mentem com facilidade sobre suas emoções e comportamentos (GARBAYO; ARGOLO,2008; PACHECO et al,2005)

Nunes (2011) em seu artigo sobre a psicopatia e sua avaliação, propõe que os métodos de diagnóstico da psicopatia devem ser revistos ou melhorados de forma contínua e coerente à sua complexidade. Porém ela acredita que a ciência psiquiátrica hoje em dia conta com uma excelente ferramenta diagnóstica que é a anamnese em saúde mental, onde são investigados os sinais e sintomas mentais, bem como a coleta de um histórico da vida do cliente para se propor os problemas que o mesmo enfrenta ou está apresentando.

Uma boa anamnese, que preferencialmente deve ocorrer na primeira fase de desenvolvimento do ser humano, deve incluir as emoções e pensamentos da criança, bem como ter seus comportamentos observados meticulosamente. Além de se avaliar o possível paciente, surge ainda a necessidade de se investigar o ambiente em que o indivíduo está inserido, bem como os principais acontecimentos de sua vida, associado à forma e criação do mesmo por parte dos pais ou cuidadores (NUNES,2011).

8.1 DIAGNÓSTICO DA PSICOPATIA NA INFÂNCIA

Alguns estudiosos das psicopatologias em crianças e adolescentes como F.H Stone acreditam que o termo psicopata não seja adequado ainda nessas faixas etárias do desenvolvimento humano, visto que muitas das causas desse transtorno são basicamente de cunho socioambiental. Já os psiquiatras L. Bender e B. Karpman, na década de 50, através de seus trabalhos enfatizaram que a criança e o adolescente psicopatas seriam aqueles cujos diagnósticos psicopatológicos não poderiam ser enquadrados nem nas síndromes neuróticas, nem nos transtornos psicóticos (AJURIAGUERRA,2002).

Para Bender esses pacientes precoces estariam apresentando as alterações antissociais devido à uma deficiência de organização do Ego, bem como uma debilidade acentuada do superego, onde não conseguem sentir empatia e nem demostrar respeito pelos direitos dos outros ou pelas regras sociais (AJURIAGUERRA,2002).

Pacheco et al (2005), enfatiza ainda que pesquisas empíricas apontam que, as características precursoras ou ilustrativas de um possível início da psicopatia, já podem ser demonstradas a partir dos 18 meses de idade do indivíduo. Reforça ainda que essas características são mais comuns no sexo masculino, talvez devido à genética mais predisposta à agressividade desse gênero. Ele informa que comportamentos como agressão aos pais e brinquedos, bem como irritabilidade já podem ser sugestivos do transtorno em questão.

Uma ferramenta interessante da qual a saúde pública pode lançar mão para combater ou prevenir a psicopatia ainda na fase infantil ou até mesmo adolescência é o Programa Saúde na Escola, redigido pelo Ministério da Saúde, mas que ainda não vem sendo colocado em prática como o preconizado. Isso aumentaria as chances de sucesso um possível rastreamento de problemas de saúde nas crianças, inclusive no que diz respeito à situação emocional e psicológica (SAÚDE,2009).

O Programa Saúde na Escola, que está organizado em um caderno ou protocolo, tem por objetivo reduzir incidências de casos que reflitam em morbimortalidade, através do controle de doenças ainda nas primeiras fases do desenvolvimento. Isso ocorrendo a partir de avaliações nutricionais, epidemiológicas e claro, da situação psicológica das crianças. Essa avaliação mental segundo o protocolo deve feita a partir de análises detalhadas dos contextos biopsicossociais do indivíduo para se identificar transtornos mentais ou prever potenciais psicopatologias, tratando-as ainda em sua origem, o que deve ser feito em conjunto com os educadores (SAÚDE,2009).

8.1.1 Problemas externalizantes da Criança

O conceito de problemas externalizantes é o de que são distúrbios que o indivíduo apresenta direcionado ao ambiente e à sociedade, influenciados por impulsos negativos advindos também do ambiente. É como a conseqüência de uma vida ou convívio social não saudável. Os principais problemas deste tipo são os relacionados à agressividade, impulsividade e irritabilidade excessiva, entre outras condutas consideradas anormais perante à comunidade em que o mesmo está inserido. Esses problemas são de extrema importância para um diagnóstico precoce de sociopatia (LINS et al.,2012).

Essas influências negativas que a criança externaliza são justamente as já mencionadas experiências desagradáveis ou traumáticas como violência domiciliar ou frustrações devido à qualidade socioeconômica. Justamente por serem sintomas que a criança demonstra no ambiente, ou seja, não a guarda para si como nas síndromes depressivas, estes devem ser analisados por observadores externos (pais, familiares, cuidadores, educadores, etc) para serem relatados e validados através de diagnósticos, bem como para servir como parâmetros para os possíveis tratamentos (ASSIS et al.,2009; LINS et al.,2012).

Na fase da infância esses atos de má conduta, evidenciado pelas características externalizantes, são reunidos tipos de transtornos clássicos nessa fase da vida que são o Transtorno Desafiador Opositivo e o Transtorno de Hiperatividade. Esse transtorno pode vir a se tornar o Transtorno de Conduta na adolescência, podendo mais tarde caracterizar um transtorno de Personalidade no Adulto. São características comuns em crianças como atos de teimosia, impaciência, egoísmo, hostilidade, desobediência, dentre outros, que já devem ser reduzidos ou eliminados ainda na infância de forma paciente e gradual (PACHECO et al,2005; SADOCK; SADOCK,2007).

O conhecimento acerca dos problemas externalizantes em crianças é importante, para a psiquiatria, pelo fato de os mesmos estarem intimamente associados como preditores no desenvolvimento do comportamento antissocial, hoje em dia já considerados como sinônimos. Essa associação decorre do fato de os mesmos possuírem sintomas compartilhados como comportamentos delinqüentes como a agressividade física muitas vezes inesperada. Porém é importante ressaltar que nem toda criança que possui sintomas externalizantes estão predispostos à psicopatia, pois estes podem significar problemas de hiperatividade ou necessidade de atenção (LINS et al., 2012; PACHECO et al.,2005).

8.2 DIAGNÓSTICO DA PSICOPATIA NA ADOLESCÊNCIA

O diagnóstico das psicopatologias nessa fase da vida ocorre de forma mais dramática, principalmente quando se trata do transtorno de personalidade antissocial, visto que muitas vezes é realizado com base em atos infracionais ou até mesmo criminosos. É uma das fases do desenvolvimento humano mais conturbada ou tempestuosa, pois é nessa fase que as cobranças da sociedade são elevadas, e o adolescente começa a planejar seu futuro e suas estratégias de enquadrar os conhecimentos apreendidos na infância à vida e ao convívio social (ALENCASTRO,2013;RODRIGUES,2011).

Como consequência dessas transições afetivas e racionais nessa fase da vida, o adolescente está mais exposto aos transtornos mentais ligados à ansiedade, depressão por frustrações ou medo diante do que o mundo tem para lhes oferecer. Por outro lado aqueles que sofreram experiências traumáticas ou violentas na infância estão mais predispostos a não conter seus impulsos antissociais, por não ter maturidade suficiente de enfrentar os fatores estressantes que vão surgindo (ALECASTRO,2013; ASSIS et al., 2009).

Existem aspectos que podem ser percebidos como fatores de risco para o desenvolvimento da psicopatia na adolescência. Esses fatores, além dos já mencionados biopsicossociais, surgem pela forma como o indivíduo nessa fase da vida reage aos aspectos estressantes que vão surgindo. Os sinais e sintomas mentais que surgem como consequência desses enfrentamentos por parte do adolescente, a depender da intensidade e frequência podem se desenvolver para uma personalidade patológica ou não (RODRIGUES,2011).

São essas principais características: tendência grupal; busca pela própria identidade como ser humano; desejo de intelectualizar e fantasiar os acontecimentos da vida; crises de aceitação de dogmas religiosos e sociais; flutuações de humor e comportamentos e de estado de ânimo, dentre outros. Essas características em intensidade e frequência moderadas são normais na chamada síndrome da adolescência, porém a partir do momento que fere os direitos ou integridade dos outros, ou quando se intensificam em grau e frequência, podem ser predisponentes de uma psicopatia (RODRIGUES,2011).

Segundo Pacheco et al (2005) é na adolescência que ocorre mais comumente o Transtorno de Conduta, conjunto de comportamentos antissociais e muitas vezes criminosos, que o indivíduo pratica para satisfazer seus desejos, ou como retaliação por condições frustrantes ou traumáticas que a vida lhe impõe. Caracteriza atos como furtos, fugas de instituições corretivas, agressividade verbal e física, dentre outras, que o adolescente pratica pela imaturidade no enfrentamento de seus problemas.

Esse transtorno de conduta pode predispor o Transtorno de Personalidade Antissocial. Em verdade muitos estudiosos acreditam que a fase da adolescência é aquela onde o ser humano demonstra com maior proeminência seus pensamentos e comportamentos psicopatas. Isso pode ser explicado pelo fato de os mesmos procurarem lidar com seus problemas usando da indiferença para consigo e aos que estão ao seu redor, porém se essas características não recuam, ou por outro lado se intensificam, pode-se descrever um adulto com transtorno antissocial (PACHECO et al,2005; RODRIGUES,2011).

8.3 PRINCIPAIS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DA PSICOPATIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Os métodos de diagnóstico precoce para crianças e adolescentes ainda é muito incipiente, precisa de melhoramentos e revisões ou atualizações contínuas para que se tornem eficazes. Porém a psiquiatria atualmente conta com ferramentas eficazes no rastreamento das características de risco nessas fases da vida, o que auxilia na prevenção da psicopatia, enfim, reduz as chances desses indivíduos se tornarem criminosos ou exilados pela sociedade (DAVOGLIO et al.,2012).

8.3.1 Análise de fatores Neurobiológicos do Transtorno de Personalidade Antissocial

São importantes exames complementares na detecção da psicopatia ou de fatores que possam predispô-la. Consistem em avaliações dos sistemas neurobiológicos e neuroquímicos para se rastrear elementos genéticos ou patológicos que possam estar causando os comportamentos antissociais, principalmente relativos à agressividade e falta de empatia para com o próximo (FILHO et al.,2012).

8.3.1.1 Neuroimagem como ferramenta diagnóstica

Os exames de Neuroimagem, principalmente com o uso de aparelhos de ressonância magnética, têm detectado em pesquisas de caso-controle, alterações teciduais neurológicas de pacientes com psicopatia, se comparado com pacientes sem o transtorno. Portadores da doença têm apresentado em uma parcela significativa dos casos, modificações nas leituras volumétricas e anatômicas de estruturas como o lobo frontal, amígdala e hipocampo posterior (DEL-BEN,2005).

A importância dos estudos de neuroimagem para o diagnóstico dos TPAS pode ser exemplificada ou demonstrada a partir de um extenso estudo feito nos EUA, por psiquiatras no período entre 1966 e 2007. Este tinha por objetivo analisar através de neuroimagens a atividade elétrica cerebral de jogadores compulsivos, associando os sintomas à portadores de transtornos mentais cuja principal sintomatologia é a falta de controle da impulsividade (WILLIANS;POTENZA,2008).

Nesse estudo feito em padrão de caso controle, os psiquiatras William e Potenza, demonstraram que os jogadores e portadores de psicopatologias impulsivas apresentaram redução da atividade cortical frontal do sistema nervoso central. Esse padrão de resposta é muito encontrado também em crianças com transtorno desafiador ou de hiperatividade, que como já mencionado são predisponentes dos transtornos de conduta e posteriormente de personalidade (WILLIANS; POTENZA,2008).

Devido a exemplos como este pode se reforçar a teoria de disfunções cerebrais congênitas como um dos fatores de risco para o desenvolvimento da psicopatia. Pois como citou Del-Ben (2005) redução da atividade frontal e amigdalar significam maior tolerância a experiências desagradáveis e traumáticas, que levam à redução do limiar de controle para se praticar atos violentos, agressivos.

Em outra pesquisa de revisão bibliográfica, ou seja, a partir de resultados de outras pesquisas Oliveira et al (2010), demonstrou que crianças com atrofia no lobo frontal e alterações volumétricas do corpo caloso, lobos parietais e regiões temporais, apresentam maior predisposição à transtornos do comportamento, como a psicopatia. Ele ainda sugere que através de pesquisas alguns psiquiatras acreditam ainda que adultos psicopatas em grande parte o são, porque sofreram traumas cranianos na infância a partir de agressões parentais.

Além dos estudos de neuroimagem existem ainda os exames de marcadores enzimáticos e de análises de neurotransmissores séricos, cujas alterações (principalmente a nível de dopamina, monoamino-oxidase e serotonina), podem indicar uma maior predisposição a comportamentos violentos, como já mencionada anteriormente (DEL-BEN,2005).

8.3.2 Instrumentos de Avaliação Psicológica da Psicopatia em Juvenis

Segundo Brito & Goulart (2005,p. 149), designa-se como avaliação psicológica:

[...] o julgamento que se faz neste trabalho para o julgamento que se faz sobre as características psicológicas de um indivíduo ou de um grupo de indivíduos, com base em informações colhidas mediante a utilização de instrumentos construídos com base na ciência psicológica. Destacam-se entre esses instrumentos os testes psicológicos, os questionários, as entrevistas, as técnicas projetivas, as observações situacionais, as técnicas de dinâmica de grupo.

Para uma grande parcela de profissionais de saúde em psiquiatria, o fator psicológico é a principal característica a ser observada para se determinar o diagnóstico de TPAS. Para se avaliar esse fator no paciente psiquiátrico, utiliza-se principalmente a entrevista estruturada, na qual podem ser analisados aspectos objetivos e subjetivos do comportamento do cliente diante das perguntas que lhe são propostas (NUNES; NUNES; HUTZ,2006;).

Para se entender a importância e validade da entrevista em saúde mental, essa vem sendo realizada nesse campo desde o início do século XX, tendo como país pioneiro os Estados Unidos da América que já incorporava esse método em corporações militares para avaliar a sanidade mental dos homens treinados para guerra. Essa preocupação se elevou e foi se rebuscando principalmente a partir da época das duas grandes guerras mundiais. Com o passar do tempo as entrevistas em psiquiatria foram se tornando mais “lapidadas”, incorporando cada vez mais todos os contextos envolvidos na vida do paciente, bem como escalas de avaliação foram criadas (BRITO; GOULART,2005)

Essa entrevista pode ser feita em dois possíveis vieses, sendo a primeira com respostas de perguntas objetivas acerca do pensamento, emoções ou reações. Já no segundo caso o cliente é solicitado a fazer um auto relato de suas experiências, pontos de vista, objetivos e emoções para a elucidação do tipo de transtorno que o acomete. Porém esse segundo caso é o menos utilizado visto que pacientes portadores do transtorno sociopático comumente adotam a mentira ou redução dos sintomas como métodos para se esquivar do diagnóstico (NUNES;NUNES;HUTZ,2006).

8.3.2.1 Principais pontos a serem abordados em uma entrevista para diagnóstico de Transtorno de Personalidade Antissocial em Juvenis

Segundo Rodrigues (2011) na entrevista para estabelecer o risco do desenvolvimento da psicopatia na criança, devem constar os fatores socioambientais, bem como os psicológicos e comportamentais. Durante a entrevista o entrevistador deve traçar um questionário rigorosamente preparado, porém sempre deixando espaço para questionamentos ou relatos espontâneos que o entrevistado possa desejar realizar. Para início da entrevista deve-se avaliar os níveis subjetivos de: aceitação própria e contextual; hostilidade, oposição persistente e negativismo; sentimento de insegurança; sentimentos positivos ou negativos que o entrevistado possa ter com relação a si mesmo.

Destacadas e observadas essas características do entrevistado, o entrevistador deve agora prosseguir para a análise socioambiental da criança ou do adolescente. Nessa etapa se investiga o nível e a qualidade do relacionamento familiar ou fraternal, sempre perguntando ao cliente seu convívio com as pessoas que o cercam para traçar se são benéficos ou maléficos para seu comportamento (esse aspecto deve ser trabalhado principalmente nas figuras materna e paterna. E por último já pode investigar algumas emoções diante de fatos que aconteceram ou possam acontecer na vida do jovem como: tendências e desejos; sentimentos bons ou ruins; impulsos, ansiedades ou mecanismos de defesa (RODRIGUES,2011).

Os mecanismos de defesa aqui citados representa um dos aspectos muito importantes na determinação do risco para desenvolvimento da psicopatia, pois podem ser utilizados para prever possíveis comportamentos que o jovem possa ter diante de fatores estressantes. São atitudes estas: cisão; projeção sobre a vida ou os acontecimentos; repressão; negação; regressão a estágios primitivos do comportamento; racionalização; isolamento; deslocamento; idealização; sublimação; reatividade e negação maníaca. Exacerbação dessas atitudes são muito frequentes em pacientes portadores de psicopatia (NUNES,2011).

8.3.3 Escalas de Detecção da Psicopatia

8.3.3.1 Escala Fatorial de Socialização (EFS) e Escala Fatorial de Extroversão (EFE)

A Escala Fatorial de Socialização (EFS) é utilizada na determinação diagnóstica em psiquiatria para mensurar as probabilidades de comportamentos positivos ou negativos do indivíduo em relação à comunidade no qual está inserido. Essa escala subdivide-se em três subcategorias sendo elas: a amabilidade, a disposição para socializar e a confiança nas pessoas, onde estas são abreviadas respectivamente como S1, S2 e S3. Já a escala de extroversão (EFE) como o nome já diz mensura a capacidade de desinibição social do cliente e subdivide nos aspectos: comunicação, altivez e assertividade na interação com pessoas, sendo abreviadas como E1, E2 e E3 (NUNE; NUNES; HUTZ,2006).

Essas escalas segundo Nunes et al (2006), podem ainda ser incrementadas pelos indicadores de comportamento antissocial, onde durante a entrevista o profissional se atenta à algumas características do passado ou do presente do indivíduo. São esses aspectos indicadores: histórico clínico físico ou psicológico bem como acontecimentos ruis na vida da pessoa; sintomas sugestivos da psicopatia como agressividade, impulsividade, narcisismo dentre outras; histórico escolar na criança e do adolescente. Esses indicadores sendo avaliados pelas escalas EFS e EFE são uma importante ferramenta na detecção precoce da psicopatia em juvenis.

8.3.3.2 Escala PCL-R e suas variações na detecção da psicopatia

Muitos estudiosos psiquiatras como Cleckley já defendiam a hipótese de que as origens da psicopatia estão presentes na infância e adolescência, ainda disfarçadas como Transtornos de Conduta ou Desafiadores Opositivos. Com o avanço das pesquisas sobre psicopatia em adultos, atualmente mesmo que de forma tímida já se pode detectar traços psicopáticos em crianças e adolescentes. Uma das principais ferramentas para esse diagnóstico, que é inclusive muito utilizado em psiquiatria forense, é a escala PCL-R (Psychopathy Checklist- Revised) de Hare (ANEXOS B e C) (DAVOGLIO et al.,2012).

A PCL-R conste em uma escala de avaliação da psicopatia, também conhecido como Inventário de Psicopatia de Hare, recebendo dessa forma o nome do estudioso que a desenvolveu. É fruto de 25 anos de estudos sobre as diversas características, sinais e sintomas, bem como níveis de gravidade dos Transtornos de Personalidade Antissociais. O criador a desenvolveu na tentativa de reduzir as confusões diagnósticas acerca dos sintomas da psicopatia encontrados nos Diagnósticos de Saúde Mental da Organização Mundial de Saúde (I,II,II,IV) (JOZEF et al.,2000).

Dentre os principais benefícios para a utilização da PCL-R e suas derivações, existem dois que merecem ser mencionados e qualquer tipo de estudo sobre a mesma. O primeiro diz respeito à sua excelente avaliação diferencial de um transtorno de personalidade antissocial propriamente dito, da psicopatia que é mais perigosa e está diretamente ligada à criminalidade. Outro benefício importante diz respeito ao fato desta escala auxiliar os psiquiatras também na determinação das possibilidades de reicidência dos sintomas bem como a previsão da mesma (MAYER; SALAZAR; FOLINO,2010).

Essa escala funciona analisando duas principais dimensões da psicopatia que são o comprometimento afetivo e as condutas desviantes já apresentadas pelo paciente investigado. O comprometimento afetivo seria a observação de características como mentira; superestima própria; poder de manipulação; frieza associada a ausência de remorso e reduzida empatia. Já as chamadas condutas desviantes se caracterizam por agressividade; impulsividade; tendência ao tédio; estilo de vida parasitários dentre outros que podem culminar em atos infratores (ALVARENGA; MENDONZA; GONTIJO,2009).

Explicando de forma breve, a PCL-R foi desenvolvida com base em 16 principais características da psicopatia humana e consta de 20 itens pontuado de 0 a 2 pontos. O paciente avaliado será pontuado de acordo com o enquadramento das manifestações psicopatológicas com esses 20 itens. Existem inúmeras variações dessa escala que foram feitas como produto de muitas outras experiências e estudos por parte de outros psiquiatras, inclusive que podem melhor ser enquadradas para o diagnóstico do transtorno em juvenis (HAUCK; TEXEIRA; DIAS,2009; JOZEF et al.,2000).

Essas variações do PCL-R consistem em adaptações frequentes para o uso em crianças e adolescentes, sendo as mais utilizadas a PCL-SV (Psychopathy Checklist: Screening Version) que consiste em uma versão mais reduzida da original; existe também a Antisocial Process Screening Device- APSD que consiste em uma escala de avaliação com perguntas e enquadramentos próprios para a avalição psicológica de crianças com faixas etárias entre 06 e 13 anos (HAUCK; TEIXEIRA; DIAS,2009).

Existem ainda as escalas CPS (Child Psychopathy Scale: Escala de Psicopatia em Crianças) e a PCL-YV (Psychopathy Checklist: Youth Version: Escala de Avaliação de Psicopatia em Jovens), que são respectivamente específicas para o diagnóstico em crianças em adolescentes. Todas essas escalas derivadas do PCL-R mencionadas até aqui, são frutos do desenvolvimento de Hare em contribuição com outros estudiosos psiquiatras (DAVOGLIO et al.,2012).

Existem ainda derivações posteriores, desenvolvidas por outros estudiosos que se baseiam nas informações colhidas por auto relato ou por relatos obtidos dos familiares do paciente. São as principais: Psychopathic Personality Inventory (PPI; Inventório da Personalidade Psicopática); Self-Report Psychopathy scale-II (SRP-II; Escala obtida por autorrelato); Self-Report Psychopathy scale-III (SRP-III;; Levenson Self-Report Psychopathy scale (LSRP): e Youth Psychopathic Traits Inventory (YPT – Escala de Autorrelato para jovens) (HAUCK;TEIXEIRA;DIAS,2009).

8.4 PAPEL DA ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL

A Saúde Mental vem se desenvolvendo ao longo dos anos de forma lenta, devido à preconceitos e consequentes banalizações por parte de muitos estudantes da área da saúde. Porém nos últimos anos esse ramo ganhou um excelente impulso tanto teórico quanto prático na arte do cuidar, graças a chamada Reforma Psiquiátrica, cujo principal objetivo é a desospitalização dos portadores de psicopatologias (MORAIS et al.,2010; CORREIA; BARROS;COLVERO, 2011).

Essa redução do cuidado hospitalocêntrico, preconizado pela reforma, pode ser realizada através de um cuidado preventivo, através de promoção da saúde mental nas comunidades. Cuidado esse que pode ser exercido pela multidisciplinaridade dos profissionais de saúde, como ocorre nas Estratégias de Saúde da Família (ESF), ou melhor ainda, em associação com esta. Prática essa que auxilia inclusive no rastreamento e tratamento precoces de psicopatologias que possam gerar sofrimento à sociedade na qual o cliente está inserido (CORREIA; BARROS;COLVERO, 2011).

E nessa forma de atenção à saúde mental, uma das profissões que mais se destacam é a Enfermagem, cujas bases científicas embasam inúmeros procedimentos para rastreamento e tratamento de doenças mentais. Em países onde existe autorização legal para tal, o enfermeiro psiquiatra através da aplicação da Sistematização de Assistência de Enfermagem, investiga, diagnostica os principais sinais e sintomas, bem como planeja os cuidados que serão ministrados aos clientes (VIDEBECK,2012).

Silva e Barros (2005) em uma pesquisa de campo realizado em um Hospital Psiquiátrico de João Pessoa no Estado da Paraíba, reforça esse papel da enfermagem onde citam que o profissional enfermeiro atua na Saúde Mental levando em consideração dois objetos. São esses objetos o processo saúde-doença, bem como práticas educativas acerca das psicopatologias, todas inseridas no contexto do profissional que visa à contribuir com a Reforma Psiquiátrica.

Dessa forma a assistência de enfermagem atua tanto na singularidade do indivíduo que sofre do transtorno mental, bem como pratica a Saúde Coletiva, informando à população ou comunidade onde o mesmo está inserido a fim de reduzir as ignorâncias culturais relacionadas à esse tipo enfermidade. Esse papel bem exercido pelo profissional mencionado auxilia em uma maior inclusão social e posteriormente devolução de autonomia socioeconômica (quando possível) ao cliente portador de psicopatologias (SILVA; BARROS,2005).

A sistematização de enfermagem pode ser realizada através de consultas nas unidades de saúde responsáveis por esse atendimento, o que aqui no Brasil é realizado principalmente pelos Centros de Assistência Psicossociais (CAPS), uma excelente ferramenta de implantação da Reforma Psiquiátrica. Nestas consultas serão propostos inúmeros tipos de intervenções incluindo farmacoterapias, encaminhamentos à psicólogos, terapias de grupo, ambientoterapia, aconselhamentos e avaliações frequentes, objetivando a reinserção do indivíduo acometido à sociedade para o cumprimento de sua cidadania (CORREIA; BARROS;COLVERO, 2011; VIDEBECK,2012).

8.5 PAPEL DA ENFERMAGEM NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA PSICOPATIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Esse papel da enfermagem pode e deve ser realizado nas primeiras instâncias do rastreamento ou tratamento desse tipo de transtorno. Os diagnósticos de enfermagem segundo os procedimentos recomendados pelo NANDA (abreviação em inglês de Associação Norte-americana de Diagnósticos de Enfermagem), começam a ser idealizados ou moldado nos primeiros contatos do enfermeiro com o cliente (TANNURE; PINHEIRO, 2010).

É nessa etapa que se colhe os principais problemas apresentados pela criança ou pelo adolescente, através do próprio sujeito, de forma objetiva ou subjetiva, bem como de familiares ou outras pessoas inseridas no mesmo meio social. Esses dados posteriormente serão organizados em uma espécie de levantamento de problemas, para mais tarde embasar os diagnósticos de enfermagem que nortearão a proposição de cuidados ou processos terapêuticos que melhor couberem ao portador da sociopatia (TANNURE; PINHEIRO, 2010).

É importante ressaltar que antes de se iniciar a elaboração dos diagnósticos, surge a necessidade de se instituir uma boa relação profissional-paciente com o cliente atendido. Essa etapa consiste na identificação de ambos, do transtorno a ser tratado ou metas a serem alcançadas por ambos. Esse papel do enfermeiro ou médico psiquiatra é de extrema importância no âmbito da saúde mental pois estimula a confiança e transparência entre ambo, o que auxilia em uma terapêutica mais eficaz (DALGALARRONDO,2008).

Nessa etapa de identificação entre as partes o profissional enfermeiro deve explicitar, demarcar os direitos e deveres de ambos para dessa forma desestimular qualquer comportamento desrespeitoso ou agressivo por parte do cliente. Fatores de extrema importância ao se lidar com o cliente antissocial, que como já explica do possui uma tendência forte à manipulação e agressividade verbal (DALGALARRONDO,2008).

Apesar de ser extremamente raro o diagnóstico da sociopatia em indivíduos menores de 18 anos, é na fase infanto-juvenil que as primeiras manifestações do problema ocorrem. Portanto surge a importância de o enfermeiro estar atento à histórias relatadas pela criança, ou pelos seus pais, de quadros como incontinência urinária ,sonambulismo, bem como comportamentos cruéis praticados à animais ou pessoas da mesma idade. Já ao paciente adolescente, o profissional da entrevista deve estar atento a relatos ou comportamentos de manipulação, mentiras, promiscuidade sexual, falta de interesse para com a escola, além de associação à uso de entorpecentes ( AJURIAGUERRA,2002; VIDEBECK,2012).

8.5.1 Diagnósticos de enfermagem para o portador de transtorno de personalidade antissocial psicopática

8.5.1.1 Diagnóstico de Enfermagem para os fatores de risco

A enfermagem exerce funções que vão além de propostas de medicalização baseada em evidências clínicas encontradas durante exames, ou da observações de problemas já instalados no indivíduo. Além dessas atribuições existe uma de suas competências que se configuram como uma das mais importantes, consistindo na prevenção de riscos e agravos, promovendo assim a saúde dos clientes que procuram por sua assistência (LUCCHESE, BARROS, 2009; APOSTÓLICO, HINO, EGRY,2013).

Devido à essa competência preventiva, vale ressaltar que durante as consultas de enfermagem, o profissional deve estar atento não só aos comportamentos antissociais demonstrados pela criança. O enfermeiro deve observar como se articula a convivência dessa criança com sua família ou sociedade à qual está inserida. Isso porque indivíduos nessa faixa etária sofrem enormes influências dos fatores sócio-ambientais em seu comportamento, portanto análise de fatores de risco como violência doméstica, na escola ou nas ruas podem ser elaboradas junto com os diagnósticos de enfermagem para auxiliar na proposição de terapêuticas (APOSTÓLICO; HINO; EGRY, 2013).

Diagnósticos de Enfermagem (segundo o NANDA- North American Nursing Diagnosis Association ou Associação Norte Americana de Diagnósticos de Enfermagem) como Síndrome do trauma do estupro; Impotência; Risco de desenvolvimento atrasado; Baixo auto estima situacional, dentre outros podem ser utilizados durante o processo de Enfermagem para o registro de fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos mentais em crianças vítimas de violência (TOWSEND,2014).

Esses fatores relacionados podem incluir agressão parental, violência sofrida na escola ou comunidade, estupros, que comumente geram sinais e sintomas tais como tristeza, frustração, ódio, baixo auto estima e desejos de vingança na criança pelo autor do crime (TOWSEND,2014).

Além dos fatores mencionados, existem ainda os relativos à negligência parental, muito comum em crianças órfãs, ou filhos de pais divorciados. Essa negligência emerge nos desvios da autoestima e revolta, portanto também devendo ser evidenciados (AJURIAGUERRA,2002).

É de extrema importância identificar precocemente esses problemas em crianças ou adolescentes para prevenir que o mesmo desenvolva problemas comportamentais derivados ou que desencadeiam síndromes depressivas ou maníacas, bem como transtornos ansiosos. Mas além dessas síndromes surge um perigo maior que é a instalação ou exteriorização de características sociopáticas derivadas do ódio sofrido, que emergem em comportamentos violentos, manipuladores e altamente tolerantes a cenas de violência ou abuso, bem como elevada expressão sexual (ASSIS et al.,2009; LINS et al.,2012; GREVET et al.,2007).

Características como as citadas acima levam aos Transtornos Opositores na criança e aos Transtornos de Conduta no adolescente, problemas esses que na fase adulta podem configurar o Transtorno de Personalidade Antissocial Sociopático. Devido à essa predisposição de desenvolver tal transtorno tornam- se necessárias medidas de identificação e terapêutica imediatas. Medidas estas que devem ser realizadas de forma interdisciplinar e não apenas pelo enfermeiro, contando com médicos, agentes de saúde e até mesmo órgãos públicos como o Conselho Tutelar, ou referentes à polícia à fim de formar uma rede de proteção à essa faixa etária (PACHECO,2005; GREVET et al.,2007).

8.5.1.2 Diagnósticos de Enfermagem para as características antissociais já instaladas na criança ou no adolescente

Os diagnósticos de Enfermagem para os problemas já instalados, objetivam o planejamento terapêutico para o controle de impulsos, dentre outras características que possam estimular comportamentos violentos bem como reduzir ou impedir atos criminosos associados, à criança ou adolescente portador. Mesmo que os indivíduos nessa faixa etária ainda não possuam o DSM de psicopatia, as características dos transtornos opositores e de conduta se assemelham à mesma, portanto os diagnósticos dos sinais e sintomas são semelhantes aos já elaborados para pacientes adultos (GREVET et al.,2007).

Dentre os diagnósticos de enfermagem segundo o NANDA (North American Nursing Diagnosis Association- Associação Norte Americana de Diagnósticos de Enfermagem) para os desvios de comportamento característicos do problema em questão tem-se o Risco de violência direcionada aos outros; enfrentamento defensivo; Baixa autoestima crônica; Interação social prejudicada; Manutenção da saúde ineficaz (TOWSEND, 2014).

Esses diagnósticos estariam relacionados aos transtornos de personalidade ou comportamentos e estariam sendo evidenciados pelas respectivas características: hiperatividade; atos cruéis ou agressivos à outras pessoas ou animais; desrespeitos pelas normas sociais e direitos dos outros; incapacidade de sentir remorso; manipulação; baixa intolerância à frustrações; incapacidade de formar relações de amizade; interações sociais prejudicadas; incapacidade de assumir responsabilidades bem como de aprender práticas de vida saudáveis. (VIDEBECK,2012; TOWSEND,2014).

São problemas que merecem intervenções rápidas e de cuidado continuado, já que é um transtorno comportamental com prognóstico muitas vezes indeterminado ou até mesmo inexistente. Planejando adequadamente o projeto terapêutico pode-se prevenir os problemas relacionados à violência, isolamento social e atos de criminalidade (SILVEIRA; SILVARES; MARTON,2003).

9 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL

Como já mencionado anteriormente, a Saúde Mental à nível mundial, vem demonstrando algumas mudanças relativas aos seus procedimentos práticos e teóricos, ou seja, vem apresentando evoluções significativas, porém de forma lenta em sua forma de cuidar do indivíduo portador de enfermidades mentais. Essas modificações, que ocorrem em território brasileiro também, objetivam a descentralização das práticas curativas hospitalocêntricas, saindo do âmbito apenas médico farmacológico para as tentativas de promoção da saúde, bem como da reinserção social do indivíduo (GUIMARÃES et al.,2010).

No campo dos transtornos de personalidade essas mudanças vêm ocorrendo também, porém se concretiza mais na prevenção de riscos e agravos como a violência e a criminalidade. Isso porque boa parte dos estudiosos de psiquiatria chegou à um consenso de que esse tipo de psicopatologia possui um padrão fixo, visto que é caracterizado pelos desvios de conduta, alterações de comportamento, que não podem ser modificados de maneira rápida e resolutiva (VIDEBECK,2012; TOWSEND,2014).

Essa dificuldade se deve por fatores intrínsecos e de influências ambientais do indivíduo psicopata, ou seja, características já enraizadas no modo de viver e de se comportar. Dentre esses fatores existem os etiológicos caracterizados pelos genéticos, anatômicos, fisiológicos, socioambientais e do próprio desenvolvimento, os quais já foram explanados. Aliados à estes, existem ainda os sinais e sintomas já instalados, ganhando destaque os de manipulação e de negação de sua condição enferma, os quais burlam, impedem estratégias de diagnósticos e terapêuticas eficazes (VIDEBECK, 2012; MORANA, STONE, FILHO,2006).

Devido à essas dificuldades, muitos médicos psiquiatras acreditam que as modalidades de tratamento mais eficazes, atualmente são as que visam a diminuição da inflexibilidade comportamental mal adaptativos, para se prevenir atos criminosos que interferem na saúde pública. Aliado a isso surgem ainda os métodos eficazes para auxiliar na manutenção do cliente, quando possível ao seu meio social, de forma à manter a harmonia e segurança sociais, promovendo um menor isolamento social (TOWSEND,2014; VIDEBECK,2012; MORANA, STONE, FILHO,2006).

Existe ainda um outro problema, que dificulta a prática terapêutica desse tipo de paciente, que consiste nas punições legais por seus atos criminosos. Ou seja, nem sempre os portadores de psicopatia são tratados levando-se em conta os tratamentos psiquiátricos já que, seus atos criminosos são muitas vezes condenados pelo Sistema Judiciário que emite a ordem de reclusão em penitenciárias comuns. Já se foi constatado que uma grande parcela dos criminosos condenados por homicídio, tentativas de homicídio e agressões ou abusos sexuais, possuem traços maníacos ou antissociais psicopáticos (GARBAYO, ARGÔLO, 2008; ROMERO, GUILHENNA, BARQUERO,2011).

Existem, porém estudos que comprovaram que aproximadamente 40 % dos pacientes psicopatas, conseguem evidenciar uma resposta positiva aos tratamentos, após um períod0o aproximado de um ano. Porém para se alcançar tais resultados exige-se paciência e perseverança por parte da equipe multiprofissional envolvida no cuidado (MORANA, STONE, FILHO,2006).

E dentre os pacientes inicialmente não responsivos aos tratamentos, os mesmos estudos comprovaram que uma parcela, ameniza certos comportamentos desviantes, principalmente após os 40 anos de idade, conseguindo prevenir atos que no passado os fizeram cumprir punições legais (MORANA, STONE, FILHO,2006).

A partir da constatação de tais dificuldades de tratamento, ou até mesmo a possível inexistência de uma resolução para esse tipo de problema, na fase adulta, torna-se então de extrema importância o rastreamento e prevenção de riscos, ou seja, a diagnose e o tratamento ainda nas fases infantil e adolescência. Foi já se foi constatado durante anos que crianças que possuem suas necessidades sanadas dignamente por sua família e ou sociedade tendem a possuir comportamentos mais aceitáveis quando adolescente e adulto (VIDEBECK,2012).

9.1 PRINCIPAIS MODALIDADES TERAPÊUTICAS- ENFOQUE NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE

Existem inúmeras modalidades de tratamento para os transtorno antissocial, ou de controle dos desvios comportamentais ou impulsos agressivos, incluindo terapêuticas que vão desde a promoção da saúde mental ainda na infância e adolescência ,até a redução de riscos e agravos bem como de comportamentos violentos, nas fases da adolescência e faixa etária adulta (SADOCK; SADOCK,2007).

9.1.1 Tratamento psicofarmacológico

Essa modalidade de tratamento pode ser descrita de forma mais sintetizada, já que a psicofarmacologia aqui não será capaz de curar completamente o transtorno antissocial. Os fármacos prescritos por psiquiatras para esse tipo de problema, irão servir apenas para a prevenção de riscos, de atos violentos através do controle bioquímico e fisiológico de comportamentos impulsivos, agressivos, ansiosos ou psicóticos (MORANA, STONE, FILHO,2006;TOWSEND,2014).

A psicofarmacologia para transtorno antissocial psicopático, será semelhante às demais subclassificações, porém salientando a importância de fármacos que contenham potencial de ação para a inibição de comportamentos agressivos, impulsivos, ansioso ou até mesmo psicóticos, este último quando o cliente possui o quadro associado à transtornos de personalidade borderline ou excêntricos (como ocorre nos paranoides) (VIDEBECK,2014; SADOCK;SADOCK,2007).

Os fármacos mais utilizados para os clientes com distúrbio antissocial são o carbonato de lítio e propranolol, o primeiro pertencente à classe dos antipsicóticos e antimaníacos, ajudando a inibir a impulsividade e agressividade. Isso juntamente como o propranolol que como antagonista adrenérgico reduz os estímulos exacerbados de alerta do sistema simpático, consequentemente levando à um maior relaxamento neurológico e fisiológico do cliente, controlando assim também a instabilidade de humor (MORANA, STONE, FILHO,2006; TOWSEND,2014).

Já fármacos como os benzodiazepínicos como a carbamazepina, bem como o valproato de sódio, ou até mesmo neurolépticos como o haloperidol, podem ser utilizados para a controle de surtos psicóticos, mais recorrentes em sociopatas ou psicopatas que possuem associação clínica com os transtornos borderline, maníaco-depressivos ou excêntricos paranoides (VIDEBECK,2012).

9.1.2 Terapias Assertivas de Condicionamento Comportamental e Prevenção de Riscos

Apesar das inúmeras dificuldades terapêuticas envolvidas no tratamento do paciente portador do transtorno antissocial, medidas são sempre reinventadas e testadas durante o processo do cuidar. Isso ocorre principalmente nas terapias Cognitivo- Comportamentais, termo esse que sintetiza as modalidades terapêuticas de intervenção psicológica e ou comportamental (SOARES,2010).

Essas modalidades seguem à premissa ideológica da terapia comportamental dialética, onde se aceita as condições psicopatológicas do paciente como incuráveis, ao mesmo tempo lançando mão das competências profissionais para intervir nas consequências dessas condições. Ou seja, essas intervenções visam à redução dos impulsos agressivos, comportamentos manipuladores e atos delinquentes, moldando ou condicionando assim um comportamento menos perigoso para a sociedade onde o cliente está inserido (SOARES,2010).

Existem inúmeras maneiras de se fazer tratamentos seguindo essa lógica psicológica e comportamental, envolvendo psicoterapias individuais com enfoque na relações paciente-profissional; terapias de grupo com o compartilhamento de experiências com outros pacientes; podendo utilizar até mesmo um tipo de tratamento revolucionário chamado de sociodrama terapêutico, onde são feitos jogos ou encenações artísticas de comportamentos em sociedade (VIDEBECK, 2012; BALZANI, 2006).

Vale ressaltar que tais terapias, quando bem direcionadas e contextualizadas, não só podem como devem ser utilizadas em crianças e adolescentes, com maio importância para o primeiro caso. Essa necessidade se dá pelo fato de que, quando o tratamento se inicia nas fases precoces do desenvolvimento psicopatológico, o prognóstico evolui de forma mais positiva, demonstrando eficácia nos comportamentos do indivíduo na adolescência, até a prevenção da criminalidade na fase adulta (AJURIAGUERRA,2002).

9.1.2.1 Psicoterapia interpessoal e psicanalítica

Duas modalidades distintas de terapia psicológica, se conformam em abordagens individuais do cliente. Ou seja, são desenvolvidas com a relação cliente- profissional, a partir da troca de experiências e opiniões acerca de diversas esferas do desenvolvimento e do ser humanos, principalmente de aspectos relacionados aos desajustes do cliente diante de sua sociedade (DURÃO, SOUZA; MIASSO, 2007).

A psicoterapia interpessoal se caracteriza com maior proeminência nessa lógica de troca de experiências e comportamentos, onde o cliente aprende à longo prazo como enfrentar e reduzir seus desajustes nas relações interpessoais colocando em prática tais aprendizados em sua relação com o profissional, relação essa que deve ser realizada de forma empática (VIDEBECK,2012; TOWSEND, 2014).

Já a psicoterapia psicanalítica consiste na redução de impulsividade e desvios de conduta à partir da busca dos sentimentos e inspirações inconscientes, causadoras dos transtornos. É mais comumente realizada pelo profissional psicólogo (TOWSEND,2014).

Com relação à utilização dessa psicoterapia em crianças e adolescentes a mesma deve ser realizada de forma à reduzir as tensões que possam estar causando neuroses na criança, através de um boa relação com o profissional. Através dessa relação empática, o profissional incumbido da terapia deve assumir um papel quase que parental, que assim como fariam os familiares se preocupa com as frustrações e problemas dos que recebem seus cuidados, bem como se interessa para eliminar tais problemas (AJURIAGUERRA,2002).

Dessa forma tendem a ser minimizadas as tensões e sentimentos de hostilidade destes pacientes juvenis, que acabam por desenvolver uma boa relação interpessoal, de respeito aos limites de direitos e deveres de cada um. Além disso, minimiza aspectos relacionados à frustrações pelas quais essas crianças e adolescentes estão sendo acometidos, intervindo de forma saudável na correção dos mecanismos de defesa que geram a agressividade, impulsividade e condutas desviantes (AJURIAGUERRA, 2002).

Essas modalidades de terapia funcionam melhor para os pacientes antissociais juvenis, porém para os clientes adultos, cujas características comportamentais já estão visceralmente fixadas, alguns psiquiatras e ou psicólogos não as consideram tão eficazes. São mais úteis ao tratamento de pacientes com transtornos histriônico no caso da terapia psicanalítica, ou para pacientes com transtornos de personalidade excêntricos e ou ansiosos e temerosos, clientes esses alvos da psicoterapia interpessoal (TOWSEND, 2014).

9.1.2.2 Psicoterapias de Grupo

Essa modalidade terapêutica consiste, como o nome já demonstra, o conjunto de práticas terapêuticas que objetivam o condicionamento comportamental e sentimental do cliente em desajuste. Para isso utiliza-se a interação cliente- cliente, ao mesmo tempo que se fortalece a interação terapeuta-cliente, através do compartilhamento de experiências e opiniões acerca de inúmeros temas, principalmente os relacionados à harmonia social e convívio assertivo (DURÃO, SOUZA; MIASSO, 2007).

Essas terapias de grupo, além de fortalecer as relações interpessoais e condicionar comportamentos assertivos e de boa convivência social, ensinando atitudes corretas e limites de interação entre os indivíduos, servem ainda para traçar objetivos. Ou seja, o grupo trabalha junto na criação de objetivos a serem alcançado em uma temporalidade pré- determinada, para conseguir aprender e viver boas normas de conduta (BALZANI, 2006; DURÃO, SOUZA; MIASSO, 2007).

Uma modalidade eficaz de psicoterapia em grupo é a do sociodrama, que consiste em oficinas de jogos que envolvem, artes cênicas, onde os clientes envolvidos realizam simulações ou representações de acontecimentos que ocorrem no dia-a-dia, dessa forma refletindo quais comportamentos são prejudiciais ou benéficos. É um tipo de terapia muito utilizada para adolescentes com desvios de conduta ou portadores de transtorno de personalidade sociopático (BALZANI,2006).

9.1.3 Terapia Cognitivo-Comportamental

A Terapia Cognitivo- Comportamental ou TCC, é o termo designado para conceituação do conjunto de teorias e procedimentos terapêuticos para o controle de comportamentos impulsivos. Por isso é utilizada na terapia de psicopatologias relacionadas ao problema, como por exemplo da cleptomania que representa o ato compulsivo de furtar, mesmo quando não há necessidade (HODGINS;PEDEN, 2008).

A TCC lança mão de abordagens que vão desde terapias de relaxamento, passando por treinamentos assertivos até a dessensibilização da “necessidade” de satisfazer os desejos que culminam em violência e criminalidade. Essa dessensibilização muitas vezes é alcançada através da abordagem substitutiva, ou seja, através das terapias são incentivados à procura de saciar outros desejos positivos em vez dos impulsos negativos. Ainda existem muitas teorias a serem provadas ou experimentadas nesse tipo de terapia para o controle de impulsos já que existem muito pouco estudo pelo tema (HODGINS; PEDEN, 2008).

Esse tipo de terapia que surgiu para o controle psiquiátrico ou tratamento das síndromes depressivas é hoje utilizada com sucesso em outros transtornos, como os fóbicos, ansiosos e de personalidade, este último sendo de interesse maior nesse trabalho. É a junção de procedimentos de reorientação cognitiva ou do pensamento, aliada ao condicionamento dos comportamentos do indivíduo (KNNAP; BECK, 2008).

Para o transtorno de personalidade antissocial, serão feitas abordagens como ocupação mental, através de metas e objetivos concretos e que não interfiram nos direitos alheios, controle dos impulsos através de reflexão e anotações de comportamentos positivos e negativos percebidos pelo próprio cliente. Isso aliado à treinamentos de habilidades sociais através de terapias individuais ou grupais para a prevenção de atos manipuladores (KNNAP; BECK, 2008).

9.1.4 Abordagem emergencista ao paciente impulsivo ou agressivo

Esse quadro de urgência e emergência relacionado aos episódios impulsivos ou de agressividade, derivado do portador do transtorno em questão, representa o estágio psicopatológico que as terapias psicológicas e comportamentais objetivam prevenir. Isso para a redução de riscos e agravos relacionados à criminalidade e à integridade física e emocional dos indivíduos ao redor (SILVEIRA; SILVARES; MARTON, 2003).

Existem para alguns estudiosos, quatro classificações básicas de manejo do paciente impulsivo-agressivo, podendo ser organizacional e ambiental; comportamental e atitudinal, farmacológico e físico. Os manejos comportamental e ambiental, visam a interrupção da crise ou a prevenção de riscos e agravos através de contenção psicológica. No manejo comportamental os profissionais impõem autoridade ,ao mesmo tempo tranquilizando o cliente, já o manejo organizacional e ambiental visa a retirada de objetos que possam ser utilizados como armas, bem como coordenar a equipe para a contenção física quando necessário (MANTOVANI et al.,2010).

O manejo farmacológico pode ser aplicado tanto para impedir a contenção física, como também auxiliar na eficiência da mesma, ou seja, alguns psiquiatras lançam mão de sedativos ou hipnóticos como o haloperidol, diazepam ou risperidona para interromper a crise (MANTOVANI et al.,2010).

Quando a contenção química não surte efeitos a equipe deve estar preparada para realizar a imobilização física e posteriormente a contenção, através de isolamento e uso de faixas. Esta última prática é controversa para muitos estudiosos que acreditam ferir os direitos do cliente, porém até o momento é uma das maneiras mais eficazes de manejar (SADOCK; SADOCK, 2007).

O manejo para crises emergenciais agressivas, ou impulsivas, para pacientes juvenis, deve levar em conta suas peculiaridades em relação aos clientes adultos. As contenções físicas devem ser menos agressivas e humilhantes, uma vez que experiências muito traumáticas podem auxiliar o desencadeamento ou exacerbação das características antissociais. Durante as crises muitas vezes é necessário afastar, por alguns momentos, a criança ou adolescente de seus familiares ou conhecidos, para não haver muita interferência emocional (SCIVOLETTO; BOARATI; TURKIEWICZ, 2010).

Já com relação ao manejo farmacológico, os neurolépticos e sedativos devem ser ministrados com cautela, uma vez que podem gerar à longo prazo outros problemas de saúde. Neurolépticos usados para o controle da agressividade, juvenil, podem desenvolver sintomas extrapiramidais, já os benzodiazepínicos quando utilizados em pacientes nessa faixa etária, em associação à antidepressivos, tendem a desencadear depressão respiratória, quadro severo que pode levar à óbito. Portanto antes de prescrever quaisquer medicamentos, o histórico dos pacientes deve ser meticulosamente estudado (SCIVOLETTO; BOARATI; TURKIEWICZ, 2010).

9.2 INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS AOS TRANSTORNOS DESENCADEANTES DA PSICOPATIA

9.2.1 Transtorno de Hiperatividade (TDAH) e Transtorno diruptivo (TOD)

Como explicitado anteriormente o transtorno hiperativo, ou de déficit de atenção, que comumente surge até os 7 anos de idade, se caracteriza por padrões permanentes de comportamento hiperativo, impulsivo, bem como dificuldades de concentração ou foco nas atividades. Devido a esse conjunto de problemas, ocasionam barreiras de desenvolvimento saudável no período escolar, interferindo nas atividades diárias e nas relações interpessoais das crianças, podendo ainda ser um distúrbio predisponente da sociopatia (SADOCK; SADOCK,2007; ABRAMOVITCH; MAIA; CHENIAUX, 2008).

O transtorno disruptivo, também denominado desafiador de oposição, ocorre geralmente a partir dos 8 anos de idade e se caracteriza por padrões persistentes de comportamentos negativistas, desobediência, desafio às figuras de autoridade (pais ou professores), bem como irresponsabilidade e inadimplência quanto ao respeito de direitos alheios (GREVET et al.;SADOCK;SADOCK,2007).

É semelhante ao transtorno de déficit de atenção nos aspectos etiológicos e relativos à prejuízo do convívio social através de respeito às normas que a sociedade ou cultura impõem, impulsividade a agressividade, comportamentos típicos de transtornos antissociais. Porém são diferentes nos padrões de curso clínico, uma vez que o transtorno hiperativo possui maior probabilidade de desenvolver transtornos de conduta e antissociais em comparação ao transtorno disruptivo, que por sua vez tende a ser fixo durante a vida do paciente (GREVET et al., 2007).

Os dois tipos de transtorno, apesar de suas peculiaridades, possuem formas de tratamentos psicossociais e comportamentais bastante semelhantes, porém o tratamento psicofarmacológico é mais utilizado no transtorno de déficit de atenção ou de hiperatividade. No TDAH o tratamento farmacológico lançará mão de substâncias estimulantes do SNC como metilfenidato (Ritalina, Concerta, Metadate), junto com antidepressivos como bupropiona, os quais vem demonstrando eficiência na redução das dificuldades de concentração (SADOCK;SADOCK, 2007).

Foi comprovado através de pesquisas e evidências experimentais que para TDAH e TOD, as psicoterapias mais eficazes são as que auxiliam no condicionamento comportamental e na canalização de energias e ansiedades. Sendo elas praticadas não apenas pelos profissionais incumbidos pelo tratamento, mas principalmente pela família, bem como através de procedimentos realizados nas escolas ou em outros locais onde as crianças frequentam (PHEULA; ISOLAN, 2006).

Essas terapias, que podem ser feitas de forma individual ou de preferência em grupo, consiste em treinamentos assertivos para ensinar quais comportamentos são aceitáveis ou não, através de feedbacks positivos e elogios no primeiro caso, bem como punições (não severas) ou correções verbais no caso de condutas inaceitáveis. Nas psicoterapias de grupo são ensinadas ainda através de simulações ou aulas as boas maneiras de relacionamento interpessoais, sinalizando as más condutas, bem como formas de corrigi-las ou preveni-las (PHEULA; ISOLAN, 2006).

Para isso os pais e cuidadores devem ser educados e orientados sobre as melhores formas de realizar esse treinamento assertivo, sendo ainda informados que punições ou castigos muito severos ou violentos sempre exacerbam as características agressivas da criança. Esse alerta é dirigido principalmente aos cuidadores de crianças com TOD que possui comportamentos muito mais impulsivos e agressivos em vista do TDAH. (GREVET et al.,2007; SADOCK; SADOCK, 2007).

Vale ainda ressaltar que as psicoterapias podem ainda ser realizadas com base na promoção da autoestima, bem como das capacidades de resolução de problemas. Isso auxilia a criança a inibir sentimentos de frustração, bem como elevam o poder de concentração e diminuição de quadros ansiosos, que podem gerar agressividade (PHEULA; ISOLAN,2006).

9.2.1.1 Possíveis intervenções de enfermagem para crianças com TDAH e TOD

As intervenções de enfermagem para as crianças portadoras do Transtorno de Défict de Atenção ou Hiperatividade vão desde a manipulação dos aspectos ambientais durante as terapêuticas, até a educação ou orientação aos pais ou cuidadores da criança para auxiliar no tratamento. Medidas como redução de estímulos ambientais que possam distrair a criança durante as terapias, em casa ou nas instituições de saúde, são eficazes para mantê-la concentrada em atividades específicas, como uma forma de treinamento, condicionamento de canalização de energias e prevenção de frustrações que levam à agressividade (VIDEBECK,2012).

Durante as terapias deve-se propor a realização de tarefas mais complexas de forma evolutiva porém gradativa, sempre realizando feedbacks positivos para as conquistas na realização das mesmas. O enfermeiro deve ainda orientar os pais ou cuidadores, bem como professores do paciente essas maneiras de incentivo à concentração, bem como a lançar mão de ludoterapias, ambientoterapias de relaxamento, dentre outras atividades realizadas pelos profissionais. Deve-se ressaltar ainda que durante as comunicações a linguagem deve ser clara e precisa para evitar ansiedade na criança (VIDEBECK,2012).

Para as crianças ou adolescentes portadores de TOD (Transtorno diruptivo) as metas e intervenções de enfermagem, devem objetivar o condicionamento comportamental bem como ensinamentos acerca do respeito ao próximo e a figuras de autoridade. Através de uma comunicação empática e de confiança com o cliente, deve-se promover a autoestima ao mesmo tempo não estimulando a supervalorização do eu, bem como atividades de desenvolvimento de responsabilidades e de capacidades de interações interpessoais adequadas (TOWSEND,2014).

Recomenda-se a utilização de terapias de grupo de cunho teatral ou simulador para destacar comportamentos aceitáveis ou não no meio social, realizando feedbacks positivos ou negativos de acordo com os resultados das interações. Deve-se estimular nas consultas individuais os possíveis motivos do cliente utilizar de comportamentos agressivos ou impulsivos, destacando suas frustrações e orientando formas de controlar os maus sentimentos com relação aos outros. Lembrando sempre que o enfermeiro além de realizar tais terapias deve orientar os pais ou cuidadores à realizá-las nos outros meios sociais de forma adequada (TOWSEND,2014; BALZANI, 2006).

Lembrando que essas modalidades terapêuticas estão abordadas de forma sintética aqui, para a intervenção dos possíveis transtornos, juvenis, precursores dos transtornos de personalidade antissocial. É importante ainda ressaltar que as modalidades de tratamento irão ser influenciadas pelos conhecimentos e preferências dos profissionais envolvidos, ainda acordando com os contextos biopsicossociais dos clientes (TOWSEND,2014; VIDEBECK,2012).

9.2.2 Transtorno de Conduta

Esse tipo de transtorno, mais comum no período da adolescência, senão exclusivo do mesmo, pode ser considerado como um dos fatores predisponentes do desenvolvimento do transtorno antissocial ou psicopata do adulto. Desvios de cunho comportamental durante essa fase da vida é normal, pois o adolescente começa a vivenciar um desprendimento parcial de sua relação com as figuras paternas, bem como seu desenvolvimento sexual, que intensifica as características ligadas à impulsividade humana (GREVET et al.,2007; RODRIGUES,2011).

Esse desprendimento gera medo do que a vida irá te oferecer mais tarde, aliados ainda a possíveis sentimentos de frustração ou de impotência diante da gerência de sua própria vida, que pode gerar ansiedade, agressividade, impulsividade ou até mesmo transtornos depressivos. Associados a esses problemas surgem ainda a predisposição desses adolescentes buscarem como rota de fuga atos delinquentes, ou uso de substâncias psicoativas (álcool e drogas), que também geram tais atos (RODRIGUES,2011).

Esses fatores mencionados podem causar o Transtorno de Conduta, que segundo o DSM-IV é um padrão persistente, muitas vezes repetitivos de comportamentos desviantes das leis preconizadas pela sociedade, bem como o intencional desrespeito pelos direitos alheiros. Portanto adolescentes com tal problema tendem a cometer atos criminosos, agressões físicas, abusos sexuais e total desrespeito pelas autoridades, tanto domiciliares quanto escolares. Esses são comportamentos classificados dentre os antissociais, características muitos comuns dos psicopatas/sociopatas (PIMENTEL, GOUVEIA, VASCONCELOS, 2005; GREVET et al.,2007).

Esse tipo de transtorno recorrentemente leva seus portadores a responder legalmente por seus comportamentos delinquentes, onde muitos desses adolescentes cumprem penas em regime de reclusão social. Para se prevenir essa situação, intervenções de cunho psicoterápicas de terapias de condicionamento comportamental ou terapias cognitivo-comportamentais podem ser utilizadas. Lembrando sempre que essas medidas podem levar à prevenção da psicopatia na fase adulta e preservação da integridade de seu meio social (RODRIGUES,2011; VIDEBECK, 2012).

É sempre importante reforçar as teorias que informam a importância da atenção da sociedade para a promoção, proteção à saúde da criança e do adolescente de forma holística. A sociedade, bem como seus órgãos administrativos sempre podem auxiliar a reduzir os números desses tipos de casos, através de programas de educação que ofereçam maiores oportunidades, bem como de erradicação ou pelo menos amenização da pobreza. Isso porque já se foi comprovado e mencionado anteriormente que a pobreza e exclusão social é um dos fatores de risco para o desenvolvimento dos comportamentos antissociais (MORAIS et al.,2010).

9.2.2.1 Possíveis intervenções de enfermagem para adolescentes ou crianças com Transtorno de Conduta

O papel da enfermagem no cuidado dos jovens portadores do transtorno vai muito além da administração de medicamentos ou procedimentos de contenção em crises. O profissional enfermeiro, junto com toda a equipe interdisciplinar deve estar preparado para atender todas as demandas biopsicossociais do paciente, portanto uma eficaz sistematização de saúde para elaboração de plano de cuidados é de extrema importância, senão necessidade. Pode-se reforçar ainda que uma de suas maiores ferramentas para lidar com esses pacientes é uma boa comunicação/interação terapêutica ( KANTORSKY et al.,2005).

As intervenções mais eficazes e utilizadas nas terapêuticas do portador de transtorno de conduta giram em torno de satisfazer as necessidades dos seguintes diagnósticos de enfermagem ou problemas a serem solucionados: risco de violência direcionada aos outros; interação social prejudicada; enfrentamento defensivo; baixa autoestima. Os profissionais envolvidos no cuidado devem ainda desenvolver atividades para a prevenção ou eliminação do consumo de álcool e drogas que epidemiologicamente está muito associado à esse tipo de transtorno tanto etiologicamente, como consequência deste (VIDEBECK, 2012;TOWSEND, 2014).

Com relação ao risco de violência dirigida às outras pessoas, deve se propor formas de transferir a impulsividade, a raiva, as energias, para canalizar em atividades benéficas para o cliente ou o ambiente ao qual está inserido. Pode ser feito através de laboterapias, ludoterapias, terapias de relaxamento para reduzir o estresse e a agitação. Concomitante à esses cuidados deve-se sempre estimular o paciente à expor os sentimentos ou pensamentos que geram a raiva, para saber quando minimizá-los, ou ensinar ao cliente formas de enfrenta-la (TOWSEND,2014).

Existem muitas outras formas de minimizar ou prevenir os episódios de agressão ou violência por parte do cliente, uma delas é orientar sobre as consequências legais e prejuízos sociais que podem acontecer em decorrência desta, impondo ao mesmo tempo, de forma empática, a autoridade dos cuidadores. Além destas orientações podem ser realizados cuidados para a promoção da autoestima, bem como ensinar sobre mecanismos eficazes de enfrentamento da raiva ou frustrações (VIDEBECK, 2012).

Esse enfrentamento mais eficaz pode ser feito através da estimulação das verbalizações de seus sentimentos com relação aos outros, com relação a si mesmo. Após essa exposição torna-se mais fácil as implementações para elevar a autoestima do cliente, sempre de forma discreta, para não desencadear autovaloração excessiva que também pode gerar impulsividade (inclusive sexual). Sempre demonstrando que a equipe envolvida em seu cuidado, bem como seus familiares ou cuidadores, podem auxiliá-lo em suas dificuldades (VIDEBECK,2012).

A interação prejudicada pode ser corrigida através dos métodos já mencionados de terapias em grupo, com utilização de sóciodrama ou psicodrama, simulações para treinamento de habilidades sociais. Junto à esses treinamentos assertivos ou condicionantes do comportamento faz-se sempre a utilização dos feedbacks positivos ou negativos de acordo com as respostas do jovem. Pode-se ainda aliar à instituição de responsabilidades por parte de seu ambiente e com relação aos colegas de terapias ou colegas do meio social e escolar (TOWSEND,2014).

A terapia familiar também é importante, como o que ocorre nos outros transtornos predisponentes da psicopatia, uma vez que os pais, cuidadores ou professores, podem através de sua figura de autoridade, impor limites e condicionar à longo prazo o comportamento dos jovens. Deve-se ensinar aos pais ou cuidadores alguns dos métodos empregados durante as terapias nas unidades de saúde, enfocando a importância da paciência e da utilização dos feedbacks. Preconiza-se ainda desestimular castigos ou punições severas por parte das figuras de autoridade, fatores esses que podem estimular a agressividade e raiva do cliente (VIDEBECK,2012; TOWSEND, 2014).

10 DISCUSSÃO

Sadock e Sadock (2007), bem como Alvarenga, Mendonza e Gontijo (2009) concordam que a psicopatia/sociopatia se configura como uma maior intensificação patológica do Transtorno de Personalidade Dramático- Errático Antissocial, cujo quadro psicopatológico inclui fatos persistentes de comportamento desviante de conduta. Costa et al (2003) e Dalgalarrondo (2008) afirmam que de forma crônica o portador utiliza de manipulação e falta de controle de impulsos para satisfazer necessidades, sendo essa satisfação muitas vezes interferindo nos direitos de outros indivíduos, gerando assim problemas legais, jurídicos.

Ajuriaguerra (2002), Morana, Stone e Abdalla-Filho (2006), Soares (2010), Filho et al (2012) e Dias (2013) deixam claro que os principais aspectos etiológicos, são todos os fatores relativos ao desenvolvimento comportamental do indivíduo, incluindo desde fatores genéticos, passando por dificuldades nos vínculos familiares e do ambiente, bem como condições sócio ambientais e econômicas deste. Medeiros; Gomes e Barbieri (2011) explica que isso pode ser ilustrado por histórias de crianças que passam por experiências traumáticas relativas à abusos, negligência ou violência, bem como restrições econômicas ou preconceitos, as quais se tornam mais predispostas a desenvolver transtornos relacionados à conduta.

Com relação aos métodos diagnósticos, praticamente todos os autores, dentre eles Pacheco et al (2005) e Garbayo, Argolo (2008), concordaram que é realizado com extrema dificuldade, sendo resultado do conjunto de aspectos relativos aos problemas quanto à diferenciação das manifestações clínicas relacionadas em questão de semelhança, à muitas outras psicopatologias.

Davoglio et al (2012) evidencia um aspecto importante percebido, sendo a questão da prevenção do transtorno, que pode ser realizado a partir do rastreamento e tratamento precoces. Reforçando esta idéia Pacheco et al (2005), Sadock & Sadock (2007), Assis et al (2009) Rodrigues (2011) e Lins et al (2012) argumentaram e defenderam que crianças com transtornos de hiperatividade e défict de atenção, bem como adolescentes com transtornos de conduta possuem uma predisposição maior ao desenvolvimento da psicopatia na fase adulta.

Porém Grevet et al (2007) discorda da relação entre o transtorno diruptivo e a psicopatia na fase adulta, pois ele evidencia que crianças com o distúrbio desafiador opositivo, tende a ser fixo até a adolescência e a fase adulta, raramente evoluindo para o transtorno antissocial.

O Ministério da Saúde do Brasil (2009), Correia, Barros, Colvero (2001), Videbeck (2012) e o explicam que essa detecção e tratamento precoces são competências de uma equipe multiprofissional bem treinada, compreendendo tanto o médico quanto o enfermeiro psiquiatras. Isso em articulação com as redes de atenção básica e da saúde na escola.

Jozef et a (2000), bem como Hauck, Texeira e Dias (2009) concordam que para facilitar o diagnóstico de comportamentos antissociais nos indivíduos, os profissionais podem utilizar as Escalas de avaliação de Psicopatia de Hare (PCL-R), a qual possui enquadramentos para a população jovem, compreendendo crianças e adolescentes (CPS e PCL-YV).

Para Silveira, Silvares e Marton (2003), Morana, Stone e Filho (2006), Videbeck (2012) e Towsend (2014) os tratamentos preventivos seriam com relação ao treinamento assertivo de competências como relacionamentos interpessoais e de controle de impulsos. Fatores esses que se fixam e se desenvolvem no comportamento do indivíduo desde a infância. Portanto ainda na infância seriam necessárias técnicas terapêuticas para proporcionar tal condicionamento comportamental.

Balzani (2006), Durão, Souza e Miasso (2007) e Hodgin, Peden (2008), registram que tais terapias seriam as chamadas cognitivo- comportamentais, as quais podem ser realizadas de forma individual de profissional para cliente, ou de forma grupal através da interação paciente-paciente com orientação profissional.

Knnap e Beck (2008) concorda com os autores acima ao afirmar que para os transtornos sociopáticos/psicopáticos, as terapias cognitivo-comportamentais em grupo seriam mais eficazes para esse tipo de paciente, pois suas principais manifestações clínicas interferem na relação interpessoal positiva. Portanto os treinamentos em grupo seriam utilizados para se corrigir os problemas relativos à manipulação, intolerância a frustrações, bem como comportamentos agressivos e impulsivos, podendo este ser realizado entre os próprios clientes.

Morana, Stone e Filho (2006), Sadock e Sadock (2007), bem como Mantovani et al (2010), Videbeck (2012), Towsend (2014) destacam que estas terapias psicodinâmicas de condicionamento cognitivo e comportamental, deve ser aliada à psicofarmacologia. Sendo esta última mais relacionada ao controle das urgências e emergências.

Segundo Tannure e Pinheiro (2010), Videbeck (2012) e Towsend (2014), a enfermagem forense ou psiquiátrica possui uma importância muito grande no diagnóstico, tratamento e reabilitação dos clientes, pois atuam de forma holística.

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Transtorno de Personalidade Dramático-Errático Antissocial faz com que o seu portador desenvolva padrões de comportamento inadequados, segundo as normas sociais, consequentemente levando o indivíduo à receber o rótulo de Psicopata ou Sociopata. Onde estudiosos afirmam que são termos, que lentamente estão sendo colocados em desuso. Entretanto um dos pontos mais importantes acerca desta psicopatologia diz respeito aos prejuízos que o mesmo pode acarretar à saúde e integridade da sociedade onde se encontra.

É imprescindível ainda a associação desse tipo de psicopatologia com a violência, que atualmente, em escala mundial, se configura como um problema sério de saúde pública. Isso porque a incidência de mortes e comorbidades derivados das crises agressivas do psicopata são uma das maiores causas de mortalidade e morbidade por causas externas.

Devido à isso surge a necessidade de se fazer as relações desse transtorno com as questões forenses ou jurídicas. Onde o portador do distúrbio antissocial pode ser afastado da sociedade em regime de penitenciária, ou através dos Hospitais de Custódia, que são mais eficazes visto que realizarão terapias diversas, ainda prevenindo episódios de violência com outras pessoas da instituição.

Pode-se perceber a partir desse trabalho que, a psicopatia/ sociopatia, apesar de possuir dificuldade de diagnóstico, reversão, bem como prognóstico quase inexistente, pode ser prevenida através do rastreamento e tratamento precoces. Ou seja, através das intervenções em suas origens nas faixas etárias compreendendo infância e adolescência.

As intervenções precoces, incluindo diagnose e tratamento, podem ser realizados principalmente nos portadores juvenis, de distúrbios como o Transtorno Hiperativo, Diruptivo ou de Conduta, pois estes podem se concretizar ao longo tempo no transtorno de personalidade antissocial. Para isso o trabalho de uma equipe multiprofissional capacitada e empenhada nos objetivos da reforma psiquiátrica em saúde mental, são de extrema importância.

Foi possível ainda descobrir que o papel do enfermeiro no alcance da prevenção e tratamento da psicopatia/sociopatia, é muito vasto, podendo auxiliar na detecção, recuperação, reabilitação e prevenção de riscos e agravos devido à comportamentos violentos. Podendo este profissional atuar, tanto em psiquiatria, pediatria, quanto em uma especialização bem atual, que é a da Enfermagem Forense, onde o mesmo pode atuar inibindo a agressividade do psicopata/sociopata, ou auxiliando as vítimas de agressão, sendo os dois tipos de pacientes cuidados em toda a sua integridade.

Devido à isso é muito importante as atividades desenvolvidas pelos programas de saúde na escola, bem como dos Centros de Assistência Psicossociais, atuando diariamente na detecção dos referidos transtornos, o que resulta em uma maior humanização do cuidado, bem como elevação da qualidade de assistência prestada, aumentando ao mesmo tempo a integridade da saúde tanto física quanto emocional da população, além de prevenir um dos maiores problemas sociais na atualidade, sendo esta a violência, que atinge principalmente as faixas etárias mais jovens.

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ANEXO A­ - Critérios diagnósticos do Transtorno de Personalidade Antissocial segundo DSM-IV

Fonte: ALVARENGA, Marco Antônio Silva; FLORES-MENDOZA, Carmen E.; GONTIJO, Daniel Foschetti. Evolução do DSM quanto ao critério categorial de diagnóstico para o distúrbio da personalidade antissocial. J. bras. psiquiatr., Rio de Janeiro , v. 58, n. 4, p. 258-266, 2009 .

(301.7)

(A) Padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, que ocorre desde os 15 anos, como indicado por pelo menos três dos seguintes critérios:

· Fracasso em conformar-se com às normas sociais com relação aos comportamentos legais, indicados pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção

· Propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais e prazer

· Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro

· Irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas

· Desrespeito irresponsável pela segurança pública ou alheia

· Irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras

· Ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado outra pessoa

(B) Indivíduo tem, no mínimo, 18 anos de idade

(C) Existem evidências de transtorno de conduta com início antes dos 15 anos

C1) Agressão a outras pessoas e animais

Frequentemente brigava, ameaçava ou intimidava os outros

Frequentemente iniciava embates corporais

Costumava usar armas que poderiam causar sérios danos aos outros (tacos, estilhaços de garrafas, facas e outras armas)

Era cruel com as pessoas

Era cruel com os animais

Roubava enquanto confrontava uma vítima (assalto, extorsão, roubo à mão armada e furto)

Forçava alguém em ter relações sexuais

C2) Destruição de propriedade

Engaja-se deliberadamente em botar fogo com a intenção de causar sérios danos

Quebrava ou destruía deliberadamente bens alheios, tais como carros, casas ou prédios (por outro modo que não seja botar fogo)

Frequentemente mentia para obter favores dos outros para evitar as obrigações (enganava os outros)

Roubava coisas sem valor sem confrontar a vítima (lojas de departamento, mas sem invadir e falsificar documentos)

C3) Sérias violações às regras

Frequentemente saía de casa à noite sem permissão dos pais, antes dos 13 anos

Fugia de casa por toda a noite, deixando pelo menos duas vezes a casa dos pais ou dos responsáveis (ou pelo menos uma vez sem retornar por um longo período)

Frequentemente fugia da escola, antes dos 13 anos

(D) A ocorrência do comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso da esquizofrenia ou episódio maníaco.

ANEXO B - Modelo norte-americano na escala PCL-R de Hare

Fonte: PSICOLOGADO: Banco de dados. Disponível em: <https://psicologado.com/psicopatologia/transtornos-psiquicos/o-psicopata-ou-sobre-a-perversao>. Acesso em 10. Out. 2015.

THE HARE PSYCHOPATHY CHECKLIST- REVISED (PCL-R)

Scoring Grid

Rater: Date: / / Name:

Factor 1 Factor 2 Total Score

Factor 1 Factor 2 Total Score

ANEXO C ­- Modelo norte-americano na escala PCL-R de Hare traduzido

Fonte: PSICOLOGADO: Banco de dados. Disponível em: <https://psicologado.com/psicopatologia/transtornos-psiquicos/o-psicopata-ou-sobre-a-perversao>. Acesso em 10. Out. 2015.

O CHECK LIST DE PSICOPATIA DE HARE- REVISADO (PCL-R)

Pontuação em grade

Avaliador: Data: / / Nome:

Fator 1 Fator 2 Pontuação total

Fator 1 Fator 2 Pontuação Total