Шизофрения

Шизофрения проявляется в совокупности негативной (дефицитарной, определяющей диагноз) и продуктивной (определяющей форму заболевания) симптоматики.

Западная классификация выделяет продуктивные (психотические), дефицитарные, когнитивные (соответствующие расстройствам мышления в отечественной классификации) и аффективные симптомы шизофрении.

Характерная негативная симптоматика шизофрении — расстройства мышления и эмоционально-волевые расстройства (отупение аффекта, холодность, паратимия, гипертрофия эмоций, амбивалентность и амбитендентность, апатия и абулия).

Наиболее характерными продуктивными симптомами шизофрении являются симптомы первого ранга по К. Шнайдеру (в отечественной психиатрии частично соответствующие синдрому Кандинского-Клерамбо): звучание собственных мыслей, слуховые противоречивые и взаимоисключающие галлюцинации, слуховые комментирующие галлюцинации, соматические галлюцинации, воздействие на мысли, воздействие на чувства, воздействие на побуждения, воздействия на поступки, симптом открытости мыслей, шперрунг и бредовое восприятие, близкое к острому чувственному бреду.

Течение различно: непрерывное — без ремиссии; приступообразное (эпизодическое), при котором между приступами дефект может нарастать либо быть стабильным, нарастая лишь с обострением; ремитирующее (рекуррентное, периодическое) — без выраженной негативной симптоматики между приступами.

В МКБ-10 выделяют:

Наиболее изученным механизмом лечения шизофрении является блокада допаминовых D2-рецепторов в мезолимбическом пути, что способствует купированию продуктивной симптоматики, однако также может способствовать усилению дефицитарных симптомов (вторичная негативная симптоматика), снижать когнитивное функционирование и аффект, а неселективное блокирование допамина в нигростриарном пути может привести к появлению экстрапирамидной симптоматики.

Предпочтение отдаётся антипсихотикам второго поколения (как лучше переносимым), выбор делается исходя из наличия агрессивности, ажитации, суицидальной настроенности, метаболической отягощенности и допустимости конкретных побочных эффектов и т.д. Результат оценивается через 4-6 недель применения рабочих доз антипсихотика. При достаточной эффективности переходят к поддерживающему лечению, при недостаточной эффективности меняют препарат, после 2-3 неэффективных или непреносимых курсов назначают клозапин (рекомендация FDA) или переходят к противорезистентным тактикам (ЭСТ, аугментация и т.д.).

Основу лечения обычно составляет антипсихотик (предпочтительно использовать один антипсихотик, перевод на монотерапию пациента, стабилизированного на комбинации антипсихотиков, способствует лучшему контролю над симптомами и побочными эффектами, однако является фактором риска прекращения лечения). Пролонгированные формы антипсихотиков повышают качество ремиссии. Приём оланзапина связан с лучшим социальным функционированием и меньшим количеством отказов от лечения.

Поддерживающее лечение кветиапином через год после первого обострения у пациентов в ремиссии способствовало меньшему количеству обострений чем прекращение лечения.

Психосоциальное вмешательство (КПТ, психобразование, когнитивная тренировка) на фоне медикаментозной терапии улучшает качество ремиссии.

Назначение антидепрессантов в дополнение к антипсихотикам способствует уменьшению негативной симптоматики.

Манифестации предшествует период продрома, многие исследования направлены на предупреждение развития психоза и диагностику лиц с высоким риском. Показана эффективность омега-3 ПНЖК в профилактике обострений шизофрении.

Разрабатываются новые лекарственные средства, наиболее перспективными для исследований считаются глутаматергические препараты (саркозин, глицин, ацетилцистеин и т.д.). Исследуется воспалительная теория шизофрении (как развитие менее перспективной — инфекционной) и потенциальная польза от использования ацетилсалициловой кислоты и НПВС.

Для лечения когнитивных расстройств при шизофрении исследуются: амантадин, галантимин, модафинил, окситоцин, ИАХЭ, средства воздействующие на никотиновые рецепторы (варениклин), антигипертензивные средства, силденафил

Фолаты могут ослаблять негативную симптоматику у некоторых больных шизофренией (при определённой генетической предрасположенности). Некоторым антипсихотическим потенциалом, вероятно, обладают эстрогены, прегненолон и его метаболиты.