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由神經心理看學習障礙

趙文崇演講 呂偉白記錄

壹. 學習困難兒童類型

學童在學校遭遇學業困難大致分為四個類型：

1. 有明顯的因子導致行為及學習異常

如小腦症、腦性麻痺、或一些先天性的症候群，是由於一些內、外的因子，導致其學習障礙，如聽障兒童、視障兒童，這些孩子外表即可判斷，在醫療上也很容易找到特殊的因子，導致其在學業上的困難，而必須接受特殊教育。

2. 以發展性異常來表現的邊緣性腦神經功能障礙導致之學習異常

此類兒童通常有發展遲緩現象，如嬰兒期坐、爬、走路的發展都較一般嬰兒慢，語言的發展也較正常兒慢，但隨著年齡成長，動作和語言的發展遲緩也許會漸漸趕上，但入學以後在學業上往往會遭遇困難，尤其是三、四年級以後慢慢出現思考邏輯的問題，和同齡兒的學業差距會越拉越大。

3. 完全無神經異常徵候的學習障礙兒童

此類兒童在嬰兒期完全沒有異常，可能和正常兒的發展完全相同，但到了學校卻出現了嚴重的學業問題：可能無法拼音、可能將國字寫顛倒，或是被老師抱怨過動、注意力無法集中。

4. 心理疾患引起之學習障礙

此類型兒童由於心理因素不愛與人溝通、或有攻擊性、或是選擇性失語症(在家裡一切正常到了學校卻不發一語)，由於這種溝通的失常而導致學業上的困難。另有一種早期的心理崩解症，產生退化現象將一些已學過的東西忘掉，溝通的能力亦漸漸退化而導致無法學習。

第一類和第四類很容易在醫院判定，二、三卻十分困難。第二類可能在早期發展遲緩，但學著年齡漸增，動作和語言都漸漸趕上，家長正感寬心之際，但一上小學學業立刻遭遇困難，家長亦往往於此時向醫院求助。第三類由於幼兒學齡前生理、心理皆無異常，到了學校父母發覺孩子「有些怪怪的」才帶到醫院來檢查。

學習障礙兒童指的即是第二類和第三類的兒童。

貳. 學習障礙的定義

學習障礙的定義非常紛雜，即使在美國學障研究發展多年，直到最近才推出公認的定義。1947年曾提出腦傷的定義，但到了1960年X光、血管攝影或是解剖學障兒童的腦部都沒有發現腦傷，於是出現第二個定義：輕微腦傷症候群，但因無實證而係猜測，X光、腦波、電腦斷層皆無法偵測出，家長無法接受輕微腦傷的名稱。因此類兒童遭遇的最大困難是在學校，聯邦教育局於是開始重視這一群孩子的教育權益，而積極立法保障，立法中因角度的不同，因此產生爭議。儘管定義紛雜大部分的學障定義皆不離三大方向：

第一、 學障是導因於視覺、聽覺、觸覺等認知技巧一項或多項的缺陷，而不是智能的障礙，而導致學業低成就。

第二、 相對於其智能，學童有低學習成就的現象。

第三、 學習能力的低落，並非原由於其他方面之殘障或環境因素而導致。

參、 學障的臨床症狀

※主要癥狀：

1. 符號的認知表達有問題。有可能在音聲符號上沒有問題，但在文字符號上有問題。或是對情境符號的漠視。

2. 辨識能力有問題如3和附帶癥狀。

3. 廣度的缺陷。

※ 附帶癥狀：

1. 注意力不足、過動。

2. 社會性的互動有問題，情緒不穩定。

3. 運動功能有問題，走路拿筷子等不靈活。

4. 記憶力問題。

肆.臨床所觀測到的情況看學習神經心理

自嬰兒瓜瓜墜地，就因感受到環境的刺激，而有視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺、體位覺等種種反應。這些感覺從認知器官傳導到控制中心到執行行動(包括肌肉肢體內分泌腸胃蠕動)，牽涉到中樞神經和周邊神經的搭配。

腦和肝和腎是性質不同的器官，它不止具有單一的功能。1864年生物學家布羅卡在做研究時，發現一個病人的腦部的額葉前額處出血，因此不會說話，雖然聽得懂別人的語意，但只會說「丹丹」兩個字，人們因此以丹丹呼之。丹丹死後，布羅卡解剖屍體，發現患者左側額葉的下方受傷。因此步羅卡提出一個重要的論點，認為額葉前額的下方負責說話，如果該部位受傷則病人就不會說話。此論點獲得醫學界普遍的認定，醫界也因此知道腦部各部位的掌管功能不同。

1872年又有學者發現，如果病人的顳葉和頂葉的交接處受傷，病人雖然會說話，但完全聽不懂別人的語意。這些早期的研究，使我們起初覺得腦是由好幾個功能區拼湊起來；如額葉管情緒、語言、聽語等。但學障兒的腦神經研究卻看不出來以上的的關聯性，許多學障兒並無任何腦傷的現象，因此腦部由不同功能區拼湊的觀念受到了質疑。

隨著科學研究日漸進步，腦皮質曾切片放大後發現它是由密密麻麻的腦神經細胞組成、且有分層，外面的刺激進來會層層傳入，在各神經細胞間進行辨認、比對、印模學習之各項神經心理動作。神經細胞以樹狀突互相聯結，神經母細胞在胚胎期就不同，聽覺、視覺等的神經母細胞都不同，因此日後的發展也不同。初生嬰兒隨著日漸成長，神經細胞的數量不會增加，但聯結網路日漸複雜，以應付日漸複雜的功能。大腦皮質層大約有11億個神經細胞，每個神經細胞大約有1千個神經樹的分枝，每個神經樹每秒鐘可產生100次放電，因此人腦遠比電腦複雜。

伍. 學障兒童的中樞神經病理部位

在對Dyslexia的病理研究曾發現，患者的皮質層頂葉、顳葉以及額葉的諸多地方有異常的腦神經細胞出現，因此懷疑學障兒是否有部份的腦神經細胞早期發育時走位不對，導致神經細胞之細部架構紊亂。過去認為語言的功能區是在左側，1995年的研究指出後面還有許多細部功能區，當該區的腦皮質層及神經細胞發育不良時，會有一些臨床的癥兆出現。如患者顳葉上端原始聽覺神經區發育不良時，會無法辨識音聲語言；再後面的區發育不良的患者，會有無法透過音聲符號數數的現象；更後面的區發育不良，則患者無法透過音聲聽寫字母。當視覺區的左側發生問題時，患者無法將聽過的名詞記憶下；來若是右側發生問題，患者和他人的互動及情緒會有問題；後面的區發育不良時，會有符號安排不良的情形，常會發生左右混淆的現象。如此細部的駕構發育異常，導致神經學習功能的異常，在臨床上表現出學習障礙兒童千變萬化的癥狀。

越來越多的證據顯示，學障兒並不是腦傷，也不是輕微腦傷，可能以體質解釋較為恰當。研究也發現學習障礙有很大的遺傳因素。懷胎的3~8個月之間的胚胎期，神經細胞會因為基因遺傳或其他並因的關係發生走位不對的現象，在臨床上因此產生功能不彰、無法將資訊整合處理的病癥，有一些會有癲癇狀況。另有研究指出，自閉症的孩子大多在3~5月出生，有可能母體在秋、冬期懷孕，因此較易感染病毒。

陸. 結語

學障兒因與一般兒童生理性的不同，因此不能適用一般傳統式的教學。學障兒雖然在學業上有障礙，但往往有其他的天賦，如有些對音樂非常敏感，有些對色彩非常敏感，因此可以用其他的管道學習。目前的教學策略傾向於不要用符號教學，最好是讓他看實物、讓他動手做、再和他討論 (see、do、discussion)。

問題 :我的小孩的狀況每個醫師的診斷不同，請問我有沒有必要帶孩子到醫院檢查腦波?

答: 如果是有經驗的小兒神經科醫師應可作出正確的診斷。至於腦波檢查並不是每一個學障兒都有腦波異常的現象，但某些學障兒腦波檢查會出現癲癇波，雖然患者並無癲癇現象。必須注意的是，有癲癇波產生並不一定會發作癲癇，可能會以其他方式發作：如肚子痛等。因此學障兒的腦波中如有癲癇波存在，臨床上會開六個月的癲癇藥物，測試學習情況是否有改善；如果有，則懷疑是因為癲癇波影響學習；如果沒有改善，則確定學習障礙和癲癇波無關。