學習障礙的盛行率和成因

學習障礙學生的盛行率和成因

呂偉白

一、美國學習障礙的盛行率

美國接受殘障者教育法案（The Individuals with Disabilities Education Act， IDEA ）服務的學習障礙學生的總人數在1977年時列於所有類別的第三位（語言障礙為第一位，而智能障礙為第三位），自1980年開始接受IDEA服務的學習障礙就高居各障別的第一位（語言障礙和智能障礙分居第二、三位）。大約佔所有身心障礙學生人數的一半。從表中可以很明顯的看出，美國學習障礙的盛行率從1990年開始擴大現象，2000年左右到達高峰，盛行率達6.1％，而從2002年開始有緩降的趨勢，到了2008-9年，盛行率為5％，大約比極盛期降了1％，然而仍遠遠高出其他障礙類別。相對於學習障礙學生的減少，有些障別的盛行率自2002-3年之後逐步提升，例如如其他類別的障礙從1.0％提高為1.3％。而自閉症從0.3%提高為0.7%。

二、學習障礙的盛行率─我國

我國 於1977 年修訂「特殊教育推行辦法」時，將學習障礙列入身心障礙類別之中，使學習障礙者也成為特殊教育的服務對象，但是國內第一個學習障礙的定義則是到了 1991 年的全國第二次特殊兒童普查工作執行小組才正式提出。下圖為我國學習障礙學生人數和其他身心障礙類別學生人數的比較表。

從表中可以很明顯的看出學習障礙學生人數和智能障礙學生的人數呈現不尋常的波動。這樣的波動很明顯的是由於人為的原因，依據筆者的瞭解，這樣的波動是由於2001年之前，第一線的通報人員對於學習障礙的概念不清楚，而學習障礙又未納入身心障礙法中，個別教育計畫尚未切實施行，因此學習障礙學生既沒有殘障手冊又沒有個別化教育計畫作為標記的證明，有些縣市直接將接受資源班服務的學生申報為學習障礙學生，導致1998-1999及1999-2000的學習障礙人口有浮報之疑，有些在資源班接受輕度智能障礙學生或是一般低成就學生被申報為學習障礙學生。

2002年以後各縣市的鑑定安置及輔導委員會（簡稱為鑑輔會）的運作漸入正軌後，經過鑑輔會鑑定的學生皆領取學習障礙的書面證明，學習障礙學生的人數才趨於穩定，因此2003年以後的學習障礙和智能障礙的學生人數應是比較接近事實的數字，而智能障礙的學生人數也因此而躍居第一，學習障礙學生的人數改居第二。而由2003年到2011年的資料可以看出，智能障礙學生的人數在2002年年以後成緩步增加，而學習障礙學生從2002以後，增加的幅度顯然比智能障礙學生的增加來得大。不過，截至目前為止，我國智能障礙的人數仍為所有身心障礙類別的第一位，約佔所有身心障礙學生人數的1/4，這和美國智能障礙的學生僅佔所有障別學生人數的1/10非常不同。

三、特殊教育服務人口盛行率變動的原因

法案的修訂

例如美國學習障礙人數從1990年之後大幅增加的部分原因是因為1986年IDEA修正法案頒佈，修正之後的法案規定公立學校的特殊教育必須要服務3-6歲的身心障礙兒童，使得身心障礙兒童人數的增加。。近些年來，學習障礙學生的人數有縮減的趨勢，有些學者將之歸因為2004年所頒佈的IDEA的修訂法案中對於學習障礙鑑定原則的修訂（Johns,2012），在修訂法中，明文鼓勵各州使用多層次補救教學鑑定模式（response-to-intervention，簡稱為RTI）來鑑定學習障礙學生。而我國直到2002年特殊教育法修訂時，才將自閉症和發展遲緩列入特教法之中，也因此這兩類身心障礙者的盛行率成為各類別中成長最快的類別（詳上圖）。

對障礙標記的態度

因為文化不同，對身心障礙標記的嫌惡度也有所不同。例如在美國亞洲家庭的學習障礙學生有低度鑑定是因為亞洲父母不傾向彰顯家中有身心障礙孩子的態度。而也有學者解釋美國學習障礙盛行率的擴大是因為家長偏好將孩子標記為學習障礙非智能障礙，因此部分學習障礙學生人數的增加可能和智能障礙學生人數的減少有關。而在我國，國人普遍嫌惡身心障礙的標記，尤其是隱性障礙的家長，尤其不能接受無障礙外觀的孩子被標記為身心障礙兒童。

醫學的進步

醫學進步的影響身心障礙人口的盛行率可能是雙向的，醫學的進步使得某些疾病可以及早預防或是得到治療，這使得某些類別的身心障礙人數減少。例如由於醫學上對早產兒照護的進步,使得早產兒視力受損的情況減少，視障兒童人數因此減少。某些基因異常引起的疾病，也因為產前健康檢查技術的進步（例如唐氏症的孕婦篩檢），使得某些身心障礙的出生可以及早由母親決定。但是醫學的進步也可能促進身心障礙人口的增加。例如學習障礙和自閉症人數的增加，有可能是醫界對這兩種障別的兒童有更進一步的瞭解，使得家長尋求醫界鑑定時，能得到正確的資訊。

對鑑定原則的解釋

美國IDEA中的學習障礙鑑定原則賦予各州政府很大的解釋空間，例如，所謂嚴重差距的原則，有些州是以智商合成就之間相差1.5個標準差，而有些州則要求兩者間的差距必須達到2個標準差。在我國，學習障礙鑑定原則中的第一個原則是必須智商正常，而對所謂「智商正常」的解釋也是各縣市不一，介於全量表的總分70到85之間。鑑定原則標準的寬鬆影響到鑑定人數的增減。如果解釋趨於嚴格（如以兩個標準差為差距標準或以智商85為差距標準），可能會導致被鑑定為學習障礙學生的人數減少。

政府的政策

政府的政策會影響到國家預算的支用分配。例如我國的教育政策開始正視學前兒童的照護，因此於2002年特殊教育法修訂時，決定將3-6歲的發展遲緩兒童納入特殊教育法中，使得總身心障礙的人口增加。另外，就學習障礙來說，雖然早於1984年就列入特殊教育的身心障礙類別之中，但是因為特殊教育經費的不足，各縣市政府一直沒有落實學習障礙的鑑定、安置以及輔導，一直到1998年之後，由於政府單位正視隱性障礙學童的權益，也由於地方特殊教育經費的增列，使得學習障礙的盛行率逐年攀升。

普查以及通報方式的信效度

普查人員或是通報人員在作業過程中是否遵守原則影響普查以及通報結果的信度和效度。以我國1999-2000年之間的學習障礙學生通報人數為例，因為當時學習障礙標記的模糊，通報人員對於實際的學習障礙人口無法掌握，導致通報的結果和事實不符。

四、學習障礙的成因和學習障礙者的大腦

人類對於大腦的領域一直很好奇，十八世紀末十九世紀初的加爾醫師（Francis Joheph Gall）依據大腦的外在特徵所發明的顱相學在當時頗受重視，這樣的大腦解讀方式當然已為今人所唾棄，然而，我們對大腦的結構與功能的測量方式一直很有限。傳統研究大腦的方式只有下面幾種：其一是由死後解剖一般人和病人的大腦，由此可瞭解腦傷者其內部的大腦結構和正常人有和不同，藉此推測某種行為能力是和由腦的哪一部份組織負責運作的。例如Broca 和Wernicke區的發現，就是解剖失語症病人死後的大腦所發現的。其二是研究動過腦部部分組織切除的病人，由這些病人於術後所喪失的某種能力來推測大腦的組織和哪一部份的行為能力相關。例如癲癇病人胼胝體的切除讓科學家瞭解了這一大串纖維束的作用（這類的研究稱為裂腦研究）。

對於活著的大腦研究，科學家們一直束手無策，有些科學家因此拿動物為研究對象，例如在從事記憶研究時，將老鼠的海馬迴切除，觀察正常老鼠和大腦受損老鼠走迷宮的能力。一直到近年來由於科技的發展，使得活體大腦的觀察才成為可能。例如以事件相關腦電位(ERPs)的程序來記錄腦波，利用腦波儀（Electroencephalography, EEG）來偵測大腦的電位活動，由於腦波儀對每一個刺激都會產生一個反應或者事件關聯電位，因此藉由比較受試者進行不同認知作業時所 伴隨腦電波變化的強度，以及這些變化在頭皮上的分布，就可以知道是否有不同的大腦區位涉入這些認知作業以及其涉入的程度，而後推論進行該項認知作業時所涉及 的認知歷程。

雖然腦電波能提供認知活動極佳的時序訊息，缺點是無法提供精確的腦部區位訊息。 因此MEG（megnetoencephalography）、PET（positron emission tomography）、等大腦神經攝影技術被發展出來探索活體大腦。受測者在吸入微量的放射性氣體之後，電腦就可以偵測到大腦血流量的多寡而推測某項作業與大腦特定區域之間的關連性，但是這些技術都仰賴放射物質，對年幼的孩子尤其不適合。直到MRI （magnetic resonance imagining）出現才可以不依賴放射性氣體而得到具有相片品質的大腦照片。但是MRI造影只可以觀察大腦的結構，卻無法偵測到大腦的功能。直到功能性核磁共振照影術（functional magnetic resonance imaging, fMRI）發展出來，科學家們才得以觀察到大腦功能的活動。fMRI是以腦部神經活動產生的局部血流量變化為基礎的造影技術，藉此觀察進行認知作業時活化的腦部區域。活化區域的血流量增加，超過了氧的消耗量，使得血液中去氧血紅素(deoxyhemoglobin, dHb)的比例降低，由於去氧血紅素是順磁性(paramagnetic)物質，會干擾局部磁場，去氧血紅素比例的減少，可使影像強度增強，因此去氧血紅素有時被稱為內生性的對比增強劑(endogenouscontrast enhancing agent)，且是fMRI 訊號的來源 。

學習障礙者的大腦尤其讓研究大腦神經區位性（localization）科學家們感到好奇，因為這些孩子的缺陷僅僅侷限於某一種或是某幾種能力，而這樣的缺陷究竟和大腦的哪一個部位有關，成為科學家們尋求解答的目標。在早期對讀寫障礙者死後大腦的解剖研究發現，一般人左顳頁多比右顳頁來得大(正常的人左顳頁約佔65％，而又顳頁佔11％)，而學習障礙者的左右顳頁呈現對稱狀態（Sterernberg & Grigorenko,1996）。究竟這樣的現象代表什麼意義，科學家並沒有很肯定的答案，由於右半腦主掌的是創意以及情意的部分，因此有學者主張這樣的結構使得「讀寫障礙者在『規則和定律』方面表現很差，而在『需要改革和創意』的地方表現很好」（West, 2000）。大腦結構的研究雖然對於教學建議沒有什麼助益，但是卻對於「學習障礙的發生是源自生物性結構的不同」這項假設提供了穩固的證據。

目前科學家比較關注的是學習障礙者大腦的功能性和一般人有和不同。由於fMRI提供了利器供科學家來觀察大腦的功能運作，因此雖然才短短的幾年，我們已經有所斬獲。根據研究，正常的學習者在閱讀時，腦部的許多區域都有參與。而在觀察讀寫障礙者的大腦時，發現他們的左邊的西維爾（perisylvian）周圍的葡萄唐代謝較低，而，枕頁的葡萄糖代謝比較高。這樣的現象被解讀為讀寫障礙者的閱讀歷程中，詞彙或語音的特質較少，而主要的仰賴字的視覺或是圖像的特徵。此外，當在施測「聲調─記憶」測驗時，讀寫障礙者左半腦像平常一樣活化，但是又顳頁和後額頁的活化比較低，而這樣的發現被解釋為讀寫障礙者的非語文功能可能比較不足，導致了快速系列處理的缺陷。除此之外，讀寫障礙者在「聲韻─記憶」的作業中，也有右半腦激發不足的缺陷。

近些年來，隨著學習障礙跨語系研究的興起，fMRI的研究也開始對不同語系學習障礙者的大腦功能運作是否不同產生興趣。在2002年發表的英文、法文和義大利文的比較研究中，顯示…. 跨語言的比較研究中，中文是和拼音文字完全不同語系，尤其讓科學家們好奇中文讀寫障礙者的大腦功能缺陷究竟和拼音語系的讀寫障礙者的功能缺陷是否有異。最近的幾個研究指出中文閱讀者在所使用的大腦功能，的確和拼音語系的閱讀者閱讀時的大腦功能運作有些許差異。

基因因素

研究顯示，如果一等親（父母、手足）之內有閱讀障礙，則發生閱障的機率為35%-45%, Dr.Bruce Pennington發現，閱讀障礙和第6對染色體有關。而這個區域含有許多基因和免疫功能有關。

至少有四個基因和學習障礙有關聯 （引自Hallahan,2012)。

其他

• ·有毒物質：如胎兒酒精中毒症（FAS, fetal alcohol syndrome)

• ·醫學原因：早產兒較常發生神經性疾患。