AL-amyloïdose

Amyloïd

Het woord "amyloid" betekent letterlijk zetmeel-achtig (amylon (Grieks), amylum (Latijn)) en werd voor het eerst beschreven door Virchow in 1854. Amyloidose is een ziekte gekenmerkt door door extracellulaire neerslag van eiwitten in abnormale amyloid fibrillaire structuren (met name in nieren, hart, zenuwstelsel, gastro-intestinaal, beenmerg). Zie International Society of Amyloidosis voor een overzicht van alle amyloid fibrillaire structuren en hun precursor eiwitten in mensen. Het amyloïd-precursor eiwit kan bestaan uit monoklonale lichte ketens, meestal lambda ketens (λ) (= AL amyloïdose) of andere eiwitten (Beta2-microglobuline, amyloïd AA, C-reactief proteine etc.).

Behalve AL-amyloïdose zijn er nog 27 andere vormen van amyloïdose bekend waarvan de meeste erfelijk bepaald zijn en dus niet verworven. Overige meer voorkomende vormen van amyloïdose zijn wild type ATTR amyloïdose, erfelijke ATTR amyloïdose en AA amyloïdose. In Nederland is, net als in andere westerse landen, het subtype AL de meest voorkomende vorm van amyloïdose: ongeveer 70 tot 80% van de gediagnosticeerde amyloïdose patiënten valt binnen deze categorie

AL-amyloïdose

AL-amyloïdose is de vorm van amyloïdose waarbij de amyloïdneerslagen ontstaan door productie van abnormale vrije lichte immunoglobulineketens door een klonale plasmacel of andere B-celkloon: 70% MGUS (53% LC, hiervan 75% lambda), 30% multipel myeloom of als complicatie bij Morbus Waldenström (zeldzaam). De onderliggende plasmacel kloon is vaak klein en <10% in het beenmerg aanwezig met daarbij ook een vrije lichte keten waarde die niet sterk verhoogd is (80% lambda).

Deze vrije lichte ketens ondergaan conformatieveranderingen vanuit een oligomere tussenfase en slaan extracellulair neer samen met glycosaminoglycanen en serum amyloid P-component (SAP) in typische fibrillaire amyloïdaggregaten. Amyloïdfibrillen binden de kleurstof congorood waarmee amyloïdneerslag kan worden aangetoond in een biopt. Amyloïd is in een normale HE-kleuring meestal niet zichtbaar. Bij gerichte vraagstelling zal de patholoog een congoroodkleuring verrichten, waarbij het amyloïd vervolgens in gepolariseerd licht dubbelbreking van rood naar groen vertoont.

Alleen wanneer het amyloïd zelf, of de pre-fibrillaire oligomeren, leiden tot orgaanfunctiestoornissen kan worden gesproken over de ziekte AL-amyloïdose. AL-amyloïdose bestaat als lokale vorm en als systemische vorm. In Nederland is, net als in andere westerse landen, het subtype AL de meest voorkomende vorm van amyloïdose: ongeveer 80% van de gediagnosticeerde amyloïdosepatiënten valt binnen deze categorie. De incidentie wordt geschat op 8,9 per miljoen persoonjaren; dat betekent dat er in Nederland 160 nieuwe patiënten per jaar zijn.

Kliniek

Presentatie: cardiale amyloïdose met LVF, ritmeproblemen (38%), renale amyloïdose met proteinurie/nefrotisch syndroom (30%, zie ook MGRS), betrokkenheid zenuwstelsel met polyneuropathie (15%), gastro-intestinale amyloïdose, (13%) bloedingen (factor Xa, antiplasmine tekort).

De volgende (combinaties van) symptomen worden frequent gezien bij AL-amyloïdose en moeten bij aanwezigheid van een M-proteïne of afwijkende VLK-ratio aanleiding geven tot verder onderzoek.

• Proteïnurie (non Bence Jones), nefrotisch syndroom met of zonder nierinsufficiëntie

• Restrictieve cardiomyopathie zich uitend in decompensatio cordis, ritme- en/of geleidingsstoornissen.

• Neuropathie, waaronder carpaaltunnelsyndroom, polyneuropathie en/of autonome neuropathie (zich uitend in o.a. orthostatische hypotensie en gastro-intestinale klachten)

• Uitingen als macroglossie, peri-orbitale hematomen (Raccoon eyes), huidbloedingen hals

• Onbegrepen klachten van diarree/ obstipatie en/of gewichtsverlies

• Onverklaarde organomegalie