ITP

Trombocyt antigenen

  • Human Platelet Antigens (HPA). Trombocyt specifieke antigenen. Deze antigenen liggen op de glycoproteines.

    • Platelet autoantibodies in ITP are predominantly directed against the platelet glycoproteins (GP) IIb/IIIa (CD41/61; fibrinogen receptor), GPIb/IX (CD42c/CD42a) or GPV (CD42d).

  • Algemene antigenen, bijvoorbeeld;

    • AB0 antigenen

    • HLA klasse I

Glycoproteines (GP) liggen op de trombocyt membraan en dragen het HPA. Bekende GPs zijn GP IIb/IIIa, GP Ia/IIa en GP Ib/V/IX.

Immuun-gemediëerde trombopenie

ITP is een verworven auto-immuunziekte waar B- en T-cellen trombocyten antigenen herkennen. Dit proces leidt uiteindelijk tot een afbraak van trombocyten in de milt en/of tot een afbraak/remming van megakaryocten in het beenmerg. De oorzaak is onduidelijk, in bepaalde situaties lijkt een relatie met infecties mogelijk (postviraal, associatie met H.pylori). Klinisch presenteren patiënten zich met een geïsoleerde trombopenie met/zonder bloedingsneiging. De incidentie is rond 10:100.000 en komt bij mannen en vrouwen evenredig voor (echter >30 jaar vaker bij vrouwen). Bij kinderen is de ziekte vaak zelflimiterend, bij volwassenen veelal chronisch

Definitie ITP: Geïsoleerde trombopenie bij verder normaal bloedbeeld

Oorzaken:

  • Primair (80%): geen bijkomende ziekten

  • Secundair aan (20%):

  • autoimmuun ziekte (bv SLE)

  • Lymfoproliferatieve ziekte

  • HIV

Behandeling ITP

Algemene maatregelen

  • Bij persisterende trombocytopenie hypertensie behandelen, obstipatie vermijden, menstruatie voorkomen.

  • Eventueel kan cyklokapron 3- 4 x dd 1000 mg gegeven worden.

  • Medicatie die de trombocyten functie nadelig beïnvloeden, zoals aspirine en NSAID’s, zijn in principe gecontra-indiceerd.

Indicatie behandeling

  • Bij trombocyten >50 x 109/L: in principe niet

  • Bij trombocyten 30-50 x 109/L: behandelen op indicatie

    • bloeding > graad 1 WHO bleeding scale; of

    • co-morbiditeit (ulcuslijden, antistollingsindicatie)

  • Bij trombocyten < 30 x 109/L: behandelen

NB. In alle gevallen: ernstige bloedingen, bloeding in vitale organen, acute bloedingen, preoperatieve ingreep

Respons evaluatie

  • Complete response (CR): trombocyten >100 x 109/L en geen bloeding

  • Response (R): trombocyten >90 x 109/L of minimaal verdubbeling tov van baseline (en geen bloeding)

  • No response (NR): trombocyten < 30 x 109/L of minder dan verdubbeling tov baseline

Eerstelijns behandeling

Steroïden

Eerstelijn: dexamethason blokjes boven prednison (sneller, beter en mgl ook duurzamer effect).

  • Blokje = dex 40mg ged 4dg

  • Tweede blokje als na 10dg nog geen respons

Overweeg prednison 1mg/kg d1-21, gevolgd door een langzaam afbouwschema, als eerstelijns therapie bij nieuw gediagnosticeerde ITP in patiënten in wie verwacht wordt intolerant te zijn voor dexamethason. Prednison (1 mg/kg/dag) tot CR (maximaal voor 3 weken), daarna verminderen dosering met 10 mg/week (tot 30 mg/dag), daarna 5mg/week reduceren (tot 15 mg) daarna 2.5mg/week

Vermijd langdurige blootstelling aan corticosteroïden.

Tweedelijn: TPO-receptor agonisten of rituximab

Bij ernstige bloedingsneiging: cyklokapron (Contra-indicatie: hematurie)

Bij levensbedreigende bloedingen:

  • Hoge doses intraveneus gammaglobuline (IVIG; Dosering: 1 g/kg gedurende 2 dagen of 0,4 gram/kg gedurende 5 dagen)

  • Trombocytentransfusie (soms onder een scherm van IVIG zodat betere opbrengst; normale opbrengst is +30 x 109/L trombocyten)


Persisterende of chronische ITP


  • Persisterende ITP: uitblijven response na 3-12 maanden na start eerste lijnbehandeling

  • Chronische ITP: 12 maanden na diagnose geen response of/en recidieven

Bij persisterende of chronische ITP dient de diagnose te worden heroverwogen. Daarnaast is bij het starten van een 2e-lijnsbehandeling voorafgaand beenmergonderzoek verplicht!

Rituximab

Als er bewezen auto-AS zijn bij ITP, dan is er ook een betere respons op rituximab.

Link: Porcelijn, Blood 2017

Niveau 1 behandelopties (Tier 1)

Niveau 2 behandelopties (Tier 2)

Niveau 3 behandelopties (Tier 3)