TMA - TTP
Pathofysiologie TMA
Aggregratie van trombocyten en fibrine leidt tot obstructie van de microcirculatie, met als gevolg een coombs-negatieve mechanische intravasculaire hemolyse en trombopenie door verbruik. Als gevolg van een de verstoorde microcirculatie ontstaat er eindorgaanschade; met name zich uitend in neurologische symptomen, nierinsufficiëntie en gastro-intestinale symptomen.
Klinische kenmerken
Coombs negatieve hemolytische anemie, trombopenie en fragmentocyten
LET OP: coombs test kan positief worden bij een streptoccus pneumoniae geïnduceerde TMA/HUS
uitval orgaanfunctie door verstoorde microcirculatie; hersenen, nieren, hart en tractus digestivus.
Differentiaal diagnose
Verbruikerscoagulopathie en toegenomen fibrinolyse bij DIS
dus meet stoltijden, fibrinogeen en d-dimeer
Oorzaken TMA
Meest bekende oorzaken
TTP (adamts-13 deficiëntie)
STEC-HUS (shiga toxine door E-coli/shigella))
Atypische HUS (dysregulatie alternatieve route complement systeem)
Secundaire vormen van TMA:
medicatie (drug induced TMA, DITMA)
maligniteiten, infecties, zwangerscahp
Diagnostiek bij (verdenking) TMA
DIRECT
Bij verdenking TMA altijd adamts-13 en STEC diagnostiek verrichten (ook als geen diarree)
ADAMTS-13
level, indien <10% ook auto-antistoffen
indien verdenking congenitale TTP, mutatie analyse
STEC:
Ontlasting voor seriële feceskweken (liefst 3x) + PCR shiga toxine
Indien geen ontlasting: rectale swab voor kweek en PCR
Serologie: IgM antistoffen O-antigeen
INZETTEN/OVERWEGEN
complement factoren (voor aHUS/systeemziekte)
virologie/serologie
auto-immuunserologie
beeldvorming brein bij neurologie
bij hypertensie/visusklachten: fundoscopie
Therapeutische strategie bij TMA
Trombotische trombocytopenische purpura (TTP/ ziekte van Moschcowitz)
Definitie: TTP is een TMA agv tekort ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motif).
Pathologie: (functioneel) tekort aan ADAMTS-13 waardoor von-willebrandfactor (vWF) niet wordt afgebroken. Dus tekort van ADAMTS-13 leidt tot grote vWF-multimeren, met als gevolg (arteriële) trombi en mechanische hemolyse van de passerende erytrocyten.
Etiologie:
Familiaire ADAMTS-13-deficiëntie obv mutatie.
Eerste presentatie kan ook in de zwangerschap zijn
Verworven ADAMTS-13-deficiëntie obv autoantistoffen (ihkv virale infectie (hiv, CMV), tijdens zwangerschap, bij maligniteiten en tijdens behandeling met cytostatica).
Kliniek:
Symptomen
CNS vaak aangedaan (70%)
koorts (50%)
normale/milde nierfunctiestn
Lab: diepe trombopenie (T <20-30) en hemolyse.
Behandeling TTP
Drie peilers
substitutie van ADAMTS-13 en verwijderen eventuele antisoffen Plasmaferese
Immuunmodulatie Prednison
Inhibitie trombotische micro-angiopathie Caplacizumab
Plasmaferese
Als geen optie voor plasmaferese, dan 2-3EH plasma geven en overplaatsen naar centrum die wel kan wisselen
Plasmaferese
Start met 1.5x plasmavolume, na 3dg naar 1x PV
Immuunmodulatie
prednison 1mg/kg
2e lijn: rituximab wekelijks, 4 giften
Caplacizumab
Gehumaniseerd nanobody dat bindt aan vWF waardoor het vWF eiwit niet meer kan binden aan de trombocyt en het micro-angiopathische proces wordt gestopt.
Starten bij sterke verdenking/bewezen TTP. Bij gerede twijfel achterwege laten en starten met plasmaferese en prednison
Dag 1: 10mg IV voorafgaand aan plasma en 10mg sc na plasma
Vanaf dag 2: 10mg sc NA plasma
Capla pas staken bij IMMUNOLOGISCHE respons en dus niet bij hematologische respons
Als capla is gestart, dan geen indicatie voor aspirine/trombocytenaggr remmer
Hemolyisch uremisch syndroom (HUS)
Trias van HUS: hemolyse, trombopenie en ernstige nierinsufficiëntie
Diagnose is dus eigenlijk voor de nefroloog
STEC-HUS
Meest voorkomende HUS, 90%
Met name op kinderleeftijd
Kliniek: diarree, ernstige NFstn >90% wv in 50% dialyse indicatie en in 20% neurologie
--> geen indicatie voor plasmaferese of caplacizumab!
SP-HUS
streptococcus pneumoniae SP-HUS is zeldzaam
SP produceert neuraminidase
veel overeenkomsten met de kliniek van een DIS en ook juist positieve coombs
atypische HUS
Meestal acuut beloop met nierinsufficiëntie, hypertensie, oedeem en meer hemolyse dan trombopenie
diagnose per exclusionem; dus als geen STEC, ADAMTS13>10% en geen aanwijzingen voor secundaire TMA
clue: verlaagd C3
aHUS ontstaat als gevolg van ongecontroleerde activatie van het complement systeem
intermezzo: complement systeem