Trombopenie
Trombopoëse
1 megakaryocyt geeft 1000-5000 trombocyten
Trombocytengetal: 150-450 x 109/L, levensduur: 7-10 dagen, opruimen via RES (macrofagen, milt, lever)
Functie: Stolling en trombose en inflammatie
Analyse trombopenie
Belangrijke vragen bij analyse trombopenie
Is het echt?
Pseudotrombocytopenie
Bloedplaatjesaggregratie in aanwezigheid van EDTA en niet bij citraat.
Analyse poliklinische patiënt: 17% als verklaring trombopenie
Satalitisme rondom leukocyt
Verkeerde afname
Is het nieuw?
Congenitaal versus verworven, chronisch versus acuut
Familie-anamnese
Wat is de setting?
Huisarts/polikliniek versus SEH/kliniek
Bij huisarts: vaak asymptomatische milde trombocytopenie (100-150 x 109/L)
Beloop: na 6 maanden: 11% normalisatie, 88% stabiele ziekte. Na 5 jaar: 64% normalisatie/stabiele ziekte (passend bij ITP)
Algemene instructies: cave antistolling en NSAIDs, geen contactsporten en melden bloedingsneiging vóór ingrepen aan behandelaar
Klachtenpresentatie/bloedingsanamnese
Differentiaal diagnose
Toename afbraak/verbruik
Anti-lichaam gemediëerd: ITP (primair en in ~20% secundair aan)
Infectie: Virus infectie: HIV, HCV, CMV, EBV, rubella, denque; Parasitaire infectie: malaria
Thrombi: DIS/TMA
Hypersplenisme
Systemische auto-immuunziekte/anti-fosfolipiden syndroom
Ziekte van von Willebrand type IIb
Medicatie geassocieerd, zoals HIT
Verminderde aanmaak
Beenmerginfiltratie/aplasie (vaak pancytopenie)
Beenmergdepressie agv infectie, deficiënties FZ/VitB12 of medicatie (vaak pancytopenie)
Hypo- of hyperthyreoïdie
Congenitale trombocytopenie (Bernard Soulier-, Gray platelet syndrome e.a.)
Artikel: Terpstra NTvG 2011
Anamnese
Verhoogde bloedingsneiging: ernst, duur en type (huid, slijmvliezen) van de bloedingen, dan wel nabloeden (na ingrepen)
Infectie, systeemziekte of neurologische symptomen
Voorgeschiedenis: letten op trombo-embolieën, abortus, intra-uteriene vruchtdood en bloedtransfusies
Medicatie: cotrimoxazol, LMWH (hit), quinidine, goud
Familie-anamnese
Dieet
Risico-gedrag
Lichamelijk onderzoek
Vitale parameters: RR, temp
Bloeding in huid/slijmvliezen*:
Petechiën: puntbloedinkjes
Purpura: niet wegdrukbare roodheid, berustend op erytrocyten extravasatie
Ecchymosen: grote oppervlakkige bloedingen
Hematomen: Blauwe plekken, onderhuidse bloedingen
Slijmvliesbloedingen zoals epistaxis, tandvleesbloeding of menorragie
GE-bloeding, nier-bloeding of hersen-bloeding
Klieren
Hepatosplenomegalie
Trombose
* WHO bleeding scale: Grade 0: no bleeding; Grade 1: petechial bleeding; Grade 2 mild blood loss (clinically significant); Grade 3 gross blood loss, requires transfusion (severe); Grade 4 debilitating blood loss, retinal or cerebral associated with fatality.
Aanvullend onderzoek
ABO en Rhesus bloedgroep.
Bloedbeeld: Hb met indices, reticulocyten, Leukocyten en differentiatie, trombocyten in citraat. Perifere bloed uitstrijk: microscopische differentiatie, trombocyten-aggregaten (grey platelets, fragmentocten/schistocyten, hypersegmentatie, leukocyten inclusie lichaampjes (MYH9 gerelateerde ziekte)).
Stoltijden, hemolyse (evt ook DAT), immuunglobulines, vitamine B12, foliumzuur
Serologie: Hiv en HCV (eventueel CMV en EBV)
Helicobacter Pylori test (feces)
Op indicatie
HIT test
Ziekte v VW-2B: ristocetine geïnduceerde plaatsjes aggregatie (RIPA)
Schildklierfunctie: TSH en thyroid peroxidase antistoffen
Trombopoetine (TPO): TPO wordt geproduceerd door de lever. De hoogte van TPO in het bloed is afhankelijk van het zich nog kunnen binden aan de trombocyten. Derhalve
TPO is hoog bij een aanmaakstoornis (aplasie)
TPO is laag bij verhoogde afbraak van trombocyten (ITP)
MAIPA: Monoclonal Antibody-Specific Immobilization of Platelet Antigens (zie hier onder)
Beenmergonderzoek: niet geïndiceerd bij patiënten die zich presenteren met een typisch beeld van ITP. Indien er wel beenmerg onderzoek wordt gedaan, verdient het aanbeveling ook een beenmerg biopsie te verrichten (zeker bij patiënten die eventueel met TPO agonisten behandeld gaan worden). MDS moet met name bij de oudere patiënt uitgesloten worden.
Direct monoclonal antibody immobilization of platelet antigens assay (MAIPA)
MAIPA: aantonen van trombocyt auto-AS aan de glycoproteinen (GP) IIb/IIIa, Ib/IX of V.
Platelet autoantibodies in ITP are predominantly directed against the platelet glycoproteins (GP) IIb/IIIa (CD41/61; fibrinogen receptor), GPIb/IX (CD42c/CD42a) or GPV (CD42d).
Kwaliteit van de MAIPA
Hoge specificiteit: 98%. Lagere sensitiviteit: 80%
Daarmee een "Rule in"-test voor ITP. Dus als MAIPA positief dan ook echt ITP.