Botulinum toxin BOTOX
Botox ®
คือ botulinum toxin A เป็น polypeptide ผลิตจากเชื้อแบคทีเรีย Clostridium botulinum
เป็นสารพิษชนิด neurotoxin
สาร พิษที่สร้างจากเชื้อนี้ มีถึงเจ็ดตัวคือ Botulinum toxin A,B,C1,C2,D,E,F และ G ที่สำคัญมีสามตัวที่ทำใ้ห้เกิดพิษในคน A,B,E ส่วนน้อยเป็น F,G ทำให้เกิดโรคอาหารเป็นพิษ แต่เนื่องจากมีฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเกิดอัมพาตจึงนำมาใช้ประโยชน์ โดยนำมาฉีดในกล้ามเนื้อบางจุดเพื่อรักษาโรคหรือเพื่อความสวยงาม
การออกฤทธิ์
botulinum toxin ไปจับกับส่วนปลายเซลล์ประสาท ไม่สามารถหลั่งสารสื่อประสาท(acetylcholine)ออกมาได้ จึงไม่สามารถทำให้เกิดการกระตุ้นกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดการคลายตัว หรืออัมพาตของกล้ามเนื้อ
Botulinum toxinมี 2 ชนิด
Type Aมี หลายบริษัท ในไทยที่จดทะเบียนถูกต้องมี 5 ยี่ห้อ ได้แก่ Botox(Allergan/USA), Dysport(Ipsen/Irelandยุโรป),Neuronox, Zentox,Botulax(South korea) อื่นๆ BTXA(HUGH/HongKong)
Type Bได้แก่ Myobolc
ปริมาณ การใช้แต่ละบริษัทไม่เท่ากัน ต้องสังเกตทางคลินิกร่วมด้วย พบว่า 1 unit botox เท่ากับ 3-4 unit disport และ เท่ากับ 100 unit myobloc ดังนั้นควรดูปริมาณให้ชัดเจนก่อนใช้
การรักษาทางการแพทย์
1.โรคตาแหล่(strabismus) ตากระตุก กระพริบตาบ่อยปิดเกร็ง(blepharospasm)
2.หูรูดหลอดอาหารหดเกร็ง (achalasia)
3.คอเอียงแต่กำเนิด กล้ามเนื้อคอเกร็งเกิน
4.hyperhydrosis .โรคเหงื่อออกมาก รักแร้ ฝ่ามือ
5.ปวดศีรษะไมเกรน(chronic migrain) ปวดหลังส่วนล่าง
6.โรคหน้าแหงน(cervical dystonia) กล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก
การรักษา
ฉีด botox ปริมาณเล็กน้อยไปยังกล้ามเนื้อที่มีปัญหา จะเห็นผล 3-7 วันหลังฉีด และได้ผลนาน 3-4 เดือนต้องฉีดซ้ำ แต่เมื่อฉีดซ้ำบ่อยๆทำให้กล้ามเนื้อฝ่อตัวลง และไม่ต้องฉีดซ้ำอีก
ด้านความงาม
ปัจจุบันมีวิธีการฉีดหลากหลาย เช่น ฉีดให้หน้าเรียวลง ยกกระชับผิว เป็นต้น
มีวิธีหลักๆ อยู่ 2 วิธี
1.Standard technique ใช้เป็นจุดที่ต้องการให้ออกฤทธิ์มากชัดเจน
2.Microinjection technique มักใช้รักษารอยตีนกา ฉีดหลายๆเข็มเป็นบริเวณ แต่ละเข็มห่างกันประมาณ 1 เซนติเมตรและฉีดในชั้นผิวเท่านั้น
เรื่องรักษาความงาม
1.รักษาใบหน้าไม่สมมาตร คือ ลดความแตกต่างในความไม่เท่ากัน การฉีดต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อ มักจะฉีดในปริมาณเพียงครึ่งเดียวของที่จะใช้จริงก่อน แล้วนัดฉีดซ้ำหลัง 15 วัน เพื่อดูการออกฤทธิ์ของยา
2.การยกกระชับ เป้าหมายเพื่อลดความสูงหรือต่ำไปของใบหน้า หรือส่วนคอ แบ่งออก 3 ส่วน
-Upper third treatment บริเวณคิ้ว
-Mid and lower third บริเวณตีนกา
-Lower third and neck บริเวณด้านล่างของปาก ส่วนลำคอ
3.ลดขนาดกล้ามเนื้อ
ปรับ โครงหน้า ลดกราม หรือ ฉีดหน้าเรียว เนื่องจากที่กรามเป็นกล้ามเนื้อขนาดใหญ่ เมื่อฉีด botox ไประยะหนึ่งกล้ามเนื้อจะมีการฝ่อตัวทำให้กรามเล็กลง หน้าจึงดูเรียวลง
ลด ขนาดน่อง ต้นแขน ตะโพก เป็นกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ทำให้กล้ามเนื้อฝ่อเล็กลง แต่ต้องใช้สารค่อนข้างมาก ต้องระวังให้ดี หากฉีดไม่ถูกตำแหน่ง อาจทำให้เกิดอัมพาตได้ หรือฉีดเข้าเส้นเลือด และการใช้ปริมาณที่สูงอาจก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้
ปรับ รูปคิ้ว โดยอาศัยหลักการที่ว่า ลักษณะคิ้วที่เป็นอยู่เกิดจากการดึงของกล้ามเนื้อทั้งขึ้นและลง ดังนั้นการฉีดยาให้กล้ามเนื้อบางจุดคลายตัวรูปคิ้วจะเปลี่ยนไปได้เช่นกัน
4. การลดริ้วรอย มักเป็นการรักษาแบบ microinjection technique
เป็น ที่นิยมมาก เนื่องจากผลเสียน้อย มักนิยมฉีดที่แก้ม และ ตีนกา และยังใช้ร่วมกับ macro injection ได้ด้วย แต่ข้อเสียการฉีดหลายจุดทำให้มีเลือดออกช้ำ เลือดคั่งได้ง่าย
ลด ริ้วรอย จากการแสดงสีหน้า รอยตีนกา(crow’s feet) รอยย่นรอยดวงตา รอยย่นระหว่างคิ้วขมวดคิ้ว รอยย่นหน้าผาก รอยย่นรอบปาก รอยร่องแก้ม รอยที่กล้ามเนื้อลำคอ(plastysma) เป็นต้น
บริเวณที่ฉีดรักษารอยย่น
1.หางตาหรือตีนกา 2.ระหว่างหัวคิ้ว 3.รอยย่นหน้าผาก 4. ร่องแก้ม 5.รอบปาก 6.รอยย่นที่คอ
ระยะเวลาออกฤทธิ์สำหรับการรักษารอยเหี่ยวย่น
ระยะ เวลาออกฤทธิ์ 2-3 วัน ออกฤทธิ์เต็มที่ 7-14 วัน ได้ผลนาน 4-6 เดือน ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล อาการที่รักษา ตำแหน่งที่ฉีด อายุ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ จำนวนครั้งหรือความถี่บ่อยการฉีด การรักษาแบบนี้จึงเป็นการชั่วคราวแต่ก็มีผลดี คือหากไม่พอใจสักพักหายได้เอง ไม่ต้องไปฉีดต่อหรือแก้ไขอะไรเพิ่มเติม แต่หากพอใจฉีดซ้ำต่อเนื่องอีกระยะจนกล้ามเนื้อฝ่อตัว
ข้อดี
1.ปลอดภัย สลายตัวได้เอง ไม่ตกค้างนาน
2.ใช้เวลารักษาเร็ว 5-10 นาที ไม่ต้องพักฟื้น ทำกิจกรรมได้ตามปกติ
3.ไม่ต้องพบข้อเสียเหมือนการผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
4.ใช้ยาเพียงเล็กน้อย เข็มขนาดเล็กที่สุดในการฉีด ไม่เจ็บมาก
5.เห็นผลเร็ว ได้ผลดีทั้งชายและหญิง
6.ใช้ร่วมกับ สาร filler, laser, collagen ได้
บริเวณห้ามฉีด
1.รอยย่นมุมปาก มีผลต่อการเคี้ยวอาหาร
2.ภายใน 1 เซนติเมตรเหนือคิ้ว ทำให้หนังตาตกได้
ผลข้างเคียง
1.จากวิธีการฉีด : เจ็บ ช้ำเลือดคั่งมีจุดเลือดออก ปวดศีรษะ ผิวแห้งบริเวณที่ฉีด
2.จากการกระจายตัวของยา : หนังตาตก เปลือกตาหย่อน เปลือกตาล่างแบะออก ตาแหล่ กล้ามเนื้อคิ้วผิดตำแหน่ง กล้ามเนื้อติดกัน
อื่น กลืนอาหารลำบาก, หน้าไม่สมมาตร
3.การไหลย้ายของสารหากนอนภายใน 3 ชั่วโมงหลังทำ ดังนั้นจึงต้องห้ามนอนหลังทำ
ข้อคิดคือ แม้เป็นแพทย์ที่เชี่ยวชาญแล้วก็ยังสามารถเกิดปัญหาได้ จึงควรปรึกษาและรับรู้ถึงข้อดีข้อเสียก่อนฉีด
ข้อห้าม
1.มีครรภ์หรือให้นมบุตร
-เป็น Preg cath C. ไม่มีข้อมูลในคน แต่ในสัตว์อาจก่อให้เกิดความผิดปกติได้
-ในหญิงให้นมบุตรก้อไม่ควรให้ แต่จากข้อมูลยังไม่พบความผิดปกติกับเด็กที่กินนม ขนาดที่ฉีดลดริ้วรอยถือว่าน้อยมาก
และ ตรวจไม่พบ botox ในน้ำนมหรือในเด็ก
2.โรค เกี่ยวกับกล้ามเนื้อและประสาท เช่น myastinia gravis, multiple sclerosis, amyotropic lateral sclerosis และ Eaton lambert syndrome
3.ผู้ ที่ได้รับยา aminoglycoside, penicillamines, calcium channel blocker, quinidine, magnesium sulfate, muscle relaxant, d-penicillamine, lincosamides และ aminoquinolones
4.ผู้ที่กังวลแต่ไม่มีริ้วรอยอยู่จริง(dysmorphism) หรือผู้ที่มีแนวโน้มไม่พึงพอใจทั้งผลที่ได้และผลข้างข้างเคียง
5.เลือดออกหยุดยาก และผู้ที่แพ้ยาโบทอกหรือโปรตีน
Dose
ขนาด และ การเตรียมยา
Dose 1 unit
เท่ากับขนาดฉีดเข้าท้องแล้วทำให้หนูตาย(18-22g Swiss Webster mice) 50%
Lethal doseในคนของ BOTOX(r) เท่ากับประมาณ 3000 units
สำหรับ BOTOX ที่ในวงการสวยงามแล้วมักไม่เิกิน 100 units
ในการรักษาโรคอื่นๆ มักน้อยกว่า 300-600 units
ดังนั้นถือว่ามีช่วงความปลอดภัยค่อนข้างสูง
BOTOX(R) เป็น lyophilized form ของ botulinum toxin A
FDA ยอมรับเมื่อปี 1989 ให้ใช้รักษาโรคได้ โดยเริ่มมารักษา strabismuc, hemifacial spasm และ blepharospasm
และBOTOX รุ่นใหม่จะมีโปรตีนที่มีผลต่อระบบภูมิต้านทานลดลง ทำให้ลดการเกิดการดื้อต่อยาได้ดีขึ้น
DYSPORT(r) ผลิตจากทางยุโรปมีวิธีการผลิตที่ต่างกัน
ความแรงเทียบต่อ unit ใน BOTOX จะมากกว่า DYSPORT 4 เท่า
MYOBLOGเป็น botulinum toxin type B สำหรับใช้รักษา cervical dystonia
การผสมและการเตรียมยา
สารน้ำที่ใช้ผสม
แนะนำให้ผสมกับ sterile nonpreserved saline (0.9%NSS)
ไม่แนะนำให้ผสมกับ xylocaine เนื่องจากทำให้เส้นเลือดขยายตัวแล้วมีโอกาสซึมเข้าเส้นเลือดเสียชีวิตได้
ปริมาณที่ีใช้ผสม
Oculoplastic specialist จะผสม 1 ml:100unit BOTOX
Dermatologist หรือ plastic surgeons จะผสม 1-4 ml:100unit BOTOX
*ยิ่งผสมจากมากจะยิ่งทำให้เกิดการ migrate ของยาโดยเฉพาะการฉีดที่หน้าผาก
เพราะว่ายิ่งใช้ volume น้อยยิ่ง migrate น้อย*
การผสม
1.botox แตกตัวได้ง่าย ดังนั้นการผสมควรฉีดสารน้ำที่ผสมไปที่ข้างๆขวดยาเพื่อลดการแตกตัว
2.ขวดไหนไม่มี vacuum ดึง diluent แล้วแสดงยาในขวดนั้นเสียควรทิ้งไป
3.ผสมแล้ว 100 unit ควรได้สารละลาย 1-10 unit แล้วแต่ความเข้มข้นที่ต้องการ
ตามทบ.แล้วยิ่งเข้มข้นมากจะขนาดยาที่ฉีดแต่ละตำแหน่งจะประมาณได้ยาก
ยิ่งเจือจางมากยิ่งทำให้ต้องฉีดปริมาณยาผสมแล้วมาก
ที่เหมาะสมแนะนำ ใช้ diluent เพียง 2 ml
ได้ solution 5 unit/0.1ml (50unit ใน 1 ml tuberculin syring) ซึ่งมากพอที่จะใช้ในคราวเดียว
เข็มที่ฉีดเบอร์ 30-gauge ยาว 1 นิ้ว
ตัวอย่าง Diluent Volumes for Reconstitution of BOTOX
Approximate Dosing by Site for Cosmetic BT Injections
การเก็บ
ยังไม่ผสมเก็บที่ -5C
หลังผสมแล้วเก็บที่ 2-8 C. และควรใช้ภายใน 4 ชั่วโมงหลังผสม
มีรายงานพบว่า ภายใน 6 ชั่วโมงหลังผสมจะคงตัวอยู่
หลัง 12 ชั่วโมง ctivity หายไป 44% และหายไป 70% เมื่อผ่านไป 1-2 สัปดาห์
บางรายงานพบว่ายังเก็บได้ถึง 1 เืดือนโดยการแช่เย็น
อย่างไรก็ตามควรเก็บไว้ไม่เกิน 1-7 วันหลังผสม
ข้อควรพิจารณาในการใช้ BOTOX ในการ cosmetic
ลดริ้่วรอย
lines และ wrinkles โดยเฉพาะที่ถูกแสงทำร้าย จากแรงโน้มถ่วง เส้นรอยที่เกิดจากการนอน การทำงานของกล้ามเนื้อ
ฺBOTOX จะช่วยเรื่องรอยที่เป็นสาเหตุจากการทำงานมากของกล้ามเนื้อ เช่นรอยย่นที่หัวคิ้ว เป็นต้น
การฉีดใบหน้าส่วนล่าง
ควรต้องมีเทคนิคที่แม่นยำ ระวังในเรื่องของ ความไม่สมดุลของใบหน้า การพูด
การฉีดใบหน้าส่วนกลาง-ล่าง-คอ
ควรให้เป็นหน้าที่ของผู้ที่มีประสบการณ์จริงๆเป็นผู้ฉีด แล้วผู้ป่วยที่เคยฉีดที่ใบหน้าด้านบนมาแล้ว
ข้อควรทำ
ควรจะมีการถ่ายรูปก่อนทำและควรมีให้รายละเอียดถึงปัญหาและมีการเซนต์ยินยอมก่อนทำทุกครั้ง
ปัญหาที่พบได้ ปวดศีรษะ รอยช้ำ ติดเชื้อ หนังตาตก หน้าไม่สมมารต การพูดการกลืนผิดปกติ
ระยะเวลาออกฤทธิ์
เทคนิคแตกต่างกันในแต่ละผู้ฉีดร่วมถึงประสบการณ์ในแต่ละคน
เริ่มเห็นผล 1-3 วัน หลังฉีด สูงสุด 1-2 สัปดาห์ ฤทธิ์คงอยู่นาน 3-6 เดือน
ฉีด 10 unit ที่ frontalis m. จะทำให้เกิด paresis โดยรอบประมาณ 1.5 cm
ควรกะระยะห่างแต่ละเข็มที่ฉีด อย่าฉีดไกล้กันเกินไป ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงเกิน
ข้อระวังและผลข้างเคียง
1.รอยช้ำจ้ำเขียว จุดเลือดออก ให้ใช้น้ำแข็งประคบช่วยก่อนและหลังทำช่วยลดอาการปวดและความเสี่ยงที่เกิดอาการเขียวช้ำได้
2.หากไม่ีมีข้อห้ามกังวลไดๆ ให้งดกินยากลุ่ม aspirin, NSAIDs
ใช้ฉีดใบหน้าและลำคอเพื่อรักษาร่องรอยเส้นรายต่างๆที่ใบหน้า
นิยมและได้รับการยอมรับมี 3 ตำแหน่ง
1.Horizontal frontal line, Fore head line, Worry line
2.Glabellar Frown lines, Fromn lines
3.Crows feet line, periorbital line
อื่นๆ
4.Eye brow shaping, drooping eyebrow
5.Bunny nose, Bunny line
6.Lip line
7.Gummy smiles
8.Dimple chin
9.Marionette lines, sad smile
10.Platysmal bands
ref.
http://emedicine.medscape.com/article/1271380-overview#aw2aab6b3
http://www.revophth.com/content/d/oculoplastics/c/37774/#sthash.H72UuT2t.dpuf
http://www.revophth.com/content/d/oculoplastics/c/37774/
1.http://www.siamhealth.net/public_html/Health/Photo_teaching/beauty/botox/botox.htm#.Uv7wm2J_vO8
2.http://hilight.kapook.com/view/33774
http://www.doctorbinder.com/pdf/Academic/11_Botulinum%20Toxin%20A%20A%20Novel%20Method%20to%20Remove%20Periorbital%20Wrinkles.pdfNovel method remove periorbital wrinkles