ped anteckning metabola Barkovic 5ed

• • Vanligen orsakade av en mutation som ger ett defekt protein,  detta orsakar sedan störningar i ett eller flera metabola  vägar. 

  • Ibland påverkan redan in utero men ofta om det är ett toxiner så rensas det bort av placenta och om det är brist på något ämne så kan det ersättas av placenta. 

  • Allvarligare fenotyper debuterar tidigare

  • Endogena och exogena toxiner kan ge liknande bild

  • Olika genetiska fel kan ge ansamling av samma metabolit

  • 60% av metabolism sjuka får ingen specifik diagnos

  • Många mönster dyker upp efter ett tag

  • Väntar man för länge är mönstret ospecifikt

  • Samma sjukdom kan se olika ut i olika åldrar

Glöm inte förvärvade(från Donati 2005)

1. Undernäring

   1. B1

      1. Wernicke

   2. B12

• • 1. Subacute combined degeneration of the spine

2. Diabetes

• 1. Ketoacidos

3. Hypoglykemi

4. Allvarlig hyperbilirubinemi

• 1. Kernikterus

5. Gifter

--------

• Mest grå: Poliodystrofi

• Mest vit:Leukodystrofi

• Båda lika:Pandystrofi

I sjukdomar primärt i grå substans är det i akuta skedet låg T1 hög T2 låg ADC och ökad DWI.  Senare är det reversering av diffusionsinskränkning och tilllkomst av atrofi. 

I sjukdomar primärt i vit substans är det ökad T2 signal och senare volymsförlust. Primär påverkan ger ibland nekros eller kavitation medan Wallerisk påverkan mer beskedlig.  

• I Canavan dock ökad volym i akuta skedet(spongioform encefalopati)

• X-ALD inflammatorisk komponent tidigt som visar Gd+ 

Från missonmassimo.com

Leukoencefalopathy - påverkar nerver i sin tur sedan myelin

Leukodystrofi -myelinsjd

1. Hypomyeliniserande SJD

   1. Myelinet är defekt i struktur och funktion

   2. Det har aldrig funnits i tillräcklig mängd

   3. Anistropi är kvar

   4. Ex:

      1. HSBL Hypomyelination with brainstem and spinal chord involvement and spasticity

      2. Pelizaeus Merzbacher

      3. GM1 gangliosidoses

      4. Tay syndrome

2. Demyeliniserande

• 1. I detta sammanhang nedbrytning av myelin pga metabolt tillstånd

  2. Eller utlöst vid trauma eller feber

  3. Anistropi förstörs

  4. Ex: Metachromatic Leukodystrophy

3. Dysmyeliniserande

• 1. Defektiv struktur och funktion

  2. Ex:Canavan

---------

UL ospecifikt 

-----------

T1IR bilder bra vid utvärdering av myelin

T2 mer användbart än T1 vid utvärdering av myelin efter 1 års ålder men T1 fortfarande användbart. Diskrepans mellan T1 och T2:Hypomyelinisering(?) 

T2 FLAIR användbart efter 1-2 års ålder. 

T2 propeller bör undvikas då det har sämre differentiering mellan grå och vit substans. 

DWI/ADC skilja mellan akut(-ADC) , hypomyelinisering/myelin vacuolisering/cystisk degeneration(+ ADC), kronisk(0/+ ADC)

A

-----------

• Vit substans kan vara påverkat primärt eller sekundärt(Wallerisk) 

• BG/Basala nuclei, Hjärnstam, cerebellum kan vara påverkade. 

• Fåror och ventriklar kan vara vidgade. 

• Kliniska skillnaden kan hjälpa

Klinik vs påverkat område:

1. Central grå

   1. Chorea

   2. Athetosis

   3. Dystoni

2. Kortikal grå

• 1. Kramper

  2. Synförlust

  3. Tidig demens

3. Vit substans

• 1. Spasticitet

  2. Hyperreflexi

  3. Cerebellära symptom

Olika mönster GRÅ:

1. Om ffa kortikal atrofi

   1. Rett (tjejer)

   2. Alpers

   3. Neuronal ceroid lipofuscinosis

   4. Glykogen depå sjukdom

2. Om ffa central grå påverkat

• 1. Leigh

  2. MELAS

  3. Glut acidurier

  4. Organiska acidemeier 

  5. Propionisk och ethylmalonisk acidemi

  6. Juvenil Huntington 

  7. Hypoxemi 

  8. Hypoglykemi

3. Thalami

• 1. (- T2 + hög attenuering på CT)

     1. + påverkan i djupa cerebrala kärnor+demyelinisering

        1. GM1 eller GM2

     2. + engagemang i capsula interna och cerebellära kärnor

• • • 1. Krabbe

4. Isolerat globus pallidus 

• 1. (- T2 men ökat centralt) 

     1. PKAN

     2. Occulodental digital dysplasia

  2. (+ T2) 

• • 1. Methylmalonic acidemi

    2. Succinat semialdehyd dehydrogenas brist

    3. Guanidinoacetat methyltransferas brist

    4. CO eller cyanide förgiftning

    5. Kernikterus

• 3. (+T1 neonatal) 

• • 1. Urea cykel deficiency,  visserligen även påverkan på insula

• 4. (+T1 spädbarn och större)

• • 1. Leversvikt

5. Subthalamiskt+globi pallidi 

• 1. Kernikterus

6. Subthalamiskt+putamen

• 1. Leigh 

Olika mönster VIT SUBSTANS

1. Huvudstorlek

   1. Makrocefali

   2. Mikrocefali(?)

2. Typ av skada

• 1. Demyelinisering

  2. Vacuolisering

  3. Cystisk degeneration

3. Lokal

• 1. Periventrikulär

  2. Djup vit

  3. Subkortikal

  4. Baktill

  5. Framtill

  6. Cerebellum

  7. Hjärnstam

4. Spridning

• 1. Lokal

     1. ADEM

     2. MS

     3. Autoimmun angiit

  2. Multifokal symmetrisk

  3. Multifokal assymetrisk

• • 1. MS

    2. ADEM

    3. Autoimmun angiit

    4. SLE

    5. Polyglucosan kropps sjukdom

    6. Heredetiär diffus leukoencefalopati med neuroaxonala spheroider

• 4. Diffus

5. Riktning

• 1. Centripetal

     1. Canavan

     2. 1-2 hydroxyglutaric aciduria

  2. Centrifugal

• • 1. Krabbe

    2. X-ALD

• 3. Bak->Fram

• • 1. Krabbe

    2. X-Ald

• 4. Fram->Bak

• • 1. Alexander(infantil)

OM både grå och vit är involverade, leta efter ytterligare tecken:

Vid kortikal påverkan:Är skelett och ryggrad involverade?

Vid central påverkan:Vilka kärnor är påverkade?

Indelning efter Organeller/celler som påverkas

• Lysosomala  

  • degradering av makromolekyler

  • Lipider 

  • Lipoproteiner

  • Mucopolysaccarider

• Mitokondriella-inte urea cykel sjd eller acidurier utan endast det som har direkt med energimetabolism att göra : 

  • Oxidativ fosforylerig

  • Fett syre oxidering

  • Ketogenes

  • Ketolys

  • Hjärta, muskler och grå substans

  • MELAS

  • MERRF

  • LHON

  • Leigh 

  • Kearns-Sayre 

• Golgi komplex 

  • Role in terminal phase of glycosylation(syntes av N-glykaner) 

• Oligodendroglia

• Peroxisomer både kapabla och anabola funktioner viktigaste enzymer för oss är de som tillverkar:

  • Plasmalogener - vanligaste fosfolipiden i myelin

  • Beta oxidering av extra långa fettsyror >26 ( -- >Myelin)

  • Di och trihydroxycholestenaoic syra

  • Pristanic acid

  • Lång kjedje dicarboxylsyror

  • Cholesterol ( -- >Myelin)

  • Om dessa processer inte fungerar korrekt så leder det till instabil myelin.

  • Om långkjedje fettsyror tillverkas fel så packas de konstigt i myelinet -> konstig utseende på T2

------

Devastating metabolic diseases of the newborn:

Några dagar gammal vägrar den äta och kräks, sedan slöhet och koma, ger misstanke om pylorusstenos eller CNS infektion, sedan kramper och hypo/hypertoni :  beror ofta på organiska- eller amino- adidopatier.

Exempel på ovanstående:

• Menkes,

• Maple syrup urine disease,

• Glutaric aciduria type 2,

• Metylomalonic acidemia,

• Urea cycle defects(MRS:glutamat),

• Hyperglycinemi(MRS:Glycin),

• HMG-CoA deficiency

(bild 3-6 most common- devastating metabolic diseases of the newborn)

------------------------

Viktiga data förutom MR för att söka diagnos:

• 1. Ålder: Tidig debut ännu värre prognostiskt.

     1. Neo: 0-1 månad

     2. Tidig sen infantil: 1-6 mån, 6 mån till 3 år

     3. Tidig sen barndom: 3-6 år, 6-16 år

     4. adult: =>16 år

  2. Kön

  3. Klinisk manifestation/Förlopp

• • 1. Avvikelser:

       1. Avvikande ansikte

       2. Organomegali

       3. Skeletal abnormitet

    2. Somatisk klinik

• • • 1. Ofta infektioner hos metabolt sjuka

      2. Kriser utlösta av infektioner

      3. Pankreatit (acute ketotic acidosis)

      4. Hematologiska förändringar: Anemi, neutropeni, trombocytopeni

• • 3. Neurologi

• • • 1. Akut encefalopati: Lactic acidosis, Ketosis, ketoacidosis, hyperammonemi, hypoglycemi, hyperglycemi

      2. Kronisk encefalopati

      3. Hypotoni

         1.  (pga energibrist i ex mitokondriella eller peroxismala sjd),

         2. eller pga glycin i nonketotic hyperglycinemi, eller propionisk acidemi (glycin inhiberar ventrala nervrötter)

         3. I Fettsyresjd pga myopati

      4. Hypertoni

• • • • 1. Krabbe

        2. Methylmalonic och isovaleric acidemi

• • • 5. Alternerande hypertoni och hypotoni typiskt vid Maple Syrup Urine Disease

      6. Kontrakturer

• • • • 1. rhizomelic chondrodystrophia punctata

• • • 7. Kramper (16% av förstagångskramer under 6 månader), beror på kortikal engagemang eller hypoglycemi(fettsyreoxiderings sjd, nesidoblastosis)

      8. Metabol stroke/Strokelike episodes

• • • • 1. Blödningar pga acidemier -> trombocytopeni (propionisk, isovaleric, methylmalonic)

        2. Infarkter pga kärlskada i vissa aminosyradefekter -> skada i kärlvägg

        3. Fabry har blödning och infarkter endothelskada pga glycosphingolipidansamling i endothel -> occulsion och sedan blödningar i kollateraler

        4. Ovanligare strokeorsaker är Menke, sulfite oxidas brist (molybden cofaktor brist), carbohydrate deficient glycoprotein syndrome

        5. Strokelike episodes: regional metabolic decompensation, i mitochondriella syndrom: MELAS

        6. Strokeliknande symptom (dystoni, choreathetosis eller tremor) kan uppstå och härma stroke speciellt i organiska acidurier( Glutarisk aciduri 1, methylmalonic acíduria)

• • • 9. Pyramidal/Extrapyramidal movement disorders

      10. Koma

      11. Kognitiva problem  och behavioral problems

• • 4. Andra kroppsliga eller ophtalmologiska tecken

---------------------

Sheets med alla metabola

Primary White substans diseases:

Metachromatic Leucodystrophy

Krabbe Disease