II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)
II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน (MRS.1)
องค์กรจัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย.
ก. การวางแผนและออกแบบระบบ
(1) มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง โดยเป้าหมายครอบคลุม
การสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ.
(2) การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งบุคคล
และหน่วยงานภายนอก.
(3) เวชระเบียนผู้ป่วยมีข้อมูลที่ถูกต้อง สมบูรณ์ เป็นปัจจุบัน และไม่สูญหายง่าย เพื่อสนับสนุนการดูแลรักษา
ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและปลอดภัย. การบันทึกเวชระเบียนควรเป็นไปตามข้อกำหนดต่อไปนี้:
การกำหนดผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียน;
การใช้สัญลักษณ์และคำย่อที่เป็นมาตรฐาน;
การรับและทวนสอบคำสั่งการรักษาด้วยวาจา;
การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน;
การบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ระบุวันเวลา แล้วเสร็จในเวลาที่กำหนด และมีการลงนำม;
การแจ้งเตือนข้อมูลสำคัญ;
บันทึกความก้าวหน้า สิ่งที่สังเกตพบ รายงานการให้คำปรึกษา ผลการตรวจวินิจฉัย;
เหตุการณ์สำคัญ เช่น การเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ และการตอบสนองต่อการดูแลรักษา;
เหตุการณ์เกือบพลาด หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น.
(4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล
ผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสม.
(5) องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนอง
ต่อความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย.
ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ
(1) การจัดเก็บเวชระเบียน:
มีการจัดเก็บอย่างเหมาะสม;
มีการจัดเก็บที่รักษาความลับได้;
มีการจัดเก็บที่ปลอดภัย ได้รับการป้องกันจากการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ และการแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผู้ไม่มีอำนำจหน้าที่;
ถูกเก็บรักษาและถูกทำลายตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายและระเบียบ.
(2) องค์กรกำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความลับของข้อมูลและสารสนเทศของผู้ป่วยใน
เวชระเบียน ได้แก่:
การกำหนดผู้มีสิทธิเข้าถึงข้อมูล;
การระบุข้อมูลที่ผู้เกี่ยวข้องแต่ละระดับสามารถเข้าถึงได้;
มาตรการในการรักษาความลับของข้อมูลผู้ป่วยที่เก็บไว้ด้วยคอมพิวเตอร์;
การอนุญาติให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย;
หน้าที่ในการรักษาความลับของผู้ที่เข้าถึงข้อมูล;
วิธีปฏิบัติเมื่อมีการละเมิด.
(3) องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อ
มีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งอาจเป็นการละเมิดการรักษาความลับ.
(4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนได้ โดยมีเจ้าหน้าที่
ที่ได้รับมอบหมายร่วมอยู่ด้วย.
II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (MRS.2)
ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย
การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
(1) บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอ สำหรับ:
การสื่อสารระหว่างผู้ให้บริการในการระบุตัวผู้ป่วย;
สนับสนุนการวินิจฉัยโรคและแผนการดูแลรักษา;
ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา;
ทราบความเป็นไปของการรักษาและผลการรักษา;
เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล;
ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง;
การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย;
การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย.
(2) มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ ความถูกต้อง และการบันทึกในเวลาที่กำหนด.