MR5. Physical examination

MR5. Physical examination : บันทึกการตรวจร่างกายโดยแพทย์ เอกสารที่ใช้ประเมิน

1. เอกสารบันทึกการตรวจร่างกายแรกรับโดยแพทย์จะไม่นำมาใช้ในการประเมิน (ระบุNO) ในกรณี ดังต่อไปนี้

1.1 กรณีที่มีการบันทึกโดยไม่มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย ที่สามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

1.2 กรณีที่บันทึกโดยผู้ที่ไม ่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) ยกเว้นมีการลงลายมือชื่อกำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย ที่สามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

2. ในกรณีที่มีการบันทึกหลายใบ และ หรือแพทย์หลายคนเป็นผู้บันทึกให้ยึดตามใบที่เป็นบันทึกโดย แพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย (แพทย์เจ้าของไข้)

เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก Vital signs: Temperature, Pulse rate, Respiration rate และ Blood Pressure (กรณีBlood Pressure ให้ยกเว้นในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 ปีโดยพิจารณาตาม สภาพปัญหาของผู้ป่วย)

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกน้ำหนัก ทุกราย และส่วนสูงในกรณีดังต่อไปนี้

(1) กรณีเด็ก บันทึกส่วนสูงทุกราย

(2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้ค่า BMI (Body Mass Index) หรือค่า BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรักษา เช่น รายที่ต้องให้ยา เคมีบำบัด เป็นต้น (กรณีที่ชั่งน้ำหนัก และวัดส่วนสูงไม่ได้ต้องระบุเหตุผลที่เหมาะสม)

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการ ดูคลำ เคาะ ฟัง ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ Chief complaint

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกโดยการวาดรูปหรือแสดงกราฟิก สิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติที่ถูกต้อง ในกรณีที่ ตรวจไม่พบความผิดปกติหรือความผิดปกตินั้นไม่สามารถแสดงกราฟฟิกได้อนุโลมให้คะแนน โดยจะ ต้องได้คะแนนในเกณฑ์ข้อ 3

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกการตรวจร่างกายทุกระบบ

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการสรุปปัญหาของผู้ป่วย ที่เข้ารับการรักษาในครั้งนี้(Problem list)

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการสรุปวินิจฉัยขั้นต้น (Provisional diagnosis) ที่สอดคล้องกับประวัติและ หรือผลการ ตรวจร่างกาย

เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกรายละเอียดแผนการรักษาในการ Admit ครั้งนี้กรณีบันทึกว่า Admit ถือว่า ไม่ผ่านเกณฑ์

เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย โดย สามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด (ในกรณีที่แยกใบกับ history)

แบบย่อ

เกณฑ์ข้อที่ 1 V/S : T, PR, RR และ BP(ยกเว้นในเด็กอายุน้อยกว่า 3)

เกณฑ์ข้อที่ 2 WT HT ดังนี้

(1) กรณีเด็ก บันทึกส่วนสูงทุกราย

(2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้ค่า BMI (Body Mass Index) หรือค่า BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรักษา เช่น รายที่ต้องให้ยา เคมีบำบัด เป็นต้น (กรณีที่ชั่งน้ำหนัก และวัดส่วนสูงไม่ได้ต้องระบุเหตุผลที่เหมาะสม)

เกณฑ์ข้อที่ 3 PE ดูคลำ เคาะ ฟัง ที่สอดคล้องกับ Chief complaint

เกณฑ์ข้อที่ 4 วาดรูป หรือ กราฟิก ความผิดปกตินั้นไม่สามารถแสดงกราฟฟิกได้อนุโลมให้คะแนน โดยจะต้องได้คะแนนในเกณฑ์ข้อ 3

เกณฑ์ข้อที่ 5 ตรวจร่างกายทุกระบบ

เกณฑ์ข้อที่ 6 มี Problem list (ไม่มีช่อง)-->0

เกณฑ์ข้อที่ 7 มี Provisional diagnosis

เกณฑ์ข้อที่ 8 แผนการรักษา ในการ Admit นี้

เกณฑ์ข้อที่ 9 ลายมืออ่านออก- ลงลายมือชื่อแพทย์ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย