RCA HOW?
RCA WHEN?
RCA HOW?
1. Story ,Timeline, Potential change
สถานการณ์ มันมักมีข้อจำกัดอะไรบางอย่าง
Hindsight bias
ระวัง อคติ คือความมืดบอดจะทำให้การแก้ไขลำบาก
ต้องปรับปรุงแนวคิด เพื่อหาสาเหตุแก้ปัญหา ไม่ใช่การหาคนผิด
ต้องไม่มีความรู้สึกว่า ไม่มีคำว่าโง่ ไม่มีคำว่าไม่ใช่ แค่นี้ก็ดูไม่เป็น
ต้ัองปรับ เน้น การปรับปรุงระบบที่ป้องกัน ความเสี่ยงดีกว่า
3.ต้องฟังเสี่ยงคนที่อยู่หน้างาน ในที่เกิดเหตุว่าเหตุการณ์จริงมันเป็นอย่างไร
ให้เขาพูด อย่าพิึ่งตัดสินโดยไม่ได้ฟังคำอธิบายก่อน
เช่น STEMI ทำไมวันนี้ไม่ได้ตามเป้า เห็นแล้วตัดสินเลยไม่ดี
ต้องถาม อาจเกิด COde mass มาทำให้จัดยาให้ไม่ทัน etc.
4.Swiss cheese model
ใคร่ครวญ แต่ละช่องโหว่มีหรือไม่
ในการทำงานโดยส่วนใหญ่ สิ่งต่างๆที่เราทำแล้วเรามักไม่ทำซ้ำ
(ยกเว้นการนับเงิน นับซ้ำกันทุกที)
ดังนั้นการตรวจสอบ ซ้ำ เป็นสิ่งที่อาจต้องมีการ double check โดยผู้อื่น
ต้องออกแบบระบบป้องกันรูรั่ว
สร้างเงื่อนไขอย่างไร โดยไม่ต้องสาบานกัน
5.การสร้างสรรค์