4P 5.4: Management of Cancer Pain and Palliative Care
Definition
ความปวดในผู้ป่วยมะเร็งพบได้ทุกระยะของโรคมะเร็ง เกิดจากหลายสาเหตุ คือจาก
มะเร็งเอง ผลจากการรักษามะเร็ง ได้แก่ การผ่าตัด การให้เคมีบ าบัดและรังสีรักษา หรือเป็นความ
ปวดเรื้อรังจากโรคร่วม ความปวดอาจเป็นทั้งความปวดเฉียบพลัน หรือเป็นความปวดเรื้อรัง
ต่อเนื่องจากมะเร็ง โดยมีพยาธิสรีรวิทยาชนิดความปวดจากการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อที่มีการ
กระตุ้นตัวรับความปวด ความปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท หรือร่วมกัน
Goal
เช่นเดียวกับ Goal ใน P 5.1
ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดควรได้รับการประเมิน และได้รับการจัดการความปวดร่วมไปกับอาการไม่สุข
สบายอื่นๆทางกาย จิตใจ จิตวิญญาณ และด้านสังคม อย่างครอบคลุมและเหมาะสมตามช่วงเวลา
ของโรค และได้รับการดูแลในระยะท้ายให้เป็นไปตามเจตจ านง ตามบริบทที่สถานพยาบาลนั้น ๆ
มีบุคลากรและทรัพยากรที่สามารถกระท าได้
Why
ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดและไม่ได้รับการจัดการความปวดอย่างเหมาะสมตามช่วงเวลาของโรค
ท าให้เกิดภาวะทุกข์ใจ ซึมเศร้า กังวลและหวาดวิตก ที่อาจเกิดจากการสูญเสียทั้งการเงิน อาชีพ
สังคม หรือชีวิตในระยะเวลาต่อมา มีผลกระทบต่อทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และสังคม
Process
1. บุคลากรทางการแพทย์จัดการความปวดจากมะเร็ง ที่เป็นความปวดเฉียบพลันตามแนว
ปฏิบัติทั่วไปของการจัดการความปวดเฉียบพลัน (P5.2) ส่วนบุคลากรทางการแพทย์สาขาต่างๆ
ที่มีความสามารถเหมาะสมในการจัดการความปวดจากมะเร็ง เช่น แพทย์รังสีรักษา แพทย์มะเร็ง
วิทยา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระงับปวด พยาบาล นักกายภาพบ าบัด นักจิตบ าบัด เป็นต้น
สามารถจัดการความปวดของผู้ป่วยมะเร็งและหรือให้การดูแลแบบประคับประคอง (palliative
care) ตามช่วงระยะเวลาของโรคจนถึงระยะท้าย
2. ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวด ได้รับการจัดการความปวดและอาการอื่นๆ ที่เกิดร่วม
โดยประเมินสาเหตุ ความรุนแรง ตรวจเพิ่มเติมเพื่อรักษาที่จ าเพาะ ผ่านการสื่อสารแบบมี
เป้าหมายเป็นระยะๆ และได้รับการตอบสนองให้เป็นไปตามเจตจ านงในระยะท้าย ได้รับความ
ช่วยเหลือด้านสังคมตามความเหมาะสม โดยค านึงถึงปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย โรคร่วม การด าเนิน
ของโรค ตามช่วงเวลาของโรคมะเร็งในระยะต่างๆ ความเสี่ยงจากสาเหตุของความปวด และชนิด
ของความปวดจากมะเร็ง ที่ต้องน ามาพิจารณาประยุกต์ให้เหมาะสมกับบริบทของหน่วยงานที่ดูแล
ผู้ป่วย
3. ผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาไม่หายขาดและมีความปวดร่วมกับอาการอื่นๆ ควรมีโอกาสสื่อสารกับ
บุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้ทราบเจตจ านงของชีวิต ตลอดจนถึงการวางแผนดูแลล่วงหน้า
(advance care plan) ในระยะท้าย
Training
1. บุคลากรทางการแพทย์ทั่วไปได้รับการอบรมเพิ่มพูนความรู้ด้านจัดการความปวดจากมะเร็ง
และการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะท้าย ทั้งส่วนที่เป็นบทบาทของตนเอง และในแบบองค์รวม ให้
สามารถเกิดกระบวนการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดอย่างเหมาะสมตามช่วงเวลาของโรค
2. บุคลากรทางการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการจัดการความปวด และบุคลากรทางการแพทย์
ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยา (รังสีรักษา มะเร็งวิทยา) ต้องมีการอบรมเพิ่มพูนความรู้เฉพาะด้านการ
จัดการความปวดจากมะเร็งและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย อย่างน้อย 20 ชั่วโมงต่อ 5 ปี
Monitoring
1. เช่นเดียวกับ monitoring ใน P 5.1
2. การจัดการความปวดในระยะยาวแก่ผู้ป่วยมะเร็งโดยใช้ยา ควรมีการปรับยาเพื่อระงับปวด
ตามความรุนแรงของความปวด และควรให้แบบไม่ลุกล ้า (noninvasive) ดังนี้
2.1 กรณีที่ได้รับ opioid แบบ around the clock แต่ยังมีความปวดชนิด breakthrough pain
จ าเป็นต้องได้รับการประเมินหาสาเหตุ และให้มีการแก้ไขสาเหตุที่แก้ไขได้ ร่วมกับพิจารณาให้ยา
แก้ปวดเพิ่มเติม (rescue) อย่างเหมาะสมและเพียงพอตามความจ าเป็น
2.2 กรณีที่ความปวดเกิดจากพยาธิสรีรวิทยาหลายชนิด ควรใช้ยา adjuvants เช่น สเตียรอยด์
ยาต้านเศร้า ในลักษณะ multimodal analgesia และหรือร่วมกับการท าหัตถการระงับปวดอย่าง
เหมาะสม ตามบริบทที่สถานพยาบาลนั้น ๆ มีบุคลากรและทรัพยากรที่สามารถกระท าได้
3. ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับ opioid เพื่อจัดการความปวด ควรได้รับยาป้องกันท้องผูกล่วงหน้า
4. ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวด ควรได้รับการตรวจติดตามการท างานของตับ ไต เป็นระยะ ตามสภาพ
ของโรคมะเร็ง และในระยะท้ายตามเจตจ านงของผู้ป่วย
5. ผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาไม่หายขาดมีโอกาสสื่อสารกับบุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้ได้ทราบ
เจตจ านงของชีวิต ตลอดจนการวางแผนดูแลล่วงหน้าในระยะท้าย
Pitfall
1. เช่นเดียวกับ Pitfall ใน P 5.1
2. ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดน้อยอาจใช้การรักษาความปวดโดยไม่ใช้ยาเป็นวิธีเดียว
3. การประเมินความปวดในระยะท้ายของผู้ป่วยมะเร็ง ใช้การประเมินเฉพาะทางพฤติกรรมเมื่อ
สื่อสารไม่ได้
4. การให้ยาแก้ปวดที่เป็นสารเสพติด ต้องมีหลักเกณฑ์การสั่งจ่ายยาตามกฎหมาย ผู้ป่วยมีข้อ
บ่งชี้จ าเป็นต้องใช้ทางการแพทย์ มีการติดตามผลการระงับปวด และผลข้างเคียงอย่างใกล้ชิด
ต่อเนื่องและสม ่าเสมอ
5. กรณีผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาไม่หายขาด และไม่มีความสามารถในการตัดสินใจได้เอง ครอบครัว
หรือผู้ดูแลที่ถูกต้องตามกฎหมาย ควรได้รับการสื่อสารกับบุคลากรทางการแพทย์
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับ
ที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ข้อ 4.3 การดูแลเฉพาะ จ.การจัดการความปวด (1), (2) และ (3)