6E 2.1: Sepsis

Definition

การดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตแบบรุนแรง (severe sepsis) และภาวะช็อกเหตุ

ติดเชื้อ (septic shock) มีประสิทธิภาพ ได้มาตรฐาน เป็นที่ยอมรับ และสามารถน าไปปฏิบัติได้จริง

มีความเหมาะสมกับทรัพยากรทางการแพทย์ภาวะเศรษฐกิจและสังคมไทย

Goal

1. ผู้ป่วยรอดชีวิตจากภาวะ sepsis มากที่สุด

2. ผู้ป่วยมีผลกระทบจากภาวะช็อก และการติดเชื้อน้อยที่สุด

3. มีการใช้ทรัพยากรน้อยที่สุด

Why

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 1 ของผู้ป่วยใน

โรงพยาบาลของประเทศไทย และอุบัติการณ์ของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น

จากข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับหน่วยงานส านักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พบว่า

ประเทศไทย มีผู้ป่วย Sepsis ประมาณ 175,000 ราย/ต่อปี และมีผู้ป่วย Sepsis เสียชีวิต ประมาณ

45,000 ราย/ต่อปี ซึ่งเมื่อคิดแล้วพบว่า มีผู้ป่วย sepsis 1 ราย เกิดขึ้นทุกๆ 3 นาที และ มีผู้ป่วย

sepsis เสียชีวิต 5 รายทุก 1 ชั่วโมง ซึ่งนับว่าเป็นความสูญเสียอย่างมากมาย แม้ว่าปัจจุบันความรู้

ความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรคเพิ่มขึ้น มีความก้าวหน้าในการรักษาโรคติดเชื้อคือมียาต้าน

จุลชีพที่ดีขึ้น มีความก้าวหน้าในเทคโนโลยีด้านการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤตได้ดีขึ้น แต่อัตราตาย

ของผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดยังคงสูง

ภาวะ sepsis มีการใช้ทรัพยากรสูง และยิ่งสูงมากถ้าการรักษาในช่วงแรกไม่ถูกต้องมี

ผลกระทบสูง คืออัตราตาย และภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตวาย ระบบการหายใจวาย (acute respiratory

distress syndrome) เลือดออกผิดปกติ (disseminated intravascular coagulation) ฯลฯ

Process

ขั้นตอนการวางระบบเพื่อดูแลภาวะติ ดเชื้อในกระแสเลือด

1. การสร้างทีมงานคอยประสานงานและติดตามตัวชี้วัดในโรงพยาบาลทุกแห่ง โดยในแต่ละ

โรงพยาบาล ควรต้องมีทีมสหวิชาชีพร่วมกันดูแลผู้ป่วยที่เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และต้องมี

ผู้รับผิดชอบการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis case manager) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์

และพยาบาลอย่างน้อย 1 คน

2. เน้นการค้นหาผู้ป่วยได้รวดเร็ว (early detection) โดยใช้เครื่องมือในการช่วยคัดกรองการติด

เชื้อในกระแสเลือด เพื่อช่วยค้นหาผู้ป่วยได้รวดเร็วและวินิจฉัยได้ถูกต้องมากยิ่งขึ้น โดยในประเทศ

ไทยก็มีการใช้ quick SOFA score, SOS score หรือ early warning score ช่วยในการคัดกรอง

3. จัดท าแนวทางการดูแลรักษาเบื้องต้น (early resuscitation) โดยท าเป็นรูปแบบมาตราฐาน

checklist เน้นการปฎิบัติงานให้ครบ (sepsis bundles)

4. จัดท าแนวทางการการส่งต่อที่ชัดเจนเพื่อท าให้เกิดการสื่อสารและดูแลอย่างต่อเนื่อง

5. สร้างช่องทางด่วนช่วยให้ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดแบบรุนแรงได้รับการดูแลอย่างทันท่วงที

และสามารถเข้ารับการดูแลในหอผู้ป่วยหนักไอซียูได้อย่างรวดเร็ว (Sepsis Fast Track) ในกรณีที่

เตียงในไอซียูว่างและสามารถรับผู้ป่วยได้

6. มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันระหว่างแพทย์ พยาบาล ในทุกโรงพยาบาล เพื่อรับทราบปัญหา

ที่เกิดขึ้นและสร้างแนวทางการพัฒนางานต่อไปให้ส าร็จมากยิ่งขึ้น

โดยมีหลักการรักษาที่ส าคัญดังนี้

1. Early diagnosis ซึ่งประกอบด้วยการใช้ new sepsis definition (Sepsis III) หรือ quick

SOFA score

2. Early resuscitation ตามแนวทาง Surviving Sepsis Campaign 2016 (ดูรายละเอียดดัง

เอกสารอ้างอิง)

3. Early infection management (antibiotics and source control)

4. Optimal organ support

5. Optimal care

Training

1. Diagnosis and resuscitation

2. Antibiotic therapy

3. Referral networking

Monitoring

1. มีการติดตามตัวชี้วัด output คือ อัตราการเสียชีวิต จากภาวะการติดเชื้อในกระแสเลือดแบบ

รุนแรงของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ในกลุ่มผู้ป่วย community-acquired sepsis ให้

ได้น้อยกว่าร้อยละ 30 และในกลุ่มผู้ป่วย hospital-acquired sepsis ให้ได้น้อยกว่าร้อยละ 50 [รวม

ผู้ป่วยที่ขอไปเสียชีวิตที่บ้านและไม่นับรวมผู้ป่วย palliative (รหัส Z 51.5)]

2. มีการติดตามตัวชี้วัด process ของการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดแบบรุนแรง ในกลุ่มผู้ป่วย

community-acquired sepsis และ hospital-acquired sepsis ได้แก่

 อัตราการได้รับ Antibiotic ภายใน 1 ชม. (นับจากเวลาได้รับการวินิจฉัย) ≥ ร้อยละ 90

 อัตราการเจาะ H/C ก่อนให้ Antibiotic ≥ ร้อยละ 90

 อัตราการได้รับ IV 30 ml/kg (1.5 ลิตร ส าหรับผู้ใหญ่) ใน 1 ชม.แรก ≥ ร้อยละ 90

(ในกรณีไม่มีข้อห้าม)

 อัตราที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบภาวะวิกฤต (ระดับการดูแล 2-3 ) เป็นต้น ภายใน 3 ชม.

หลังได้รับการวินิจฉัย ≥ ร้อยละ 30

Pitfall

1. การวินิจฉัยช้า

2. การให้การรักษาตาม guidelines ไม่ถูกต้อง

3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาประคับประคอง (organ support)

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่

4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ข้อ 4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง (PCD.2) ข้อย่อย

(1), (2), (4), (5) และ (6)