MR8. Anesthetic record

MR8. Anesthetic record : บันทึกทางวิสัญญีวิทยา การพิจารณาว่าการผ่าตัดใดต้องมีAnesthetic Record ให้พิจารณาจากชนิดของการดมยา ได้แก่ General anesthesia, Spinal หรือ Epidural block, Regional block ยกเว้น กรณีLocal block ไม่ต้องประเมิน

เอกสารที่ใช้ประเมิน

1. บันทึกการตรวจเยี่ยมก่อนและหลังการให้ยาระงับความรู้สึก 24 ชั่วโมง

2. บันทึกการให้ยาระงับความรู้สึก

3. บันทึกการเฝ้าระวังหลังผ่าตัด (Recovery unit)

เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก status ผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก และวิธีให้ยาระงับความรู้สึก

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึก โรคก่อนผ่าตัด ซึ่งต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยของแพทย์ หากข้อมูลขัดแย้งกัน

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกชนิดและชื่อการผ่าตัดซึ่งต้องสอดคล้องกับการผ่าตัดของแพทย์หากข้อมูลขัดแย้งกัน ถือว่าไม่ผ่านเกณฑ์

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกก่อนการผ่าตัดอย่างน้อย 1 วัน (pre anesthetic round) โดยทีมวิสัญญีโดยมีการ ระบุประวัติการได้รับยาระงับความรู้สึกก่อนหน้า (ถ้ามี) ยกเว้นกรณีที่ผู้ป่วยเข้า admit ในวันเดียวกับวันที่เข้ารับการผ่าตัด(และในกรณีที่ผู้ป่วยฉุกเฉิน)สามารถบันทึกการตรวจเยี่ยม วันเดียวกับวันที่ผ่าตัดได้

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกสัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝ้าระวังระหว่างดมยาอย่างเหมาะสมทุก5 นาที

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึก Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total output

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังสิ้นสุดการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (Recovery room) โดยทีมวิสัญญี ยกเว้น ในกรณีที่ผู้ป่วย On endotracheal tube และส่งต่อเข้ารับการรักษาในตึกผู้ป่วย (เท่านั้น) ให้1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 24 ชั่วโมง (post anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี โดยต้องระบุปัญหาจากการได้ยาระงับความรู้สึกในครั้งนี้หากไม่มีต้องระบุ“ไม่พบปัญหา”

เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และระบุชื่อทีมวิสัญญีโดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

แบบย่อ

มีการดมยม หรือ blockโดยวิสัญญี (ดูที่ใบ Operative note : anesthesia ชนิด)

-ไม่มีการconsult กากบาท ช่อง NA แพทย์ศัลยกรรมฉีดยาชา-ไม่ดมยาไม่ต้องมีใบดมยา

-มีเอกสารแต่ไม่บันทึก ช่อง No

-เอกสารหาย กากบาท ช่อง Missing

เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 status ก่อนให้ยาระงับความรู้สึก -วิธีให้ยาระงับความรู้สึก

เกณฑ์ข้อที่ 2 ชื่อโรคก่อนผ่าตัด

เกณฑ์ข้อที่ 3 ชื่อและชนิดการผ่าตัด

เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก pre anesthetic round อย่างน้อย 1 วัน

โดยทีมวิสัญญีโดยมีการ

-ระบุประวัติการได้รับยาระงับความรู้สึกก่อนหน้า (ถ้ามี)

ยกเว้น

-ผ่าตัด และ admit วันเดียวกัน

-ผู้ป่วยฉุกเฉิน สามารถบันทึกการตรวจเยี่ยม วันเดียวกับวันที่ผ่าตัดได้

เกณฑ์ข้อที่ 5 สัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝ้าระวังระหว่างดมยาอย่างเหมาะสมทุก5 นาที

เกณฑ์ข้อที่ 6 Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total output

เกณฑ์ข้อที่ 7 การดูแลผู้ป่วยหลังสิ้นสุดการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (Recovery room) โดยทีมวิสัญญี

ยกเว้น ON ETTส่งเข้ารับการรักษาในตึกผู้ป่วย (เท่านั้น) ให้ 1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 8 การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 24 ชั่วโมง (post anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี

โดยต้อง

-ระบุปัญหาจากการได้ยาระงับความรู้สึก หรือ “ไม่พบปัญหา”

เกณฑ์ข้อที่ 9 ลายมืออ่านออก และ ชื่อทีมวิสัญญี