MR4. History

MR4. History : บันทึกการซักประวัติโดยแพทย์

เอกสารที่ใช้ประเมิน

1. เอกสารบันทึกแรกรับโดยแพทย์(ในส่วนที่แพทย์เป็นผู้บันทึกเท่านั้น)

2. เอกสารบันทึกแรกรับโดยแพทย์จะไม่นำมาใช้ในการประเมิน (ระบุNO) ในกรณีดังนี้

2.1 กรณีที่มีการบันทึกโดยไม่มีการลงลายมือชื่อแพทย์ที่สามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

2.2 กรณีที่บันทึกโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) ยกเว้นมีการลงลายมือชื่อกำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย

3. ในกรณีที่มีการบันทึก History หลายใบ และ หรือแพทย์หลายคนเป็นผู้บันทึก ให้ยึดตามใบที่เป็น บันทึกโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย

เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึก chief complaint: อาการและระยะเวลา หรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล

เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก present illness: ในส่วน 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) โดยต้องมีอย่างน้อย 3 ข้อ

เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึกPresent illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว หรือในส่วนประวัติการรักษาที่ผ่านมา (รวมถึงการรับประทานยาเองจากบ้าน หรือการจัดการ การดูแลตนเองอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ก่อนมาโรงพยาบาล) กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด”

เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก past illness ที่สำคัญและเกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย กรณีไม่มีpast illness ต้องระบุว่าไม่มี

เกณฑ์ข้อที่ 5 บันทึกประวัติการแพ้ยาและประวัติการแพ้อื่นๆ พร้อมระบุชื่อยาและสิ่งที่แพ้(กรณีไม่ทราบ ชื่อยาหรือสื่งที่แพ้ต้องระบุ “ไม่ทราบ” กรณีไม่มีประวัติการแพ้ต้องระบุ “ไม่มีประวัติการ แพ้ยาและการแพ้อื่นๆ” หรือข้อความอื่น ที่แสดงถึงมีการซักประวัติและไม่พบประวัติการ แพ้ยาและสารนั้น)

เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกประวัติอื่นๆ ในส่วนของ 1) Family history, Personal history, Social history และประวัติการทำงานหรือ รับบริการด้านอาชีวอนามัยที่สำคัญ ที่เกี่ยวข้องหรือสอดคล้องกับปัญหาที่มาในครั้งนี้ 2) กรณีเป็นผู้หญิงอายุ11–60 ปีต้องบันทึกประวัติประจำเดือน และ หรือ 3) กรณีเป็นเด็ก 0–14 ปีต้องบันทึกประวัติvaccination และ growth development

เกณฑ์ข้อที่ 7 บันทึกการซักประวัติการเจ็บป่วยของระบบร่างกายอื่นๆ (review of system) ทุกระบบ

เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด (ในกรณีที่แยกใบกับ physical examination)

เกณฑ์ข้อที่ 9 ระบุแหล่งที่มาของข้อมูลเช่น ประวัติได้จากตัวผู้ป่วยเองหรือญาติหรือประวัติเก่าจากเอกสาร ในเวชระเบียนหรือเอกสารใบส่งต่อ

แบบย่อ Admission record

เกณฑ์ข้อที่ 9 ระบุแหล่งที่มา ของข้อมูล ผู้ป่วย ญาติ อื่นๆ....

เกณฑ์ข้อที่ 1 CC: อาการและระยะเวลา

เกณฑ์ข้อที่ 2 PI: 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) อย่างน้อย 3 ข้อ

เกณฑ์ข้อที่ 3 PI: ประวัติการรักษา ดูแลตนเองมาก่อน หากไม่มีต้องระบุ “ไม่ได้รักษาจากที่ใด”

เกณฑ์ข้อที่ 4 past illness : ที่สำคัญและเกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย กรณีไม่มีpast illness ต้องระบุว่าไม่มี

เกณฑ์ข้อที่ 5 การแพ้ยา และประวัติการแพ้อื่นๆ +ชื่อยาและสิ่งที่แพ้

(กรณีไม่ทราบ ชื่อยา/สื่งที่แพ้ ต้องระบุ “ไม่ทราบ”

กรณีไม่มีประวัติการแพ้ ต้องระบุ “ไม่มีประวัติการ แพ้ยาและการแพ้อื่นๆ”

หรือ ข้อความ ที่แสดงถึงมีการซักประวัติและไม่พบประวัติการ แพ้ยาและสารนั้น)

เกณฑ์ข้อที่ 6 ประวัติอื่นๆ

1) Family history, Personal history, Social history และประวัติการทำงาน

2) ผู้หญิงอายุ 11–60 ปีต้องบันทึก ประวัติประจำเดือน และ หรือ

3) กรณีเป็นเด็ก 0–14 ปีต้องบันทึกประวัติ vaccination และ growth development

เกณฑ์ข้อที่ 7 Review of system) ถามอาการทุกระบบ (ไม่มีช่องบันทึก)

เกณฑ์ข้อที่ 8 อ่านออก และ ลงลายมือชื่อแพทย์โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

เกณฑ์ข้อที่ 9 ระบุแหล่งที่มา ของข้อมูล ผู้ป่วย ญาติ อื่นๆ....