MRO2. History

2. History : ประวัติการเจ็บป่วย

เอกสารที่ใช้ประเมิน

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วยที่บันทึกในการเข้ารับบริการในครั้งนั้น เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึก Chief complaint: อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง และการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วย นอกโรคทั่วไป) หรือในส ่วนของประวัติการรักษาที่ผ ่านมา (กรณีผู้ป ่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด”

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึก Underlying diseaseและการรักษาที่ได้รับอยู่ในปัจจุบัน ถูกต้องครบถ้วนตามข้อมูล ที่ปรากฏในเวชระเบียน กรณีที่ไม่มีUnderlying disease หรือไม่มีการรักษาต้องระบุ “ไม่มี......” หรือข้อความอื่นที่แสดงถึงมีการซักประวัติและไม่พบ Underlying disease หรือ ไม่มีการรักษา

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกประวัติการเจ็บป ่วยในอดีตที่สำคัญ (Past illness) และประวัติความเจ็บป ่วย ในครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกประวัติการแพ้ยาและประวัติการแพ้อื่นๆ พร้อมระบุชื่อยาหรือสิ่งที่แพ้

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกประวัติประจำเดือน (กรณีเป็นผู้หญิงอายุ11–60 ปี) หรือประวัติVaccinationและ Growth development (กรณีเป็นเด็กอายุ0–14 ปี) หรือSocialhistory หรือPersonal history (กรณีไม่เกี่ยวข้องให้ระบุNA)

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกประวัติการใช้สารเสพติดการสูบบุหรี่การดื่มสุรา โดยระบุจำนวน ความถี่และระยะ เวลาที่ใช้ในกรณีผู้ป่วยเด็ก (0-14 ปี) ให้ซักประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ และการ ดื่มสุราของบุคคลในครอบครัว

หมายเหตุ

1) เกณฑ์การประเมินในข้อ3,4,5,6และ7กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถ ซักประวัติได้ให้บันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัวและไม่มีญาติ” ให้ระบุNA

2) ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many)

เกณฑ์ข้อที่ 1 CC

เกณฑ์ข้อที่ 2 PI + การรักษาที่ได้มาแล้ว/“ไม่ได้รักษาจากที่ใด”

เกณฑ์ข้อที่ 3 โรคประจำตัว Underlying disease/ไม่มี + การรักษาที่ได้รับอยู่ในปัจจุบัน

ด้านข้าง

เกณฑ์ข้อที่ 4 Past illness + Family history

ด้านบน

เกณฑ์ข้อที่ 5 แพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ/ระบุชื่อยาหรือสิ่งที่แพ้/ปฏิเสธการแพ้ยา

เกณฑ์ข้อที่ 6

หญิง -LMP (กรณีเป็นผู้หญิงอายุ11–60 ปี) หรือ

เด็ก -Vaccinationและ Growth development (กรณีเป็นเด็กอายุ0–14 ปี)

ทั่วไป -Social history หรือ Personal history (กรณีไม่เกี่ยวข้องให้ระบุNA)

เกณฑ์ข้อที่ 7 สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา +จำนวน ความถี่และระยะ เวลาที่ใช้

ในกรณีผู้ป่วยเด็ก (0-14 ปี) ให้ซักประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ และการ ดื่มสุราของบุคคลในครอบครัว

หมายเหตุ NA หรือ เพิ่ม 1 คะแนน

1) ให้บันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัวและไม่มีญาติ” ให้ระบุNA

ในข้อ3,4,5,6และ7 กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถ ซักประวัติได้ให้บันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัวและไม่มีญาติ” ให้ระบุNA

2) ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many)