6E 4.4: Effective Patient Flow
Definition
Patient Flow หมายถึง หมายถึงกระบวนการไหลของผู้ป่วยในแต่ละจุดบริการภายในสถาน บริการ
สุขภาพ ดังนั้น Patient Flow ในห้องฉุกเฉินหมายถึงกระบวนการไหลของผู้ป่วยตั้งแต่มาถึงห้อง
ฉุกเฉิน (Door) ผ่านกระบวนการดูแลรักษา (Care Process) จนถึงผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน
(Departure)
Goal
เพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow
Why
Emergency Room Crowding หรือภาวะห้องฉุกเฉินแออัดเป็นปัญหาที่ส าคัญของห้องฉุกเฉินทั่วโลก
ในประเทศไทยมีการใช้บริการห้องฉุกเฉินประมาณ 35 ล้านครั้ง/ปี คิดเป็น 458:1000 ประชากร
โดยมากกว่า 60% เป็นผู้ป่วยกลุ่มไม่ฉุกเฉิน ที่สามารถให้การรักษาที่หน่วยบริการอื่นได้ เช่น OPD
เป็นต้น เมื่อเทียบกับอัตราก าลังแพทย์และพยาบาลที่ไม่เพียงพอต่อการบริการ ท าให้เกิดภาวะห้อง
ฉุกเฉินแออัด ส่งผลต่อผู้ป่วยฉุกเฉิน ได้รับการรักษาที่ล่าช้า
ห้องฉุกเฉินแออัด หมายถึงการที่จ านวนผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินมีมากกว่าความสามารถในการ
ให้บริการ ณ ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง
ภาวะห้องฉุกเฉินแออัด (ER crowding) ส่งผลให้คุณภาพลดลง ค่าใช้จ่ายบริการสูงขึ้น และความ
พึงพอใจของผู้ใช้บริการลดลง1 -5
แนวทางในการลดภาวะห้องฉุกเฉินแออัดที่ Institute for Healthcare Improvement, the Joint
Commission และ Institute of Medicine แนะน าคือการเพิ่มประสิทธิภาพ Flow ของผู้ป่วยในห้อง
ฉุกเฉินและโรงพยาบาล 6-8
Process
กลยุทธ์เชิงนโยบาย
1. ก าหนดให้ภาวะห้องฉุกเฉินล้นเป็นวาระส าคัญและเร่งด่วน
2. มาตรการด้านกฎหมายเพื่อคุ้มครองสิทธิผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน
3. สร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพการเจ็บป่วยฉุกเฉินส าหรับประชาชน (Health Literacy)
กลยุทธ์ส าหรับผู้บริหารโรงพยาบาล
1. ก าหนดนโยบายเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow เพื่อลดภาวะความแออัดในห้องฉุกเฉิน
2. จัดท าแผนยุทธศาสตร์และ Action Plan เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow
3. จัดตั้ง Patient Flow Teamหรือคณะกรรมการอื่นที่เทียบเท่า ซึ่งควรประกอบด้วย ผู้บริหาร
โรงพยาบาล ผู้บริหารห้องฉุกเฉิน แพทย์ พยาบาลที่ปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉิน หน่วยงานอื่นที่
เกี่ยวข้อง เช่น Lab ,X-ray, หอผู้ป่วย
4. ก าหนดนโยบาย 2-4 Hour Target คือ ก าหนดให้ผู้ป่วยที่ Admit อยู่ในห้องฉุกเฉิน (ไม่รวมถึง
ห้องสังเกตุอาการระยะสั้น) ไม่เกิน 2-4 ชั่วโมงขึ้นอยู่กับโรงพยาบาล
5. สนับสนุนให้มีการ Redesign Process เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow
6. สนับสนุนทรัพยากรให้เหมาะสมระหว่าง Capacity ในห้องฉุกเฉิน กับ Demand
7. สนับสนุนให้มีการเปิด OPD นอกเวลา ให้เหมาะสมกับจ านวนผู้เข้ารับบริการในแต่ละช่วงเวลา
โดยสามารถวิเคราะห์จากจ านวนของกลุ่มไม่ฉุกเฉิน
8. ก าหนดตัวชี้วัดประสิทธิภาพ Patient Flow เป็นตัวชี้วัดระดับกลยุทธ
9. ก ากับและติดตามผลการด าเนินงานเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow
กลยุทธ์เพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow ในห้องฉุกเฉิน10
1. วิเคราะห์ข้อมูล หากระบวนการที่เป็นคอขวด(Bottleneck)และหาสาเหตุที่ท าให้เกิดภาวะห้อง
ฉุกเฉินแออัด โดยใช้ “The input-throughput-output conceptual model of ED crowding”
1.1. โรงพยาบาลควรลด Input หมายถึงการลดจ านวนผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่ ER โดยมีกลยุทธ์
ดังนี้
1.1.1. ลดการในการเกิดภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
1.1.2. ลดการ Readmission
1.1.3. ลดการ Admit ผู้ป่วยกลุ่ม End-of-life และ Palliative care
1.1.4. ลดการใช้บริการในผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน โดยเชื่อมโยงกับงานปฐมภูมิ การเปิด OPD
นอกเวลา การเปิด Urgent/Minor Injury Clinic เป็นต้น
1.2. เพิ่ม Throughput หมายถึงการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการในห้องฉุกเฉิน โดยใช้ Lean
หรือ Six-Sigma และระบบและระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ เป็นเครื่องมือในการพัฒนา ซึ่ง
กระบวนการในห้องฉุกเฉินจะแบ่งเป็น
1.2.1. ระยะที่ 1 : Door to Doctor เป็นระยะตั้งแต่ผู้ป่วยมาห้องฉุกเฉินจนแพทย์ตรวจ คอ
ขวดของกระบวนการนี้มักเกิดจากการคัดแยก(Triage) ไม่ทัน หรือแพทย์ตรวจไม่ทัน
ตัวอย่างการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการระยะ Door to Doctor
Quick triage
Doctor at triage มีแพทย์มาช่วย Triage
Split Flow คือเมื่อ Triage แล้วแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ มีแนวโน้มจะ Admit กับมี
แนวโน้มจะ Discharge
Triage initiate protocol คือ ให้บุคลากรที่ Triage สามารถประเมินและส่ง
Lab/X-ray เบื้องต้นตาม Protocol ของแต่ละโรงพยาบาล
1.2.2. ระยะที่ 2 : Doctor to Disposition เป็นระยะตั้งแต่แพทย์ตรวจจนให้การรักษา
พร้อมที่จะจ าหน่ายผู้ป่วย คอขวดของกระบวนการนี้มักเกิดจากกระบวนการ
investigation เช่น รอผล Lab/X-ray และรอกระบวนการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ตัวอย่าง
การเพิ่มประสิทธิภาพการบริการระยะ Door to Disposition
Guideline/Protocol/Standing order
ใช้ Point of Care Testing เช่น POCT lab, Ultrasound, X-ray เพื่อลดระยะเวลา
ในการรอ Lab
Team-based management เช่น Trauma team, Stroke team, STEMI team
เป็นต้น สามารถ Activate ทีม เพื่อลดระยะเวลาการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
Electronic Medical Record
1.3. เพิ่มประสิทธิภาพ Output หมายถึง เป็นระยะตั้งแต่แพทย์จ าหน่ายผู้ป่วยจนถึงผู้ป่วยออก
จากห้องฉุกเฉิน Disposition to Departure ดังนั้นคือการเพิ่มประสิทธิภาพในการจ าหน่าย
ผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้อง Admit คอขวดของกระบวนการนี้คือ
เตียงหอผู้ป่วยในเต็มหรือยังไม่พร้อมรับคนไข้(Bed Block) หรือ Refer ไม่ได้ เป็นต้น
2. วางแผนการพัฒนาร่วมกันระหว่างห้องฉุกเฉิน ห้อง Lab/X-ray หอผู้ป่วยในและโรงพยาบาล
โดยเลือกกระบวนการคอขวดที่ส่งผลต่อ Patient Flow ซึ่งโดยปกติมักเป็น Triage , Bed
Block,และรอผล Investigation
3. ใช้ Lean และ/หรือ Six Sigma และเทคโนโลยีสารสนเทศเป็นเครื่องมือในการพัฒนา
4. ก ากับ ประเมิน ติดตามผล
Training
1. ภาวะห้องฉุกเฉินล้น และ “The input-throughput-output conceptual model of ED crowding”
2. Lean Flow และ Six-Sigma
Monitoring
1. ระยะเวลารอคอยแพทย์ตรวจ
2. ร้อยละของผู้ป่วย Admit ที่มีระยะเวลาในห้องฉุกเฉินมากกว่า 2 ชั่วโมง
3. ร้อยละของผู้ป่วยกลับบ้าน ที่มีระยะเวลาในห้องฉุกเฉินมากกว่า 4 ชั่วโมง
Pitfall
- นโยบายไม่ชัดเจนและขาดการสนับสนุนระดับนโยบาย
- ข้อมูลไม่ชัดเจน
- ไม่ได้วิเคราะห์หาสาเหตุที่เป็นคอขวด (Bottleneck)
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4
ตอนที่ I หมวดที่ 6 ข้อ 6.1 กระบวนการ ก.การออกแบบบริการและกระบวนการ ข.การจัดการและ
ปรับปรุงกระบวนการ