E 3.2: Safe Labour at Community Hospitals

Definition

การดูแลสตรีผู้คลอดและทารกให้ปลอดภัยในระดับโรงพยาบาลชุมชน

Goal

ป้องกันการตายของมารดาและทารกและลดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอด โดยการพัฒนา

ระบบบริหารจัดการห้องคลอดอย่างเป็นระบบ มีประสิทธิภาพ

โดย เน้น 4 กระบวนการส าคัญ ได้แก่

1. การคัดกรองและจ าแนกสตรีตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงอย่างเป็นระบบและมีประสิทธิภาพเพื่อ

ดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงได้เหมาะสม

2. การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ตามมาตรฐานเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ (technical skills)

3. การดูแลรักษาผู้ป่วยด้วยทีมที่มี non-technical skills ที่ดี เช่น Team STEPPs, iSBAR

เป็นต้น

4. การส่งต่อผู้ป่วยอย่างรวดเร็วและเป็นระบบ ตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

Why

อัตรามารดาตายและทารกแรกเกิดตายในประเทศไทยยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส าคัญ

ส่วนหนึ่งเกิดจาก ความตระหนักในกระบวนการดูแลสตรีผู้คลอดและทารกให้เกิดความปลอดภัยยัง

ถูกละเลย และไม่ปฎิบัติเป็นมาตรฐานการคลอดเดียวกัน

Process

โรงพยาบาลชุมชนควรพิจารณาศักยภาพตามบริบทเพื่อปรึกษาการดูแลร่วมและการส่งต่อ

หญิงตั้งครรภ์ตามเกณฑ์คัดกรองความเสี่ยง

ก าหนดเกณฑ์การคัดกรองความเสี่ยงหรือประเภทของสตรีตั้งครรภ์ และมีการแบ่งพื้นที่การ

ดูแลรักษาอย่างชัดเจนภายในห้องคลอด ดังนี้

1.1. กล่ม ุ วิกฤต ที่ต้องได้รับการดูแลทันที ได้แก่ ภาวะช็อคในสตรีตั้งครรภ์ สายสะดือย้อย

โรคพิษแห่งครรภ์ระยะชัก รกลอกตัวก่อนก าหนด ภาวะตกเลือดก่อนคลอด ทารกขาด

ออกซิเจนระดับรุนแรง เป็นต้น พิจารณาประสานการดูแลร่วม และ/หรือ ส่งต่อ

1.2. กล่ม ุ เร่งด่วน ต้องการการดูแลอย่างเร่งด่วน หรือ ต้องการการดูแลแบบสหสาขา ได้แก่

โรคพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชัก เจ็บครรภ์คลอดก่อนก าหนด มารดาที่มีโรคประจ าตัวที่

ควบคุมได้ไม่ดี เช่น โรคหัวใจ โรคระบบภูมิคุ้มกัน เป็นต้น ทารกท่าผิดปกติ พิจารณา

ประสานการดูแลร่วมและ/หรือส่งต่อ

1.3. กล่ม ุ ปกติ ต้องการการดูแลขณะคลอดตามมาตรฐานทั่วไป และ สามารถเปลี่ยนแปลง

ความเสี่ยงในขณะคลอดได้ ได้แก่ สตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงต ่า มารดาที่มีโรคประจ าตัวที่

ควบคุมได้ดี เป็นต้น

2. ก าหนดให้มีมาตรฐานการดูแลสตรีตั้งครรภ์ในห้องคลอด ได้แก่

2.1 อัตราส่วน แพทย์และพยาบาล:สตรีตั้งครรภ์ เหมาะสม โดยก าหนดให้การตั้งครรภ์ความ

เสี่ยงสูง มีอัตราส่วน 3:1

2.2 มีแนวทางปฏิบัติในการให้บริการตามบริบท เช่น มี check list guideline ห้องคลอด

คุณภาพ

2.3 มีข้อบ่งชี้ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์โดยแพทย์

2.4 การใช้กราฟการคลอดและ fetal monitoring

2.5 การบันทึกข้อมูลตามแนวทางปฏิบัติที่ก าหนด

2.6 การใช้ยาอย่างสมเหตุผลในขณะคลอด

2.7 มีระบบการส ารองเลือดและองค์ประกอบของเลือด โดยมีคลังเลือดที่มีประสิทธิภาพ หรือมี

ระบบเครือข่ายในการหาเลือด

2.8 การระงับปวดในระยะคลอด

2.9 การคลอดและการช่วยคลอด

2.10 ความพร้อมในการดูแลทารกแรกเกิด เช่น การเตรียมบุคลากร เครื่องมือและเวชภัณฑ์

ยา และสิ่งสนับสนุน เป็นต้น

2.11 การสื่อสารส าคัญในทีมการดูแลรักษา

2.12 การบันทึกเวชระเบียน

2.13 การบริหารความเสี่ยงเชิงรับและเชิงรุก

2.14 การเตรียมความพร้อมของทีมในสถานการณ์ฉุกเฉิน มีชุดเครื่องมือกู้ชีพของมารดาและ

ทารกที่พร้อมใช้

3. ก าหนดมาตรฐานการดูแลรักษาที่ส าคัญ ได้แก่

3.1. การวินิจฉัยการเข้าสู่ระยะคลอด

3.2. การป้องกันการติดเชื้อ

3.3. การติดตามสัญญาณชีพขณะคลอด

3.4. การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะคลอด

3.5. การดูแลภาวะแทรกซ้อนส าคัญ เช่น

 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

 เจ็บครรภ์ก่อนก าหนด

 โรคพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชัก

 เบาหวานขณะตั้งครรภ์

 ภาวะตกเลือดหลังคลอด

 มารดาติดเชื้อ HIV

 มารดาที่ไม่ฝากครรภ์ เป็นต้น

3.6 การดูแลรักษามารดาที่มีโรคประจ าตัวที่ต้องการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ

3.7 การประเมินและวินิจฉัยทารกแรกเกิด และการประสานงานกับกุมารแพทย์เมื่อตรวจพบ

ความผิดปกติของทารกแรกเกิด เช่น ความพิการ ภาวะขาดออกซิเจน เป็นต้น

3.8 การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะคลอด

3.9 การชักน าการคลอด

3.10 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด โดยทีมควรสามารถท าการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหรือสามารถ

ท าการส่งต่อได้ทันที

3.11 การดูแลในระยะหลังคลอด โดยสามารถการป้องกัน และรักษาภาวการณ์ตกเลือดหลัง

คลอดได้

3.12 มีแนวทางส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เช่น มีการน าลูกให้แม่โอบกอดเนื้อแนบเนื้อและ

ช่วยเหลือให้ลูกได้ดูดนมแม่ โดยดูดนมทันที ภายในระยะเวลาไม่เกิน 30 นาที และ ดูดนาน

1 ชั่วโมง

4. กา หนดแนวทางการส่งต่ออย่างเป็ นระบบ ดังนี้

4.1 เกณฑ์และข้อบ่งชี้ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด

4.2 ความพร้อมในการส่งต่อ ได้แก่ บุคลากร เครื่องมือหรือเวชภัณฑ์ และสิ่งสนับสนุน ตาม

บริบทของสถานพยาบาล

4.3 การประสานงานและการสื่อสารระหว่างกันในเครือข่าย

4.4 การบริหารความเสี่ยงในขณะส่งต่อผู้ป่วย

กรณี มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงคจ ์ ากการดแ ู ลมารดาและทารก ให้มีการทบทวนการดูแล

รักษา โดยเฉพาะกรณีมารดาที่เสียชีวิตทุกราย เพื่อหาโอกาสพัฒนาและวางระบบเพื่อป้องกัน (รพ.

สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ควรลงผลสรุปในแบบรายงานการตายของมารดา (CE))

Training

1. การประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อก าหนดระบบคัดกรองความเสี่ยงและการส่งต่อของแต่ละเครือข่าย

สาธารณสุข ให้เป็นรูปธรรม มีประสิทธิภาพ บนพื้นฐานประโยชน์ของผู้ป่วย

2. การฝึกอบรมวิชาการและฝึกปฏิบัติด้านสูติศาสตร์และสูติศาสตร์หัตถการที่ส าคัญ โดยเฉพาะ

การดูแลรักษาภาวะฉุกเฉิน เช่นการดูแลการคลอดติดไหล่

3. การฝึกอบรมทักษะ non-technical skills ของบุคลากรทุกระดับ

4. การอบรมพยาบาลและแพทย์ทั่วไปในการแปลผลที่น ามาซึ่งการตัดสินใจรักษาเช่น intra

partum EFM ,NST, Partograph

Monitoring

ควรมีการเฝ้าระวังการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยการเก็บรวมรวมข้อมูลให้เป็นระบบ มีการ

น าข้อมูลหรือตัวชี้วัดส าคัญของหน่วยงานมาใช้เฝ้าระวัง หรือวิเคราะห์เพื่อ

ปรับปรุงพัฒนางานและหาแนวทางป้องกันอย่างเป็นรูปธรรมตัวอย่างตัวชี้วัดที่ควรพิจารณาคือ

1. อัตราการเสียชีวิตของมารดา

2. อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด

3. จ านวนการเกิด birth injury หรือพิการ เช่น erb’s palsy, encephalopathy

4. อัตราทารกแรกเกิดที่มี Apgar score น้อยกว่า นาที 5 ที่ 7

5. อัตราการส่งต่อมารดาไปยังสถานพยาบาลอื่น

6. อัตราการส่งต่อทารกแรกเกิดไปยังสถานพยาบาลอื่น

Pitfall

1. การสื่อสารระหว่างทีมที่ไม่ชัดเจน อาจท าให้เกิดความผิดพลาดได้ง่าย

2. บุคลากรใช้ความเคยชินในการท างาน ไม่ยึดตามมาตรฐานอย่างเคร่งครัด

3. บุคลากรขาดความรู้และทักษะที่ส าคัญในการปฏิบัติงาน

4. การประเมินและตรวจสอบข้อมูลที่ส าคัญของผู้ป่วยอย่างเร่งรีบ อาจท าให้เกิดความผิดพลาด

ของข้อมูล

5. การปฏบ ิ ต ั ห ิ น้าทโ่ ี ดยไมค่ า นึงถง ึ สท ิ ธผ ิ ป ู้ ่ วยและไมเ่ คารพเอกสท ิ ธข ิ ์ องผป่วย อาจน ามาซึ่งการ ู้

ฟ้องร้องได้

6. การตัดสินใจในสภานการณ์ Dilemma

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่

4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ข้อ 4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง (PCD.2) ข้อย่อย

(1), (2), (3), (4), (5) และ (6)