MRO1. Patient’s profile

1. Patient’s profile : ข้อมูลผู้ป่วย

เอกสารที่ใช้ประเมิน

1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอกแผ่นที่ 1 หรือ หน้าแรกของเวชระเบียน หรือแผ่นที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็น

ส่วนที่บันทึกข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย อาจเป็นการบันทึกด้วยลายมือของเจ้าหน้าที่

หรือพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์โดยการใช้ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย หรือผู้แทนผู้ป่วย

ที่ลงบันทึกให้ในใบคำร้องขอ มีเวชระเบียนในการมารับบริการ

2. กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมีการระบุผู้รับผิดชอบตามระบบการจัดการของ หน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น

3. กรณีที่มีการบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแก้ไขเพิ่มเติมข้อมูล หรือ กรณีที่เขียนด้วยดินสอ โดยไม่มีการลงลายมือชื่อของเจ้าหน้าที่กำกับ จะไม่นำข้อความนั้นมาใช้ในการประเมิน

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ได้แก่ ข้อมูลชื่อ นามสกุล เพศ (หรือคำนำหน้าชื่อเช่น นาย นาง…. ) HN และอายุ หรือวันเดือนปีเกิดของผู้ป่วย กรณีไม่ทราบวันเดือนเกิด อนุโลมให้มี เฉพาะปีพ.ศ.ได้

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันและข้อมูลเลขประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย หรือเลขที่ใบต่างด้าว

✧ กรณีคนต ่างด้าวที่เกิดในไทยแต ่ไม ่สามารถที่จะขึ้นทะเบียนเป็นคนไทยได้ให้ระบุ “ไม่มีเลขที่บัตร”

✧ กรณีชาวต่างชาติให้ระบุเลขที่หนังสือเดินทาง

✧ กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว”

✧ กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน ให้ระบุ“เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติหรือผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์ กับผู้ป่วย และที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้

✧ กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก.

✧ กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไม่มีญาติให้ระบุ“ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ”

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลประวัติการแพ้ยาและประวัติการแพ้อื่นๆ พร้อมระบุยาหรือสิ่งที่แพ้(กรณีไม่ทราบชื่อ หรือไม่มีประวัติการแพ้ต้องระบุ“ไม่ทราบ” หรือ “ ไม่มีประวัติการแพ้”)

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลหมู่เลือดหรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ”หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด”

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลวันเดือนปีที่บันทึกข้อมูลชื่อและนามสกุลผู้รับผิดชอบในการบันทึกข้อมูล ที่สามารถ ระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล และ HN ใน ทุกแผ่น ของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา ในกรณีที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของอิเล็กทรอนิกส์ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล และ HN ทุกหน้า ที่ส่งให้ตรวจสอบ

หมายเหตุ หัก1คะแนน

กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูลโดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

ใบปะหน้า

ใบOPD card

เกณฑ์ข้อที่ 1 ชื่อ นามสกุล เพศ HN อายุ/วันเดือนปีเกิด(มี)

เกณฑ์ข้อที่ 2 ที่อยู่ - ข้อมูลเลขประจำตัวประชาชน(มี)

หริอระบุ

✧ “ไม่มีเลขที่บัตร”

✧ เลขที่หนังสือเดินทาง

✧ “ไม่รู้สึกตัว”

✧ “เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”

เกณฑ์ข้อที่ 3 ชื่อ-นามสกุล ญาติ/ผู้ที่ติดต่อ(+-)ได้ในกรณีฉุกเฉิน ระบุความสัมพันธ์ กับผู้ป่วย และที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้

✧ กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก.

✧ กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไม่มีญาติให้ระบุ“ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ”

เกณฑ์ข้อที่ 4 ประวัติการแพ้ยา+แพ้อื่นๆ(ใบOPD) + ระบุชื่อยา/สิ่งที่แพ้/ปฏิเสธการแพ้ยา

เกณฑ์ข้อที่ 5 หมู่เลือด (“ไม่ทราบ”หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด”)(ไม่มี)

เกณฑ์ข้อที่ 6 วันเดือนปีที่บันทึกข้อมูล(มี)-ชื่อและนามสกุลผู้รับผิดชอบในการบันทึกข้อมูล(ไม่มี)

เกณฑ์ข้อที่ 7 ชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียน(มี)

หมายเหตุ หัก1คะแนน

กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูลโดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข

นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น