4P 3: Reduction of Diagnostic Errors

Definition

 ข้อผิดพลาดในการวิ นิ จฉัยโรค (Diagnostic Error) คืออะไร?

The Institute of Medicine ให้ความหมายของ diagnostic error ว่าเป็นการที่ (ก) ไม่สามารถ

อธิบายปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและทันเวลา หรือ (ข) ไม่สามารถสื่อสารค าอธิบาย

ดังกล่าวให้แก่ผู้ป่วยได้อาจแบ่ง diagnostic error ได้เป็นสามประเภท คือ

1. Missed diagnosis หมายถึงกรณีที่อาการของผป ู้ ่ วยไม่ได้รบ ั คา อธิ บาย เช่น อาการ

อ่อนเพลียหรือเจ็บปวดเรื้อรัง หรือผู้ป่วยมีอาการชัดเจนแต่ไม่ได้รับการวินิจฉัยโรค

2. Wrong diagnosis หมายถึงกรณีที่ให้การวิ นิ จฉัยที่ไม่ถก ู ต้อง และมาพบสาเหตุที่แท้จริง

ภายหลัง

….3. Delayed diagnosis หมายถึงกรณีที่ควรได้รบ ั การวิ นิ จฉัยโรคเรว ็ กว่าที่เป็ น เช่น การ

วินิจฉัยโรคมะเร็ง

Goal

ลดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค

Why

การวินิจฉัยที่ถูกต้องและทันเวลาเป็นรากฐานของการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพและปลอดภัย เพราะ

หากละเลยเรื่องนี้แล้วอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เนื่องจากไม่ได้รับการรักษาโรคแต่เนิ่นๆ หรือ

ได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสมกับสภาวะของผู้ป่วย อีกทั้งอาจท าให้มีการใช้ทรัพยากรอย่างไม่

เหมาะสม นอกจากนั้น การปรับปรุงกระบวนการวินิจฉัยโรคยังเป็นการแสดงถึงคุณธรรม และ

ความเป็นมืออาชีพของผู้ให้บริการอีกด้วย

Process

การจัดการในระดับโรงพยาบาล

1. เรียนร้จ ู ากข้อผิดพลาดในการวินิ จฉัยโรค ค้นหา ศึกษา และอภิปรายร่วมกัน เช่น ในการ

ท า Grand Rounds, MM conference, การใช้ trigger เพื่อทบทวนเวชระเบียน, กิจกรรม

ทบทวนคุณภาพอื่น ๆ

2. วางระบบรายงานผลการตรวจประกอบการวิ นิ จฉัยโรคให้ครบวงรอบ เช่น การส่งผล

การตรวจให้ผู้ป่วย การติดตามว่ามีการตอบสนองต่อ critical test ในเวลาที่ก าหนด (30 วัน)

ได้เพียงใดเสริมพลังและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยให้สามารถมีส่วนร่วมในการวินิจฉัยโรค

3. ส่งเสริมให้มีการจด ั ทา บญ ั ชีรายการปัญหาผ้ป ู ่ วยที่ถก ู ต้อง รวมทั้งการวินิจฉัยแยกโรคที่

เหมาะสม

4. จด ั ให้มีช่องทางและวิธีการที่ผใ ู้ ห้บริการจะได้รบ ั ข้อคิ ดเหน ็ สะท้อนกลบ ั (feedback)

เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคที่ได้กระท าไป

5. ส่งเสริมให้มีการใช้ความเหน ็ ที่สอง (second opinions) ในการวินิจฉัยโรค

6. ปรบ ั ปรง ุ การสื่อสารและปฏิ สม ั พน ั ธระหว่างบุคลากร

7. จัดให้มีเครื่องมือสนับสนุนการตด ั สิ นใจในการวินิ จฉัยโรค ให้แพทย์สามารถใช้ได้ ณ จุด

ให้บริการ

8. สร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อการวินิ จฉัยโรคที่เหมาะสม เช่น การมีเวลามากพอในการ

ประเมินผู้ป่วยใหม่โดยไม่มีการรบกวนสมาธิ

9. เสริมพลง ั ให้พยาบาลมีส่วนร่วมในการปรบ ั ปรง ุ การวินิ จฉัยโรค เช่น การติดตามการ

ทุเลาของอาการหรืออาการใหม่ที่เกิดขึ้น การติดตามให้มั่นใจว่ามีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การอ านวยความสะดวกในการสื่อสารระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์

Training

การสร้างความตระหนักให้แก่ผู้เกี่ยวข้อง ทั้งแพทย์ พยาบาล และผู้ป่วย

Monitoring

แหล่งข้อมูลเพื่อให้ได้สถานการณ์ปัญหาข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคอาจได้จาก (1) ข้อมูลการ

ตรวจ autopsy และผลการตรวจชิ้นเนื้อ (2) การรายงานของแพทย์เองเกี่ยวกับประสบการณ์เรื่องนี้

(3) การรายงานของผู้ป่วยเกี่ยวกับประสบการณ์เรื่องนี้ (4) ฐานข้อมูลรายงานอุบัติการณ์ (5) การ

ทบทวนเวชระเบียนและการทบทวนคุณภาพ (6) รายงานในวารสารวิชาการ (7) ข้อมูลการฟ้องร้อง

ทางการแพทย์

 ตว ั ชี้วด ั เชิ งผลลพ ั ธ์ เช่น ร้อยละของการตรวจ autopsy ที่ท าให้ได้ definitive diagnosis

แตกต่างไปเดิม ร้อยละของการตรวจ ,postmortem MRI ที่ท าให้ได้ definitive diagnosis

แตกต่างไปจากเดิมร้อยละของผู้ป่วยที่จ าหน่ายซึ่งมีการวินิจฉัยโรคแรกรับและการ ,

วินิจฉัยโรคเมื่อจ าหน่ายแตกต่างกัน

 ตว ั ชี้วด ั เชิ งกระบวนการ (cognitive) เช่น ร้อยละของผู้ป่วยส่งต่อในโรคใดโรคหนึ่งที่ได้รับ

การวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมหรือการวินิจฉัยโรคที่แตกต่างไปจากเดิมร้อยละของผู้ป่วยซึ่งกลับมา ,

ที่ห้องฉุกเฉินใน48 ชั่วโมงซึ่งได้รับการวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมหรือการวินิจฉัยโรคที่แตกต่างไป

จากเดิม

 ตว ั ชี้วด ั เชิ งกระบวนการ (testing) เช่น ร้อยละของชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาที่ได้รับการอ่าน

แปลผลซ ้า (overreads) ร้อยละของการส่งตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่ได้รับ ,credit,

ร้อยละของการตรวจทางรังสีวิทยาที่ได้รับการอ่านแปลผลซ ้า (overreads)

 ตว ั ชี้วด ั เชิ งกระบวนการ (communication) เช่น ร้อยละของการส่งต่อหรือขอค าปรึกษาใน

โรคใดโรคหนึ่ง ที่ล่าช้าในการส่งต่อหรือได้รับค าปรึกษา

Pitfall

1. ปัญหาเรื่องนี้มักไม่เป็นที่ตระหนัก ไม่มีการศึกษาเท่าที่ควร และไม่ได้น ารวมเข้าอยู่ในกิจกรรม

หรือตัววัดของการบริหารประกันคุณภาพ/

2. เมื่อมีปัญหาในการวินิจฉัยโรค ยังไม่ได้มีความพยายามถึงที่สุดเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรคที่

ถูกต้อง

3. ปัญหาข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคพบได้บ่อยทั้งกับผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน

4. สาเหตุของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคมีทั้ง cognitive error (เช่น การขาดความรู้ การไม่ใช้

หรือไม่ถามหาข้อมูลที่เกี่ยวข้อง การแปลความหมาย และการไม่ได้น าข้อมูลทั้งหมดมาสรุป

เป็นการวินิจฉัยโรคที่ดีที่สุด) และ systems error (เช่น การสื่อสารที่คลาดเคลื่อน)

5. ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคมักจะเกิดในโรคที่พบบ่อย เช่น มะเร็ง โรคหัวใจ สมองขาดเลือด

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับ

ที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 2 การประเมินผู้ป่วย (ASM) ค.การวินิจโรค (4)