3M 4: Rational Drug Use (RDU)

Definition

การใช้ยาอย่างสมเหตุผล หมายถึง การใช้ยาโดยมีข้อบ่งชี้ เป็นยาที่มีคุณภาพ มีประสิทธิผลจริง

สนับสนุนด้วยหลักฐานที่เชื่อถือได้ ให้ประโยชน์ทางคลินิกเหนือกว่าความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่าง

ชัดเจน มีราคาเหมาะสม คุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ไม่เป็นการใช้ยาอย่างซ้้าซ้อน

ค้านึงถึงปัญหาเชื้อดื้อยา เป็นการใช้ยาในกรอบบัญชียายังผล (เช่นบัญชียาหลักแห่งชาติ) อย่างเป็น

ขั้นตอนตามแนวทางพิจารณาการใช้ยา โดยใช้ยาในขนาดที่พอเหมาะกับผู้ป่วยในแต่ละกรณี ด้วย

วิธีการให้ยาและความถี่ในการให้ยาที่ถูกต้อง ตามหลักเภสัชวิทยาคลินิก ด้วยระยะเวลาการรักษาที่

เหมาะสม ผู้ป่วยให้การยอมรับและสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อย่างถูกต้องและต่อเนื่อง กองทุนในระบบ

ประกันสุขภาพหรือระบบสวัสดิการสามารถให้เบิกจ่ายค่ายานั้นได้อย่างยั่งยืน เป็นการใช้ยาที่ไม่เลือก

ปฏิบัติ เพื่อให้ผู้ป่วยทุกคนสามารถใช้ยานั้นได้อย่างเท่าเทียมกันและไม่ถูกปฏิเสธยาที่สมควรได้รับ

Goal

การใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use – RDU) เป็นวัฒนธรรมองค์กร ที่มุ่งสู่การใช้ยา

อย่างปลอดภัย เกิดประโยชน์จริงต่อผู้ป่วย ด้วยค่าใช้จ่ายที่ต ่าที่สุดต่อบุคคลและสังคม

Why

องค์การอนามัยโลกระบุว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งของการใช้ยาเป็นไปอย่างไม่เหมาะสม (ไม่สมเหตุผล)1

ซึ่งก่อให้เกิดความไม่ปลอดภัยต่อผู้ป่วยได้หลายลักษณะ และเป็นอันตราย (morbidity และ

mortality) ที่ไม่ควรเกิดขึ้น กล่าวคือ

ก. อันตรายจากยาที่มีการสั่งจ่ายโดยไม่จ าเป็นหรือเป็นยาที่ขาดประสิทธิผล (unacceptable

risk benefit ratio)

ข. อันตรายจากอันตรกิริยาที่เพิ่มความเสี่ยงขึ้นตามจ านวนรายการยาที่สั่งจ่าย

(polypharmacy & duplication)

ค. อันตรายจากการใช้ยาผิดขนาด ผิดความถี่ ผิดวิธี ผิดระยะเวลา (inappropriate dosage,

frequency of dose, method of administration and duration of treatment)

ง. อันตรายจากการใช้ยาโดยขาดความระมัดระวังต่อประชากรกลุ่มพิเศษ ได้แก่ผู้สูงอายุ เด็ก

หญิงมีครรภ์ มารดาให้นมบุตร ผู้ป่วยโรคตับ ผู้ป่วยโรคไต และผู้ป่วยที่มีโรคร่วม (unsafe

prescription in special populations)

จ. อันตรายจากการใช้ยาต้านจุลชีพเกินความจ าเป็น ซึ่งส่งเสริมให้เกิดการดื้อยาที่รักษาได้

ยาก ต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น และเสียค่าใช้จ่ายสูงขึ้น และเพิ่มความเสี่ยงต่อการติด

เชื้อที่มีความรุนแรงสูงที่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย (unawareness of drug

resistant burden)

Process

การพัฒนาต่อเนื่องที่สถานพยาบาลควรด าเนินการเพื่อน าไปสู่การใช้ยาอย่างสมเหตุผลได้แก่

การด าเนินงานอย่างสอดคล้องกับกุญแจส าคัญ 6 ประการตามแนวทาง RDU Hospital

PLEASE2 ดังนี้คือ

1. P - การสร้างความเข้มแข็งให้กับคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบ าบัด (Pharmacy and

Therapeutic Committee – PTC strengthening)

1.1 จัดตั้ง PTC ตรงตามหลักการ (principle) ที่ระบุไว้โดยองค์การอนามัยโลก3 โดยมี

เป้าหมาย (goal) วัตถุประสงค์ (objective) หน้าที่ (duty) และบทบาท (role) ตาม

แนวทางขององค์การอนามัยโลก3 ได้แก่

ก. บริหารจัดการให้สถานพยาบาลมีรายการยาเท่าที่จ าเป็น สอดคล้องกับปัญหาการ

เจ็บป่วยของประชาชน และไม่มีรายการยาซ ้าซ้อน

ข. คัดเลือกยาโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ที่เชื่อถือได้ โดยพิจารณาจากประสิทธิผล

ความปลอดภัย ความสะดวกในการใช้ การหาได้ง่าย (availability) คุณภาพของยา

ราคายา ความคุ้มค่า และความสามารถในการจ่ายของสังคม

ค. รายการยาสอดคล้องกับบัญชียาหลักแห่งชาติ

1.2 ตรวจติดตาม (monitor) การใช้ยาที่ไม่สมเหตุผล (ดูหัวข้อ monitoring)

1.3 จัดท าตัวชี้วัดหลัก ตัวชี้วัดรอง อ้างอิงจากคู่มือ RDU Hospital2 และจากแนวทางปฏิบัติ

ของกระทรวงสาธารณสุข4 และจัดท าตัวชี้วัดเฉพาะตามบริบทและศักยภาพของแต่ละ

สถานพยาบาล

1.4 จัดท าระบบและกลไกที่ช่วยส่งเสริมการใช้ยาอย่างปลอดภัย เช่น

ก. การแสดงค่า eGFR ภาวะการตั้งครรภ์/การให้นมบุตร การแพ้ยา ให้ปรากฏชัดเจน

บน OPD card และ/หรือบนจอภาพการสั่งยาของแพทย์, จอภาพการจัดยาของ

เภสัชกรและจอภาพการปฏิบัติงานของพยาบาล

ข. การแจ้งเตือนปัญหาการใช้ยาด้วยระบบสารสนเทศอิเล็กทรอนิกส์ เช่น fatal หรือ

contraindicated drug interaction, ยาที่ห้ามใช้หรือควรปรับขนาดยาเมื่อไตท างาน

ลดลงอย่างมาก การใช้ยาซ ้าซ้อน การได้รับยา (เช่นพาราเซตามอล) เกินขนาด เป็น

ต้น

ค. การแจ้งเตือนค่าวิกฤตทางห้องปฏิบัติการ เช่นค่า INR หรือการตรวจพบ ESBL

หรือ MDR bacteria เป็นต้น

1.5 ด าเนินการให้เป็นไปตามเกณฑ์ของตัวชี้วัดอย่างยั่งยืน

2. L - การปรับปรุงฉลากยา จัดท าฉลากยาเสริม และการให้ข้อมูลยาแก่ผู้ป่วย (Labeling and

Leaflet)

3. E – การจัดท าและการจัดหาเครื่องมือจ าเป็นเพื่อการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Essential RDU

tools)

4. A – การสร้างความตระหนักรู้ด้านการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่บุคลากรในโรงพยาบาล

ตลอดจนประชาชนผู้รับบริการ (Awareness in RDU)

5. S – การดูแลด้านยาเพื่อความปลอดภัยของประชากรกลุ่มพิเศษ (Special population care)

6. E – การสร้างเสริมจริยธรรมในการสั่งใช้ยา (Ethics in prescription)

รายละเอียดของข้อ 2-6 อ้างอิงตามคู่มือด าเนินงานโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล2

Training

เป้าหมายการฝึกอบรมที่สถานพยาบาลควรจัดท าอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้การด าเนินงานบรรลุตาม

เป้าหมาย ประกอบด้วย

1. บุคลากรทางการแพทย์ >80% ผ่านการฝึกอบรมที่สร้างความตระหนักรู้ (awareness)

ต่อการใช้ยาอย่างสมเหตุผล โดยมีความรู้ ความเข้าใจ (knowledge) ต่อค าจ ากัดความ

ของการใช้ยาอย่างสมเหตุผลตามองค์การอนามัยโลก 1และตามบัญชียาหลักแห่งชาติ4 มี

ความตระหนักถึงผลเสียต่อผู้ป่วย ระบบสาธารณสุข สังคมและเศรษฐกิจของประเทศ

และมีเจตคติ (attitude) ในการแก้ไขปัญหาการใช้ยาไม่สมเหตุผลขององค์กร

2. บุคลากรผู้สั่งจ่ายยา >80% ผ่านการฝึกอบรมให้มีความรู้ ความเข้าใจต่อเหตุผลและ

หลักฐานเชิงประจักษ์ที่เป็นพื้นฐานของตัวชี้วัดต่าง ๆ และมีทักษะ (skill) ในการใช้ยา

อย่างสมเหตุผลได้ตามตัวชี้วัด

Monitoring

กิจกรรมที่สถานพยาบาลควรด าเนินการเพื่อติดตามและประเมินความส าเร็จของการด าเนินงาน

ประกอบด้วย

1. ตรวจติดตามอัตราการใช้ยาที่ไม่สมเหตุผลตามตัวชี้วัดหลักที่เป็นมาตรฐานของ

กระทรวงสาธารณสุข5 เช่น

 อัตราการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบ

เฉียบพลันในผู้ป่วยนอก โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน

 อัตราการใช้ RAS blockade (ACEI, ARB, Renin inhibitor) ตั้งแต่ 2 ชนิดร่วมกันใน

การรักษาภาวะความดันเลือดสูง

 อัตราการใช้เอ็นเสดอย่างซ ้าซ้อน เป็นต้น

2. ตรวจติดตามอัตราการใช้ยาไม่สมเหตุผลตามตัวชี้วัดเสริม (อ้างอิงจากคู่มือ RDU

Hospital)2 เช่น ร้อยละของผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ ที่ได้รับ statin ซึ่ง

เป็น moderate หรือ high intensity ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ (simvastatin 20-40 มก.

หรือ atorvastatin 40 มก.)

3. ตรวจติดตามอัตราการใช้ยาไม่สมเหตุผลตามตัวชี้วัดเฉพาะของสถานพยาบาล เช่น

 ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับ allopurinol โดยไม่มีข้อบ่งชี้

 ร้อยละของผู้ป่วยทั้งเด็กและผู้ใหญ่ที่ได้รับพาราเซตามอลเกินขนาด (เกินกว่า 15

มก./กก./ครั้ง) เป็นต้น

4. ทบทวนเภสัชต ารับ (formulary list) อย่างสม ่าเสมอ ภายใต้แนวทางปฏิบัติดังนี้

4.1 สถานพยาบาลไม่ควรมีรายการยาซ ้าซ้อน เช่นยาแต่ละ generic name ควรมียา

เพียง 1 รายการ

4.2 สถานพยาบาลไม่ควรมียาในแต่ละกลุ่มมากชนิดจนเกินไป

4.3 สถานพยาบาลไม่ควรมียาที่ขาดประสิทธิผล หรือมีอันตรายเหนือกว่าประโยชน์ของ

ยา เช่น

 ยา 8 รายการที่คู่มือการด าเนินงานโครงการการใช้ยาอย่างสมเหตุผล 2เสนอแนะ

ให้ตัดออกจากเภสัชต ารับ ซึ่งเป็นมาตรฐานที่กระทรวงสาธารณสุขได้ก าหนดให้เป็น

ตัวชี้วัดหนึ่งของโรงพยาบาล5

 ยาที่สถานพยาบาลท าการทบทวนและจัดท าเพิ่มเติมขึ้น เช่น oral

ketoconazole6 และ ergot derivatives เช่น nicergoline7 เป็นต้น

หากไม่ตัดออกจ าเป็นต้องมีมาตรการควบคุมการใช้ที่มั่นใจได้ว่าผู้ป่วยจะได้รับ

ประโยชน์เหนือความเสี่ยงจากอันตรายของยา

5. ออกมาตรการในการตรวจสอบ และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยได้รับยาที่เป็นข้อห้ามใช้หรือเป็น

ยาที่ควรหลีกเลี่ยงเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการก่ออันตรายต่อผู้ป่วย ทั้งผู้ป่วยนอก

และผู้ป่วยใน

5.1 ยาที่เป็น fatal drug interaction ได้แก่คู่ยาที่ระบุไว้ใน M1.3 และที่สถานพยาบาล

จัดท าเพิ่มเติม เช่น simvastatin/gemfibrozil8 และ domperidone/QT-prolonging

drugs (เช่น levofloxacin)9 หรือ /potent CYP3A4 inhibitors (เช่น

clarithromycin)9 เป็นต้น

5.2 ยาที่ห้ามใช้กับผู้ป่วยแต่ละรายตามเอกสารก ากับยา เช่น ห้ามใช้ etoricoxib กับ

ผู้ป่วยความดันเลือดสูงที่ยังควบคุมความดันเลือดได้ไม่ดี ที่ยังคงมีความดันเลือดสูง

กว่า 140/90 มม.ปรอท9 เป็นต้น

5.3 ยาที่ห้ามใช้กับสตรีมีครรภ์หรือหญิงให้นมบุตร เช่น ergot2, 5, statin2, 5 และ

warfarin2, 5 เป็นต้น

5.4 ยาที่ห้ามใช้หรือควรหลีกเลี่ยงกับผู้ป่วยโรคตับ เช่น major และ minor tranquilizer2

เป็นต้น

5.5 ยาที่ห้ามใช้หรือควรหลีกเลี่ยงกับผู้ป่วยโรคไต เช่น metformin ในผู้มี eGFR <30

มล./นาที/1.73 ตารางเมตร2, 5 เป็นต้น

5.6 ยาที่ห้ามใช้หรือควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุตาม Beers criteria10 เช่น short,

intermediate และ long acting benzodiazepine2, 5, muscle relaxants, alphablocker และ glibenclamide2, 5 เป็นต้น

5.7 ยาที่ห้ามใช้หรือควรหลีกเลี่ยงในเด็ก เช่น sedating antihistamine, cough

suppressant และ nasal decongestant ในเด็กอายุต ่ากว่า 6 ขวบ2, 11 เป็นต้น

6. ตรวจติดตามอัตราการจ่ายยาด้วยขนาดยา ความถี่ในการให้ยา วิธีการให้ยา และ

ระยะเวลาการให้ยาที่ไม่เหมาะสม ด าเนินการแก้ไขและป้องกันการเกิดซ ้า

7. ตรวจติดตามอัตราการใช้ยาที่มีลักษณะเป็นยาหลายขนานเกินจ าเป็น (polypharmacy)

และด าเนินการแก้ไขให้ผู้ป่วยได้รับยาเท่าที่จ าเป็นตามข้อบ่งชี้ ทั้งนี้ polypharmacy

หมายถึงการที่ผู้ป่วยได้รับยามากกว่า 5 ชนิดในการรักษาโรค และ/หรือเข้าข่ายตามค า

จ ากัดความที่ได้มีการระบุไว้ในงานวิจัยต่าง ๆ ข้อใดข้อหนึ่งดังนี้

7.1 Medication does not match the diagnosis

7.2 Duplication of medication

7.3 Inappropriate drugs (i.e., lack of proven benefit, etc.)

7.4 Two or more medicines to treat the same condition

7.5 Unnecessary use of medication

7.6 Use of contraindicated medicine in the elderly

7.7 Prescription of multiple meds by different specialists for treating concurrent

conditions

7.8 Complicated drug regimen effecting compliance

7.9 Availability of an equally effective, lower-cost alternative

8. ติดตามและประเมินการจัดท า antibiotic stewardship program ของสถานพยาบาล

Pitfall

ข้อบกพร่องที่ท าให้การด าเนินงานไม่ประสบความส าเร็จ และไม่สามารถผลักดันให้

สถานพยาบาลผ่านตัวชี้วัดต่าง ๆ ได้ประกอบด้วย

1. การขาดความเชื่อมั่นในคุณค่า (commitment) และขาดการสนับสนุนทรัพยากรในการ

ด าเนินงานอย่างพอเพียง จากคณะผู้บริหารสูงสุดของสถานพยาบาล

2. ขาดระบบสารสนเทศที่ดี

3. การสื่อสารและการฝึกอบรมให้เกิดความรู้ ความเข้าใจต่อเป้าประสงค์ของการใช้ยาอย่าง

สมเหตุผล ตลอดจนการสร้างความตระหนักรู้ต่อผลเสียของการใช้ยาที่ไม่สมเหตุผล ยัง

ไม่เกิดขึ้นอย่างทั่วถึงในองค์กร

4. บุคลากรผู้สั่งจ่ายยายังขาดความตระหนักถึงปัญหาเชื้อดื้อยาอย่างแท้จริง จึงยังมีการใช้

ยาปฏช ิ ว ี นะทอ่ ี อกฤทธก ิ ์ วา้ ง ทเ่ ี ป็นยาในบญ ั ชี ค. และ ง. ตามบญ ั ชย ี าหลกั แห่งชาติ หรือ

เป็นยานอกบัญชีฯ ที่เทียบเท่า เกินความจ าเป็นทั้งในผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน

5. ขาดการส่งเสริม สนับสนุนให้เกิด antibiotic stewardship program ในสถานพยาบาล

6. ผู้ป่วยไม่ได้รับการชี้แจงอย่างเพียงพอในการสร้างความตระหนักรู้ถึงผลเสียของการใช้

ยาปฏิชีวนะอย่างพร ่าเพรื่อ

7. ผู้ป่วยไม่ได้รับข้อมูลเพื่อความปลอดภัยด้านยาอย่างพอเพียง

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ

ฉบับที่ 4 ตอนที่ II หมวดที่ 6 ระบบการจัดการด้าน (MMS) ข้อ 6.1 การก ากับดูแลและ

สิ่งแวดล้อมสนับสนุน ทุกข้อย่อย (ระบุ RDU เป็นข้อความเฉพาะใน (5)) และ ข้อ 6.2 การ

ปฏิบัติในการใช้ยา