MR1. Discharge Summary

MR1. Discharge Summary :

Diagnosis, Operation เนื้อหาข้อมูลทางสถิติและการแพทย์ เอกสารที่ใช้ประเมิน

1. ใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำหน่ายผู้ป่วยใน (In-patient Discharge Summary) ที่มีการ บันทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบในการรักษา

2. ใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำหน่ายผู้ป่วยใน (In-patient Discharge Summary) จะไม่นำ มาใช้ในการประเมิน และถือว่าไม่มีการสรุป (ระบุNO) ในกรณีดังนี้

2.1 กรณีที่สรุปโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ประกอบโรคศิลป์ของแพทย์)

2.2 กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์และไม่มีการลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบกำกับ

3. กรณีที่สรุปด้วยดินสอ หรือสรุปด้วยรหัส หรือมีการแก้ไขโดยไม่ลงนามกำกับ จะไม่นำข้อความนั้นมาใช้ ในการประเมิน

เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน

เกณฑ์ข้อที่ 2 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วนการวินิจฉัยโรคร่วม โรคแทรก และสาเหตุการบาดเจ็บ (กรณี อุบัติเหตุ) หรือเป็นพิษจากสารเคมี(External cause) (ถ้ามี) ถูกต้องและครบถ้วนตรงกับ ข้อมูลในเวชระเบียน

เกณฑ์ข้อที่ 3 สรุปการทำหัตถการและ หรือการผ่าตัด (Procedure/Operation) ถูกต้องและ ครบถ้วน ตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน กรณีที่ไม่มีการทำหัตถการหรือการผ่าตัดให้1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึกวันเดือนปีและเวลาที่เริ่มต้นและสิ้นสุดของการทำหัตถการในห้องผ่าตัด (Operating room procedure) ทุกครั้ง กรณีที่ไม่มีการทำหัตถการในห้องผ่าตัด ให้1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 5 ไม่ใช้ตัวย่อในการสรุป Principal diagnosis การวินิจฉัยโรคร่วมโรคแทรกสาเหตุจากภายนอก การทำหัตถการ และหรือการผ่าตัด และสรุปด้วยลายมือที่สามารถอ่านออกได้(ตัวย่อตาม WHO ICD 10, ICD 9 CM อ้างอิงในภาคผนวก) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

เกณฑ์ข้อที่ 6 สรุปข้อมูลในส่วน Clinical summary (ซึ่งอาจอยู่ในส่วนใดส่วนหนึ่งของเวชระเบียนก็ได้) โดยต้องมีทุกข้อโดยสังเขป ดังนี้

(1) สาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา

(2) การ investigated ที่สำคัญและเกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

(3) การรักษาและผลการรักษาที่จำเป็น

(4) แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วย (ถ้ามี)

(5) Home medication

เกณฑ์ข้อที่ 7 สรุปสาเหตุการตายถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน กรณีที่ผู้ป่วยไม่เสียชีวิตให้1คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 8 สรุป Discharge status และ Discharge type ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน ในกรณี ที่ Discharge type เป็น “by transfer” ต้องระบุชื่อสถานพยาบาลที่ส่งต่อ

เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้รักษา หรือแพทย์ผู้สรุป โดยต้องระบุชื่อ นามสกุล และเลขที่ ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม

หมายเหตุ หัก 1 คะแนน กรณีมีการสรุปหลายลายมือหรือแก้ไข โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับ ณ ตำแหน่งที่แก้ไข (กรณีแพทย์Internสรุป แล้วแพทย์Staffมาแก้ไขข้อมูลต้องลงลายมือชื่อกำกับทุกตำแหน่ง ที่แก้ไขนั้น)

โดยย่อ

ผ่านให้ 1 ไม่ผ่าน 0

เกณฑ์ข้อที่ 1 Principal diagnosis ถูกต้อง

เกณฑ์ข้อที่ 2 การวินิจฉัยโรคร่วม โรคแทรก และสาเหตุการบาดเจ็บ

(กรณี อุบัติเหตุ) หรือเป็นพิษจากสารเคมี(External cause) (ถ้ามี) ถูกต้อง และครบ

ลงให้ครบเบิกได้ครบ

เกณฑ์ข้อที่ 3 ชื่อหัตถการ และ หรือการผ่าตัด กรณีที่ไม่มีการทำหัตถการในห้องผ่าตัด ให้1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 4 วันเดือนปี เวลาเริ่มต้น-สิ้นสุด กรณีที่ไม่มีการทำหัตถการในห้องผ่าตัด ให้1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 5 ทั้งหมดไม่ใช้ตัวย่อ ลายมือที่สามารถอ่านออกได้

เกณฑ์ข้อที่ 6 ส่วน Clinical summary

(ซึ่งอาจอยู่ในส่วนใดส่วนหนึ่งของเวชระเบียนก็ได้)

โดยต้องมีทุกข้อโดยสังเขป ดังนี้

(1) สาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับ หรือ การวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา

(2) การ investigated ที่สำคัญและเกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

(3) การรักษาและผลการรักษาที่จำเป็น

(4) แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วย (ถ้ามี)

(5) Home medication

เกณฑ์ข้อที่ 7 สรุปสาเหตุการตาย-ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน

กรณีไม่เสียชีวิต -ให้ 1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 8 Discharge status และ Discharge type

ในกรณี “by transfer”- ต้องระบุชื่อสถานพยาบาลที่ส่งต่อ

เกณฑ์ข้อที่ 9 ลงลายมือชื่อแพทย์ -ชื่อ นามสกุล และ เลขที่ ใบว.

ผู้รักษา หรือ แพทย์ผู้สรุป

หมายเหตุ หัก 1 คะแนน

เมื่อมี การสรุปหลายลายมือ หรือ แก้ไข ไม่มีการลงชื่อกำกับ ณ ตำแหน่งที่แก้ไข

(กรณีแพทย์Internสรุป แล้วแพทย์Staffมาแก้ไขข้อมูลต้องลงลายมือชื่อกำกับทุกตำแหน่ง ที่แก้ไขนั้น)