5L1: Catheter, Tubing Connection, and Infusion Pump
Definition
Definition
Misconnection: การเชื่อมต่อสายผิดชนิด เช่น การน าสาย enteral feeding เชื่อมต่อกับสาย
Misconnection: การเชื่อมต่อสายผิดชนิด เช่น การน าสาย enteral feeding เชื่อมต่อกับสาย
สวนหลอดเลือดด า
สวนหลอดเลือดด า
Disconnection: การเลื่อนหลุดของข้อต่อ เช่นการเลื่อนหลุดของข้อต่อระหว่าง extension
Disconnection: การเลื่อนหลุดของข้อต่อ เช่นการเลื่อนหลุดของข้อต่อระหว่าง extension
tube และ สายสวนหลอดเลือดด าใหญ่
tube และ สายสวนหลอดเลือดด าใหญ่
Infusion pump: เครื่องควบคุมการไหลของสารน ้าซึ่งมีอุปกรณ์ที่ส าคัญหลัก ตัวปรับอัตราการ
Infusion pump: เครื่องควบคุมการไหลของสารน ้าซึ่งมีอุปกรณ์ที่ส าคัญหลัก ตัวปรับอัตราการ
ไหล ตัวควบคุมการหยดและสัญญาณเตือนเมื่อเกิดความผิดปกติ
ไหล ตัวควบคุมการหยดและสัญญาณเตือนเมื่อเกิดความผิดปกติ
Goal
Goal
ลดอุบัติการณ์การเกิดความผิดพลาดจากการต่อสายผิดชนิด (Missconnection) และ
ลดอุบัติการณ์การเกิดความผิดพลาดจากการต่อสายผิดชนิด (Missconnection) และ
การเลื่อนหลุดของข้อต่อ (Disconnection) รวมถึงความปลอดภัยจาการใช้เครื่องควบคุมการไหล
การเลื่อนหลุดของข้อต่อ (Disconnection) รวมถึงความปลอดภัยจาการใช้เครื่องควบคุมการไหล
ของสารน ้า (Infusion pump)
ของสารน ้า (Infusion pump)
Why
Why
ในสถานการณ์ปัจจุบัน ประเทศไทยยังมีการใช้ Line and catheter หลากหลายชนิด
ในสถานการณ์ปัจจุบัน ประเทศไทยยังมีการใช้ Line and catheter หลากหลายชนิด
และยังมีอุปกรณ์หลายชนิดที่มีความเสี่ยงในการเกิด Misconnection และ Disconnection
และยังมีอุปกรณ์หลายชนิดที่มีความเสี่ยงในการเกิด Misconnection และ Disconnection
รวมถึงความรู้ความเข้าใจในการใช้อุปกรณ์ที่ถูกต้อง เหมาะสมของผู้ประกอบวิชาชีพ อันน ามา
รวมถึงความรู้ความเข้าใจในการใช้อุปกรณ์ที่ถูกต้อง เหมาะสมของผู้ประกอบวิชาชีพ อันน ามา
ซึ่งความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย
ซึ่งความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย
Process
Process
1. Avoiding Catheter and tubing misconnection and disconnection
1. Avoiding Catheter and tubing misconnection and disconnection
1.1 เน้นย ้าผู้ป่วย ครอบครัวและผู้ดูแล ว่าไม่ควรถอดหรือต่อสายอุปกรณ์ต่างๆ ด้วยตนเอง
1.1 เน้นย ้าผู้ป่วย ครอบครัวและผู้ดูแล ว่าไม่ควรถอดหรือต่อสายอุปกรณ์ต่างๆ ด้วยตนเอง
และขอความช่วยเหลือจากแพทย์/พยาบาลเมื่อเกิดปัญหา
และขอความช่วยเหลือจากแพทย์/พยาบาลเมื่อเกิดปัญหา
1.2 ก าหนดให้มีการ label high risk catheter (เช่น arterial, epidural, intrathecal) ควร
1.2 ก าหนดให้มีการ label high risk catheter (เช่น arterial, epidural, intrathecal) ควร
หลีกเลี่ยงการใช้ catheter ที่มี injection port ส าหรับสายเหล่านี้
หลีกเลี่ยงการใช้ catheter ที่มี injection port ส าหรับสายเหล่านี้
1.3 ต้องมีการตรวจสอบสายทุกเส้น ตั้งแต่ต้นทางจนถึงข้อต่อเมื่อก่อนที่จะ connect สาย
1.3 ต้องมีการตรวจสอบสายทุกเส้น ตั้งแต่ต้นทางจนถึงข้อต่อเมื่อก่อนที่จะ connect สาย
disconnect สาย หรือ reconnect สาย
disconnect สาย หรือ reconnect สาย
1.4 ใช้กระบวนการ line reconciliation ให้เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการส่งต่อข้อมูล (
1.4 ใช้กระบวนการ line reconciliation ให้เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการส่งต่อข้อมูล (
Handover communication) โดยมีการตรวจสอบข้อต่อทุกข้อต่อตั้งแต่ต้นทางถึง
Handover communication) โดยมีการตรวจสอบข้อต่อทุกข้อต่อตั้งแต่ต้นทางถึง
ปลายทางที่ต่อกับตัวผู้ป่วย
ปลายทางที่ต่อกับตัวผู้ป่วย
1.5 ห้ามใช้ หลอดฉีดยา ( syringe) ในการป้อนยาทางปากหรือให้อาหารทางสายยาง
1.5 ห้ามใช้ หลอดฉีดยา ( syringe) ในการป้อนยาทางปากหรือให้อาหารทางสายยาง
1.6 ใช้การประเมินและทดสอบความเสี่ยง ( FMEA) เพื่อค้นหาโอกาสในการเกิด
1.6 ใช้การประเมินและทดสอบความเสี่ยง ( FMEA) เพื่อค้นหาโอกาสในการเกิด
misconnection เมื่อจะซื้อ catheter หรือ tubing ชนิดใหม่
misconnection เมื่อจะซื้อ catheter หรือ tubing ชนิดใหม่
2. Avoiding Line & Tubing disconnection
2. Avoiding Line & Tubing disconnection
2.1 หลีกเลี่ยงการต่ออุปกรณ์เสริม ( add on device) ที่ไม่จ าเป็นเพื่อลดการปนเปื้อนของ
2.1 หลีกเลี่ยงการต่ออุปกรณ์เสริม ( add on device) ที่ไม่จ าเป็นเพื่อลดการปนเปื้อนของ
เชื้อและการหลุดเลื่อน
เชื้อและการหลุดเลื่อน
2.2 หากจ าเป็นต้องมีการเชื่อมต่อ ควรใช้ อุปกรณ์ที่ข้อต่อส่วนปลายมีลักษณะเป็นเกลียว
2.2 หากจ าเป็นต้องมีการเชื่อมต่อ ควรใช้ อุปกรณ์ที่ข้อต่อส่วนปลายมีลักษณะเป็นเกลียว
(Luer lock) เพื่อช่วยยึดตรึงข้อต่อให้เกิดความมั่นคงและลดความเสี่ยงต่อการหลุด
(Luer lock) เพื่อช่วยยึดตรึงข้อต่อให้เกิดความมั่นคงและลดความเสี่ยงต่อการหลุด
บริเวณข้อต่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ให้ยาเคมีบ าบัด และผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงอื่นๆ เช่น
บริเวณข้อต่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ให้ยาเคมีบ าบัด และผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงอื่นๆ เช่น
ผู้ป่วยวิกฤติ
ผู้ป่วยวิกฤติ
3. Infusion Pump Safety Using
3. Infusion Pump Safety Using
3.1 เลือกใช้ infusion pump ที่มีระบบ free flow protection
3.1 เลือกใช้ infusion pump ที่มีระบบ free flow protection
3.2 แม้จะมีการบริหารยาและสารน ้าผ่าน Infusion Pump ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจ
3.2 แม้จะมีการบริหารยาและสารน ้าผ่าน Infusion Pump ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจ
เยี่ยมและประเมินตามมาตรฐานที่ก าหนด ห้ามใช้สัญญาณเตือน ( alarm) ของเครื่อง
เยี่ยมและประเมินตามมาตรฐานที่ก าหนด ห้ามใช้สัญญาณเตือน ( alarm) ของเครื่อง
เป็นข้อบ่งชี้ในการประเมินและตรวจเยี่ยมผู้ป่วย
เป็นข้อบ่งชี้ในการประเมินและตรวจเยี่ยมผู้ป่วย
Training
Training
1. บรรจุการฝึกอบรมเกี่ยวกับอันตรายของ Catheter and tubing misconnection and
1. บรรจุการฝึกอบรมเกี่ยวกับอันตรายของ Catheter and tubing misconnection and
disconnection ในการปฐมนิเทศและการอบรมประจ าปีของผู้ประกอบวิชาชีพ
disconnection ในการปฐมนิเทศและการอบรมประจ าปีของผู้ประกอบวิชาชีพ
2. องค์การควรสนับสนุนให้เกิด Self report ในอุบัติการณ์ หรือ near miss ที่เกี่ยวข้องกับ
2. องค์การควรสนับสนุนให้เกิด Self report ในอุบัติการณ์ หรือ near miss ที่เกี่ยวข้องกับ
Misconnection และ Disconnection เพื่อน าไปเป็นข้อมูลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเชิง
Misconnection และ Disconnection เพื่อน าไปเป็นข้อมูลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเชิง
ระบบ เพื่อลดความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้น
ระบบ เพื่อลดความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้น
Monitor
Monitor
1. อุบัติการณ์การเกิด Misconnection และ Disconnection
1. อุบัติการณ์การเกิด Misconnection และ Disconnection
2. อุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนของการให้สารน ้าที่เกิดจาก Infusion pump
2. อุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนของการให้สารน ้าที่เกิดจาก Infusion pump
Pitfall
Pitfall
ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการพิจารณาน าอุปกรณ์ที่มีความเสี่ยงในการเกิด Misconnection,
ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการพิจารณาน าอุปกรณ์ที่มีความเสี่ยงในการเกิด Misconnection,
Disconnection ใช้ในโรงพยาบาล ขาดความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง ซึ่งจะมีผลในการจัดการเชิง
Disconnection ใช้ในโรงพยาบาล ขาดความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง ซึ่งจะมีผลในการจัดการเชิง
ระบบในการป้องกันความเสี่ยง
ระบบในการป้องกันความเสี่ยง
มาตรฐาน HA
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการ
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการ
สุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ข้อ 4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความ
สุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ข้อ 4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความ
เสี่ยงสูง (PCD.2) ข้อย่อย (1)
เสี่ยงสูง (PCD.2) ข้อย่อย (1)
Reference
Reference