MRO4. Treatment/Investigation

4. Treatment/Investigation :

การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยใช้ข้อมูลในส่วนของการรักษา หรือการตรวจเพื่อวินิจฉัยของแพทย์พยาบาล และหรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการในครั้งนั้น

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกการสั่งและมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสีหรือการตรวจอื่นๆการสั่งตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้กรณีที่เป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing นั้น

✧ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจ ให้เป็น NA

✧ กรณีที่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัยแต่มีผลการตรวจและมีบันทึกการสั่งตรวจ วินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ ไม่ผ่านเกณฑ์

✧ กรณีที่ผลการตรวจนั้นได้ข้อมูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ต้องระบุ

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการให้การรักษาการสั่งยาการทำหัตถการ(ถ้ามี) ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยยกเว้น กรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ต้องมีบันทึกว่า “admit…”

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการสั่งยาที่ระบุรายละเอียด ชื่อยา ความแรง ขนาดที่ใช้จำนวนยาที่สั่งจ่าย กรณีไม่มีการสั่งยา ให้เป็น NA

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรค หรือ ภาวะการเจ็บป่วย หรือ การปฏิบัติตัวหรือ การสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือข้อควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยายกเว้นกรณีที่แพทย์ รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาลต้องระบุเหตุผล หรือ แผนการรักษา

เกณฑ์ข้อที่ 5 กรณีมีการปรึกษาระหว่างแผนกต้องมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย หรือการรักษาที่ผ่านมา กรณีที่ไม่มีการส่งพบแพทย์อื่นให้เป็น NA

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือการนัดมา Follow up

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการ ตรวจรักษาโดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

หมายเหตุ

ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแล้วมีการระบุเหตุผลการใช้ยา (ภาคผนวก)

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 การสั่ง-มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

หรือรังสีหรือการตรวจอื่นๆการสั่งตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้กรณีที่เป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing นั้น

✧ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจ ให้เป็น NA

✧ กรณีที่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัยแต่มีผลการตรวจและมีบันทึกการสั่งตรวจ วินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ ไม่ผ่านเกณฑ์

✧ กรณีที่ผลการตรวจนั้นได้ข้อมูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ต้องระบุ

เกณฑ์ข้อที่ 2 การรักษา-การสั่งยา-การทำหัตถการ(ถ้ามี) หรือ “admit…”

เกณฑ์ข้อที่ 3 การสั่งยา- ชื่อยา ความแรง ขนาดที่ใช้จำนวนยาที่สั่งจ่าย (ไม่สั่งยา ให้เป็น NA)

เกณฑ์ข้อที่ 4 การให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรค หรือ ภาวะการเจ็บป่วย หรือ การปฏิบัติตัวหรือ การสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือข้อควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยายกเว้นกรณีที่แพทย์ รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาลต้องระบุเหตุผล หรือ แผนการรักษา

เกณฑ์ข้อที่ 5 กรณี-การปรึกษาระหว่างแผนก-ต้องมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย หรือการรักษาที่ผ่านมา กรณีที่ไม่มีการส่งพบแพทย์อื่นให้เป็น NA

เกณฑ์ข้อที่ 6 แผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือการนัดมา Follow up

เกณฑ์ข้อที่ 7 ลายมือที่อ่านออกได้-ลงลายมือชื่อแพทย์

หรือผู้ที่รับผิดชอบในการ ตรวจรักษาโดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

หมายเหตุ

ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแล้วมีการระบุเหตุผลการใช้ยา (ภาคผนวก)