RCA ปัญหาที่พบของการทำ

ปัญหาที่พบของการทำ RCA

1.มีการทำ RCA กรณีที่มีความเสี่ยงระดับรุนแรง หรือ G-H-I เท่านั้น

คือ อยากให้มีการทำในทุกระดับความเสี่ยง

2.ทัศนคติของทีมต่อการทำ RCA คือ กังวล กลัวความคิด ไม่ได้เป็นการร่วมแก้ปัญหา

คือ ควรปรับทัศนคติ

3.RCA แยกตามแต่ละหน่วยงาน การมีส่วนร่วมของทีมนำระบบงานที่เกี่ยวข้องยังไม่ครอบคลุม

คือ ควรมองในภาพรวม ภาพใหญ่มากกว่าดูหรือที่หน่วยงาน อยากให้มองระบบงานเป็นหลัก

4.สรุปผลการทำ RCA เหตุการณ์สำคัญ/ความเสี่ยงส่วนใหญ่มักเกิดจาก

-ไม่มีแนวทางปฏิบัติ

-บุคลากรขาดความรู้

-บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด

คือ มันไม่ค่อยมีแนวคิด ใหม่ๆในมาพัฒนางานประจำ เช่น มีการสาบานตนก่อนรับเวร เป็นต้น

5.ผลจากการทำ RCA เป็นการแก้ปัญหาหลังเกิดเหตุการณ์ ยังไม่ชัดเจนในการออกแบบระบบงานใหม่เพื่อป้องกันปัญหา

คือ การแก้ปัญหามันไม่ชัดเท่าไร

6.ผลจากการ RCA ไม่ได้นำลงสู่การเรียนรู้ไปยังหน่วยงานต่างๆ

7.ยังไม่ชัดเจนในการกำกับติดตาม