f86 Rendez-vous Biliare per interruzione del coledoco
Uomo di 43 anni con pancreatite post traumatica
dopo 3 mesi si ricovera nuovamente per ittero: la TC dimostra la formazione di una raccolta che "comprime" il coledoco distale (WOPN walled-off [separato da un muro] pancreatic necrosis: well circumscribed area of necrosis)
il coledoco viene incannulato, ma solo per 1-2cm e la guida finisce sempre nella raccolta che viene drenata in duodeno con stent Axios 10x10mm (frecce rosse).
cannulando il Wirsung si evidenzia andamento anomalo della guida come da piccola fistola di un dotto secondario (verosimilmente post-traumatico che aveva alimentato la necrosi).
AXIOS™ Stent
and Electrocautery Enhanced Delivery System
controllo TC della raccolta drenata mediante stent Axios
Colangiografia Percutanea: vie biliari distese e coledoco distale occluso con impossibilità di valicare l'ostacolo. Lo stent Axios evidenziato con le frecce rosse.
Colangiografia Percutanea: lo stent Axios evidenziato con le frecce rosse. Aspettando qualche giorno la detensione delle vie biliari e provando a forzare con la guida Terumo, sembra di poter trovare la direzione giusta...
... ma la guida finisce sempre nella cavità della raccolta (già drenata in duodeno con lo stent endoscopico Axion) senza mai poter ritrovare il coledoco distale.
Si conferma quindi la diagnosi di interruzione distale del coledoco, verosimilmente danneggiato dalla necrosi pancreatica.
Inizio della manovra di Rendez-vous: l'incontro nella raccolta della guida che proviene dall'alto (tramite accesso percutaneo)
con la guida che risale dal basso (tramite l'endoscopio)
dopo alcuni tentativi è possibile il contatto
e la "cattura" della guida percutanea mediante cestello di Dormia
estrazione della guida percutanea dalla bocca del paziente
e formazione della "teleferica": una guida tesa tra il radiologo e l'endoscopista
che permette facilmente di posizionare una protesi metallica coperta
fase di rilascio della protesi WallFlex Biliary Fully Covered 10x80mm Boston Scientific
ricostruendo così il coledoco distale
e ristabilendo la comunicazione con il duodeno
controllo finale in TC, con lo stent metallico nel coledoco e un modesto residuo di materiale necrotico nella raccolta.
Nei controlli successivi, completa risoluzione della raccolta. Sostituzione annuale dello stent biliare coperto (tempo limite entro cui è garantita la possibilità di rimozione di questo tipo di stent). La rimozione definitiva dello stent andrà valutata in relazione al rischio di stenosi della nuova via fibrosa che sostituisce l'ultimo tratto del coledoco.