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Donna di 68 anni con diagnosi 25 anni prima di tripla MAV polmonare, già valutata angiograficamente con indicazione all'embolizzazione:
L'esame angiografico ha confermato la presenza, a sinistra, di tre distinte malformazioni arterovenose...
Tutte e tre le MAV sono risultate rifornite da un singolo vaso arterioso; per due delle tre formazioni è stato effettuato un cateterismo superselettivo del ramo arterioso afferente con una ottima dimostrazione morfologica dei versanti arterioso e venoso. . .. si pone l'indicazione a trattamento delle MAV polmonari mediante embolizzazione selettiva con spirali.
La terapia intensiva mi comunica che se l'esame non viene fatto in giornata (18/6) la paziente non riuscirà a sopravvivere per i valori di desaturazione raggiunti (saturazione dell'Ossigeno 74%)!
Cartella Clinica: Paziente di 68 anni, APR: malattia polmonare cronica con sindrome di Rendu-Osler con Mav encefaliche trattate e polmonari, obesità III grado, Laparocele plurioperato con crisi subocclusive, pregresso ictus e epilessia.
Entra in PNL il 9/6 dal reparto di chirurgia generale per insufficienza respiratoria, progressivo scadimento respiratorio nonostante supporto Ventilatorio Non Invasivo massimale (NIV) con (Fi) Frazione Inspirata di O2 100%, escluso dal punto di vista cardiologo presenza di shunt cardiaco o Ipertensione polmonare primaria
Si ricovera in T.I. per trattamento intensivo, Intubazione Oro Tracheale in reparto in data 16/6 per scambi respiratoria scadenti, SpO2 74%, esegue TC torace e addome, all'Emogas analisi di ingresso grave ipossiemia (paO2 34 pH e pCO2 in range) ipotesa inizia noradrenalina. Si implementa Atb con Tazocin e Linezolid per presenza di addensamenti polmonari basali bilaterali. In serata per scambi respiratori scadenti nonostante sedazione e curarizzazione si decide pronazione, assenza di beneficio.
In nottata si supina per desaturazione, inizia ossido nitrico.
Permangono scambi respiratori scadenti nonostante terapia Intensiva massimale, in sospetto di shunt polmonare si accompagna la paziente presso U.O di Radiologia per angiografia toracica e eventuale l'embolizzazione di MAV.
Ricostruzione TC 3D delle 3 MAV dell'arteria polmonare sinistra: quella apicale ha l'afferenza più tortuosa
Angiografia dell'arteria polmonare sinistra con le 3 MAV (frecce gialle) con evidente rifornimento arterioso (testa freccia rossa)
Angiografia dell'arteria polmonare sinistra con le 3 MAV (frecce gialle) e con ampio e rapidissimo ritorno venoso (testa freccia blu)
Superselettiva al campo medio (freccia gialla) con estremo del catetere (freccia verde) spinto fino all'origine della MAV ed evidenza del ritorno venoso (freccia blu)
arretramento del catetere (f verde) nel versante arterioso (testa di freccia rossa)
rilascio inefficace di microplug MVP da 5mm che viene trascinato all'interno della MAV (frecce nere)! Cambio strategia con rilascio di POD da 6mm (frecce viola)
si procede con rilascio di PAC da 50mm (frecce viola). Fortunatamente il microplug rimane nella MAV (frecce nere).
completa chiusura della MAV centrale
Superselettiva al campo inferiore (freccia gialla) con estremo del catetere (freccia verde) spinto fino all'origine della MAV ed evidenza del ritorno venoso (freccia blu)
inserimento mediante microcatetere (f. arancione) di POD da 6mm seguito da PAC da 50mm (frecce viola)
il controllo angiografico dimostra abolizione del ritorno venoso e completa chiusura della MAV
il cateterismo della MAV apicale risulta più difficile per l'angolazione dell'origine del vaso afferente
selettiva di un ramo distale con evidenza della MAV
si embolizza l'afferenza arteriosa (testa di freccia rossa) con POD da 4mm (frecce viola)
seguito da PAC da 30mm non completamente stipato contro il POD nella sua parte finale (frecce viola): persistenza del ramo maggiore della MAV che si dimostra a questo punto rifornita da più rami
si embolizza anche l'afferenza arteriosa "maggiore" con POD da 8mm + PAC da 30 + 45mm (frecce bianche)
persistenza della MAV (f. gialla) con il suo ramo afferente (f. rossa) ed efferente (f. blu): si sospende la procedura.
Fattura procedura totale: 7.153 euro.
Dopo prima embolizzazione miglioramento del quadro respiratorio con sospensione ossido nitrico e curarizzazione in continuo.
il controllo TC sembra evidenziare un'altro ramo diretto alla MAV e si ripropone nuova embolizzazione
il ramo non viene identificato in angiografia: si decide di occludere tutto il ramo apicale fin dall'origine
utilizzo di POD da 10mm seguito da PAC da 60mm
risultato ancora insufficiente!
inserimento di altre due PAC da 15 e 25mm
finalmente si ottiene l'occlusione completa anche della MAV apicale che in conclusione si dimostra come fosse alimentata da 3 afferenze arteriose! Fattura seconda procedura totale: 4.039 euro.
I valori di saturazione dell'Ossigeno passano da 74% al 98%.
Dopo seconda embolizzazione ulteriore miglioramento del quadro respiratorio con risalita PaO2. In data 21/6 estubata.
Relazione clinica a cura del Dr. Matteo Masoero Terapia Intesiva ASST Cremona
guarda anche il caso del 23-09-99
a06 Embolizzazione 2 MAV Polmonari
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