Warfarin preop

Preoperative and warfarin

การพิจารณา ว่าจะหยุดยา ปรับยาหรือไม่ขึ้นกับ 3 ปัจจัยหลัก

1. Thrombotic risks

2. Bleeding risks

3. ความเร่งด่วน

1.อันดับแรก พิจารณา Thrombotic risks

คือ ดูความเสี่ยง ของการเกิดหลอดเลือดอุดตันเมื่อหยุดยา

แบ่ง 3 กลุ่มเสี่ยง

-Low risk :หลอดเลือดอุดตันที่เป็นมานานเกิน 3 เดือน

-Moderate risk :ผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

-High risk :หลอดเลือดอุดตันไม่เกิน 3 เดือน,antiphospholipid sysdrome

การหยุดยา

1.ความเสี่ยงต่ำ สามารถหยุดยาได้ โดยนัดผู้ป่วยมาตรวจ INR ก่อนผ่าตัด 5 วัน

จำนวนวันที่หยุดยาขึ้นกับค่า INR ดังนี้

INR >5 หยุดยา 5 วัน

INR 4-5 หยุดยา 4 วัน

INR 3-4 หยุดยา 3 วัน

INR 2-3 หยุดยา 2 วัน

สรุปคร่าวๆ

-ค่า INR = จำนวนวันที่หยุด เช่น INR = 4 หยุด 4 วัน, INR = 2 หยุด 2 วัน

-เมื่อถึงวันผ่าตัด INR จะได้ประมาณ 1.5 ซึ่งเป็นระดับที่ปลอดภัยกล่าวคือ จะไม่เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกและไม่เกิดหลอดเลือดอุดตัน

-หลังผ่าตัด เริ่ม warfarin ทันทีในตอนเย็นของวันผ่าตัด

2.ความเสี่ยงปานกลางและสูง ไม่ควรหยุดยา warfarin แต่มีความจำเป็นต้องเปลี่ยนเป็น

heparin เมื่อ INR ลดลงเหลือ 1.5 ให้ heparin จนกว่าจะได้ผ่าตัด

ในกรณีที่มีความเสี่ยงปานกลางและสูง จะต้องให้ heparin จนกระทั่ง aPTT ratio เท่ากับ 1.5 และหยุด heparin

ก่อนผ่าตัด 4 – 6 ชั่วโมง และเริ่ม heparin ทันทีในเย็นวันนั้น ปรับระดับ aPTT ให้ได้ 1.5 และเริ่ม warfarin

ในเย็นนั้น หยุด heparin เมื่อ INR ได้ระดับที่ต้องการ (ขึ้นกับโรคหรือภาวะบ่งชี้)

2. Bleeding risks โอกาสเสี่ยงที่จะมีเลือดออกซึ่งขึ้นกับชนิดของหัตถการ

- Low risk : เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกต่ำ :ได้แก่ ถอนฟัน, ตัดต่อมน้ำเหลือง, ผ่าฝี, ดัดไฝ

ไม่จำเป็นต้องหยุดยา สามารถใช้การรักษา เฉพาะที่

เช่น กาวไฟบริน, antifibrino agents ช่วยห้ามเลือดได้

- Moderate risk : ผ่าตัดช่องอก, ผ่าตัดช่องท้อง

- High risk : เสี่ยงต่อการเกิดเลือดสูง ได้แก่ ผ่าตัดต่อมลูกหมาก, ผ่าตัดตา, ผ่าตัดสมอง

จำเป็นต้องหยุดยาดังกล่าวข้างต้น

3. ความเร่งด่วนในการผ่าตัด (elective surgery หรือ emergency surgery)

- Elective surgery มีเวลาเตรียม รอหยุดยาก่อน

- Emergency surgery รอไม่ได้ ต้องแก้ฤทธิ์ของ warfarin โดยการให้

1. fresh frozen plasma และ เจาะดู INR ก่อนเข้าผ่าตัด

ข้อจำกัด คือ FFP ไม่สามารถ แก้ฤทธิ์ได้เร็ว

2. Vit.K แก้ฤทธิ์ warfarin ได้โดยตรง แต่ต้องใช้เวลาไม่น้อยกว่า 8 – 12 ชั่วโมง และ

อาจจะเกิดภาวะ warfarin resistance ได้ หากจะให้วิตตามิน เค มากเกินไป และทำให้

ต้องใช้นานกว่าที่จะทำให้ INR ได้ระดับที่ต้องการ