Warfarin preop
Preoperative and warfarin
การพิจารณา ว่าจะหยุดยา ปรับยาหรือไม่ขึ้นกับ 3 ปัจจัยหลัก
1. Thrombotic risks
2. Bleeding risks
3. ความเร่งด่วน
1.อันดับแรก พิจารณา Thrombotic risks
คือ ดูความเสี่ยง ของการเกิดหลอดเลือดอุดตันเมื่อหยุดยา
แบ่ง 3 กลุ่มเสี่ยง
-Low risk :หลอดเลือดอุดตันที่เป็นมานานเกิน 3 เดือน
-Moderate risk :ผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
-High risk :หลอดเลือดอุดตันไม่เกิน 3 เดือน,antiphospholipid sysdrome
การหยุดยา
1.ความเสี่ยงต่ำ สามารถหยุดยาได้ โดยนัดผู้ป่วยมาตรวจ INR ก่อนผ่าตัด 5 วัน
จำนวนวันที่หยุดยาขึ้นกับค่า INR ดังนี้
INR >5 หยุดยา 5 วัน
INR 4-5 หยุดยา 4 วัน
INR 3-4 หยุดยา 3 วัน
INR 2-3 หยุดยา 2 วัน
สรุปคร่าวๆ
-ค่า INR = จำนวนวันที่หยุด เช่น INR = 4 หยุด 4 วัน, INR = 2 หยุด 2 วัน
-เมื่อถึงวันผ่าตัด INR จะได้ประมาณ 1.5 ซึ่งเป็นระดับที่ปลอดภัยกล่าวคือ จะไม่เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกและไม่เกิดหลอดเลือดอุดตัน
-หลังผ่าตัด เริ่ม warfarin ทันทีในตอนเย็นของวันผ่าตัด
2.ความเสี่ยงปานกลางและสูง ไม่ควรหยุดยา warfarin แต่มีความจำเป็นต้องเปลี่ยนเป็น
heparin เมื่อ INR ลดลงเหลือ 1.5 ให้ heparin จนกว่าจะได้ผ่าตัด
ในกรณีที่มีความเสี่ยงปานกลางและสูง จะต้องให้ heparin จนกระทั่ง aPTT ratio เท่ากับ 1.5 และหยุด heparin
ก่อนผ่าตัด 4 – 6 ชั่วโมง และเริ่ม heparin ทันทีในเย็นวันนั้น ปรับระดับ aPTT ให้ได้ 1.5 และเริ่ม warfarin
ในเย็นนั้น หยุด heparin เมื่อ INR ได้ระดับที่ต้องการ (ขึ้นกับโรคหรือภาวะบ่งชี้)
2. Bleeding risks โอกาสเสี่ยงที่จะมีเลือดออกซึ่งขึ้นกับชนิดของหัตถการ
- Low risk : เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกต่ำ :ได้แก่ ถอนฟัน, ตัดต่อมน้ำเหลือง, ผ่าฝี, ดัดไฝ
ไม่จำเป็นต้องหยุดยา สามารถใช้การรักษา เฉพาะที่
เช่น กาวไฟบริน, antifibrino agents ช่วยห้ามเลือดได้
- Moderate risk : ผ่าตัดช่องอก, ผ่าตัดช่องท้อง
- High risk : เสี่ยงต่อการเกิดเลือดสูง ได้แก่ ผ่าตัดต่อมลูกหมาก, ผ่าตัดตา, ผ่าตัดสมอง
จำเป็นต้องหยุดยาดังกล่าวข้างต้น
3. ความเร่งด่วนในการผ่าตัด (elective surgery หรือ emergency surgery)
- Elective surgery มีเวลาเตรียม รอหยุดยาก่อน
- Emergency surgery รอไม่ได้ ต้องแก้ฤทธิ์ของ warfarin โดยการให้
1. fresh frozen plasma และ เจาะดู INR ก่อนเข้าผ่าตัด
ข้อจำกัด คือ FFP ไม่สามารถ แก้ฤทธิ์ได้เร็ว
2. Vit.K แก้ฤทธิ์ warfarin ได้โดยตรง แต่ต้องใช้เวลาไม่น้อยกว่า 8 – 12 ชั่วโมง และ
อาจจะเกิดภาวะ warfarin resistance ได้ หากจะให้วิตตามิน เค มากเกินไป และทำให้
ต้องใช้นานกว่าที่จะทำให้ INR ได้ระดับที่ต้องการ