Hernia Shouldice repair

Shouldice operation or the Canadian operation

เป็นเทคนิคที่ใช้กันบ่อยมากสำหรับ pure tissue repair

Tip and technique

Incision : 2 cm inferio-medial to the ASIS to the pubic tubercle ขนานไปกับ inguinal ligamentประมาณ 6-8 cm

Procedure :

Incision is made.

แล้วผ่าต่อเนื่องลงไปให้เห็น external oblique fascia และ superficial inguinal ring

ระวังให้หาและเสี่ยง injury ต่อ ilio-inguinal และ ilio-hypogastric nerve

เปิด external oblique aponeurosis

แยก spermatic cord เริ่มจากตรงกลางของ canal แยก hernia sac ตัดทำ high ligation

Basic step in the Shouldice repair :

กรรไกรตัดเปิด transcersalis fascia โดยเริ่มจากทาง internal inguinal ring เปิดต่อมาจนถึง pubic tubercle ด้านล่างจะพบ preperitoneal fat plane แล้ว ระวังไม่ให้ตัดถูก inferior epigastric vessels ซึ่งอยู่ด้านใน preperitoneal space ด้านหลังของ transversalis fascia จะติดกับ preperitoneal atteachment ต้องclean ออกให้สะอาด

การเย็บซ่อม

First layer : เย็บขอบด้านล่างของ transversalis fascia แบบ continuous, imbricated fashion เข้าส่วนหลัง ของ transaversalis ด้านบนกับด้านข้างของ posterior rectus sheat โดยเย็บเริ่มจากด้านที่ติดกับ pubic tubercle ต่อเนื่องจนถึง internal ring เย็บให้ชิดกับส่วนของ cord โดยยังไม่ต้อ'ผูก

Second layer : ต่อไปเย็บต่อชั้นที่สองโดยเย็บขอบด้านบนของ transversalis flap ติดกับฐานของขอบล่าง บริเวณ inguinal ligament ชั้นนี้เย็บต่อเนื่องมาด้าน medial เรื่อยๆ จนถึง pubic tubercle แล้วผูกกับหางไหมเย็บที่เหลือไว้ ตอนเริ่มเย็บชั้นแรก

Third layer : เย็บ continuous suture เริ่มจาก internal ring โดยนำ conjointed tendon(internal oblique & transversus abdominis aponeurosis) ซึ่งอยู่ด้าน medial เย็บติดกับ inguinal ligament ที่อยู่ด้านข้าง เย็บต่อไปเรื่อยๆจนถึง pubic tubercle

Forth layer : และเย็บกลับมาที่ internal ring เป็นชั้นที่ 4 ซึ่งจะเย็บรวบ anterior rectus sheath(ด้านmedial )กับด้านหลังของ external oblique aponeurosis(ด้าน lateral)

ต่อไปวาง cord กลับลงไปบน floor ทีเย็บซ่อมไว้ แล้วเย็บปิด external oblique aponeurosis 1-2 ชั้น แบบ continuous ตามแบบฉบับของ Shouldice นั้น จะใช้ stainless steel wire เย็บซ่อมทั้ง 4 ชั้น แต่ในปัจจุบันศัลยแพทย์จะนิยมใช้ permanent synthetic suture เช่น 3-0 prolypropylene(Prolene)

The shouldice hospital report :

ได้รายงานเกี่ยวกับผลการผ่าตัดระยะยาว ว่าอัตราการเกิดซ้ำน้อยกว่า 1 % ถือว่าน้อยที่สุดในบรรดาการเย็บซ่อมโดยวิธี pure tissue technique และการผ่าตัดสามารถใช้แค่ local anesthesia ก็สามารถทำได้ แต่ข้อเสีย จากผลการผ่าตัดจะทำให้เกิดแรงตึงบริเวณ inguinal canal และการเลาะเนื้อเยื่อต่างๆที่ค่อนข้างมากอาจทำให้เกิดปัญหาได้ ดังนั้นการผ่าตัดจึงต้องการเทคนิคที่ดีและต้องทำด้วยความระมัดระวังอย่างเสมอ มิฉะนั้นแล้วอัตราการเกิดซ้ำอาจจะไม่ต่ำก็เป็นไปได้ ดังนั้นแล้วอัตราการเกิดเป็นซ้ำจึงสัมพันธ์กับเทคนิกการผ่าตัด ระดับความสามารถของผู้ผ่าตัด และการเลือกผู้ป่วยที่จะผ่าตัดวิธีนี้ด้วย ดังที่มีอยู่รายงานหนึ่งที่ทำการผ่าตัดด้วยวิธี Shouldice repair แต่มีอัตราการเกิดซ้ำสูงในผู้ที่เรี่มทำถึง 9.4% เมื่อเทียบกับผู้ที่มีประสบการณ์แล้วพียง 2.5 %