Fistula in ano

Fistula in ano

Fistula in ano หรือฝีคัณฑสูตรชนิดเรื้อรัง มีผู้กล่าวว่าเป็นโรคของทวารหนักที่สร้างปัญหาให้กับผู้รักษาได้ไม่น้อยเนื่องจากวิธีการผ่าตัดรักษาอาจมีผลทำให้เกิด fecal soilage, mucous discharge, incontinence ไม่ว่าจะเป็นกลั้นผายลมไม่ได้หรือมากจนกลั้นอุจจาระไม่ได้ และปัญหาการกลับเป็นซ้ำของ fistula ซึ่งจะสร้างความรำคาญให้กับผ้ปู่วยมากกว่าโรคเดิมด้วยซ้ำ

ดังนั้นการศึกษาถึงกายวิภาคของบริเวณนี้ให้ดี และเลือกวิธีที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วยตั้งแต่การผ่าตัดครั้งแรก

ย่อมจะได้ผลดีที่สุดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ และ fistula จะมีความซับซ้อนมากขึ้น ในการผ่าตัดครั้งหลังๆ ย่อมให้ผลไม่ดี

ความหมาย

คำว่า fistula คือการที่มี chronic granulating track ติดต่อกันระหว่าง 2 epithelial lining สำหรับ fistula in ano จะมีรูเปิดที่ผิวหนังภายนอก และใน anal canal mucosa ซึ่งรูเปิดภายนอกที่ผิวหนังอาจมีรูเปิดหลายตำแหน่งได้ แต่รูเปิดภายในที่ anal canal mucosa มักมีตำแหน่งเดียว

สาเหตุ

สาเหตุของการเกิด fistula in ano

1. Cryptoglandular infection เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เช่นเดียวกับสาเหตุการเกิด anorectal abscess คือมีการติดเชื้อของ anal gland เกิดเป็น abscess แล้วแตกออกเป็น fistula in ano ตามมา

2. Trauma

3. Infection เช่น pelvic abscess

4. Specific disease เช่น ulcerative colitis, Crohn’s disease, rupture diverticulitis, tuberculosis, actinomycosis, carcinoma of rectum and anal canal

5. Radiation

การแบ่งชนิด

การแบ่งชนิดของ fistula in ano มีความสำคัญต่อการเลือกการรักษา แต่ปัญหาก็คือการแบ่งชนิดจากคนไข้จริงไม่ได้ง่ายเหมือนในภาพวาด การแบ่งชนิดได้ดีต้องอาศัยประสบการณ์ของศัลยแพทย์ มากกว่าจะมีหลักการตายตัว วิธีที่เป็นที่ยอมรับคือวิธีของ Parks แบ่งเป็น 4 ชนิดดังนี้

Park classification

1.Intersphincteric fistula เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด เริ่มต้นจากการอักเสบที่ anal gland เกิดเป็นabscessที่บริเวณ intersphincteric space ถ้าเซาะลงล่างไปทางปากทวารหนัก หรือได้รับการ drainageมาก่อน ก็จะเกิดเป็น fistula.ที่บริเวณใกล้ปากทวาร อาจคลำได้เป็น tract แข็งๆชี้เข้าไปทางรูเปิดด้านในด้วย ลักษณะของ fistula ชนิดนี้

2.Transphincteric fistula พบบ่อยรองลงมาจากชนิด intersphincteric fistula ชนิดนี้ fistula จะเซาะผ่านทั้ง internal และ external sphincter ก่อนจะแตกออกมาสู่ผิวหนังด้านนอก ความสูงของ tract ต่างๆกันจึงทำให้อาจคลำได้หรือคลำไม่ได้ tract จากทางด้านนอกก็ได้

3.Suprasphincteric fistula พบได้น้อย fistula จะเซาะตาม intersphincteric space ขึ้นสูงไป supralevator space จากนั้น fistula tract จะกัดเซาะทะลุผ่าน levator ani ลงมาแตกออกที่ผิวหนังเป็น external opening ดังนั้น fistula ชนิดนี้จะ involve กล้ามเนื้อหูรูดทั้งหมดที่มีอยู่

4.Extrasphincteric fistula เป็นชนิดที่พบได้น้อย อาจเกิดจาก transphincteric fistula ที่กัดเซาะทะลุ levator ani ผ่าน supralevator space แล้วแตกเข้าสู่ rectum นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ เช่น raumta, rupture diverticulitis, inflammatory bowel disease เป็นต้น

รูปแสดง Park classification

a-b. Intersphincteric fistula

c. Transphincteric fistula

d. Suprasphincteric fistula

e. Extrasphincteric fistula

การตรวจร่างกายจากภายนอกเราจะสามารถคาดเดาตำแหน่งของ internal opening ได้โดยอาศัย

Goodsall’s rule ซึ่งกล่าวไว้ว่าเมื่อตรวจได้ external opening อยู่ทางด้าน anterior แล้ว fistula tract มักตรงและ internal opening อยู่ที่ระดับ dentate line มักอยู่ตรงตำแหน่งนาฬิกาเดียวกับตำแหน่งของ external opening ส่วนถ้าตรวจพบ external opening อยู่ด้าน posterior แล้ว fistula tract มักโค้งอ้อมมาเปิดเป็น internal opening ตรงตำแหน่ง mid posterior โดยที่กล่าวมานี่จะเป็นแนวคร่าวๆ ในการหาตำแหน่งของ internal opening แต่ไม่ใช่จะเป็นไปตามนี้ทุกราย โดยเฉพาะถ้า external opening อยู่ห่างจาก anus เกิน 3 เซนติเมตร tract อาจโค้งมาเปิดทาง posterior ถึงแม้ว่าexternal opening จะอยู่ทาง anterior ก็ตาม

รูปแสดง Goodsall's law

• • Anterior tract ของ fistula ที่อยู่ทาง anterior มักตรงเป็นแนวรัศมี ทำให้ตำแหน่งของ external และ internal opening อยู่ตรงกัน

  • Posterior tract ของ fistula ที่อยู่ทาง posterior มักโค้งมาเปิดเป็น internal opening ทาง mid posterior

อาการแสดง

อาการของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์มีอาการปวด คันรอบทวารหนัก และมีของเหลวคล้ายหนองไหลซึมออกจากแผลข้างรูทวารหนัก โดยผ้ปู่วยจะให้ประวัติว่าเคยมีฝีที่ก้นแล้วแตกเอง หรือเคยได้รับการระบายหนองโดยแพทย์มาก่อนหน้านี้ หรือประวัติว่าเป็นฝีบริเวณก้นเป็นๆหายๆ

การตรวจร่างกาย

จะเห็นลักษณะภายนอกเป็นตุ่มหรือรอยบุ๋มอยู่ข้างรูทวารหนัก 5 ถ้าเป็น low fistula จะคลำได้ tract ชึ่งเข้าไปในช่องทวารหนัก เมื่อรีดตาม tract จะเห็นหนองออกมาที่รูเปิดได้ เมื่อทำการ ส่อง proctoscopy อาจเห็นรูเปิดในบริเวณ anal canal ระดับ dentate line ถ้าลองใช้นิ้วรูดตาม tract จะเห็นหนองออกที่รูเปิดได้ และการส่อง proctoscopy ยังช่วยในการดู mucosa ด้วยว่ามี proctocolitis ร่วมด้วยหรือไม่ ถ้ามีควรตัดชิ้นเนื้อไปตรวจด้วยว่ามี underlying Crohn’s diseaseหรือไม่

วิธีการผ่าตัดรักษา

1. Fistulotomy เป็นการเปิดส่วนของ fistulous tract โดยใส่ probe under GA หรือ spinal anesthesia จาก external openingไปยัง internal opening แล้วใช้จี้เปิดให้เห็นส่วนของ tract แล้วใช้ curette หรือจี้ทำลายตลอดความยาวของ tract เปิดแผลไว้ซึ่งปกติจะหายภายใน 4-5 สัปดาห์ วิธีนี้ใช้ สำหรับ low intersphincteric fistula จะต้องมีการตัด internal sphincter ส่วนที่อยู่ต่ำ กว่า dentate line ไม่มีผลเสียต่อการกลั้นอุจจาระ แต่อาจมีปัญหาด้านกลั้นผายลมได้ไม่ดี

2. Fistulectomy วิธีการผ่าตัดคล้ายกับ fistulotomy แต่จะตัดส่วนของ fistula tract ออกไปด้วย

3. Seton ligation ใช้สำหรับ high fistula วิธีการเริ่มต้นเหมือนการทำ fistulotomy คือตัดส่วนของ lower internal sphincter แต่เนื่องจากมีการ involve external sphincter ด้วยจึงต้องใช้วิธีรัดส่วนของ external sphincter วัสดุรัดจะค่อยๆตัดให้ขาดใช้เวลาประมาณ 8 สัปดาห์ โดยไม่ทำให้เสียFunction ของ external sphincter

Update

Current management of cryptoglandular fistula-in-ano : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3160531/