Hernia Cooper repair

The Cooper ligament repair (McVay repair)

ประมาณปี 1939 มีการพบว่า insertion ของ transversus abdominis muscle และ transversalis fascia อยู่ที่ Cooper’s ligament ไม่ใช่inguinal ligament การผ่าตัดโดยใช้ Cooper’s ligament นี้ Chester McVay ทำให้การผ่าตัดนี้รู้จักกันแพร่หลายมากขึ้นในปี 1940 และได้เสนอกรอบความคิดของ relaxing incision เพื่อนำมาใช้ในการลด tension จากการเย็บซ่อม การเย็บซ่อมแบบ McVay นั้นเป็นการเย็บซ่อมระหว่างtransversus abdominia acrh กับ Cooper’s ligament, iliopubic tract และ inguinal ligament จึงเป็นเทคนิคเดียวสำหรับ tissue repair ที่ใช้ในการเย็บซ่อมทั้ง inguinal และ femoral hernia

เทคนิคนี้เป็นเทคนิคที่สำคัญ(outstanding technique)สำหรับการเย็บซ่อม femoral hernia แต่มีข้อเสียคือ ต้องใช้เวลานานในการผ่าตัด เลาะเนื้อเยื่อต่างๆค่อนข้างมาก และเสียงต่อการบาดเจ็บต่อเส้นเสือดและการอุดตันของเส้นเลือด(thromboembolic) femoral และใช้เวลาฟื้นตัวหลังผ่าตัดนาน

ขั้นตอนการผ่าตัด

เริ่มคล้ายกันกับ Shouldice procedure

1. หลังจากดึง cord ขึ้นมาแล้ว ผ่าตัดต่อโดยการเปิด transversalis fascia

1. การเย็บ Cooper’s ligament นี้ต้องการ relaxing incision เพราะการเย็บแบบนี้ค่อนข้างตึงมากเนื่องจากการปิด defect ทั้งหมด (three groin hernia : direct, indirect, femoral) ก่อนที่จะเย็บซ่อม transversalis fascia เริ่มทำการกรีด relaxing incision ที่ external oblique aponeurosis โดยเริ่มที่ขอบ anterior rectus sheath จากด้านล่างบริเวณเหนือ pubic tubercle กรีดไปทางด้านบน 2-4 cm(บางคน10-15 cm) จะทำให้ fascia เปิดออกเห็น rectus muscle

1. ให้ทำการเลาะ fascia รอบๆ cord , fat และ cremasteric muscle บริเวณ internal ring ออกเพื่อให้ง่ายต่อการเย็บซ่อม

1. ตัดผูก external spermatic artery ออกจาก inferior epigastric ทำให้สามารถดึง cord ไปด้าน lateral ได้ง่ายขึ้น

2. และ ตัดผูกเส้นเลือดที่ต่อจาก obturator anastomosis นั้นเพื่อหลีกเลี่ยง injury ระหว่างการเย็บซ่อม

1. หากพบ direct hernia หรือ femoral hernia ควร reduce และเย็บผูกให้เรียบร้อย เย็บ imbricated ในส่วนของ preperitoneal tissue ด้วย continuous 1-0 chromic catgut เพื่อให้เรียบลงไปไม่เกิดอันตรายต่อการเย็บซ่อม wall แต่ขั้นตอนนี้ต้องระวังไม่ให้เย็บติดลำไส้ไปด้วย

1. การเย็บซ่อม โดยเย็บเป็นคำๆ ระหว่างขอบของ transversalis fascia ด้านบน กับ Cooper’s ligament และ femoral sheath ด้านล่างเริ่มเย็บจากด้าน pubic tubercle จนถึง เมื่อถึงจุดนี้ femoral canal ก็จะถูกปิด

1. เย็บต่อไปจะเป็น transversalis fascia กับ iliopubic tract และ inguinal ligament ต่อไปจนกระทั่งถึงบริเวณ cord ก็จะได้ internal ring ใหม่ที่แน่นและตึงขึ้น

1. ทำการตรวจสอบบริเวณ internal ring ว่าไม่แน่นจนเกินไป

1. ศัลยแพทย์บางท่านจะวาง Marlex mesh patch ไว้บน relaxing incision ปิดกล้ามเนื้อไว้ด้วย continuous 1-0 prolene เพื่อป้องกันการเกิดไส้เลื่อนบริเวณนี้

1. บางครั้งถ้ามีความกังวลเกี่ยวกับการเย็บซ่อมไส้เลื่อนอาจวาง mesh คลุมไว้ทั้งหมดในบริเวณที่ทำการผ่าตัดเพื่อปัองกันการเป็นซ้ำ

1. เย็บปิด external oblique aponeurosis ด้วย 2-0 vicryl และ ควรเย็บ external ring แบบหลวมๆ

ข้อควรระวังในการผ่าตัด คือเรื่องของการลด tension ของการผ่าตัดและระวังเรื่อง vascular complication จาก venous outflow obstructionหรือ femoral vein injury ระหว่างการผ่าตัด

Result

Recurrent rate ประมาณ 2.5 %

Testicular atrophy 5%