Pneumothorax
Pneumothorax
Key rx: ไส่ ICD in spontaneuos pneuthorax : ลมรั่ว<20% + ไม่มีอาการ
Pathophysiology
-ระหว่างการหายใจปกติ ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดจะมีค่าประมาณ -8 ถึง -9 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจเข้า และ ประมาณ -3 ถึง -6 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจออก ในขณะที่ความดันในหลอดลม (intrabronchial pressure) มีค่า -1 ถึง -3 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจเข้า และ +1 ถึง +5 มิลลิเมตรปรอท ขณะหายใจออก ความแตกต่างของความดันทั้งสองบริเวณนี้พยุงให้ parietal และ visceral pleura สัมผัสกันอยู่ตลอดเวลา และหากมีการฉีกขาดที่บริเวณใดบริเวณหนึ่งบน parietal หรือ visceral pleura ก็จะทำให้มีการแยกออกจากกันของ parietal และ visceral pleura ซึ่งก็คือมีลมรั่วเข้ามาแทนที่ในช่องเยื่อหุ้มปอดนั่นเอง
-ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดอาจเกิดจากการบาดเจ็บที่ทรวงอก หรือจากการตรวจรักษาทางการแพทย์(เช่นจากการทำ thoracentesis) อาจเรียกว่า secondary pneumothorax แต่ถ้าเป็น pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองจะเรียกว่า spontaneous pneumothorax โดยถ้าไม่มีสาเหตุใดๆที่ตรวจพบได้เลยจะเรียกว่า primary spontaneous pneumothorax แต่ถ้ามี underlying disase ของปอดหรือมีโรคที่เป็นเหตุชวนให้เกิดจะเรียกว่า secondary spontaneous pneumothorax สาเหตุต่างๆที่ทำให้เกิด secondary spontaneous pneumothorax แสดงไว้ใน
ตารางที่ 1
สาเหตุของ Secondary spontaneous pneumothorax
-เมื่อมีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดแล้ว รอยฉีกขาดหรือรูรั่วบนเยื่อหุ้มปอดอาจปิดเอง ทำให้ปริมาณ pneumothorax ไม่เพิ่มขึ้นต่อไปโดยที่เนื้อปอดจะยุบ (atelectasis) ไปบางส่วน บางรายเกิดเป็นลักษณะของ fistula โดยลมจะรั่วเข้าออกผ่านรู fistula จนความดันระหว่าง communicating space มีค่าเท่ากัน แต่บางรายอาจเกิดลักษณะของ check-valve (one-way valve) ที่รอยรั่ว ทำให้ลมรั่วเข้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอดได้แต่กลับออกไปไม่ได้ ทำให้ปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนเกิดความดันสูงในช่องเยื่อหุ้มปอดและดัน mediastinum ไปด้านตรงข้าม เรียกว่า Tension neumothorax
-ลมในช่องเยื่อหุ้มปอด นอกจากจะมาจากเนื้อปอด,หลอดลม หรือจากบาดแผลของผนังทรวงอกแล้ว บางครั้งอาจมีสาเหตุจากโรคของหลอดอาหารเช่น หลอดอาหารทะลุ (esophageal perforation) หรือมาจากลมที่อยู่ในช่องท้อง (intraabdominal free air) เช่น แผลในกระเพาะอาหารทะลุ หรือ ลมค้างหลังจากการทำผ่าตัดช่องท้อง รวมถึง laparoscopic surgery โดยผ่านทางกระบังลมขึ้นไปในช่องอกและเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด
อาการ และ สิ่งตรวจพบ
อาการแสดงของผู้ป่วยจะขึ้นกับ ปริมาณของ pneumothorax และโรคเดิมของเนื้อปอด (underlying pulmonary disease) โดยบางรายอาจไม่มีอาการ
-อาการที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก โดยจะมีลักษณะเจ็บแปล็บๆเหมือนถูกแทง (pleuritic chest pain) แต่ในบางรายอาจมีลักษณะเจ็บตื้อๆ อาการเจ็บหน้าอกอาจเป็นอาการแสดงเดียวที่พบในผู้ป่วยก็ได้
-อาการที่พบรองมาได้แก่ อาการเหนื่อย (dyspnea) โดยขึ้นกับปริมาณ pneumothorax และโรคเดิมของปอดและของผู้ป่วย อาการอื่นๆที่พบน้อยได้แก่ ไอชนิดไม่มีเสมหะ, ไอเป็นเลือด, เหนื่อยขณะนอนราบ (orthopnea)
-บางรายมาด้วยอาการของ cardiovascular collapse ซึ่งอาจเกิดจากภาวะ tension hemothorax หรือที่ปรากฎมีรายงานผู้ป่วยบางรายมีเลือดออกมากในช่องอกร่วมกับ spontaneous pneumothorax ก็อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ shock จากการเสียเลือดได้
การตรวจร่างกาย สิ่งที่พบได้แก่ การเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกลดลงในข้างที่เกิดโรค, เคาะโปร่ง (hyperresonance and tympany to percussion), เสียงหายใจ และ tactile fremitus ลดลง
บางรายอาจตรวจพบอาการเขียว (cyanosis) ในรายที่มาด้วยอาการของ cardiovascular collapse ก็จะมีสิ่งตรวจพบทั่วไปของภาวะ shock
การถ่ายภาพ x-ray ปอดจะช่วยในการวินิจฉัยได้โดยจะพบ การแยกจากกันของ parietal และ visceral pleura เห็นเป็น visceral pleural line บางๆ ห่างจากขอบในของผนังทรวงอก ร่วมกับมี hyperlucent area ของลมในช่องอกซึ่งจะไม่มี pulmonary markings ที่ขอบนอกภายในช่องอก ขนาดของ pneumothorax จะเพิ่มขึ้นในขณะหายใจออกแรงๆ (maximal forced expiration)
การบอกปริมาณของ pneumothorax
ก็สามารถดูได้จากภาพ x-ray ปอดเช่นกัน โดยวัดค่าเฉลี่ยของระยะห่างระหว่าง parietal และ visceral pleura (interpleural distance) แล้วนำไปเปรียบเทียบกับ nomogram (ภาพที่ 1) ดังนี้
- ระยะห่าง 1 เซนติเมตร จะเทียบเท่ากับปริมาณ pneumothorax 10-15%
- ระยะห่าง 2 เซนติเมตร จะเทียบเท่ากับ 20-25%
- มากกว่า 4 เซนติเมตร ก็จะประมาณมากกว่า 40%
การแบ่งขนาดของ pneumothorax ก็จะแบ่งเป็น 3 ระดับคือ small (<20%), moderate (20-40%) และ large (>40%)
ภาพที่ 1 แสดงการวัดขนาดของ pneumothorax
CT scan จะช่วยบอกรายละเอียดของพยาธิสภาพของเนื้อปอด โดยเฉพาะถุงลมโป่งพองที่อาจตรวจพบและเป็นสาเหตุของ pneumohorax การตรวจพิเศษอื่นๆได้แก่ bronchoscopy จะเลือกทำในรายที่ปอดไม่สามารถขยายได้หลังจากใส่ ICD (intercostals closed drainage)
Primary spontaneous pneumothorax
-เป็นโรคที่พบในกลุ่มอายุ 20-30 ปี (disease of young adult) สาเหตุเกิดจากการแตกของ bleb ใต้ visceral pleura ซึ่ง bleb ดังกล่าวเกิดจากการแตกของถุงลมปอดทำให้อากาศแทรกออกมาสะสมที่ใต้ visceral pleura การตรวจทางพยาธิพบว่า bleb เหล่านี้ไม่มีเยื่อบุผิว หรือ epitherial lining ซึ่งช่วยสนับสนุนว่า bleb เหล่านี้เกิดขึ้นจาก acquired etiology
สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ปรากฏชัด แต่ก็อธิบายได้ว่า จากการมีความแตกต่างของความดันลบที่บริเวณส่วนบนและส่วนล่างภายในช่องอกในท่า upright ทำให้ ถุงลม (alveoli)ในส่วนยอดของปอด โป่งขยายได้มากและแตกออกตามกฎของ Laplace ช่องอกที่ยาวมากจะยิ่งเกิดความแตกต่างของความดันมาก ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ส่วนใหญ่มักมีรูปร่างสูงผอมและช่องอกยาว (แต่ไม่เสมอไปในผู้ป่วยแต่ละราย)
การตรวจ x-ray ปอดอาจพบ bleb ได้ประมาณ 15% และส่วนใหญ่อยู่บริเวณ ส่วนบนของปอด (apical lung bleb) ส่วนน้อยจะพบที่ขอบของกลีบปอด (fissure)
จากการติดตามผู้ป่วยในกลุ่มนี้พบว่า
หลังจากเกิด pneumothorax ในครั้งแรกแล้วจะมีโอกาสเกิดซ้ำ 20-50% โดย 90% จะเกิดที่ปอดข้างเดิม และ เมื่อเกิด pneumothorax ครั้งที่ 2 แล้ว จะมีโอกาสเกิดครั้งที่ 3 ประมาณ 60-80% เหตุนี้ทำให้การเกิด recurrent spontaneous pneumothorax เป็นหนึ่งในข้อบ่งชี้สำหรับการทำผ่าตัด ปัจจัยเสี่ยงสำหรับการเกิด recurrent อื่นๆได้แก่ การตรวจพบ bleb ขนาดใหญ่จากภาพ x-ray และในผู้ป่วยรูปร่างสูงผอม (increase height-weight ratio)
Secondary spontaneous pneumothorax
ในกลุ่ม spontaneous pneumothorax ประมาณ 20% ของผู้ป่วยจะพบมีโรคของปอดอยู่เดิม (underlying pulmonary disease) โดยที่พบบ่อยที่สุดโรคถุงลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD หรือ chronic obstructive pulmonary disease) เรียกว่า secondary spontaneous pneumothorax ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะมีอายุมากกว่ากลุ่ม primary spontaneous pneumothorax คือประมาณ 45-60 ปี
พยาธิสภาพเกิดจากมีการทำลายของถุงลม (alveoli) จากโรคของปอดเอง และเนื่องจาก elasticity ของปอดมักจะไม่ดีอยู่แล้วจึงทำให้ pneumothorax เกิดขึ้นช้าๆ แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักจะมีอาการมากกว่า และมีอัตราตายมากกว่ากลุ่ม primary คือประมาณ 16%
สาเหตุอื่นๆได้แก่ มะเร็ง โดยเฉพาะ metastatic sarcoma และ วัณโรคปอด
Catamenial spontaneous pneumothorax
เป็นชื่อเรียกเฉพาะในผู้ป่วยที่เกิด spontaneous pneumothorax ระหว่างมีประจำเดือน (menstruation) พบในช่วงอายุ 20-40 ปี และ 90%มักเกิดขึ้นที่ข้างขวา โดยจะเกิดภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังเริ่มมีประจำเดือน และจะไม่เกิดขึ้นเลยในช่วงที่ตั้งครรภ์ หรือช่วงรับประทานยาคุมกำเนิด
Pathogenesis หรือการเกิดพยาธิสภาพอธิบายได้ 4 สาเหตุ คือ (1) การแตกของ pulmonary bleb,(2) การแตกของ alveoli จากการเพิ่มระดับของ prostaglandin F2 ระหว่างมีประจำเดือน,(3)ลมที่ผ่านจากมดลูกทางท่อนำไข่ เนื่องจากสารมูก (mucous plug)ที่ลดลงระหว่างมีประจำเดือน แล้วผ่านกระบังลมขึ้นมาในช่องอก และ(4) การมี pulmonary หรือ pleural endometriosis
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้บางครั้งไม่สามารถอธิบายการเกิด pneumothorax ได้จากสาเหตุใดสาเหตุหนึ่ง แต่สิ่งทำให้ต้องนึกถึงการวินิจฉัยคือ การเกิด pneumothorax ในระหว่างมีประจำเดือน
ภาวะแทรกซ้อนของ spontaneous pneumothorax
1. ภาวะเลือดออกในช่องอก (Hemothorax) : ประมาณ 20%ของผู้ป่วย spontaneous pneumothorax จะพบมี pleural fluid ร่วมด้วย แต่จะมีประมาณ 3% ที่เป็น hemothorax เลือดที่ออกมักเกิดจากการฉีกขาดของเส้นเลือดบน parietal pleura ในรายที่เลือดออกมากหรือออกต่อเนื่องอาจต้องรักษาด้วยวิธีผ่าตัด
2. ภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) : พบได้ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคถุงลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ร่วมอยู่ด้วย
3. ภาวะหนองในช่องอก (Empyema) : พบได้น้อย โดยมักพบในผู้ป่วย pneumothorax ที่เกิดจาก ฝีในปอด (lung abscess), วัณโรคปอด (tuberculosis) หรือ ลมรั่วที่เกิดจากรอยฉีกขาดของหลอดอาหาร ร่วมกับการที่ปอดไม่สามารถขยายตัวได้หรือไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมในระยะแรกของโรค
4. ภาวะ Tension pneumothorax : พบได้ประมาณ 2-3%
Management
แนวทางการรักษาแบ่งเป็น 2 ขั้นตอน
ในช่วงแรกที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย จะต้องพิจารณาว่ามีความจำเป็นต้องระบายลมออกจากช่องอกหรือไม่ และ หลังจากนั้นจะพิจารณาต่อว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือไม่
ผู้ป่วยที่สามารถหลีกเลี่ยงการระบายลมออกจากช่องอกจะต้องเป็น
(1) pneumothorax ปริมาณน้อย (<20%) และ
(2) ไม่มีอาการ (asymptomatic) การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจเรียกได้ว่าเป็นการสังเกตอาการ (observation) ซึ่งจะต้องตรวจ chest x-ray ซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง และโดยทั่วไปลมในช่องอกสามารถดูดซึมได้วันละประมาณ 1.25% แต่หากพบว่าปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึ้น, ปอดขยายตัวช้า หรือเริ่มมีอาการ ก็เป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องใส่ท่อระบายลมออกจากทรวงอก (ICD)
การระบายลมออกจากช่องอกทำได้โดยใส่ท่อระบายที่ช่องซี่โครงที่ 5-6 บริเวณหลังต่อ anterior axillary fold ปอดจะขยายจน parietal และ visceral pleura บรรจบกัน จะทำให้รอยรั่วปิดลง และเกิด adhesion ของ pleura ทั้งสองจากการกระตุ้นการอักเสบด้วยการที่มีท่อระบายเสียดสีอยู่ใน pleural cavity โดยท่อระบายจะใส่ไว้อย่างน้อย 3-4 วันเพื่อให้ขบวนการดังกล่าวเกิดขึ้นอย่างเรียบร้อย หากพบว่ายังมีลมรั่วอย่างต่อเนื่อง และปอดไม่สามารถขยายได้เต็มที่ ก็ต้องพิจารณาทำผ่าตัดต่อไป
การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด
ประมาณ 10-20% ของผู้ป่วย spontaneous pneumothorax ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ตามข้อบ่งชี้ดังนี้
ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัด Thoracotomy ในผู้ป่วย spontaneous pneumothorax
1.มีลมรั่วปริมาณมาก จนไม่สามารถทำให้ปอดขยายเต็มได้
2.มีลมรั่วนานเกิน 5 วัน
3.เคยเกิดภาวะ pneumothorax มาก่อนหน้านี้แล้วครั้งหนึ่ง (recurrent pneumothorax)
4.ภาวะแทรกซ้อนของ pneumothorax เช่น hemothorax, empyema
5.อาชีพของผู้ป่วย เช่น นักบิน, นักดำน้ำ
6.ผู้ป่วยที่อยู่ห่างไกล หรือการเดินทางมาโรงพยาบาลมีความยากลำบาก
7.เคยเกิด pneumothorax ที่ด้านตรงข้ามมาก่อน
8.เกิดภาวะ pneumothorax พร้อมกันทั้งสองข้าง
9.ภาพ x-ray ตรวจพบ cyst ขนาดใหญ่ที่ปอด
โดยการผ่าตัดจะเป็นการตัด bleb ที่เป็นสาเหตุ (blebectomy)และตามด้วยการทำ pleurodesis ซึ่งปัจจุบันทำได้ทั้ง การผ่าตัดแบบเปิดช่องอก (thoracotomy) หรือใช้กล้องส่องช่องอก (thoracoscopic surgery)ช่วยในการผ่าตัดก็ได้
Note : Pleurodesis หมายถึง การทำให้เกิด adhesion ของปอดกับผนังด้านในของทรวงอก โดยการทำให้เกิดการอักเสบของ parietal pleura ด้วยการขูดที่ parietal pleura ให้เกิดรอยแดง หรือรอยถลอก (pleural abration) หรือลอกเอาชั้น parietal pleura ออกก็ได้ (pleurectomy)