Varicocele

Varicocele

ความหมาย เป็นเส้นเลือดขอดบริเวณถุงอัณฑะ เป็นความผิดปกติของเส้นเลือดดำ ที่รับเลือดจากอัณฑะ internal spermatic vein และ pampiniform plexus โดยมีการขยายตัวขึ้น ตรวจพบลักษณะเป็นเส้นเลือดขอดที่ถุงอัณฑะ

Varicocele มักจะพบว่าเกิดที่ด้านซ้าย เนื่องจาก internal spermatic vein ด้านซ้ายจะต่อเข้าสู่ lt renal vein แบบตั้งฉากและทีระยะทางไกลกว่าด้านขวาต่อกับ inferior venacava ทำให้แรงดันกลับมาที่ pampiniform plexus มากจึงเกิดการขยายตัวของเส้นเลือดด้านซ้ายได้ง่ายกว่าด้านขวา นอกจากนี้ lt renal vein ยังมีแรงดันที่มากกว่าเนื่องจาก lt renal vein ทอดผ่านหน้าต่อ arota หลังต่อ superior mesenteric artery ทำให้เกิดแรงกดเป็นพิเศาที่เรียกว่า “nutcracker effect”ประกบหน้าหลัง นอกจากนี้พบว่ามี venous valve ด้ายซ้ายผิดปกติร่วมด้วย ในกรณี varicocele เกิดจากการอุดตันของ lt renal vein เช่นในโรค renal cell carcinoma with thrombus หรือ retroperitoneal adenopathy จะพบว่า varicocele จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว

Varicocele VS infertility

โรคนี้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของสาเหตุที่ทำให้ผู้ชายเป็นหมัน และการทำ varicosectomy เป็นการผ่าตัดที่ทำบ่อยที่สุดในผู้ชายที่เป็น infertility ซึ่งปัญหาของ varicocele นั้นสัมพันธ์กับการลดลงของขนาดของ testis ทำให้คุณภาพของ sperm เสียไป และ Leydig cell ทำงานลดลง ดังนั้นการผ่าตัด varicocele จะช่วยทำให้หน้าที่การทำงานของ testis กลับมาได้ดีขึ้น สร้าง sperm ได้มากขึ้น กรณีที่ varicocele มีขนาดใหญ่จะทำให้การทำงานของ testis เสียไปได้มากกว่า varicocele ที่มีขนาดเล็กและเมื่อทำการผ่าตัดแล้วจะทำให้การทำงานกลับมาได้ดีกว่าในกรณีที่เป็น varicocele ขนาดใหญ่กว่า

Pathophysiology

การที่ varicocele ทำให้เกิดการสูญเสียการทำงานของ testis นั้นยังไม่เป็นที่เข้าใจได้ดีนัก แต่เชื่อว่าvaricocele มีผลต่อการควบคุมอุณหภูมิ ในลักษณะของ countercurrent heat exchange ของ pampiniform plexus เสียไป

Incidence

พบมีได้ 10-15 % ของประชากรชายทั่วไป แต่จะพบเพิ่มเป็น 35 % ของเพศชายที่เป็น primary infertility และ 81% ของผู้ชายที่เป็น secondary infertility พบด้านซ้ายประมาณ 90% ด้านขวาพบได้น้อย

อาการแสดง

โดยปกติแล้วผู้ป่วย varicocele จะไม่แสดงอาการ หรือมีอาการปวดหน่วงๆบ้างเล็กน้อยในบริเวณถุงอัณฑะข้างที่เป็น การตรวจร่างกายพบลักษณะ เป็นเส้นเลือดขอดคลำได้ หรือเห็นเป็นลักษณะเส้นเลือดขดไปมา เมื่อยืนเส้นเลือดจะพองเห็นช้ดเมื่อนอนลงจะยุบไป

Diagnosis

การวินิจฉัยโดยการตรวจร่างกาย สังเกตบริเวณถุงอัณฑะทั้งในท่านอนและยืน จะพบเห็นลักษณะเป็นเส้นเลือดขยายตัวเป็นขดบริเวณถุงอัณฑะในท่ายืนหากนอนลงเส้นเลือดจะยุบมองไม่เห็น และจะเห็นได้ชัดขึ้นเมื่อมีการคลายตัวของกล้ามเนื้อ dartos muscle ที่หุ้มอัณฑะไว้ โดยอาจใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นหรือแผ่นเจลร้อนประคบไว้สักพัก การแบ่ง grade จากการตรวจร่างกาย

Grade I ตรวจคลำพบเมื่อทำ Valsava maneuver หรือให้ผู้ป่วยเบ่ง เท่านั้น

Grade II ตรวจคลำพบเมื่อผู้ป่วยยืนขึ้น โดยไม่ต้องทำ Valsava

Grade III ตรวจพบมองเห็นเป็นลักษณะ “ bag of worms “ บริเวณที่ถุงอัณฑะ เป็นลักษณะเส้นเสือดขดไปมามองคล้ายเป็นถุงที่บรรจุตัวหนอน

Investigation

การตรวจโดยการทำ transcrotal ultrasound ไม่จำเป็นสำหรับการนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคนี้ เว้นแต่ว่า การตรวจร่างกายแล้วให้ข้อมูลไม่ชัดเจน จะพบว่า internal spermatic vein ขนาดมากกว่า 3 mm และจะพบ retrograde flow ผ่านทางเส้นเลือดดำเมื่อให้ผู้ป่วยทำ Valsalva maneuver หรือมีขนาดโตขึ้นมากกว่า 1 mm ระหว่างการทำ valsava

Indication for surgery

โดยส่วนใหญ่แล้ว varicocele มักไม่มีอาการไดๆ และไม่แนะนำให้รักษาด้วยการผ่าตัด สำหรับการรักษามีความจำเป็นก็ต่อเมื่อมีอาการหรือมีปัญหาดังนี้

1.male infertility

2.มีอาการปวด โดยเป็นอาการปวดข้างที่เป็น และมีอาการปวดมากขึ้นเรื่อยๆ

3.testicular atrophy ในข้างนั้น ในกรณีที่เป็นในวัยรุ่นและให้การักษาพบว่าขนาดอัณฑะข้างนั้นสามารถโตขึ้นได้หลังให้การรักษา ส่วนในกรณีที่เป็น small หรือ moderate grade varicocele โดยไม่มี testicular atrophy อาจยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ควรติดตามขนาดของอัณฑะและvaricocele ทุกปี หากมีปัญหาค่อยพิจารณาผ่าตัด หากเป็น gradeIII แล้วมักแนะนำให้ทำเนื่องจากมีความกังวลในด้านหน้าที่การทำงานของ testis โดยประมาณแล้วจะพบ varicocele gradeIII ประมาณ 3 % ของประชากรวัยรุ่น