Breast mass
Management of benign breast mass
Normal breast tissue ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก
glandular tissue ประกอบด้วย lobules และ ducts ในระยะให้นมบุตร น้ำนมจะสร้างจาก lobules ไหลออกผ่าน duct สู่ nipple
supporting or stromal tissue ประกอบด้วย fatty tissue และ fibrous connective tissue
Benign Breast mass
ในผู้ป่วยอายุน้อยมักพบก้อนเดียวและมีสาเหตุมาจาก benign disease (ที่พบบ่อยสุดคือ fibroadenoma) ส่วน cystic disease และ malignant disease มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ และเนื่องจากต่อมสร้างน้ำนมและท่อน้ำนมมีการเปลี่ยนแปลงตามระดับของ estrogen และ progesterone ทุกเดือน ทำให้มีการกระตุ้นเต้านม เกิดลักษณะเป็นก้อนขึ้นมาได้ และสามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติได้ ปัจจุบันไม่ถือว่าเป็นโรค เรียกว่า Aberration of normal development and involution(ANDI) แบ่งกลุ่มสัมพันธ์กับอายุตามตารางที่ 1 ดังนี้
ตารางที่ 1 Classification of the more important conditions of BBD into ANDI and non-ANDI
Non-ANDI Conditions of well-defined etiology, such as fat necrosis, lactational abscess etc,
together with extrinsic precipitation factors such as smoking and oro-nipple contact
in severe non-puerperium abscess
Incidence
อุบัติการณ์ ของ benign breast mass จะเริ่มสูงในช่วงอายุ 10-20 ปีและสูงสุดในช่วงอายุ 40-50 ปี
ตรงข้ามกับ malignant disease ซึ่ง incidence จะเพิ่มสูงขึ้นช้าๆ หลังวัยหมดประจำเดือน
Diagnosis
ในการวินิจฉัย แยกโรค benign ออกจาก malignant lesion ต้องอาศัยการตรวจร่างกายร่วมกับ imaging(mammography,U/S,MRI)และ การทำ tissue biopsy เช่น fine needle aspration cytology หรือ core needle biopsy จะทำให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ โดยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด และ benign lesion ส่วนใหญ่ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม
Breast mass assessment
ใช้หลักการของ triple assessment ประกอบด้วย 3 ส่วน
1.การซักประวัติและการตรวจร่างกาย
1.1 การซักประวัติ ซักเรื่องก้อน และซักประเมินความเสี่ยงโอกาสในการเป็นมะเร็งเต้านม
1.2 การตรวจร่างกาย ต้อง complete clinical breast examination : ตรวจเต้านม 2 ข้าง, chest, axillary & cervical region
โดยบันทึกขนาด ตำแหน่ง รูปร่าง ขอบเขต consistency obility รวมถึง ความผิดปกติของ nipple , skin บริเวณเหนือก้อนนั้น โดยหากเป็น binign นั้นส่วนใหญ่จะมีลักษณะ เรียบ นุ่ม ขอบเขตชัดเจน mobile และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและ nipple
การตรวจคลำเต้านมเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสำหรับการตรวจพบก้อนที่เต้านม บางก้อนสามารถแยกได้ว่าเป็น benign หรือ malignant จากการคลำ 44% สามารถตรวจพบว่าเป็นมะเร็ง ซึ่งในจำนวนนี้ 29% ไม่สามารถตรวจพบด้วยการทำ mammography อย่างไรก็ตาม ในการวินิจฉัยควรมีการตรวจร่างกายร่วมกับการทำ imaging และ tissue sampling ถือว่าจำเป็นในผู้ป่วยทุกรายที่มาพบแพทย์ด้วยก้อนที่เต้านม
2. Imaging study
2.1 Mammography สำหรับใช้เป็น screening test และ ช่วยประเมินผู้ป่วยมาด้วยอาการผิดปกติของเต้านม โดยมีข้อจำกัดในผู้ป่วยที่อายุน้อย หรือ dense breast tissue ทำให้เห็น lesion ได้ไม่ชัดเจน ในกรณีที่มีผลการตรวจและฟิมล์เก่า ควรนำมาเปรียบเทียบกันด้วย สิ่งผิดปกติที่พบได้บ่อยจากการทำ mammography คือ calcification และ mass
2.2.1 Calcification มี 2 ชนิด ได้แก่
- microcalcification: เป็นจุด calcium ขนาดเล็ก อาจอยู่เดี่ยวๆหรือเป็นกลุ่ม การดูลักษณะรูปร่าง และการเรียงตัว สามารถแยกระหว่าง benign และ malignant ได้ และหากมีลักษณะเข้าได้กับ malignat ควรทำ tissue sampling ต่อไป
- macrocalcification เป็น coarse calcium มักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเต้านมจาก อายุ, injury และ inflammation ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับ benign lesion และไม่ต้องการ tissue diagnosis พบได้ 50% ของผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 50 ปีและพบ 10% ของผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 50 ปี
2.1.2 mass อาจพบร่วมกับ calcification ได้ มีสาเหตุได้จากหลายพยาธิสภาพเช่น cyst, benign, solid tumor, cancer
2.2 ultrasonography มีประโยชน์มากโดยใช้ประเมินคู่กับ mammography ในตำเหน่งทีมีพยาธิสภาพสามารถแยก solid กับ cystic mass และ benign กับ malignant tumor ได้ นอกจากนี้ในผู้ป่วยอายุน้อย การทำ ultrasonography จะทำให้เห็น lesion ได้ง่ายขึ้น
เมื่อประเมินด้วย imaging ทั้ง 2 ร่วมกันแล้ว จะสามารถจัด lesion ที่พบได้ตาม category ต่างๆของ Breast imaging reporting and data system(BIRADS) เพื่อบอกถึงโอกาสในการเป็น cancer ของ lesion นั้นๆ และ management ต่อไป
3.Pathology assessment คือการนำ cell หรือ tissue ที่ได้จากการตรวจร่างกายหรือ imaging มาตรวจทาง pathology ดังนี้
3.1 Fine needle aspiration cytology(FNAC) ทำได้ง่ายเร็ว โดยใช้เข็มขนาดเล็ก(No 22-25 gauge) aspirate cystic fluid หรือ sample solid lesion เพื่อส่ง cytology การทำ FNAC ก่อน imaging อาจทำให้การประเมิน imaging ยากขึ้น ดังนั้นควรทำ imaging ก่อนการทำ FNAC หรือนัดผู้ป่วยทำ imaging หลังทำ FNAC แล้ว 2 สัปดาห์
3.2 Core needle biopsy (CNB) จะใช้เข็มขนาดใหญ่ (No 14-18 gauge) ตัดชิ้นเนื้อ โดยฉีดยาชาเฉพาะที่ ส่งตรวจ pathology ได้
กรณีที่ไม่สามารถคลำก้อนได้ชัดเจน อาจใช้ ultrasound หรือ stereotactic guide ในการทำ FNAC หรือ CNB
3.3 Excision biopsy เป็นทั้ง diagnosis และ therapeutic procedure โดยการผ่าตัด เพื่อนำ lesion ออกทั้งหมดรวมทั้ง normal tissue รอบๆด้วย ปัจจุบันมีการใช้ CNB มากขึ้นการทำ diagnostic excisional biopsy จึงน้อยลง
Triple assessment หลังจากได้ข้อมูลครบทั้งสามส่วน ต้องนำมาประเมินว่า เป็นไปในทิศทางเดียวกันหรือไม่หาก concordance แล้วการประเมินจะได้ diagnostic accuracy เกือบ 100% แต่ถ้าประเมินแล้วไม่เป็นในทิศทางเดียวกัน(discordance) ควรได้ผลการตรวจชิ้นเนื้อจากการทำ excisional biopsy
Benign breast lesion ที่พบบ่อย
Fibroadenoma
พบบ่อยที่สุด มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย มาด้วยเรื่องก้อนเต้านมที่อาจพบโดยบังเอิญ
การตรวจร่างกาย : เป็นก้อนเดี่ยว ขนาด 1-2 cm 20% ของผู้ป่วยพบมีหลายก้อน ในเต้าข้างเดียวกันหรือทั้งสองข้าง พบได้ทุกตำแหน่งของเต้านม แต่พบมากที่สุดคือ บริเวณ upper outer quadrant ก้อนจะมีลักษณะผิวเรียบ, movabloe, rybbery consistency การตรวจร่างกายให้ความแม่นยำในการวินิจฉัยเพียง 50-60% ของผู้ป่วยเท่านั้น เนื่องจากผู้ป่วยอายุน้อยจะมี dense breast tissue จึงควรใช้ ultrasound ในการตรวจเพิ่มเติม ซึ่งจะพบเป็น solid mass รูปร่างกลมหรือรี ผิวเรียบ, weak internal echo, intermediate acoustic attenuation แต่กระนั้นก็ตาม 25% ของ fibroadenoma จะพบว่ามี irregular margin ซึ่งอาจทำให้การวินิจฉัยว่าเป็น cancer ได้ การดำเนินโรคพบว่า 31% ของผู้ป่วยก้อนจะยุบหายได้เอง ขณะที่ 12% ก้อนจะมีขนาดเล็กลงใน 13-14 เดือน , 25% ก้อนจะมีขนาดเท่าเดิมไม่เปลี่ยนแปลง และ 32% ก้อนจะมีขนาดใหญ่ขึ้น ในกรณีที่ก้อนมีขนาดเล็กกว่า 2 เซนติเมตรแนะนำ ให้ติดตามการรักษา แต่ถ้ามีขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือติดตามการรักษาแล้วพบว่าก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้น แนะนำให้ทำการรักษาโดยการ excision
Fibrocystic change
เป็น benign lesion ที่พบได้บ่อย มักพบในผู้หญิงช่วงอายุ 20-50 ปี โดยอาจพบได้ หลายก้อนในเต้านมข้างเดียวกัน หรือพบได้ในเต้านมทั้งสองข้าง อาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุด คือ เจ็บเต้านมหรือคลำพบก้อน สาเหตุเชื่อว่าเกิดจาก imbalance ของฮอร์โมน จากการที่มีผลของ estrogen มากกว่า progesterone พยาธิสภาพจะประกอบด้วยส่วนที่เป็น cyst(macroหรือ micro) และส่วนที่เป็น solid โดยอาจมีพยาธิสภาพอื่นร่วมด้วย เช่น adenosis, epithelial hyperplasia, apocrine metaplasia, radial scar และ papiloma ซึ่งมากกว่า 70% เมื่อทำ biopsy แล้วพบเพียง non-proliferative lesion ซึ่งไม่เพิ่มอัตราเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม
ถ้าตรวจพบ fibrocystic change แต่ผู้ป่วยไม่มีอาการก็ไม่ต้องให้การรักษาใดๆ เพียงแต่เฝ้าติดตามอาการ ในบางรายที่มีอาการเล็กน้อย อาจใช้ support bras หรือ ใช้ยาบรรเทาอาการปวด ในกรณีที่มีอากรปวดมาก อาจให้การรักษาโดยการ aspirate fluid content ใน cyst ออก หรือ excision ก็จะทำให้อาการดีขึ้นได้
Breast cysts
Cyst เกิดจากากรเปลี่ยนแปลงของ terminal duct lobular unit ซึ่งภายใน epithelial lining จะแบนลง หรืออาจไม่พบ epithelial lining โดยอุบัติการณ์พบได้ 33% ในผู้หญิงช่วงอายุ 35-50 ปี ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ(microcyst) การตรวจร่างกาพบว่า 20-25% ของผู้ป่วยจะคลำพบก้อนซึ่งอาจมีลักษณะกลมหรือรีและ mammography จากแยกจาก solid mass ได้ยาก แต่การใช้ ultrasoundร่วมกับ FNAC จะทำให้ได้การวินิจฉัยที่แม่นยำ
Simple cyst ไม่สัมพันธ์กับการเกิด cancer เมื่อ aspirate แล้วได้ clear fluid และก้อนยุบลงหมดก็ให้เฝ้าติดตามผู้ป่วยต่อไป ไม่มีความจำเป็นต้องส่ง fluid for cytology แต่ในกรณีที่เกิด recurrent มากกว่า 3 ครั้ง หรือ aspirate แล้วได้ bloody fluid แนะนำให้รักษาโดยการทำ excision
Complex(complicated or atypical) cyst หมายถึง cyst ที่ภายในอาจพบมี septation, irregular wall หรือไม่พบ posterior echancement จากการทำultrasound พบได้ 5-5.5% และเป็น malignant disease 0.3% กรณีที่พบ intracystic mass หรือ nodule ควรได้รับการทำ CNB หรือ excisional biopsy บริเวณ mass หรือ nodule ไปตรวจ
Sclerosing adenosis
เป็นความผิดปกติของ acinar , myoepithelial และ connnective tissue element โดยจะพบมี proliferation ของ acini และ stramal elements ทำให้ lobulat unit มีขนาดใหญ่ขึ้น และมี fibrosis ดึงรั้งให้ lobular unit ผิดรูปร่างไป ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยเรื่องก้อนที่เต้านม มีอาการปวดเต้านม หรือพบความผิดปกติโดยบังเอิญจากการตรวจ mammography หรือ tissue biopsy จากสาเหตุอื่น
ในกรณีที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่องก้อนที่เต้านมนั้น มักพบว่ามีขนาดเล็กกว่า 2 เซนติเมตรที่ค่อนข้างแข็ง ขอบเขตไม่ชัดเจน และมักติดกับเนื้อเยื่อข้างเคียง การตรวจ mammography จะพบลักษณะ diffuse microcalcification ได้บ่อย ซึ่งจากการตรวจร่างกาย ลักษณะทาง mammography รวมทั้ง gross pathology จะมีลักษณะที่คล้ายกับ malignancy ได้ แต่เมื่อทำการตรวจทาง microscopic แล้วจะพบว่า sclerosing adenosis จะยังคง lobular architecture อยู่ ซึ่งใช้วินิจฉัยแยกจาก malignancy ได้ sclerosing adenosis มักพบร่วมกับ proliferative lesion อื่นๆ ได้บ่อย เช่น epithelial hyperplasia, intraductal papilloma, complex sclerosing lesion และ apocrine chamge นอกจากนี้ยังอาจพบร่วมกับ invasive และ in situ cancer ได้ จึงควรให้การรักษาด้วยการ excision
Epithelial hyperplasia
เป็นภาวะที่มีการเพิ่มจำนวนของ epithalial lining ของ duct หรือ lobule ทำให้เกิดเป็นก้อนแข็งขึ้นได้ โดยสามารถเกิดได้ในทุกตำแหน่งของ ductal system ตั้งแต่ lobule จนถึง nipple ducts แต่ส่วนใหญ่ทั้ง ductal และ lobular hyperpalsia มักเกิดใน terminal ductal-lobular unit
Epithelial hyperplasia แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ตามจำนวนและลักษณะของ cell ทาง microscopic ด้งนี้
- Mild hyperpalsia จะไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็ง
- Moderately of Florid hyperpalsia เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด มะเร็ง 1.5 เท่า
- Atypical hyperplasia เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด มะเร็ง 4 เท่า
โดยกรณีที่เกิด cancer ตามมา มักพบใน 10-15 ปี หลังได้รับการวินิจฉัย และความเสี่ยงจะลดลงหลัง 15 ปี ดังนั้น ถ้าวินิจฉัยเป็น mild หรือ moderate hyperpalsia ควรติดตามการรักษาผู้ป่วยเป็นระยะ แต่ถ้าวินิจฉัยว่าเป็น atypical hyperpalsia ควรได้รับการรักษาด้วยการทำ excision เนื่องจากสามารถพบมี in situ หรือ invasive cancer ร่วมด้วยถึง 50% จึงมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการตรวจชิ้นเนื้อทั้งหมด
Palpable mass
Aspiration
1-solid mass
2-nonbloody fluid
2.1.àresidual massà surgical biopsy
2.2 àresolution of cystà reexamination 4-6weeks àrecurrence(if no recurrence: routune F/U)àrepeat aspiration à further recurrence reexamine and consider biopsy
3-blooddy fluidà surgical biopsy
Reference
JAssGenSurThai 2551;4:7 วารสารสมาคมศัลยแพทย์ทั่วไป
AmFamPhy 2005;71:1731-1738 Evalaution of the palpable breast mass