BPH
Benign prostatic hyperplasia
Short treatment
Prazosin 1x1pc
PSA ควรควรจะส่งตรวจในรายที่
1. ในรายที่สงสัย CA prostate
2. ในรายที่มีประวัติ CA prostate ในครอบครัว
Indication for surgery
-มีอาการมาก รบกวนต่อชีวิตประจำวัน และ / หรือ IPSS > 19 และ/ หรือมีข้อแทรกซ้อนจาก BPH คือ
-Urinary retention
-VC
-Gross haematuria
-การทำงานของไตเลวลง
-การโป่งพองของไต ( Hydronephrosis ) จาก BPH
-การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการเป็น ๆ หาย ๆ ( recurrent symtomatic UTI ) จาก BPH
Guidelines ในการรักษา BPH
คำจำกัดความ ( Definifions )
Benign prostatic hyperplasia ( BPH ) หรือโรคต่อมลูกหมากโต เป็นโรคของต่อมลูกหมากพบในชายสูงอายุ มีผลให้ต่อมลูกหมากมีขนาดใหญ่โตขึ้นเพราะมี stromal และ epitelial hyperplasia และอาจมีผลทำให้มีความผิดปกติคล้ายคลึงกัน ซึ่งเรียกว่ากลุ่ม lower urinary tract symptoms ( LUTS ) ดังนั้นการวินิจฉัยโรคต่อมลูกหมากโต จึงอาศัยหลักเกณฑ์ต่าง ๆ ดังจะกล่าวต่อไป
ผู้ป่วยมาตรฐาน ( standard patient ) ได้แก่ ผู้ป่วยชายอายุตั้งแต่ 50 ปี ขึ้นไป ซึ่งมีอาการถ่ายปัสสาวะผิดปกติและไม่มีโรคหรือภาวะดังต่อไปนี้
-เป็น CA prostate
-ได้รับการผ่าตัดโรคต่อมลูกหมากโตและไม่ดีขึ้น
-เป็นเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี และมี diabetic neuropathy
-ตรวจพบความผิดปกติของทางระบบประสาท
-มีประวัติได้รับการผ่าตัดหรือได้รับอุบัติเหตุทางอุ้งเชิงกราน
-มีประวัติของ sexually transmitted disease
-มีการใช้ยาที่มีผลต่อการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ
การวินิจฉัย BPH
Standard :
1. อาการ จำเป็นต้องประกอบด้วยกลุ่มอาการดังต่อไปนี้เป็นส่วนมาก
1.1 อาการความลำบากของการถ่ายปัสสาวะ ( voiding difficulty )
- ต้องเบ่ง ( straining )
- ปัสสาวะลำเล็กและไม่พุ่ง ( poor stream )
- ต้องรอกว่าปัสสาวะจะออก ( hesitancy )
- ใช้เวลาในการถ่ายปัสสาวะนาน ( prolonged voiding time )
- ปัสสาวะเป็นช่วง ๆ ( interrupted stream )
- สึกถ่ายปัสสาวะไม่หมด ( sense of residual urine )
- ปัสสาวะไม่ออก ( retention )
1.2 อาการระคายเคืองของกระเพาะปัสสาวะ ( irritation )
- ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ ( frequency )
- ตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางคืนหลายครั้ง ( nocturia )
- กลั้นปัสสาวะได้ไม่นาน (urgency )
- ปัสสาวะเล็ดหรือราด ( incontinence )
2. การตรวจร่างกาย ได้แก่การตรวจทางทวารหนัก ( rectal examination )
2.1 เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย โรคต่อมลูกหมากโต เช่น การตรวจทางทวารหนัก คลำได้ขนาดลูกหมากใหญ่ ( แต่ขนาดของต่อมลูกหมากอาจจะไม่สัมพันธ์กับอาการเสมอไป )
2.2 เพื่อเป็นการแยกโรคอื่น ๆ เช่น CA prostate หรือ neuropathic bladder จาการตรวจพบความผิดปกติของ
- anal sphinctor tone
- bulbocavernosus reflex
- perineal sensation
Guideline :
1. Symptom score และ Quality of life ( QOL ) assessment เช่น IPSS, AUA symptoms score เป็นต้น
2. Prostate specific antigen ( PSA )
3. Uroflowmetry
4. Residual urine
Option :
1. Pressure flow study แนะนำในผู้ป่วยที่มีโรคของระบบประสาท และ diabetic neurropathy
2. Transrectal ultrasound ( TRUS ) แนะนำในรายที่สงสัย CA prostate
3. Intravenous urohraphy ( IVP ) และ ultrasound ( U/S ) upper tract แนะนำในรายต่อไปนี้
- recurent urinary tract urinary
- haematuria
- upper tract stone
- renal insufficinency ( ทำ U/S )
4. Cystopy แนะนำในรายที่มี haematuria หรือสงสัยว่ามี vesical calculi
PSA ควรควรจะส่งตรวจในรายที่
1. ในรายที่สงสัย CA prostate
2. ในรายที่มีประวัติ CA prostate ในครอบครัว
3. ถ้าจะใช้เป็น screening จะต้องอธิบายถึงเหตุผลของ false positive , false negative และ cost effectiveness
ซึ่งประสิทธิผลในปัจจุบันยังไม่เป็นที่ยอมรับ
4. สำหรับผู้ป่วยที่ที life expectancy อีกไม่เกิน 10 ปี การตรวจ screening ด้วย PSA ไม่จำเป็นเพราะการพบ early CA prostate จะไม่เปลี่ยนแปลง
การรักษา BPH ในปัจจุบัน
เนื่องจาก BPH มีอยู่หลายวิธีตั้งแต่การเฝ้าดูอาการไปจนถึงการผ่าตัด จะใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของ BPH ที่ผู้ป่วยมาหาแพทย์ แต่อย่างไรก็ตามแม้กระทั่งการรักษาด้วยการผ่าตัด ยังมีอยู่หลายวิธีด้วยกัน แพทย์ผู้รักษาควรจะรักษาควรจะ ( หรือ , ต้อง ) ?
1. บอกถึงชนิดของการรักษาที่ทำได้ในเมืองไทยขณะปัจจุบัน
2. บอกถึงข้อดี ข้อเสีย แต่ละวิธีโดยเทียบกับ TUR-P
3. ผลระยะยาวของแต่ละวิธีโดยเทียบกับ TUR-P
4. ค่าใช้จ่ายโดยประมาณเมื่อเทียบกับ TUR-P
5. ข้อแทรกซ้อนจากการรักษาโดยวิธีการต่าง ๆ
การแบ่งกลุ่มผู้ป่วย BPH ตามระดับความรุนแรง
1. ไม่มีอาการ ( asymptomatic BPH ) หรืออาการน้อย ( Mild BPH )
การวินิจฉัยได้จากลักษณะทางคลินิก คือ การตรวจทางทวารหนัก ( DRE ) ในผู้ป่วยที่มาตรวจร่างกายประจำปี หรือมีอาการปัสสาวะบ่อยมาก ไม่รบกวนต่อชีวิตประวัน หรือ IPSS<8
2. อาการปานกลาง ( Moderate BPH )
3. อาการมาก ( Severe BPH )
มีอาการมาก รบกวนต่อชีวิตประจำวัน และ / หรือ IPSS > 19 และ/ หรือมีข้อแทรกซ้อนจาก BPH คือ
- Urinary retention
- VC
- Gross haematuria
- การทำงานของไตเลวลง
- การโป่งพองของไต ( Hydronephrosis ) จาก BPH
- การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการเป็น ๆ หาย ๆ ( recurrent symtomatic UTI ) จาก BPH
วิธีการรักษา BPH
ปัจจุบันวิธีการรักษา BPH มีหลายวิธีดังต่อไปนี้
1. การเฝ้าดูไปก่อน ( Watchful waiting )
เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหรือมีอาการน้อยเมื่อผู้ป่วยมีอาการมากขึ้นในภายหลัง จึงค่อยให้การรักษา
2. การรักษาทางยา ( Medical therapy )
เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการน้อยไปจนถึงปานกลาง ไม่ควรใช้ในกลุ่มที่มีข้อแทรกซ้อนขาก BPH แต่ก่อนที่จะแนะนำให้ผู้ป่วยรักษาทางยาจะต้องแน่ใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้เป็นมะเร็งของต่อมลูกหมาก และต้องอธิบาย ให้ผู้ป่วยทราบว่าต้องใช้ยาติดต่อกันตลอดไป
2.1 Alpha Blocker โดยมีหลักการเพื่อต้านฤทธิ์การทำงานของ receptor ที่มีอยู่ในกล้ามเนื้อเรียบของกล้ามเนื้อคอกระเพาะปัสสาวะ ( Bladder neck ) ต่อมลูกหมากและเยื่อบุท่อปัสสาวะบริเวณต่อมลูกหมาก ทำให้มีการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อเรียบนั้น จะสามารถลดแรงต้านทานของน้ำปัสสาวะ เมื่อผ่านคอกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ ส่วนต่อมลูกหมากเป็น ผลให้เลือดอาการของผู้ป่วยลงได้ ยากลุ่ม Alpha Blocker ที่มีอยู่ในเมืองไทยปัจจุบัน คือ
2.1.1 Prazosin
2.1.2 Terazosin
2.1.3 Doxazosin
2.1.4 Alfozosin
2.1.5 Tamsulosin
ยากลุ่มนี้ถ้าได้ผลมักจะเห็นผลเร็วในระยะ 1 เดือน อนึ่งการใช้ยากลุ่มนี้จะต้องมีความระมัดระวังเรื่องความดันที่อาจจะลดลง โดยเฉพาะถ้าใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับยาลดความดันโลหิตบางชนิด
2.2 5 a - Reductase Inhibitor
ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ด้วยการทำงานของเอ็นไซม์ 5 a - Reductase ในเซลล์ต่อมลูกหมากมีผลทำให้ขนาดของต่อมลูกหมากเล็กลงได้ในผู้ป่วยบางราย ผลระยะยาวจาการศึกษาพบว่าปลอดภัย ส่วนมากใช้เวลาน้อย 3 เดือน จึงจะเห็นผล และมีรายงานสนับสนุนว่าจะได้ผลชัดเจน ในรายที่มีขนาดต่อมลูกหมากใหญ่แต่ถ้าต่อมลูกหมากโตไม่มากจะเห็นผลไม่ชัดเจน
2.3 ยาสมุนไพร ( Phytotherpy phototherapy )
ปัจจุบันมียาสมุนไพร เพื่อรักษา BPH หลายชนิดแต่ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษากับยากลุ่ม
Alpha Blocker และ 5 a - Reductase Inhibitor ตลอดจนไม่ทราบถึงผลระยะยาวของยาสมุนไพรแต่ละตัว ดังนั้นจึงจัดยากลุ่มนี้ในประเภท option
3. การผ่าตัดรักษาที่มาตรฐาน
3.1 Transurethral Prostatectomy ( TUR-P ) เป็นการผ่าตัดมาตรฐาน และเป็นที่นิยมมาก ที่สุด แต่ผลที่จะทำการผ่าตัดวิธีนี้จำเป็นต้องเคยผ่านการฝึกอบรมที่เป็นมาตรฐานมาก่อน
TUR-P ไม่ควรเลือกใช้ในรายที่ต่อมลูกหมากมีขนาดใหญ่มากและต้องใช้เวลาในการผ่าตัด นานกว่า 1 ชั่วโมง เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนสูงขึ้น แนะนำให้ใช้วิธี open prostatectomy วิธีใดวิธีหนึ่งแทน
3.2 Transurethral Incision of the prostate ( TUI-P )
เป็นการผ่าตัดที่ง่ายกว่า และใช้เวลาการผ่าตัดสั้นกว่า การทำ TUR-P เป็นการผ่าตัดที่ เหมาะสำหรับต่อมลูกหมากที่มีขนาดไม่เกิน 30 กรัม
3.3 Open Prostatectomy เป็นการผ่าตัดเปิด ซึ่งยังนิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ดังนี้
1. ต่อมลูกหมากขนาดใหญ่ที่คาดว่าจะไม่สามารถทำ TUR-P ได้ภายในเวลา 1 ชั่วโมง
2. ในรายที่มีข้อแทรกซ้อน ที่จำเป็นต้องผ่าตัดเปิดกระเพาะปัสสาวะ เพื่อทำการรักษา เช่น vesical calculi , Bladder diverticulum เป็นต้น
3. ในรายที่ไม่สามารถทำ TUR- P ได้
4.Minimally Invasive Surgery
ปัจจุบันมีการรักษาชนิดที่มี invasive น้อยหลายวิธีโดยมีจุดเด่นของการรักษากลุ่มนี้คือข้อแทรกซ้อนน้อยกว่า TUR-P โดยเฉพาะเรื่อง Bleeding และ TUR-P syndrome ผลของการรักษา ถึงแม้ว่าจะได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัย แต่ผลระยะเวลายาว รวมทั้งอัตราการกลับเป็นซ้ำ ยังจะต้องได้รับการติดตามศึกษาต่อไป
ก่อนที่จะให้การรักษาด้วยวิธี minimal invasive นี้ แพทย์จะต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก
การรักษาด้วย วิธี minimal invasive surgery ประกอบด้วย
4.1 Prostatic urethral stent วิธีนี้เหมาะกับผู้ที่มีอัตราเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด
4.2 Thermo therapy
4.2.1 Transurethral microowave thermotherapy ( TUMT ) ใช้ความร้อนทำลายเนื้อ prostatic ให้กว้างขึ้นการรักษาวิธีนี้ได้ผลเฉพาะในระยะสั้น ๆ โดยในปีแรกได้ ผล 70 % ปีที่ 3 เหลือ 40 % ปีที่ 4 เหลือ 22%มักจะต้องทำการรักษาซึ่งในปีที่ 5 วิธีนี้สามารถทำได้โดยใช้ยาเฉพาะที่ มักไม่ได้ผลในรายที่มี median lobe โต
4.2.2 Transurethral needle ablation ( TUNA ) แหล่งกำเนิดพลังงานมาจาก rediofrequeency ผ่านทางเข็มที่ออกแบบเป็นพิเศษแทงเข็มผ่าน prostatic urethra ความร้อนจะทำลายเนื้อ prostate หลังจากการรักษาต้องรอให้ prostate ยุบบวมจึงต้องมี urinary drainageอย่างน้อย 1 สัปดาห์ วิธีนี้สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ มักไม่ได้ผลในรายที่ mediam lobe โด
4.2.3 Interstitial laser coagulation ( ILC ) ใช้แหล่งกำเนิดพลังงานจาก diode laser ผ่านทาง probe ที่สอดผ่านทาง cystoscope แทงผ่านเข้าไปเนื้อทำให้เกิด coagulation necrosis เมื่อ prostate ยุบบวมก็จะทำให้ prostatic urethra กว้างขึ้นใช้เวลากว่าจะยุบ 1.-2 สัปดาห์ เนื้อของ prostate ยุบโดย mucosa อยู่วิธีนี้ทำได้โดยยาชาเฉพาะที่ และมีอาการระคายเคือยงของกระเพาะปัสสาวะอยู่หลายสัปดาห์
4.3 Visual laser ablation of the prostate ( VLAP ) ใช้ laser ผ่านทาง probe เมื่อ laser โดยเนื้อ prostate เกิดการทำลายเนื้อจน Vaporize เปิดช่องให้ prostatic urethra กว้างขึ้น ข้อดีของวิธีนี้คือ มี bleeding น้อย แต่มีอาการระคายเคืองของกระเพาะอยู่หลายสัปดาห์ วิธีนี้ไม่สามารถทำโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ได้
4.4 Transurethral electrovaporized of the prostate ( TVP ) หลักการคล้าย TUR-P แต่ใช้ loop ที่ออกแบบมาเป็นพิเศษและใช้พลังงานจากเครื่องจี้ไฟฟ้ากำลังสูงกว่าที่ใช้ใน TUR-P ถึง 25 -75 % ( cutting 240 wortts และ coagulation 60 watts ) ทำให้เกิด vaporize ที่ต่อมลูกหมากมีโอกาส bleeding น้อยกว่า TUR-P มนขณะผ่าตัด แต่หลังผ่าตัดมีโอกาส bleeding พอ ๆ กับ TUR-P มีอาการระคายเคืองของกระเพาะปัสสาวะอยู่หลายสัปดาห์
หลักการรักษาตามความรุนแรงของโรค BPH
1. กลุ่มไม่มีอาการหรืออาการน้อย
Standard : - Watchful waiting
Guideline : - Alpha Blocker
5 a - Reductase Inhibitor
Option : - Phytotherapy
2. กลุ่มอาการปานกลาง
Standard : - Alpha Blocker
5 a - Reductase Inhibitor
TUR-P , TUI-P
Open prostatectomy
Guideline : -----------
Option - Minimally invasive surgery
Phytotherapy
3. กลุ่มอาการรุ่นแรงและหรือมีข้อแทรกซ้อน
Standard : - TUR-P , TUI-P
Open prostatectomy
Guideline : -----------
Option : - Minimally invasive surgery
ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากให้แนะนำ
Retain uretheral catheter
Suprapubic cystostomy
Prostatic urethral stent
setstats