Hernia Darn repair

The Darn repair

Darn repair เป็น pure tissue repair ชนิดหนึ่ง สำหรับการเย็บซ่อมผ่าตัดแบบเปิดเย็บซ่อมไส้เลื่อนขาหนีบ ทำใด้ง่านเย็บซ่อมได้ทั้ง primaryและ recurrent hernia มีอัตราการเป็นซ้ำต่ำ

Handley 1981 เริ่มแนะนำการใช้ darn-lattice procedure

Moloney รายงานการใช้ douvle darn technique ในปี 1948

Kinmonth modification โดยการ locked haft stitch one major trial ในอเมริกา

จากการสำรวจในอังกฤษเมื่อปี 1991 พบว่าเป็นการเย็บซ่อมที่มีการใช้กันมากที่สุด 35%

วิธีการเย็บซ่อมแบบนี้ใช้กันมานานแต่ไม่ค่อยเป็นที่นิยม เพราะวิธีการยุ่งยากและอาจเกิดผลแทรกซ้อนคือ tissue necrosis ได้แต่ข้อดีของการเย็บซ่อมแบบนี้เนื่องจากเป็น non-tension technique ดังนั้นหลังการผ่าตัดผู้ป่วยจะมีอาการปวดตึงน้อยกว่าและอัตราการกลัมมาเป็นซ้ำถือว่าต่ำJack Abrahamson ได้เคยศึกษาในผู้ป่วย 1,000 รายโดยการติดตามผลหลังผ่าตัดนานถึง 15 ปี พบว่ามีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำเพียงร้อยละ 0.33 วิธีการเย็บซ่อมแบบ Darn repair เริ่มมีการทำตั้งแต่ปี ค.ศ.1901 โดยมีการนำเอา tissue มาช่วยในการเย็บซ่อม และได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในปี ค.ศ.1927 ได้มีการนำ silk มาช่วยในการเย็บซ่อม ในปี ค.ศ. 1948 Maloney ได้เสนอวิธีการเย็บซ่อมแบบ continuous monofilament nylon โดยดัดแปลงจาก Bassini แต่ไม่ได้เย็บแน่น รายงานการกลับมาเป็นซ้ำน้อยกว่าร้อยละ 1 ในปี ค.ศ.1987 ได้มีการบรรยายวิธีการทำAbrahamson nylon Darn repair โดยใช้ Nylon No.0 มาเย็บไขว้สานกันเป็นร่างแห แต่ไม่เป็นที่นิยมเพราะวิธีทำค่อนข้างยุ่งยาก ในระยะหลังๆ ได้มีการดัดแปลงวิธีการทำจนมีความหลากหลายแตกต่างกันไป

ความคิดหลักที่เสนอเทคนิคนี้ขึ้นมาเนื่องจาก การหาวิธีสำหรับการเย็บซ่อมไส้เลื่อนแบบไม่ตึง

The repair

ขั้นตอนแรก (continuous nylon ระหว่าง conjoint tendon และ rectus muscle กับ Poupart’s ligament)

- ทำการเย็บขอบ rectus sheath และ musculosponeurotic arch เข้ากับ ขอบด้านหลังของ inguinal ligament และ iliopubic tract ด้วยcontinuous 2-0 polyamide หรือ polypropylene suture (บางท่านใช้ prolene or nylon 1-0)

- เริ่มตั้งแต่ด้าน medial ติดกับบริเวณ pubis ระหว่างขอบล่างสุดของ rectus sheath กับ inguinal ligament และ ส่วนที่เหลือของ transversalis fascia เย็บแบบต่อเนื่อง over-and-over fashion ตามขอบล่างของ inguinal ligament, iloipubic tract และ ส่วนที่เหลือของ transversalis fascia เย็บแล้วผูกปมให้แน่น

- ต่อมาเย็บ simple over-and –over ด้านล่างขอบหลังของ inguinal ligament, iliopubic tract และ transaversalis fascia การเย็บที่ขอบrectus sheat ให้พยายามเย็บไปเรื่อยๆให้ได้มากที่สุดจนออกด้านข้างแล้วเย็บต่อที่ขอบล่าง trasversus abdominis aponeurosis และaponeurotic part ของ internal oblique ซึ่งก็คือ transversalis fascia โดยไม่รวมส่วนเนื้อของ internal oblique

- เป้าหมายที่สำคัญของการ การเย็บ ระหว่าง rectus sheath และ conjointed tendon กับ inguinal ligament ต้องไม่ให้มี tension หรือให้มีน้อยที่สุด หากเย็บไม่ถึงกันเนื่องจากมี tension ก็ให้เหลือ gap เอาไว้ได้

- บริเวณด้าน lateral end เย็บให้ชิดพอดีกับ cord และการเย็บอาจจะเลยข้าม cord ออกไปอีก 1-2 cm แล้วผูกให้แน่น

ขั้นตอนที่สอง

- ใช้ monofilament polyamide ยาว 1.5 เมตร หรือ double loop 75 cm ติดเข็ม atraumatic curve 40 mm เริ่มเย็บตั้งแต่ medial end เย็บinguinal ligament กวาดติดไปกับ pubic tubercle ซึ่งควรเย็บติดไปกับขอบของ rectus muscle และ sheath เหนือต่อตำแหน่ง insertion ที่pubic symphysis เล็กน้อย แล้วผูกให้แน่น

- เย็บต่อไปด้าน lateral ระหว่าง inguinal ligament และ rectus sheath กับ muscle ไปเรื่อยๆ ทั้ง conjoint tendon ต่อไปถึง muscle ของinternal oblique และ transverse abdominis โดยเย็บตั้งฉากกับ inguinal ligament เย็บให้ตึงพอดีไม่ตึงเกินไปจนทำให้มีการดึงรั้ง เย็บไปจนข้ามเลยไป internal ring แล้วเย็บย้อนกลับมาด้าน medial เป็นชั้นที่สองของ darn โดยการเย็บเฉียงลงจนถึง pubic tubercle เย็บแล้วผูกที่ส่วนล่างสุดของ rectus sheath

- ชั้นที่สามของ darn เย็บเหมือนกับชั้นที่สอง แต่ทิศทางตรงกันข้าม จนเสร็จแล้ว นำ cord มาวางไว้ แล้วเย็บปิด external oblique aponeurosisแบบ continuous suture โดยใช้ prolene แล้วเย็บปิด scarpa’s fascia และ subcutaneous fat เย็บปิด skin ด้วย 5-0 intradermal synthetic absorbable thread

Thai Darn repair

Nylon No. 1 ยาว 150 cm ทบเป็นเส้นคู่เป็น 75 cm เริ่มเย็บติดกับ pelvic tubercle คล้องกันเป็นจุดเริ่มต้น โดยไม่ต้องผูกปม เย็บซ่อมสานกันเป็นตาช่าย งดทำงานหนัก 3 เดือน