Breast discharge

Abnormal nipple discharge

Quick dx:น้ำคัดหลั่งเป็นเลือด,ช้ำเลือดช้ำหนอง,เหลืองใสหรือน้ำใส จะเสี่ยงต่อ CA พบบ่อยสุดคือ

intraductal papilloma

กรณีเป็นน้ำนมหรือสีอื่นๆไม่เสี่ยง

การมีสารคัดหลั่งผิดปกติออกทางหัวนม

พบประมาณร้อยละ 5-6 ของผู้ป่วยที่มาตรวจใน breast clinic และจะมีเพียงร้อยละ 5 ของผู้ป่วยที่มีสารคัดหลั่งผิดปกติเท่านั้นที่เป็นมะเร็ง ถือเป็นส่วนน้อยที่เป็นอาการนำของมะเร็งเต้านม

Anatomy

คนทั่วๆไป ที่เต้านมแต่ละข้าง จะมีท่อน้ำนมมาเปิดที่หัวนมข้างละ 15 – 20 ท่อ

Definition

คือ การมีสารคัดหลั่งไหลออกจากเต้านมผู้หญิงโดยไม่ได้อยู่ในช่วงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร และในเด็กทารกแรกเกิดซึ่งมีได้เป็นเรื่องปกติที่เรียกว่า Witchs’ milk

สาเหตุ

เกิดจากหลายสาเหตุ ทั้งเนื้องอก ซีสต์ ระดับฮอร์โมนในร่างกายหรือจากยาบางชนิด

1. Duct papilloma เช่น intraductal papilloma เป็นเนื้องอกไม่ร้ายแรงของท่อน้ำนม เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด และเป็น most common cause ของการมี nipple discharge กลุ่ม 3

(Blood, serous and Serosanguinous discharge)

2. Cyst and fibrocystic disease หรือ fibrocystic change เป็นซีสต์ที่เต้านม มักทำให้เกิด discharge กลุ่ม 2(Coloured opalescent discharge)

3. Carcinoma มะเร็งของเต้านม พบได้ถึงร้อยละ 30 ได้แก่ Papillary carcinoma มักทำให้เกิด discharge กลุ่ม 3(Blood, serous and Serosanguinous discharge)

4. Hormone ผิดปกติเช่น โรคProlactinemia เป็นต้น

5. Drug บางชนิด เช่น ยาแก้อาเจียน(plasil,motilium), ยากันชัก(chlorpromazine), ยากล่อมประสาท(haloperidol), ยาลดความดัน(reserpine, methydopa), ยาฮอร์โมน(estrogen), ยาเสพติดบางชนิด(opriates group)

สาเหตุที่สำคัญที่พบบ่อยในคลินิกเต้านม มี 3 โรค

1. Cancer พบ 14-57%

2. Duct papilloma พบ 15-60%

3. Duct ectasia พบ 17-18%

และทั้งสามโรคมักมีลักษณะของสารคัดหลั่งเป็น เลือดปน(discharge กลุ่ม 3) เป็นส่วนใหญ่

การตรวจเต้านม

การตรวจเต้านม แนะนำให้ตรวจทุกเดือนหลังรอบเดือนหมด โดยการคลำก้อนและบีบเต้านมเพื่อดูสารคัดหลั่ง จะเห็นเป็นจุดน้ำขึ้นมาที่หัวนม

: ลักษณะของสารคัดหลั่งน้ำเหลืองที่มีสีออกเป็นสีน้ำนม สีเหลือง หรือ สีน้ำตาล และ ออก พร้อมกันทั้ง 2 ข้าง หรือ ออกข้างละ มากกว่า 1 จุด จะไม่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็ง

: ส่วนลักษณะที่ น่าสงสัยว่าอาจเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็ง ได้แก่ สารคัดหลั่งที่พบในผู้สูงอายุ หรือหญิงที่หมดประจำเดือนแล้ว(วัยทอง) ออกเป็นสีปนเลือด หรือ เป็นเลือด มักจะออกเพียงรูเดียว และ หากคลำพบก้อนที่เต้านมร่วมด้วย ก็ยิ่งน่าเป็นห่วง

ลักษณะสารคัดหลั่งที่เกิดจากพยาธิสภาพที่มีความสำคัญมีลักษณะที่ประกอบด้วย

1. Spontaneous ไหลออกมาเองไม่ต้องบีบ

2. Single duct ออกจากท่อเดียว เกิดจากจุดเดียวหรือท่อน้ำนมเดียว

3. Serosanguinous มักมีเลือดปน เนื่องจากการทำลายของเยื่อบุ

หากมีลักษณะดังกล่าวจะต้องทำการสืบค้นต่อไป

การวินิจฉัย

เบื้องต้นสังเกตุจากลักษณะของน้ำคัดหลั่งจากสาเหตุต่างๆ จะมีความแตกต่างกัน แบ่ง 3 กลุ่มดังนี้

1.Galactorrhea มีน้ำนมไหลออกมาในช่วงที่ไม่ได้ให้นมลูก แบ่งได้ 2 กลุ่ม

1.1 Physiological galactorrhea เช่น

- Post lactational มีการกระตุ้นต่อเนื่องทำให้มีน้ำนมใหลหลังจากคลอดบุตรเป็นระยะเวลานานได้

- Menach อาจมีน้ำนมไหลช่วงเริ่มมีประจำเดือน

- Puberty เป็นวัยที่หน้าอกกำลังเจริญ

- Menopause ในช่วงใกล้หมดประจำเดือน

- Nepnatal

- Mechanical stimulation

- Stress

1.2 Secondary galactorrhea

1.2.1 Drug ยาบางตัวทำให้ฮอร์โมน Prolactin สูงขึ้น เช่น ยาแก้อาเจียน(plasil,motilium), ยากันชัก(chlorpromazine), ยากล่อมประสาท(haloperidol), ยาลดความดัน(reserpine, methydopa), ยาฮอร์โมน(estrogen), ยาเสพติดบางชนิด(opriates group)

1.2.2Disease ที่ทำให้ฮอร์โมน Prolactin สูงขึ้น เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมอง(pituitary adenoma, prolactinoma), bronchogenic carcinoma, hypothyroidism, chronic renalfailure

การส่งตรวจสงสัย Prolactinemia ที่ต้องส่งตรวจ 3 อย่าง

Preg test

Prolactin test

TSH

บางท่านให้ Primolut-N 5mg bid ช่วยลดน้ำนม?

2. Coloured opalescent or multicoloured discharges

: น้ำคัดหลั่งอื่นๆ ที่ไม่ใช่เลือด น้ำใสๆหรือน้ำนม ซึ่งมีเป็นของเหลวหนีดและมีสีต่างๆเช่น เหลือง เขียว น้ำตาล ดำ อาจออกทั้งสองข้าง หลายจุดหรือจุดเดียวก็ได้ ในกลุ่มนี้ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคมะเร็งเต้านม

: สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจาก ภาวะการขยายตัวของท่อน้ำนม (Mammary duct ectasia) หรือ Fibrocystic disease

3. Bloody,serosanguinous,serous,watery discharge

: น้ำคัดหลั่งเป็นเลือด, สีช้ำเลือดช้ำหนอง น้ำสีเหลืองใสหรือน้ำใส

ในกลุ่มนี้น้ำคัดหลั่งมักจะออกมาจากหัวนมเพียงรูเดียว ข้างเดียว

: สาเหตุที่พบบ่อยสุดคือ intraductal papilloma คลำไม่พบก้อนที่เต้านม รองลงมาได้แก่มะเร็งเต้านมพบได้ 28%และมักคลำพบก้อนที่เต้านม นอกจากนี้ fibrocystic disease ก็ทำให้เกิดได้

สรุป ลักษณะสารคัดหลั่งกับโรคที่พบบ่อยตามลำดับ

1.Galactorrhea : physiology , endocrine origin

2.Coloured opalescent : duct ectasia, cyst

3.Bloody,serous,watery : hyperplastic lesion(hyperplasia, papilloma, ca in situ, invasive ductal carcinoma), duct ectasia, pregnancy

Investigation

1. Mammograahy ควรทำให้ผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปี ที่มีสารคัดหลั่งทางหัวนมทุกราย

โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน serous bloody, serosanguinous หรือ watery discharge

2. Galactography มักไม่ใช้เป็น routine เพราะผลที่ได้มักไม่ทำให้เปลี่ยน management และ

มี false positive และ false negative ได้

3. Ultrasound สามารถเห็น dilated duct ได้ และสามารถเห็น lesion ที่เล็กกว่า 0.5 เซนติเมตร,โดยเฉพาะ High resolution ultrasound สามารถ detect lesion ได้ถึง 75% โดยมี accuracy ถึง 85% นิยมใช้เพื่อระบุตำแหน่งความผิดปกติภายในท่อน้ำม โดยเฉพาะเนื้องอกชนิด papilloma

4. Ductoscopy โดยใช้ silica fiber เป็นเหมือน fiberoptic scope วิธีนี้สามารถมองเห็น

tumor และความผิดปกติได้จากจอ monitor และสามารถ biopsy lesion ได้ในคราวเดียวกัน

5. Cytology นำสารคัดหลั่งไปตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ วิธีนี้เป็นที่ใช้มานานแล้ว low sensitivity แต่ high specificity โดยนำสารคัดหลั่งหยดบนสไลด์ประกบกันดึงออกแล้วส่งตรวจ 2 แผ่น แผ่นแรกใส่ใน 95%ethanol ย้อมแบบ papaniculaou อีกแผ่นไม่ได้ fix ด้วย ethanol นำไปย้อมด้วย diff quick

6. Occuly blood test ใช้แผ่น strip test เพื่อดูว่ามีเลือดในสารคัดหลั่งหรือไม่

Management

ตรวจร่างกายอย่างละเอียด ทั้งเต้านมและร่างกายทั่วไป

ดูลักษณะของ สารคัดหลั่งเป็นสำคัญ

1.กลุ่ม galactorrhea ไม่สงสัยมะเร็งเต้านม

: กรณีที่น้ำคัดหลั่งเป็น น้ำนม หรือ น้ำสี โดยเฉพาะถ้าออกมาจากหลายท่อน้ำนม หรือเป็นทั้ง 2 ข้าง พวกนี้มักไม่มีพยาธิสภาพผิดปกติ หากหาสาเหตุแล้วว่าไม่ได้เกิดจากยาหรือความผิดปกติทางฮอร์โมน การรักษาจะเป็นการรักษาประคับประคองตามอาการ ควรตรวจร่างกายสม่ำเสมอ check upด้วย Mammogram ปีละครั้ง ถ้าอายุมากกว่า 35 ปี

2.กลุ่ม Coloured opalescent discharges กรณีที่อยู่ในกลุ่มที่สงสัยว่าอาจมีความผิดปกติของเต้านม มักไม่เกี่ยวกับมะเร็งเต้านม มักเกิดจาก duct ectasia, fibrocystic disease

: กรณี investigation และไม่พบความผิดปกติใด และผู้ป่วยอายุน้อยให้ แนะนำและนัด follow up และอาจทำ microdochectomy ในกรณีที่เป็น single duct discharge และผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี หรือทำ major duct excision หากมี massive discharge

: จะทำการส่งน้ำเหลือง หรือสารหลั่งจากท่อน้ำนม เพื่อตรวจหาเซลล์มะเร็งเต้านม นอกจากนี้อาจทำการเอ็กซเรย์ดูความผิดปกติในท่อน้ำนม ด้วยการฉีดสารทึบแสงเข้าในท่อน้ำนม และ ทำการตรวจแมมโมแกรมร่วมด้วย ซึ่งสามารถช่วยในการทราบถึงลักษณะความผิดปกติที่เกิดขึ้นในท่อน้ำนมได้

3.กลุ่ม Bloody,serosanguinous,serous discharge ในกรณีที่ลักษณะทางคลินิก มีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งค่อนข้างสูง

: ในกรณีที่น้ำคัดหลั่งเป็นเลือด เนื่องจากมีโอกาสเป็น มะเร็งเต้านมถึง 28% ฉะนั้นควรได้รับการสืบค้นเพิ่มเติม เช่น mammogram ,ฉีดสีดูท่อน้ำนม,อาจต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ กรณีที่มีก้อนร่วมด้วย

: ในกรณีไม่พบความผิดปกติจากรังสีวินิจฉัยและสารคัดหลั่งเป็น single duct discharge ผู้ป่วยต้องตัดเอาท่อน้ำนมที่ผิดปกติออกเพื่อการวินิจฉัย (Microdochectomy or Segmental resection) โดยการใช้ยาชาเฉพาะที่หรือวางยาสลบ โดยการผ่าตัดนี้แพทย์จะผ่าตัดโดยติดตามท่อน้ำนมที่มีสารหลั่งนั้นลึกลงไปในเนื้อนม จนพบจุดที่ผิดปกติ หรือ จนสิ้นสุดบริเวณของเนื้อเต้านมที่ผลิตน้ำนมให้ไหลมารวมกันในท่อน้ำนมที่ผิดปกตินั้น จากนั้น จึงนำเนื้อเต้านมส่วนนั้นไปตรวจทางพยาธิ เพื่อวินิจฉัยโรคหรือความผิดปกติ และ ทำการรักษาตามลักษณะของโรคนั้นๆ ส่วนกรณีที่เป็น multiple duct discharge ถ้าผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 40 ปี อาจพิจารณาทำ major duct excision และ segmental resection

Ref.

1. ภาวะมีสารคัดหลั่งผิดปกติจากหัวนม (Nipple Discharge) พญ.วันเฉลิม นันท์วิฑิตพงศ์

สถาบันมะเร็งแห่งชาติ

2. ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณ นายแพทย์กริช โพธิสุวรรณ: Breast Disease and Breast Cancer : Optimizing Outcome with Family Medicine,31 March – 4 April 2008

3. พญ.วันเฉลิม นันท์วิฑิตพงศ์ : ภาวะมีสารคัดหลั่งผิดปกติจากหัวนม (Nipple Discharge) สถาบันมะเร็งแห่งชาติ

4. พญ.นีลยา สุคำวัง : ทำอย่างไรเมื่อมีของเหลวไหลจากหัวนม: ลำปางเวชสาร ปีที่ 30 ฉบับที่ 3 กันยายน-ธันวาคม 2552

5. รศ.นพ. อดุลย์ รัตนวิจิตราศิลป์ : ทำอย่างไร เมื่อพบว่า มีน้ำเหลืองไหลออกจากหัวนม: ศิริราช