Anal fissure

Anal fissure แผลปริขอบทวาร

อุบัติการณ์ พบในช่วงอายุน้อย ชาย=หญิง

อาการ

ปวดก้นมากขณะถ่ายอุจจาระ ร่วมกับมีเลือดออก อาจปวดหลายชั่วโมงหลังถ่ายอุจจาระ

ลักษณะแผล

แผลแยกปริ ตั้งแต่ anal verge ถึง dentate line

90% พบที่ posterior midline ในหญิงพบ anterior บ่อยกว่าชาย

***หากพบที่ lateral, หรือ มีหลายแผล ควรตัดส่งตรวจทางพยาธิวิทยา หรือ เพาะเชื้อ

Secondary course : Crohn’s disease, syphilis, TB,HIV

การแบ่งชนิด

1.acute anal fissure

2.chronic anal fissure เป็นแผลนานกว่า 6 สัปดาห์ หรือมี secondary charge (sentinel pile, hypertrophic papilla, เห็นfibrosisของกล้ามเนื้อ internal anal sphincter(IAS))

สาเหตุ

1.อดีต เชื่อว่าจาก ภาวะท้องผูก-เบ่งเกิดแผลฉีกขาด-เจ็บ-มีการหดเกร็งกล้ามเนื้อ- ทำให้มีเลือดมาเลี้ยงน้อยลง โดยเฉพาะ posterior midline(ซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงน้อยอยู่แล้ว)àทำให้เป็นแผลไม่หาย

2.ปัจจุบัน เชื่อว่า ความดันในทวารหนักสูง หรือ resting anal pressure(RAP) สูง ร่วมกับมีเลือดมาเลี้ยงทวารหนักลดลง

สาเหตุที่มี RAP สูง เนื่องจาก IAS บีบรัดตัวและสัมพันธ์กับ neurohumoral substance ได้แก่ α- and β-adrenoceptor agonists, inhibitory neurotransmitter (vasoactive intestinal polypeptide (VIP), nitric oxide (NO), carbon monoxide (CO))

NO: เป็น major inhibitory neurotransmitter ทำให้ IAS คลายตัว (ในCAF มี NO synthesis น้อยกว่าปกติ)

การรักษา

1.AAF รักษาตามอาการ ยาแก้ปวด, stool softener, warm sitz bath, กินอาหารกากใยสูง,ดื่มน้ำให้พอ ส่วนใหญ่หายได้เอง

2.CAF มุ่งเน้นไปที่ลดความดันที่ก้น ทำให้ IAS คลายตัว ปวดลดลง และ เลือดมาเลี้ยงแผลมากขึ้น ทำให้แผลหายได้

การรักษา CHRONIC ANAL FISSURE

การรักษาที่แนะนำ ในปัจจุบัน

ใช้ยารักษามากขึ้น แทนการผ่าตัด invasive น้อย ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า

ยกเว้นใช้ยาไม่ดีขึ้นจึงแนะนำผ่าตัด

วิธีการรักษาและผล

การรักษาด้วยยา

ได้ผลดีปานกลาง อัตราหาย 50-90%

หลักการ

ยามี 6 กลุ่ม

1.Nitrateที่ใช้รักษา angina pectoris และ HT************************

Nitrate จาก glyceryl trinitrate, isosorbide mononitrate

จะถูกกล้ามเนื้อเรียบเปลี่ยนเป็น NO ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว เลือดเลี้ยงแผลมากขึ้น

ผลการรักษา

CAF: ยาทา 0.2% glyceryl trinitrate(GTN) ที่ 8 สัปดาห์ หาย 66%

CAF: 0.4% GTN มีประสืทธิภาพดีสุด ในการบรรเทาปวด

CAF: GTN แปะแก้มก้น อัตราการหายพอกับ topical 0.2% GTN

CAF: ยาเหน็บก้นา 0.2% glyceryl trinitrate(GTN) ที่ 6 สัปดาห์ หาย 57%

ปัจจุบัน มีรูปแบบยา topical 0.2%GTN ออกจำหน่าย ทา 2-3 ครั้ง ต่อวัน ผลการรักษาดี

ผลข้างเคียง: orthostatic hyoitension, ปวดศีรษะ(30%), อัตราเป็นซ้ำสูงกว่าผ่าตัด

แนะนำ topical GTN เป็น first line for CAF

2.Calcium channel blockers************************

ยังยั้ง calcium เข้าเซลล์ ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว

CAF: topical 0.2% nifedepine gel apply bid ที่ 3 สัปดาห์ หาย 95 %

CAF: topical 2% diltiazem ที่ 2-3 เดือน หาย 68-75 %

CAF: ผลการรักษา diltiazem ไกล้เคียงกับ GTN กลับซ้ำใกล้เคียงกัน แต่ปวดศีรษะน้อยกว่า

3.Muscarinic agonists and sympathetic modulators (Alpha1-adrenergic agonists)

CAF: topical 1% bethanecol gel ที่ 2 เดือน หาย 60 %

CAF: topical indoramine หายไม่ชัดเจน

4.Botulinum toxins******************************

ทำให้ IAS คลายตัว ลดความเจ็บปวดได้เร็ว ออกฤทธิ์เร็ว นาน 3-4 เดือน

CAF: อัตราหาย 73-96% เป็นซ้ำ 55% ที่ 3 ปี

ยังไม่มีขนาดยาที่เป็นมาตรฐาน มีแต่คราวๆดังนี้

Dose 10-20 unit หาย 60-90% ไม่แนะนำให้ฉีดเกิน 50 unit จะมีปัญหาเรื่องการผายลมไม่รู้ตัว

Botox 2 จุด ที่ 9 น. 15น. หรือฉีดที่ตำแหน่ง บนและล่าง ของ fissure

จุดละ 10-20 u

ไม่เกิน 50 unit ไม่มีอุจจาระเล็ด , อาจมีลมออกบ้าง

5.L-arginine

เป็น precursor ของ nitric oxide

CAF : ใช้ทาหาย 68 % ที่ 18 สัปดาห์ ไม่ปวดศีรษะ แต่ใช้กินไม่ได้ ไม่หาย แต่ยังศีกษาไม่ชัดเจน

6.Angiotensin-converting enzyme inhibitors ทำให้ basal tone ของ IAS ลดลง แต่ยังศีกษาไม่ชัดเจน

อื่นๆ

-การทายาชา Xylocain gel ช่วยลดอาการปวดได้ดี

การรักษาโดยการผ่าตัด

ยังเป็นการรักษามาตรฐาน ลดความดันทวารหนัก

Lateral internal sphincterotomy (LIS) เป็นการรักษามาตรฐาน อัตราแผลหายสูง 95% ภาวะแทรกซ้อนน้อย

1.Anal dilatation

รักษาแผลหาย 90% แต่มีภาวะแทรกซ้อนกลั้นอุจจาระผิดปกติ 50% กลับเป็นซ้ำ 2.2-56.5%

ปัจจุบันไม่นิยมเพราะมีภาวะแทรกซ้อนสูง

2.Sphincterotomy*************************

เป็นวิธีผ่าตัดมาตรฐาน หาย95% ภาวะแทรกซ้อนต่ำ

แนะนำทำ :Lateral internal sphinterotomy (LIT) ทำด้าน lateral

ปวดแผลน้อยกว่าและแผลหายเร็วกว่าทำด้าน posterior

การตัดกล้ามเนื้อ

-เปิดแผลตามขวาง เห็นกล้ามเนื้อ ให้ตัดถึงแค่ขอบบนแนวเดียวกับแผล ได้ผลดี และ การกลั้นอุจจาระผิดปกติต่ำ เป็นซ้ำต่ำ 1.7%

-calibrated sphincterotmy ตัด IAS มากน้อยตามความดันที่วัดได้จาก anal manomatry อัตราหาย 97% กลั้นลมผิดปกติ 0.4%

ผู้หญิงมีโอกาสกลั้นอุจจาระผิดปกติสูงกว่าชาย เพราะหญิงมีทวารหนักสั้นกว่าชาย

โดยเฉพาะผู้ที่ผ่านการคลอดหรือผู้สูงอายุ เสียงต่อการกลั้นอุจจาระผิดปกติแนะนำให้ รักษาด้วยยา หรือ advancement flap แทน

3.Fissurectomy

การตัดแผล fissure ออก เย็บปิดหรือเปิดเป็น secondary healing

อาจรักษาร่วมกับการทำ posterior sphinterectomy, nitrate ทา, ฉีด botox etc.

4.advancement flap

การตัดแผล fissure ออก ร่วมกับทำ anoderm flap แบบ V-Y flap ปิดแผล

แนะนำในกรณี low pressure sphincter, high risk for incontinence

การหายใกล้เคียงกับ LIS

Ref.

file:///C:/Documents%20and%20Settings/user/My%20Documents/Downloads/800-2514-2-PB.pdf