DeQuervain disease

DeQuervain's Disease

Synonym

washerwoman's sprain, Radial styloid tenosynovitis, de Quervain disease, de Quervain's tenosynovitis, de Quervain's stenosing tenosynovitis or mother's wrist

คำนิยาม

stenosing tenosynovitis ของ APL และ EPB tendon (first compartment) บริเวณ styloid process ของกระดูก radius

สาเหตุ

ไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกิดจากการใช้งานหนัก (overuse injuries) หรือ การใช้งานซ้ำๆกันของนิ้วหัวแม่มือ เช่น การใช้กดโทรศัพท์บ่อยๆแล้วปวด ก็เรียกว่า Blackberry Thumb

อาการ

การอักเสบจะทำให้มีการหนาตัวและแคบลงของ synovial sheath ก่อให้เกิดอาการปวด บวมบริเวณข้อมือด้านหัวแม่มือ มักพบในผู้หญิงอายุ 30-50 ปี ผู้หญิงพบบ่อยกว่าผู้ชาย 3-5 เท่า ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณ radial styloid บางครั้งอาจปวดถึงนิ้วหัวแม่มือและแขนได้ และปวดมากขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวของหัวแม่มือเช่น ขณะเหยียดและงอนิ้วเต็มที่ บิดผา ยกขันน้ำ กวาดพื้น เป็นต้น บางรายอาจคลำได้คล้ายก้อนนูนบริเวณข้อมือ

การตรวจร่างกาย

- swelling and palpable thickening ของ fibrous sheath

- sharp tenderness over styloid process ของ radius

- Finkelstein’s test : กำนิ้วมือแล้วทำ ulnar deviation ของข้อมือ หาก positive จะปวดมาก

- หากให้กางนิ้วโป้งกระดกขึ้นต้านแรงจะปวดมาก(sharp pain produced by active extension and abduction of the thumb againt resistance)

Diffential diagnosis

1. osteoarthritis of the 1st carpometacarpal joint

2. intersection syndrome : มีอาการปวดบริเวณด้านหลังแขนเหนือจากข้อมือ 2-3 นิ้ว

3. Wartenberg’s syndrome

การรักษา

Non operative treatment ได้ผลดีในกรณีที่เริ่มเป็น หาย 70-80 % เลี่ยงการเคลื่อนไหวในท่ากางกระดกนิ้วหัวแม่มือ ประคบร้อน กินยาแก้อักเสบ ยานวด พันผ้ายืด ถ้าเป็นมากอาจใส่เฝือกชั่วคราวหรือฉีดยาสเตียรอยด์

- thumb spica splint

- steroid injection ได้ผลประมาณ 60-70% ซึ่งขึ้นกับวิธีการฉีดและ anatomical variation

โดยการฉีดเข้าไปใน sheath ไม่ควรเกิน 2 ครั้งใน 1 เดือน ดูรูป อาการจะดีขึ้นชั่วคราว 3-6 เดือน อาจเป็นซ้ำได้

ยาที่ใช้ : dexamethazone, kenacort

วิธีฉีด เข็ม 1.5 นิ้ว No 27 การฉีดจากทางด้าน distal เข้าไปใน 1st compartment บริเวณที่เจ็บมากที่สุด

ฉีดเข้าใต้ retinaculum ห้ามฉีดใต้ subcutaneous

ข้อเสีย depigmentation , subcutaneous fat atrophy, thin skin

การรักษาแบบไม่ผ่าตัด มีบางส่วนหายได้กรณีที่เป็นไม่มาก หรือไม่ใช่โรคนี้ แต่โดยส่วนใหญ่แล้วหากไม่หายมักต้องได้รับการผ่าตัดมีถึงประมาณ50 % หากฉีดยาครั้งแรกไม่ดีขึ้น อาจฉีดซ้ำ 1-2 ครั้ง แล้วถ้าอาการไม่ดีขึ้นควรผ่าตัด เนื่องจากถ้าฉีดซ้ำบ่อยๆแล้วอาการมักไม่ดีขึ้น และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เข่น เอ็นขาด หนังมีรอยด่างขาว เป็นต้น

Surgical treatment

การผ่าตัด ดูรูป1 ดูรูป2 อาจทำโดย lacal anesthesia โดยการฉีดยาชา และใช้ยางยึดรัดแขน ใช้เวลาผ่าตัด 10-15 นาที ดังนี้

Incision : transverse หรือ longitudinal ที่ระดับ radial styloid ก็ได้

Longitudinal incision : จะมีปัญหาการเกิด iatrogenic sensory neuropathy น้อยกว่า

Transverse incision : มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บต่อ superficial radial nerve

Superficial branches ของ redial nerve ควรจะหาและขยับให้หากออกจาก 1st compartment tendon sheath(ถ้าจำเป็น) การปล่อยไว้ไกล้ tendon sheath อาจทำให้ถูก entrapped ติดใน scar tissue หลังผ่าตัด

Decompression of first dorsal compartment

*มองหา distal egde ของ first compartment sheath ซึ่งจะหนากว่าปกติ

*ตัดเปิด compartment roof โดยใช้มีดกรีดแยกเยื่อหุ้มเอ็นตามแนวยาวด้านบนถึงกึ่งกลาง ทำให้ tendon free ออก

- จำเป็นมาก ต้องเหลือ tendon sheath อีกครึ่งหนึ่งไว้เพื่อเลี่ยง postop instability

- Preserving retinacular flaps ไว้เพื่อช่วยป้องกันการ prolapsed ในขณะที่ flexion หรือ extension

*มองหา anatomical abnormalities และ release tendon sheath อันอื่นถ้าจำเป็น

- จำต้องหา EPB ให้พบ อาจมี absent ได้ 5 %

- ถ้าเป็นไปได้อาจต้อง separate fibroosseous canal สำหรับ EPB tendon

- multiple slips ของ APL tendon พบได้บ่อย

Determine หา instanility อื่นๆ

- flex และ extend ข้อมือดูว่ามีโอกาส subluxation หรือไม่

- ถ้ามี subluxation ให้เย็บขอบ tendon sheath เข้าหากันหลวมๆ แบบ horizontal matress stitch

- rongue bony prominences

- หลังผ่าตัดให้เริ่มเคลื่อนไหวนิ้วหัวแม่ได้เลยและใส่ wrist splinted ในท่า extension 10 องศา 2 สัปดาห์ เพื่อป้องกัน volar tendon prolapse

- การผ่าตัดให้ผลดีมาก หลังการผ่าตัดไม่จำเป็นต้องพักในโรงพยาบาล

Complications:

- nerve entrapement and/or neuroma formation:

- ulnar branch of the of superficial radial nerve parallels the first compartment tendons

and becomes adherent to the opened tendon compartment roof;

- positive Tinels, hypesthesia;

- inadequate decompression of involved tendons: (EPB tendon & APL);

- often there are multiple slips of the APL and complete

compartmentalization of the EPB;

- inadequate release of the EPB is tested for by placing thumb in maximum

abduction and by then asking the patient to extend the proxiaml

phalanx against resistance (tenderness indicates persistent stenosis);

- tendon instability

- subluxation may result from extreme radial release of extensor retinaculum;

- tendons may subluxate volarly during wrist flexion, causing a painful

snapping sensation;

- this condition may be avoided by incising the tendon sheath more dorsally,

and by splinting the wrist in extension for about 10 days;

- tendon adherence:

- w/ inadequate early mobilization, the APL and EPB will become adherent,

which will limit thumb IP flexion and MCP extension;

- adherence of surgical scar;

Reference

http://wheelessonline.com/ortho/dequervains_disease

http://www.bloggang.com/viewblog.php?id=cmu2807&date=16-07-2008&group=5&gblog=30