Should we deplore the disappearance of hypochondriasis from DSM-5? Starcevic V. Aust N Z J Psychiatry. 2014 Apr;48(4):373-4.

  Contra la negación de la clínica y el actual abandono de la psicopatología: una reivindicación de la hipocondría.  Dr. Día Sahún J. L. 

Clínica clásica de la hipocondría.

Según estudios clínicos de Henri Ey. (estudio nº 17, Hipocondría). Comentarios y añadidos de J.L. Día

- El médico quizás soporta mejor esa perturbación que en todos los hombres genera el misterio del cuerpo. ¡ El misterio de nuestro organismo y su funcionamiento. ¡

- Desde una fenomenología existencialista: el temor a la muerte, a la disolución de nuestra corporalidad, a la fragilidad física, al dolor o un síntoma corporal que anticipa inevitablemente la enfermedad y la muerte.  (ver  Irvin D. Yalom. Existencial Psychotherapy. Basic Books. 1980)

¿la angustia hipocondriaca?. El sobresalto del cuerpo en nuestro narcisismo primitivo.

- La vergüenza del cuerpo, la ruborización,  el dolor, el placer, la disnea, el vértigo, la impotencia, cualquier síntoma físico , emergen de este "complejo corporal" como misterios de nuestra existencia corporal.  La angustia de la existencia corporal, de una vida precaria que la enfermedad y la muerte amenazan continuamente.

Admitimos pues un "Complejo hipocondríaco"  inmanente a la naturaleza humana.

- Misterio y fragilidad del cuerpo, enfermedad y muerte, esos son los aspectos de la hipocondría humana que a todos nos aferra en las "entrañas".

"La enfermedad como camino hacia la muerte, una relación estrecha entre el temor a la enfermedad y el temor a la muerte"..

Ejemplo clínico: las experiencias de claustrofobia, de crisis de pánico, crisis disociativas  y la hipocondría, forman un complejo fóbico respecto a la vida como al cuerpo. (Nexo de unión entre pánico, fobia e hipocondría)

- Las ideas hipocondríacas, "como ideas delirantes de estimación peyorativa del estado de integridad o de salud del cuerpo".

Desde un "puro concepto", a  "preocupaciones obsesivas", a "sensaciones y percepciones anormales del cuerpo", o como "una realidad" física, "cum materia" o "sine materia".  De la nosofobia al síndrome de Cotard.

Trastornos hipocondríacos: cuadros clínicos de la hipocondría.

Hypochondriasis: Modern Perspectives on an Ancient Malady by Vladan Starcevic (Editor), Don R. Lipsitt (Editor)  Oxford University Press, USA; 1 edition (2001)

A. En recuerdo a los Trastornos cenestopáticos de Dupré. 

Recordemos la Cenestopatías de Dupré. Como "alteraciones locales de la sensibilidad común". "simples, esenciales, irreductibles a otro proceso mórbido, localizadas, circunscritas a un territorio único". Como una "alteración de la tonalidad normal de la sensibilidad psíquica en territorios orgánicos".   

-Les Cenestopathies. Dupré, E.  Paris: Masson et Cie Editeurs, 1905)

-Pathologie de l´imagination et de l´emotivité. Dupré. Paris, Payot, 1925. pp 291-304.

(Según Head: esos trastornos del equilibrio neuro-vegetarivo, del tono orto-parasimpático, síndromes visceropáticos abdominales, crisis del plexo solar, la patología esplácnica. Álgias y parestesias....

Nos dice Dupré: "..los enfermos se quejan de sensaciones anormales de carácter penoso y molesto más que doloroso, y cuya persistente duración les inquieta. Sensaciones extrañas, a menudo indefinibles y descritas con gran lujo de imágenes y comparaciones. ...Las zonas del cuerpo están afinadas, alargadas, aplastadas, infladas, desecadas, encogidas, desplazadas, modificadas en su forma, en su temperatura, en su peso, en sus secreciones, en su movilidad o en su fijeza. Son comprimidas por ataduras, por apliques, por tenazas, etc...Allí se interponen cuerpos extraños, se insinúan gases, circulan corrientes, frémitos, quebramientos, crepitaciones, etc,..se sienten apretamientos, golpes, tiramientos, dislocaciones. A estas sensaciones penosas se agregan otros malestares de naturaleza vaga y que los enfermos designan con el término de parálisis, congestión, anemia, de muerte, de podredumbre, de trastorno, de enfermedad,...El enfermo se entrega a una mímica donde domina la expresión ansiosa y gesticulante del rostro y a la repetición de actitudes y gestos".

Topografía de las cenestesias: Cefálicas, torácicas, abdominales (gástricas - intestinales) y pélvicas y genitales.

Otros síndromes de naturaleza sensitiva o sensorial (algias, pruritos, hiperestesias cutáneas), de naturaleza motora (espasmos, calambres, temblores, tics, miocolonías,.., vértigos, mareos, ..)

"estos trastornos son fijos y persistentes, verdaderamente atormentadores, obstinados y constantes...."

B.  Preocupaciones hipocondríacas.

Ansiedad mórbida como proyección de lo imaginario. Una ansiedad sistematizada de carácter obsesivo, sobre un objeto corporal preciso,..como "fijado" sobre una parte del cuerpo, sobre tal aparato fisiológico, o tal enfermedad y de esta fuente inagotable de preocupaciones extrajese un tema de catástrofes somáticas, monótono y sin cesar renovado..

Los enfermos están inquietos, sombríos, al acecho de todo lo que pueda aumentar o justificar su inquietud. Polarizados, "absorbidos" por una "idea fija", consultan a los médicos, leen obras médicas, llevan una contabilidad minuciosa de todos los incidentes de su vida orgánica. Están aterrorizados por la idea del cáncer que les roe, de la sífilis que los va a volver locos, de la tuberculosis que evoluciona...

A veces el objeto de la preocupación hipocondríaca es movible pero renovado sin cesar, algunas veces es un malestar ligero, otras una lectura, el azar de un encuentro, lo que orienta la disposición hipocondríaca, dispuesta siempre a "fijarse" en una enfermedad o un trastorno funcional cualquiera.

Crisis de ansiedad mayores señalan el acmé de esas largas fases de perplejidad y meditación pesimista. Estos "desgraciados" apresados por una especie de pánico se exasperan, se descorazonan y se rebelan. Su agitación o simplemente su "nerviosidad" tiene siempre algo de teatral, de grotesco,  con reacciones extrañas y ostentosas: se precipitan en la sala de urgencias, exigen a gritos ser aliviados, curados, ..A veces, desesperados, realizan amenazas o tentativas de suicidio más o menos decididas.

 C. Delirios hipocondríacos.

El  enunciado, el relato de los trastornos cenestopáticos sólo está separado del delirio  -si lo está- por la delgadez de una metáfora; y a la preocupación obsesiva sólo le falta un matiz para ser delirante...pero el delirio sólo se hace manifiesto cuando el sujeto afirma un estado somático "puramente imaginario" (e irreductible, con certeza absoluta,...)

1º. El delirio hipocondríaco de perjuicio corporal.

Variedad del delirio de reivindicación que se refiere a un daño corporal. El tipo de este delirio es el "delirio del posoperatorio", y también algunas "psiconeurosis de renta" o "sinistrosis". El enfermo se queja de haber sufrido un perjuicio, por el que sufre sin cesar y por el que demanda a veces incansablemente una reparación. Sus gemidos, sus dolores, sus trastornos funcionales determinan el comportamiento de víctima. Todo se inscribe en términos de protesta, de duelos, de falta de resignación frente al dolor cuyos síntomas se acentúan,..para mantener una perpetua acusación contra sus autores.

  -Ver psicopatología de los delirios de reivindicación, y sus tipos de J.L. Día .  y

 - ver "Hipocondría clásica y sus tipos" en A. Porot.

2º. Delirio hipocondriaco de transformación corporal.

Transformaciones corporales que son experimentadas como severa perturbación e incluso ausencia de órganos y de funciones (ideas de negación); también como metamorfosis parcial o general del cuerpo.  

Los órganos no existen más, están mutilados o anulados, taponados y las funciones fisiológica ya no se ejercen. (ej: "los riñones no me filtran"). Los enfermos no tienen más estómago ("no pueden comer nada"), ni corazón, ..están vacíos, hasta muertos,..

Las ideas de metamorfosis de transformación, expresan una nueva cualidad en la morfología, en la función o sustancia del cuerpo "vivido", una nueva forma física "del ser": El corazón es de caucho, los huesos de madera, las vértebras de mármol, el cuerpo de cartón, etc...Los tejidos perdieron sus propiedades fisiológicas, están secos, fríos, aniquilados,..la sangres congelada, los músculos aguados,. o bien sufren cambios de forma y volumen (ideas de enormidad, de pequeñez, de transformación mágica de vísceras, del sistema nervioso o de los miembros que llega hasta el mito de la fragmentación del cuerpo.  

ver: Del delirio de negación a las ideas de enormidad". (Según J.Cotard y J. Seglas).

3º.  Delirio hipocondriaco de posesión, de zoopatía y de embarazo.

Esa posesión, ese habitar el receptáculo carnal del ser por otro ser, esa inclusión en el cuerpo de otro cuerpo parásito, adquiere en su formas extremas la forma de la demonopatía o de la zoopatía interna.

Variedad fenomenológica de la "posesión" corporal,..desde la influencia, manipulación de órganos, hasta la "penetración", la ocupación de mi cuerpo por otra persona física, otro "ser" que habita en mí interior, que maneja mi voluntad a su antojo, que me sustituye,..que me arroja de mi cuerpo,..."echados de su cuerpo, reemplazados por otro",..

- Deliro de transformación zoopática, en forma de ser transformado en animales, (Licantropia), en perros, caballos, en serpientes: ladran o reptan, etc.

- El delirio de posesión demoníaca, demonopático, se expresará como un delirio de influencia  y posesión corporal;  de forma que los enfermos no actúan, no hablan sino bajo "la inspiración del diablo" que tienen en su cuerpo. La "posesión" demoniaca puede circunscribirse a una parte del cuerpo, a un órgano, al aparto genital.,..o sólo a la voluntad, a los afectos,..a los pensamientos...

Añadiría al texto de H. Ey, casos clínicos de psicosis con clínica de posesión corporal por un "alien",.. un "ladrón de cuerpos". "un embrión de alienígena anida en mi estómago, me empuja, noto su peso, y me va transformando....mi físico, hasta mi imagen en el espejo.." (sic) 

- La posesión corporal, puede consistir en un cambio de género: un hombre ha penetrado en mi cuerpo, y se apodera de mi voluntad,... mis gestos, ademanes,. hasta mi cerebro me dicen que soy un hombre...

- Similar son los delirios de gestación, de embarazo,..basados en delirios previos de cenestopatías, alucinaciones corporales, sexuales. "me siento embarazada, lo noto por mis gestos, la postura de mis manos, mi abdomen,..." me comentaba mi paciente.

(ve Henri Levy, Délire de Zoopathies interne. Thèse, Paris. 1904)

4º . Delirio hipocondríaco de agresión corporal.

La cenestopatìa hipocondriaca puede ser vivida desde la paranoia: desde el efecto de una acción exterior de persecución (corrientes eléctricas, quemaduras provocadas,..agresiones sexuales..) Trastorno esencialmente alucinatorio, el enfermo proyecta en el mundo exterior, en sus perseguidores, las sensaciones corporales que experimenta.

Se quejan de ser "trabajados", sujetos víctimas de la experimentación de terceros, "conejillo de indias", objeto de sevicias corporales más o menos complicadas o terribles. Se les magnetiza, envenena, intoxica su sangre, imanta sus nervios o cerebro, se les rompe el estómago, cambian órganos, o provocan enfermedades, hasta cánceres...

Tumores reales, enfermedades físicas reconocidas y tratadas, .. han sido producidos por estos agentes externos,  tóxicos, o directamente agresiones...(formas paranoides)

A estos hipocondriacos psicóticos se les martiriza, se les agrede desde fuera, con saña y perjuicio infame. Se sienten víctimas de un suplicio que recae sobre su corporalidad, sus órganos, su salud,....son víctimas de una agresión corporal. Ellos son las víctimas, otros los culpables.

CUADROS CLÍNICOS DE LA HIPOCONDRÍA: Estados hipocondríacos.

A. La neurosis hipocondríaca: hipocondría minor.

El tipo más frecuente y más puro es el hipocondríaco "constitucional". La hipocondría como un forma de organización neurótica de la personalidad. (donde -dice H. Ey- predominan los componentes sádicos y masoquistas).  (ver -el "yo neurótico".  )

1º. El hipocondríaco ansioso constitucional.

Está el ansioso, el neurótico, entregado por su destino natural a la hipocondría?.  Una aprensión hipocondriaca "a la mano", verdadero instrumento de suplicio que él mismo se provoca.

Esa constitución orgánica (de Abadie) , en referencia a Argan, el enfermo imaginario de Moliere. Este tipo de desequilibrado ansioso es hiperemotivo, impresionable, sombrío, con frecuencia hiperestésico y de estilo dogmático. Es abstinente, amigo de exigencias en la alimentación (regímenes  draconianos, vegetariano..), idealista en el plano moral y totalmente egoísta en la práctica. Se aplica el más duro y minucioso de los martirios, atento a todas las causas posibles de angustia corporal, cultivan todos sus malestares, sus indisposiciones, sus mínimos síntomas...Dedicado a detectar la enfermedad, hace de la higiene la ley de una existencia esclavizada a las prescripciones dietéticas, medicamentosas, médicas...

De carácter difícil, quejoso, inflige a su entorno familiar el suplicio de sus exigencias, de sus quejas, ¡¡ todos en su derredor deben de participar de su ansiedad, someterse a sus caprichos, en un perpetuo chantaje ¡¡

Se engancha al médico, lo agarra, lo ve como cómplice y a la vez causante de su hipocondría,.. le impone diagnósticos y teorías fisiopatológicas. 

A veces, -añade H. Ey- esta hipocondría presenta las características de una neurosis neurasténica: el enfermo está inquieto, perplejo, abúlico, con ansiedad constante, cefaleas, y una astenia profunda. Sobre este fondo depresivo aparecen verdaderos brotes hipocondríacos intermitentes donde su nosofobia y nosofília se refuerzan y cristalizan.

2º. El hipocondríaco querellante y reivindicativo: hipocondriaco paranoico. 

¡¡ reivindicación tenaz y pleitista del hipocondriaco ¡¡

Este hipocondríaco se queja siempre contra alguien. Puede llegar a ser agresivo, tiránico, desconfiado, excéntrico, es esencialmente reivindicado. (Delmas, 1931, y el carácter paranoico de muchos hipocondriacos) . A menudo la hipocondría se fija en el aparato génito-urinario, sobre las funciones sexuales, la micción, la defecación.

En muchos casos, la hipocondría se cristaliza alrededor de un accidente de tráfico, un accidente laboral, una intervención quirúrgica,  un procedimiento médico.  Los errores diagnósticos, los efectos secundarios del tratamiento, el entorno sanitario, la malignidad de los médicos, ...las pruebas diagnósticas...contribuyen a hacer de él, una víctima hipocondriaca, una lastimosa víctima querulante...(insiste H. Ey)

Se rebela, protesta, denuncia. ¡¡ hay que aclarar las cosas y demanda reparación ante los tribunales ¡¡. Las circunstancias adversas (la empresa, los tratamientos, el médico, la familia, el entorno, el clima...etc) le hacen sufrir un suplicio "real  y físico" (¡¡ "no moral ni imaginario ¡¡) . Sintiéndose engañado por los tribunales médicos, por los peritajes,  por el propio hospital, hasta por su médico de confianza, por su psiquiatra que le hace pasar por enfermo "psíquico",...y viendo lo inútil de sus reivindicaciones, puede pasar a la acción: la venganza, el castigo al culpable.

¡ no descartar las conductas homicidas de estos pacientes, el paso a la acción, asociado al fracaso en el beneficio secundario: la invalidez, la indemnización,..o la mera vivencia de injusticia sufrida, y que precisa ser reparada.  ¡¡"quién me cura está enfermedad, quien me alivia este sufrimiento¡¡" (exclaman)

Ver el término de "sinistrosis" (de Brissaud, en 1908) o de "neurosis de renta".

-Edouard Brissaud (1852-1909). Alumno de Charcot, Broca y Lasègue, médico "des hôpitaux". prof.  Medicina París. Trabaja en anatomía patológica, neurología y psiquiatría. En 1908 define la "sinistrose "  (deseo de reparación e inhibición de la buena voluntad)

Antoine Porot. Definición de hipocondría: Manual alphabétique de Psychiatrie. 1962.  (Sinistrosis)

En ocasiones la reivindicación hipocondraca de nuestro paciente  coincide de forma exacta con el interés espurio, con el beneficio secundario, tal que se ha llegado a negar el carácter patológico de estas reacciones confundiéndolas con estratagemas de simulación lisas y llanas. (tratándose en este caso de un trastorno simulado o ficticio)

3º. El hipocondriaco obsesivo:

- Obsesiones hipocondriacas de la corporalidad y de la nosofobia.

- La compulsión cognitiva, ideíca,  de padecer una enfermedad física, con la impronta de la obligación incoercible a pensar el ello, y la compulsión a maniobras de higiene, de comprobación del estado físico, de las funciones corporales, de rituales de aseo,..hacen del obsesivo un verdadero hipocondriaco.  

- Todos los rasgos de mentalidad del obsesivo: su psicastenia, su rigidez cognitiva, egocentrismo, su meticulosidad, sus escrúpulos hacia la suciedad, hacia las funciones corporales (genitales, urinarias, fecales,..), la ritualización de su conducta, su miedo a padecer una enfermedad concreta o una disfunción orgánica, hacen de él un auténtico hipocondriaco "obsesivo".

- Predomina el "ceremonial" obsesivo, de protección, de higiene o comprobación.

- Los bloqueos e inhibiciones en la acción, el matiz martirizante de la idea "obsesiva",..

A saber: fijación en la imagen especular,.."búsqueda de la perfección", sobresalto ante la dismorfia, la "mancha" o el signo de la enfermedad.  Rituales de higiene, limpieza, por la "escrupulosidad obsesiva", ..medicalización de las funciones fisiológicas..(el pulso, la respiración, la micción, la defecación, la genitalidad...)

- La hipocondría se fijará en un órgano:  el cáncer de pulmón "por la tos",..de colón, "por el estreñimiento", la próstata, uretra, por la disuria,..los genitales por la impotencia,...

- La angustia se hará  "nosofobia": cancerofobia, tisiofobia (TBC), a padecer sífilis o ETS, a contraer el SIDA,..etc. exigiendo de repetidas pruebas médicas y sospechando de haberse infectado ante cualquier mínimo síntoma "alarmante".

- El temor al contagio respiratorio, "la gripe", al contagio genital, al contacto por las mucosas y epidermis, puede hacer de nuestros paciente obsesivos, verdaderos hipocondriacos,. convencidos de su "enfermedad imaginaria",..

- Se añade un matiz propio de la personalidad obsesiva, el carácter sádico-anal, que se expresa en ocasiones, en forma de hostilidad,  con la necesidad de control que se extiende al entorno y a las personas que le rodean, obligándolas a participar en su "ritual" de higiene y comprobación nosofóbica.

Para su diagnóstico diferencial ver: Fenomenología de las manifestaciones obsesivas (texto de J.L.Día).

4º. El hipocondríaco histérico. (la hipocondría histérica / la histeria hipocondríaca)

La histeria, como neurosis patomímica, pone en marcha un mecanismo hipocondriaco de conversión.

¡¡ ese conflicto inconsciente es transferido al plano de las funciones orgánicas y al de la enfermedad corporal o psíquica ¡¡.

- Esta patoplastia histérica va "más allá"  de la pura y sincera hipocondría; de esta forma, el histérico, fabrica o deforma enfermedades con una complacencia y una eficacia que excluyen la angustia inherente al "delirio" hipocondriaco.  

En ocasiones la clínica se detendrá en medio del camino hacia la hipocondría, realizando una especie de "política de enfermedad", una "hipocondría ostentatoria" (de Codet H. 1939 )  a veces característica por sus expresiones exageradas, su teatralidad, sus excesos y subterfugios. Aquí la ficción mórbida es vivida con brillo pintoresco, reforzada con imágenes, actitudes, hasta de "mentiras" y de manifestaciones ruidosas. 

- Rica eclosión de gestos, de mímicas, de crisis "neuropáticas", de caprichos y afectaciones que sobrecargan el cuadro clínico.

(Codet H. Les deux hypochondries, "Mélanges" offerts à P. Janet. 1939)

("una hipocondría ostentatoria  y sintomática, de una reivindicación afectiva de tipo histérico")

¡ Una reivindicación más de las hipocondrías psiconeuroticas ¡

H. Ey cita al psiquiatra uruguayo, A. Sicco (1939) y su texto: "hipocondría y manifestaciones hipocondríacas", Lima 1939,  para justificar que la hipocondría sea anexada a las neurosis, estando próxima su clínica a las neurosis de ansiedad / de angustia  y neurosis obsesivas.   

 ver: “Enfermedad de Briquet” (Briquet’s Syndrome (somatization disorder del DSM-IV TR) 

Briquet Pierre. Traité clinique et thérapeutique de l'Hystérie.  Facsimilé de l'édition Baillière 1859. Paris. Théraplix. 1974.

Otras formas de hipocondría según H. Ey.

B) la hipocondría en las psicosis: la hipocondría delirante.

1º. Las formas  hipocondríacas de la melancolía: desde estados hipocondríacos puros a estados psicóticos, en forma de delirios de negación, o de Cotard.

Veamos la melancolía psicótica según la obra de H. Ey y los típicos delirios de los melancólicos: de ruina, de culpa y de hipocondría. 

 ver: melancolía. Según H. Ey. 

2º. Las formas hipocondríacas de los estados esquizofrénicos.  

¡ Los delirios somáticos de los esquizofrénicos ¡.   Parte integrante del pensamiento esquzofrénico, donde la corporalidad, la temática hipocondríaca se expresa con el lenguaje incoherente, hermético y con neologismos, y es vivido como experiencias delirantes primarias, como acontecimientos misteriosos, inefables, ricos en peripecias caóticas y extrañas.

El paciente ante las manifestaciones psicóticas de su corporalidad, permanece perplejo, enigmático, ambivalente, víctima de una "experimentación", de unas alucinaciones cenestésicas, de la motilidad, sexuales,..y que modifican su conciencia corporal.

Víctima de este "síndrome de influencia corporal", añadido a su delirio paranoide, el paciente esquizofrénico intenta explicar -al igual que el hipocondriaco neurótico- sus misteriosas enfermedades, modificaciones de sus órganos, lesiones y metamorfosis viscerales,..mezclando la hipocondría a una ficción inextricablemente enredada que se expresa en un lenguaje lleno de misterio,  estereotipado de metáforas, neologismos o imágenes enigmáticas.

Así, nuestros pacientes nos cuentan sus preocupaciones nosofóbicas, sus sentimientos de extrañeza corporal, sus alucinaciones cenestésicas, sus impresiones de metamorfosis sexual y orgánica, sus ideas de transformación o negación de órganos, las corrientes eléctricas que les atraviesan,..sensaciones voluptuosas artificiales,. quemaduras y tocamientos a distancia, hasta violaciones.

El deliro de control somático se corresponde con su delirio paranoide, con sus alucinaciones y sensaciones de "chips", de agentes tóxicos, o enfermedades provocadas....tal es el mundo de la corporalidad en la esquizofrenia.  (ver trabajo de J.L. Día sobre la fenomenología de la corporalidad en la psicosis)

3ª. Las formas hipocondríacas en los delirios crónico o paranoias.

- La hipocondría sobre un delirio de persecución, expresión de un sistema instintivo-afectivo inscrito en la personalidad, sobre una verdadera paranoia primitiva.

- Estos enfermos se quejan de estar envenenados, afectado de un agente tóxico, sufrir una enfermedad por una influencia externa. Sufren de un delirio de perjuicio de base, convencidos de que existe un trabajo pernicioso y nocivo al que se dedican sus "enemigos", el médico, su familia o su pareja, en su opinión, los culpables. 

- Todo es interpretado, en el sentido del delirio que se construye y se desarrolla como un sistema ideo-afectivo inquebrantable, pero penetrable. (un delirio estructurado) . Las percepciones, intuiciones e interpretaciones delirantes dominan la clínica;  de forma aislada, las alucinaciones ayudan a mantener el delirio.

- Desde la aparente hipocondría neurótica, puedes surgir la psicotización: el delirio hipocondríaco. 

    La convicción delirante de padecer una enfermedad o lesión o disfunción orgánica.  Las percepciones delirantes, intuiciones, interpretaciones, asociadas a cenestopatías (alucinaciones viscerales, cenestésicas) dan lugar al delirio hipocondriaco. El cerebro licuado, o con un tumor que se extiende por órganos vecinos, cambios en la sensibilidad visceral (de texturas, de tamaño, de calor/frio..), una diseminación del tóxico por la sangre, necrosis de los tejidos, desprendimiento de olor, afectación a una determinada función (respiración, cardíaca, renal, urológica, genital, cerebral,...) aniquilación celular,..etc. Una auténtica convicción delirante.

Ver:  Psicosis delirante de base corporal, monosintomática. (de Munro, 1.980)  (“Monosymptomatic  hipocondriacal psychosis”)

4º. - La hipocondría parafrénica:

Algunos delirios paranoides hipocondríacos, cuando no pertenecen lisa y llanamente a la esquizofrenia (nos dice H. Ey), constituyen las formas hipocondríacas parafrénicas.

- Algunos síndromes de Cotard (estudio nº 16 de H. Ey) con gran componente hipocondriaco, son de una gran imaginación parafrénica, y llegan hasta la "inmortalidad".

- Amplios complejos delirantes de persecución y de grandeza, en los que la hipocondría adquiere en estos casos las proporciones grandiosas y características fantásticas de la parafrenia.

- Un delirio de imaginación pintoresco, una intención lírica, una ficción que sobrepasa y confunde los detalles anatómicos, las metáforas de la expresión emocional, los planos de lo físico, de lo moral, del cuerpo y del mundo.

- En el propio cuerpo encajan  y se metamorfosean series de organismos, cada órgano multiplicado al infinito, o en continuidad con la infinidad del tiempo y del espacio, del cosmos. Monstruosidades que se mezclan con mitos del hombre y la distorsión del tiempo y espacio. Conceptos pseudocientíficos, metafísicos, mágicos gobiernan el cuerpo de nuestro parafrénico.

El magnetismo, la radiación, los átomos, la biología, ..los injertos, transfusiones,..metamorfosis gobiernan el cuerpo y las vísceras a su antojo.

- La hipocondría se vuelve Apocalipsis, y este hipocondríaco parafrénico se exalta hasta la función de terapeuta universal, mesías, extraterrestre, mutante, cyborg....cuyo cuerpo está entregado a los asaltos de una cosmología,  de un mundo, conjurado en su contra.

- Astrólogo, taumaturgo, mago, víctima expiatoria de un complot que a la vez  prodiga sus dones. Se confunde pues en nuestro paciente la persecución hipocondríaca y la hipocondría megolomaníaca, una  hipocondría sublimada en concepción universal que se transforma en catástrofe cósmica.  (H. Ey dixit)

Para redescubrir  las parafrenias, y su inmensa riqueza clínica ver texto de J.L. Día : Nosología e historia de la parafrenia.

Diagnóstico de la hipocondría en la clínica:

La hipocondría no se entiende sin la fenomenología de la corporalidad. ¿Cómo el "Yo neurótico", el "yo psicótico"  vive su corporalidad?.

La imagen corporal, "esquema corporal", la "imagen de sí", la "somatognosia y cenestesia".

- ver: Fenomenología de la corporalidad: La conciencia corporal. 

El conocimiento de la sesnsibilidd general, exteroceptiva (nocioceptiva y tactil epicrítica) y propioceptiva (conscientes e inconscientes) y vías interoceptivas, nos alerta de la posibilidad de los engaños (hiper / hipo / diesestesias) de nuestra íntima vivencia del cuerpo.  " un cuerpo amenazado en el hipocondriaco"

        -Neurología de la conducta y neuropsicología Jordi Peña-Casanova Ed. Médica Panamericana, 2007.

-¿Enfermedad real o imaginaria?

- Paradigma de Exclusivamente psíquica. (cita de Dubois y Babinsky).

No olvidar el abismo que separa la fisiología, la patología celular con la vivencia psíquica hipocondriaca.

"a todos nos pasa el estar fatigados, tener trastornos gástricos, palpitaciones, mareos, una fugaz neuralgia, una amenaza corporal...pero el hipocondríaco se asusta, comprueba esa lasitud, ese síntoma físico, con atención persistente, fascinado por la idea de la enfermedad, estas "molestias"  se convierte para él en una idea fija. 

Comprobar estos signos, síntomas físicos a través de nuestras exploraciones médicas es "hacerlos nacer y crecer" en el hipocondriaco.

Este plano "exclusivamente psíquico" de la hipocondría basado pues en la ideogénesis, la pura sugestión, en la creación de la "idea fija".

Psicogenia y psicodinamia de la hipocondría:  Aportaciones de S. Freud.

-En Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa. B) Esencia y mecanismo de la neurosis obsesiva.

Freud se refiere a la ansiedad hipocondríaca como un retorno deformado del "autorreproche" por las conductas sexuales infantiles, propias de las Neurosis Obsesivas.  De este modo el reproche (de haber realizado en la niñez el acto sexual del que se trate) se transforma fácilmente en vergüenza (de que otra persona lo sepa), en angustia hipocondríaca (por las consecuencias físicas de aquel acto), en angustia social (a la condenación social del delito cometido), en angustia religiosa, (por la culpa del pecado y entrega al vicio), en deliro de ser notado, reconocido  (forma paranoide de alusion, autorreferencia) (…), en angustia de tentación (fobia impulsiva) (…) . Muchos casos de "hipocondría vulgar" (neurasténica) pertenecen a este grupo de afectos obsesivos.  (Obras completas, Tomo I (p. 289-293). Bilbioteca Nueva, 4º Ed)

"On Narcissim: An introduction" (1914)  en Introducción del narcisismo ,

(Obras completas, Tomo I (p. 289-293). Bilbioteca Nueva, 4º Ed) (pág 2017-2033

-La hipocondría -según Freud- se manifiesta, como la enfermedad orgánica, en sensaciones somáticas penosas o dolorosas.

El hipocondriaco retrae su interés y su libido de los objetos del mundo exterior y los concentra ambos sobre el órgano que le preocupa. En la hipocondría las sensaciones dolorosas no tienen su fundamento en alteraciones comprobables.  Nos advierte Freud: "de acuerdo con nuestra apreciación general de los procesos neuróticos, podemos decidirnos a afirmar que tampoco en la hipocondría deben faltar tales alteraciones orgánicas. ¿en qué consistirán, pues?".

Asigno la hipocondría -repite S. Freud- en un tercer lugar entre las neurosis actuales, al lado de la neurastenia y la neurosis de angustia.

- La hipocondría como un alteración de la distribución de la libido: Erogeneidad y zonas erógenas.

La "erogeneidad"  como la facultad corporal, ¡ de cualquier parte del cuerpo¡, de enviar a la vida anímica estímulos sexualmente excitantes, y las "zonas erógenas", que pueden hacer una representación de  los genitales y sustituirlos en el placer sexual.  Las alteraciones en la "erogeneidad"  en los órganos, podría tener por efecto una alteración en la carga de la libido del "yo" en la hipocondría.

¿por qué tal estancamiento de la libido en el "yo" ha de ser sentido como displacentero?.

¿Por qué la vida anímica se ve forzada a traspasar las fronteras del narcisismo e investir de libido objetos exteriores? 

¡¡ cuando la carga libidinal del "yo" sobrepasa cierta medida ¡¡ (nos dice Freud) . 

Un intenso egoísmo protege contra la enfermedad; pero al fin y al cabo, hemos de comenzar a amar para no enfermar y enfermamos en cuanto una frustración nos impide amar.  (en Introduccion al narcisismo ) 

 (cita los versos de Heine que hace de la psicogénesis de la Creación. sic "Dice Dios: "la enfermedad fue sin lugar a dudas la causa de toda urgencia por crear. Al crear ya me puedo mejorar, creando me pongo sano" 

Recogido posteriormente por:  E. Pîchon-Riviêre. En Proceso grupal y teoría del vínculo. 

¿Cómo el neurótico se hace hipocondríaco?  ¡¡ desde la psiocogenia ¡¡

- Difusión de la excitación erótica sobre las regiones extragenitales del cuerpo:

- Por la represión de un autoerotismo muy marcado.

- Por una erotización corporal ansiosa.

- Por una regresión en masa hacia la sexualidad infantil,

- Por mecanismos de conversión, negación y regresión a fases pregenitales de la libido.

- Un narcisismo que hace constituir el cuerpo como realidad privilegiada y a la vez vulnerable y sensible.

- Por unas tendencias sádicas y masoquistas por las cuales el hipocondriaco "sufre" y a la vez "goza" en su papel de enfermo imaginario.

- Un complejo de Eipo y un complejo de castración no superado, o regresivo.

 - Contemporáneos de la fase genital, mantenimiento de la experiencia temida de la fragmentación del cuerpo y del martirio del cuerpo

Desplazamiento de la Culpa, la hostilidad e insatisfacción del neurótico:

- Los mecanismos de conversión  desplazan en el plano somático los conflictos inconscientes y el organismo se convierte en la diana, el juguete de los juegos de los instintos de agresión, hostilidad, dirigidos contra sí mismo o los otros. 

    Hesnard. L´e univers morbide de la faute. 1949.  La dévalorisation corporelle préventive et la culpabilité sexuelle dans l´hypocondrie, pp 135-144

    Para Hesnard : una conducta de culpabilidad que se ejerce a la vez en el sentido de la desvalorización somática y en el sentido de la represión de la actividad sexual. Este "Lamentable triunfo mórbido" de la hipocondría no debería ser reducido -nos dice Hesnard- al esquema simplista de Freud, el del retorno a la sexualidad corporal primitiva. La conducta hipocondríaca es el resultado de una "somatización de la corporalidad"  ("especie de castigo por el encarcelamiento en la existencia opaca y rígida del cuerpo") que metamorfosea al órgano en pseudo-realidad.

 "la Angustia de la falta , concluye Hesnard, se hace "realidad del cuerpo rudimentario y negación de la vida".

- El drama hipocondriaco en la práctica clínica y psicoterapéutica, como una regresión a formas primitivas de expresión de corporalidad:

- Una corporalidad amenazada, que focaliza la angustia en una región del cuerpo, una función, o una enfermedad temida y vivida (nosofobia)

- La indefensión aparente del hipocondríaco (con búsqueda de alivio, de remedios, de confirmación de sus sospechas) que contrasta con su  reivindicación egocéntrica de su dolencia,  que se manifiesta con el gozo, "disfrute" en su "rol de enfermo", en su "beneficio primario y secundario"

- La identidad del hipocondriaco, reducida a su queja corporal: "yo soy mi dolor, mi cáncer, mi lesión, mi impotencia,..mis síntomas"

- El binomio del hipocondriaco y su médico: Una dependencia mutua que afianza la relación. Un amor (búsqueda de pruebas, de alivios, de explicaciones, de consuelo) y odio (hostilidad por la "inútil" labor del médico, que siempre es insuficiente y basada en el engaño)

- Lo insuperable de la contratransferencia: "yo sé que no me cree", "como sí",..me psicologiza o me da la razón como a un tonto".    Dubois. Le traitement moral des psychonévroses, Berne 1909.

¡ Una intencionalidad de la enfermedad,.. el hipocondríaco quiere ser hipocondríaco ¡ 

¿Enfermedad "sine materia" :  un imaginario puro?

En un "dualismo mentalista", donde las leyes que rigen los procesos mentales serian diferentes a las que rigen los hechos físicos. (contra un "monismo materialista" que equivaldría a la "hipocondría cum nateria" )

    Le problème de la psychogenèse des névroses et des psychoses (Colloque de Bonneval, 1946, con L. BONNAFE, S. FOLLIN, J. LACAN, J. ROUART), C.R., Paris, Desclée de Brouwer,

    H. Ey nos advierte del riesgo de esta concepción dualista, de esta psicogenia "por que sí" , de este "dilema psiquiatricida" que hacen inabordable la nosología.

- Contra ello, la concepción órgano-dinámica de H. Ey; una teoría que pueda explicar cómo la hipocondría es una enfermedad somática donde los síntomas son de una estructura neurótica y psiquiátrica y no los de una lesión de órganos o de funciones.

- Desde la fenomenología, la realidad de la hipocondría no es la de una enfermedad orgánica, ni la de una enfermedad neurológica, sino la realidad de una estructura psicopatológica de la existencia humana.

- La ilusión del hipocondríaco puede quedarse en un temor expectante, una aprehensión mórbida,...o llevarnos a las más altas cotas de la desesperación nosofóbica o nihilista, confirmándonos la muerte inminente. Le es propio ser vivida en el registro de lo simbólico y a la vez en el registro de lo real (apoyado en la somatosis)

- La hipocondría libera el complejo hipocondríaco inmanente de la naturaleza humana, centrado en la angustia de la muerte, de la enfermedad, del dolor físico. 

- La neurosis y psicosis hipocondríaca es el resultado de una enfermedad que altera realmente al ser y que se expresa por lo imaginario.

- El hipocondriaco niega ese hiato orgáno-clínico, cree que debe existir correlación exacta entre el condicionamiento somático y los síntomas vividos, y su reivindicación está más que justificada.

 Una "realidad" somática ambigua que participa a la vez del mundo de los objetos y de la existencia del sujeto, y que alterada, en la hipocondría, es vivida como un acontecimiento, como una catástrofe somática.....

Resumiendo psicogenia, neurosis e hipocondría.

Basándonos en la estructura del   -el yo neurótico- , la hipocondría como clínica neurótica tenemos las siguientes formas de presentación.

a) como Grupo de fobias típicas, con matices de "espera ansiosa". Ejemplos:- Con fijación corporal e hipocondría, incluso nosofobia.

b) Temor a la muerte, al cese de la existencia. Su clínica: egocentrismo, autocuidados obsesivos, la hipocondría, nosofobia y tanatofobia. Su contrario: la tanatofilia y necrofilia, el aparente desprecio por la vida propia y ajena.

c) La ispseidad en el “yo neurótico” es angustiosa, hipervigilante, expectante, aprensiva,. Y sólo gracias a los “mecanismos de defensa”, esta “Identidad angustiosa”, se transforma en síntomas: hipocondría, nosofobia, obsesiones o histeria.

d) El neurótico es la “mula de carga”, fatigado en su dialéctica con la realidad, o bien entregado a sus compensaciones neuróticas en forma de fobias, obsesiones, hipocondría o gozoso en su histeria.

Revisar la clínica de:

 Querido Alienista, Esto no lo encontrarás en el DSM - 5 

 contactar con:_

Dr José Luis Día Sahún. Psiquiatra. 

Seminarios de psicopatología descriptiva y fenomenología. 

Hospital Miguel Servet de Zaragoza.    jldiasahun@gmail.com