Alucinaciones Bleuler

Psicopatología de las alucinaciones en los pacientes de Eugen Bleuler.

Burghölzli . Hospital Psiquiátrico de la Universidad de Zúrich. Distrito de Riesbach al sudeste de Zúrich.

Eugene Bleuler (1857-1939) director de Burghölzli,

Observaciones: Resumen del texto y anotaciones de JL Día

La Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Eugen Bleuler.

Ed. Lumen 1.992. Buenos Aires. Argentina.

Texto únicamente utilizado para fines de investigación y docencia en psicopatología.

Eugen Bleuler nació en 1857 en Zollikon (Suiza). En Zurich estudió medicina, y desde 1881 psiquiatría en el servicio de Schaerer, del hospital de Waldau, cerca de Berna.

Completó sus estudios en París con Charcot y Magnan, después en Londres con Maudsley, y en el instituto de Von Gudden en Munich, para terminar con un internado en el servicio de Auguste Forel, en la clínica universitaria deBurghölzli, en Zurich. En 1867, el gobierno le nombró director del Asilo de Rheinau, un asilo para “alienados incurables”, durante doce años dirigió el hospital, en contacto directo con los enfermos, y realizando reformas estructurales y sanitarias.

Bleuler fue capaz de establecer un “contacto emocional” (affektiver Rapport) con cada uno de sus pacientes, y gracias a su pasión por la clínica, valoró la disociación - escisión de la personalidad y autismo en sus pacientes y creó el neologismo "esquizofrenia" (ver H. Hellenberger: El descubrimiento del inconsciente).

Al dejar la cátedra Forel, las autoridades cantonales –en contra del criterio de la universidad- designan a Bleuler para sucederle en el Burghölzli. Allí reside desde 1898 hasta 1927, transformando a este hospital en uno de los más renombrados del mundo.

Amigo de Freud, introdujo el psicoanálisis en el Burghölzli, Su discípulo senior fue C. G. Jung, quien psicoanalizó a Sabina Spielrein, la joven que llegaría a ser famosa psicoanalista e introductora de la “pulsión de muerte”, y de triste final. (Sabine Richebächrer. “Sabina Spielrein. De Jung a Freud”).

¡Tal era el ambiente democrático, clínico y fenomenológico de este hospital único en su tiempo, y que rivalizaba con el Maudsley de Londres, el Santa Anne y Salpêtriére de París, la clínica de Kraepelin en Munich.

Aquí, Heman Rorschach elaboró sus test proyectivos en los pacientes del Burghölzli. Aquí, se instauró la terapia ocupacional activa y “ergoterapia”, gracias a los trabajos de Hermann Simon.

Entre sus discípulos contamos con Karl Abraham, Carl Gustav Jung, Adolf Meyer, Françoise Minkowska, Ludwig Biswanger o Eugène Minkowski.

(Recordemos la obra de E. Minkowski La Schizophrénie (1927), introductor de la obra de Bleuler en Francia), y Jakob Wyrsch ("la persona del esquizofrénico" 1906)

En 1911 publica su obra magna: "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias". Describe la disociación, la escisión psicótica de la identidad, el déficit y patología en la asociación de ideas, el aplanamiento afectivo, la ambivalencia y el autismo de nuestros pacientes, dejando como síntomas accesorios de la enfermedad los delirios y las alucinaciones.

Inventor de neologismos como: “autismo”, en contraposición al "autoerotismo" de Havelock Ellis.

A partir de 1913, Bleuler rompe con Freud, contra los dogmas del pansexualismo freudiano, y la sumisión a la organización psicoanalítica cerrada.

Se jubiló a los 70 años, siendo el único director que no sucumbió a la depresión y hastío laboral.

Su hijo Manfred Bleuler (1903-1994), se hizo cargo de la dirección del Burghölzli a partir de 1942.

¡¡ Tiempos aquellos de la psicoaptología descriptiva y fenomenológica,

Psicopatología de las alucinaciones en los pacientes de Eugen Bleuler.

a) Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones

En los esquizofrénicos hospitalizados son principalmente las ideas delirantes, y en particular las alucinaciones, las que ocupan el primer plano del cuadro clínico. (Nos dice E. Bleuler -1911-).

Las quejas de los pacientes, las peculiaridades de su conducta, su agitación y aislamiento, sus éxtasis, desesperaciones y estallidos de cólera, todos estos fenómenos se relacionan habitualmente con las ideas delirantes y alucinaciones, cuando no son sus directas consecuencias.

-Una característica de las alucinaciones esquizofrénicas es su preferencia por la esfera auditiva y por la de las sensaciones corporales.

-Casi todos los esquizofrénicos hospitalizados escuchan "voces", ocasio­nal o continuamente. Casi con la misma frecuencia se presentan ideas delirantes y alucinaciones relacionadas con los diferentes órganos del cuerpo. Las alucinaciones táctiles son relativamente raras, aunque eventualmente los pacientes se quejan de sentir sobre su piel anima­les, especialmente víboras. Pueden tener un elemento táctil las alu­cinaciones de ser maltratados, golpeados, quemados, o de que pasan por sus cuerpos corrientes eléctricas. Si tenemos en cuenta el número de pacientes que se quejan de ellas, parecería que las alucinaciones, del olfato y del gusto son la tercera clase por su importancia.

Las alucinaciones e ilusiones visuales no son frecuentes en los pacientes lúci­dos, pero aparecen en los estados de obnubilación y de excitación alucinatoria aguda. En lo que respecta a los otros sentidos, las ilusio­nes ocupan un lugar decididamente secundario en relación con las alucinaciones. En lo que atañe al gusto, es muy difícil estimar si se trata de ilusiones o de alucinaciones, dado que se producen en su mayoría mientras se está comiendo. En el presente estado de nuestro conocimiento carece asimismo de importancia decidir si las comunes malas interpretaciones de los sentidos kinestésicos deben ser conside­radas ilusiones o alucinaciones.

El contenido de las alucinaciones esquizofrénicas puede ser provisto por cualquiera de las cosas que percibe la persona normal, y a esto debe añadirse todas las sensaciones que es capaz de inventar la psique enferma.

Los pacientes escuchan soplidos, crujidos, zumbidos, ruidos de matracas, tiros, truenos, música, gritos, risas, susurros, charlas. Pueden ver objetos individuales, paisajes, animales, seres humanos, y toda otra figura posible. Huelen y gustan cosas agradables y desagradables, todo lo que puede afectar a estos sentidos. Sienten cosas, animales y perso­nas, gotas de lluvia, fuego y palos. Experimentan todas las torturas, así como todas las sensaciones placenteras que los órganos sensoriales pueden transmitir.

En realidad, sin embargo, la mayor parte de las alucinaciones que podemos observar se limita a una selección muy reducida. Es muy excepcional que en sus alucinaciones un esquizofrénico escuche todo un sermón o un drama, o que encuentre en su café un pedazo de pan, o que vea paisajes comunes, cotidianos.

Rara vez escuchan mú­sica (ver alucinaciones musicales). Tampoco figuran con frecuencia en las alucinaciones de nues­tros pacientes hechos muy comunes o muy complicados. Los compli­cados no se presentan porque muy pocos de los pacientes son capaces de grandes logros intelectuales, dado que la peculiar condición de sus procesos asociativos restringe sus aptitudes. Los sucesos sencillos de todos los días no son alucinados porque no tienen gran significación para la psique alucinada, que otorga realidad principalmente a imágenes con fuerte carga afectiva.

-Lo habitual es que las "voces" amenacen, insulten, critiquen y consuelen en frases breves o palabras bruscas; que se presenten en las alucinaciones el perseguidor, figuras celestiales, ciertas especies de ani­males, fuego, agua, o alguna situación deseada o esperada; que se vea el paraíso, el infierno, un castillo, la cueva de un salteador; que se guste en la comida a la ambrosía, algún veneno frecuentemente mencionado o alguna sustancia vil; que rodee al paciente un vapor ponzoñoso o algún maravilloso perfume.

-Experimentan las pasiones del amor y todos los tipos de tortura que puedan afectar por medios físicos a sus cuerpos maltratados.

Es de este modo como expresan siempre los mismos deseos, temo­res y esperanzas. El ambicioso escucha que se le va a ofrecer poder y dinero, pero ciertos signos le revelan también las maniobras de sus enemigos. El paciente internado oye voces que le prometen una inmi­nente liberación, y otras que describen a su "encarcelamiento" como eterno.

-Las alucinaciones de los sentidos individuales manifiestan muchas peculiaridades interesantes. Las alucinaciones auditivas elementales son relativamente raras. Sin embargo, también ellas tienen relación con el paciente; los ruidos crujientes significan peligro, los tiros se efectúan para su salvación o su perjuicio. Hay algunos casos, no obs­tante, en que tales cosas no tienen más significación que el zumbido de los oídos para una persona normal. Es dudoso, empero, que esos fenómenos merezcan realmente el nombre de alucinaciones.

-La alucinación auditiva más común es la del habla.

Las "voces" de nuestros pacientes formulan todos sus impulsos y temores, y su relación alterada con el mundo exterior.

-Las "voces" son el medio por el cual el megalómano realiza sus deseos, el que tiene preocupaciones religiosas consigue comunicarse con Dios y los ángeles; el deprimido es amenazado con todo tipo de catástrofes, y el perseguido es insultado noche y día. Para el paciente y para su asistente, las voces se convier­ten, sobre todo, en representantes de los poderes patológicos y hostiles. No sólo hablan al paciente, sino que hacen pasar electricidad por su cuerpo, lo golpean, lo paralizan, lo despojan de sus pensamientos. A menudo se les concede existencia propia, sea en cuanto personas o en otras formas extrañas. Por ejemplo, un paciente pretende que en cada una de sus orejas se ha posado una "voz". Una de ellas es un poco más grande que la otra, pero ambas tienen el tamaño aproximado de una nuez, y no consisten de otra cosa que de una horrible boca.

-Las amenazas y los insultos son el contenido principal y más común de estas "voces". Día y noche surgen de todas partes, de las paredes, desde abajo y desde arriba, del sótano y de la azotea, del cielo y del infierno, desde cerca y de lejos. Los pacientes también pueden escuchar la llegada de sus parientes y liberadores, y cómo los médicos les impiden la entrada, o los toman prisioneros y los tortu­ran. Mientras el paciente come, oye una voz que le dice: "Cada boca­do es robado". Si deja caer algo, oye: "Si por lo menos se te hubieran cortado los pies".

Las voces son contradictorias muy a menudo. Pueden oponerse al paciente (cuando éste piensa en Dios, ellas niegan Su existencia), y luego se contradicen. (Un paciente tiene un absceso; escucha voces que dicen: "Envenenamiento de la sangre", y luego "Una buena me­joría". Durante la menstruación, una solterona de edad madura es­cucha: "El período, ¡pero ya debiera haber un cambio", y luego: "Cambio primaveral".)

A menudo diferentes voces asumen los papeles de afirmación y negación. La voz de su hija le dice a un paciente: "Lo están por quemar vivo", mientras que la de su madre dice: "No lo van a quemar". Aparte de sus perseguidores, los pacientes suelen escuchar a algún protector. Otras veces la misma voz se divertirá con­duciendo al paciente a una completa desesperación al aprobar sus in­tenciones, o indicarle que compre alguna cosa, y luego regañarlo por hacer eso. Las voces le ordenan ir a bañarse, y luego se burlan de él por haber obedecido. Los asistentes, los doctores, los policías, las "voces", en general, gustan de criticar sus pensamientos, su compor­tamiento y sus acciones. Mientras se arregla durante la mañana, una paciente escucha: "Ahora se está peinando", "Ahora se viste"; a veces en tono de reproche, a veces despectivamente, o con comentarios críticos.

-La voz puede asimismo prohibir al paciente que haga precisamente lo que estaba pensando hacer. A veces, las voces alucinatorias critican correctamente sus pensamientos delirantes y sus impulsos patológicos. Para este tipo de voces el paciente encuentra términos especiales, tales como "voces de la conciencia" o "demonio regañón", para indicar su aspecto negativo.

- Las voces de la conciencia pueden criticar una inten­ción aún antes de que el paciente se haya dado cuenta de ella. Un paranoide inteligente que provenía del cantón suizo de Thurgau, abri­gaba sentimientos hostiles hacia su asistente personal. Encontrándose este último en la habitación, la voz le dijo al paciente con tono de reproche: " ¡ Eso es, un hombre de Thurgau golpea a un asistente pri­vado perfectamente decente ¡"

Las percepciones también pueden transformarse en voces sin que el paciente se dé cuenta de ello. En tal caso las voces se vuelven pro­féticas: un paciente escucha "Ahora alguien está bajando del salón con un balde de agua", luego la puerta se abre y se cumple la profecía. Otras profecías no son más que los propios deseos y temores del pa­ciente: la voz de Dios le dice que mañana serán destruidos por una gran catástrofe el hospital y todos los médicos, y que él mismo será elevado a un alto rango.

-Las voces se limitan a enunciar lo que el paciente hace y piensa, de modo análogo al síntoma llamado "nombrar". En éste, la idea de un objeto percibido es convertida en palabras-acción; aquí, en representaciones acústicas. También vemos que un paciente mira una ilustración y escucha a la voz diciendo: "Ésta es una ceremonia nupcial". Las voces "nombran" literalmente al objeto visto.

-Los pensamientos del paciente se hacen audibles. (Es erróneo algunas veces llamar a esto "doble pensamiento".) Los pacientes escu­chan sus propios pensamientos expresados en un suave susurro o en un tono intolerablemente fuerte. "Las líneas telefónicas recogen todos mis pensamientos". Las ilusiones pueden formular también un pen­samiento momentáneo. "Todo lo que pienso, las campanas lo repican, las ruedas lo rechinan, los perros lo ladran, los pájaros lo cantan; tal cosa nunca ha sucedido antes en este mundo."

-Puede producirse un eco alucinatorio: "Cuando digo algo, me parece escucharlo repetido en la distancia" (666, pág. 260). "Cuando dejo de hablar, las voces repiten lo que acabo de decir." Este fenómeno aparece con especial frecuencia, aunque no exclusivamente, cuando los pacientes leen o escriben.

Por lo general, otras alucinaciones se mezclan con este "eco de los pensamientos". Un paciente hebefrénico se queja de que todo lo que dice es repetido a medida que lo va diciendo; una vieja hace comentarios; un hombre lee en voz alta lo que el paciente escribe; otro discute acerca de él con una mujer.

Las voces pueden también dar información respecto a ellas mis­mas. Dicen quiénes son, qué aspecto tienen, dónde están, etc., pero esto no sucede con frecuencia. Habitualmente los pacientes conocen ya todo eso, o no parecen interesarse mucho por averiguarlo. Uno de nuestros pacientes escuchó primero la voz, y luego se le dijo de quién provenía.

-Voces dialogadas, conversaciones entre las voces: La propia confusión del paciente se expresa a menudo en las voces. A veces hablan al mismo tiempo varias voces, de modo que el paciente no puede comprender lo que dicen. Con bastante fre­cuencia lo que dicen es una mezcla tal que el paciente no puede entenderlo. Frecuentemente oye proposiciones confusas o incomprensibles.

-Por lo general, sin embargo, los pacientes escuchan frases breves o palabras aisladas, que no siempre tienen sentido. Es el paciente el que suele atribuir algún significado a las palabras o frases. Salvo como una complicación alcohólica, los pacientes oyen rara vez discur­sos coherentes o largos. Mucho más frecuentes son los diálogos, sea con Dios, con un protector o un perseguidor.

-A menudo las voces muestran alguna peculiaridad especial. Hablan extraordinariamente despacio, rítmicamente, métricamente, o rimando; o bien en lenguas extranjeras, etc.

-Localización de las voces?: Además de ser localizadas cerca o lejos, también se localiza a las voces dentro del cuerpo, en general por razones obvias. La madre habla en el corazón o en los oídos del paciente; las voces familiares se localizan preferentemente en el corazón o en el pecho. Muchas veces, sin embargo, puede ser todo el cuerpo el que habla, diciendo: "Tú, bellaco", "Tú, ramera". Un pólipo puede dar ocasión a que se loca­licen las voces en la nariz. Un trastorno intestinal las relaciona con el abdomen; una respiración pesada o eructos establecen una vinculación con los órganos correspondientes.

-Alucinaciones verbales y genitalidad: En los casos de complejos se­xuales, el pene, la orina dentro de la vejiga, o la nariz, profieren palabras obscenas. Una paciente grávida, real o imaginariamente, oirá a su hijo hablarle desde sus entrañas. Uno de nuestros pacientes tenía en su mano izquierda (con la cual se masturbaba) una mucha­cha que le hablaba cuando se llevaba la mano al oído.

-No siempre se puede descubrir el fundamento de la localización.

Así sucede cuando el paciente sólo oye hablar a su pierna, o cuando las voces vienen de diversos lugares debajo de la piel, y gritan constantemente: "No me dejes salir", "No cortes ahí para abrir". Debe ser una sensación extraordinaria la que induce al paciente a hacer esta descripción: "Particularmente la última palabra dio vueltas en torno a mi cabeza, por decirlo así, durante varios minutos". (Kraepelin.) O bien "Escucho muchas voces, y de tal modo que parece que lloviera dentro mío", o "Las voces del corazón han crecido en mi cuerpo en forma de anillo". Una paciente descubre una cierta ca­tegoría de sus voces "como si una chocara contra un sonido, o reci­biera un golpe en los nervios". Otra clase de voz, amonestadora, es descrita como "particularmente aviesa, pero no rugiente, y hace apa­recer en la cara de uno un dibujo de líneas negras; esto es, líneas negras como decoraciones".

-Ocasionalmente, no se localiza a las voces en el cuerpo sino en la ropa. Una de nuestras hebefrénicas se estaba sacudiendo continua­mente de su falda "pequeños trasgos". En otra paciente, las voces parecían encontrarse de través sobre sus hombros.

-También los obje­tos inanimados pueden hablar. Así lo hace la limonada; y el paciente escucha su nombre pronunciado desde un vaso de leche. Los muebles le hablan.

-Qué poco difieren las alucinaciones de las ilusiones, lo ilustra el hecho de que cuando hay silencio, los pacientes escuchan voces que provienen de cualquier rincón extraño, pero cuando se pro­ducen ruidos reales, localizan de inmediato su fuente...

-Voces que se escuchan arriba, abajo, en la derecha o izquierda de uno:

Magnan encontró que, cuando se distingue entre “voces buenas y malas”, las primeras vienen de arriba y las segundas de abajo. Esta constelación no es de ningún modo rara, y corresponde a nuestros conceptos religiosos. Sin embargo, no podemos establecerla como regla, porque hay demasiadas excepciones. El mismo significado puede atribuirse a lo que nos dijo un paciente: que en las salas silenciosas escu­cha las voces como viniendo desde arriba, y en las salas ruidosas las oye proviniendo de abajo. Él teme particularmente a las voces que vienen de abajo.

Con frecuencia, los dos sectores que se relacionan con el paciente se dividen según los dos lados del cuerpo del paciente. En particular, las alucinaciones auditivas son agradables en un oído y desagradables en el otro. Sin embargo, no siempre pude descubrir una preferencia definida de las buenas voces por el lado derecho, como la establecen algunos autores. No obstante, uno de nuestros pacientes hablaba sim­bólicamente del Espíritu Santo, en su oreja derecha, y de la serpiente, en la izquierda.

A veces, las voces se localizan de un solo lado. A menudo, pero no siempre, este fenómeno se origina en una condición patológica del oído, de modo que puede tratarse de una interpretación ilusoria de un zumbido interno.

-Las alucinaciones de las sensaciones corporales presentan una multitud tan caleidoscópica, que ninguna descripción podría hacerle justicia.

Cualquier órgano puede ser la sede del dolor más intenso. El cuero cabelludo puede volverse tan sensible que el menor roce del cabello produce un terrible dolor. Todos los huesos del cuerpo pue­den doler. Los pacientes sienten que los golpean o los queman; los atraviesan con agujas al rojo vivo, con puñales o con lanzas; les retuer­cen los brazos; les doblan hacia atrás la cabeza; les achican las piernas; les arrancan los ojos, de modo que al mirarse en el espejo les parece tenerlos totalmente fuera de sus órbitas; les prensan la cabeza; sus cuerpos se han vuelto como acordeones, se los estiran y luego vuelven a comprimirlos. Tienen hielo dentro de la cabeza; se los ha puesto dentro de una heladera. Sienten dentro de su cuerpo aceite hirviendo; sienten guijarros en toda su piel. Sus ojos y sus cerebros llamean. Les están dando tirones, como cuando se arrancan las crines de un col­chón. Una bala gira en espiral dentro de su cráneo, desde la base hasta la parte superior. Sienten en el estómago una sensación como si no retuvieran el alimento; se sienten hinchados. Se les estiran los pulmones, como si se estuviera introduciendo a un hombre corpulento a través del abdomen, desde los genitales hacia el pecho. Sienten la­tidos de corazón en el ombligo. Los latidos del corazón son lentos a veces, y otras veces se aceleran. Su respiración es estorbada, se les extrae o bloquea la orina. Cualquier órgano puede ser quitado, cortado, despe­dazado, invertido. Un testículo se hincha. Se les aprieta los nervios, los músculos o diversos órganos.

-También aparecen en gran número sensaciones desconocidas para la persona normal. Cuando alguien es amable con uno de nuestros paranoides, éste se siente "tocado delicadamente". Si alguien es per­verso con él, "siente que lo golpean". No lo siente en su piel, sino más bien en su cabeza; luego se difunde por todo el cuerpo, alterando la posición del paciente.

-Las ilusiones y alucinaciones de los sentidos kinestésicos y de los órganos vestibulares están generalmente en un segundo plano del cua­dro clínico. Sin embargo, los pacientes pueden creer firmemente que están ejecutando determinadas acciones, cuando en realidad yacen quietos en la cama o se apoyan inmóviles contra la pared. En los estados de ensueño observamos que los pacientes hacen movimientos sin coordinación, casi como epilépticos, mientras ellos mismos creen estar luchando para defender sus vidas o tomando parte en alguna escena amorosa. En ciertas condiciones, creen que se los traslada de un lugar a otro; que se los arroja al aire o que están parados sobre la cabeza. Puede suceder también que los pacientes crean que uno de sus miembros se mueve, mientras que nada de eso se observa objetivamente. Un paranoide siente que se mueven su ca­beza y sus hombros, pero piensa que pertenecen a una persona aluci­nada. De un modo semejante, un paciente dice (526): "Cuando las voces mueven sus lenguas, lo siento en mi propia boca". Más rara­mente el paciente siente las palabras como movimientos de escritura, en o sobre sus manos (38, pág. 153).

-Las ideas delirantes relativas a los órganos del habla son las más comunes. Los pacientes creen que están hablando, mientras que en realidad no lo hacen. Un paciente describe como cuerpos extraños dentro de su propia boca a las palabras alucinadas muscularmente. (“chique nerveuse” de Dumont de Monteux) Por supuesto, no se puede relacionar de inme­diato a las alucinaciones auditivas con las alucinaciones de los múscu­los de los órganos del habla. Sin embargo, las alucinaciones kinesté­sicas merecen verdaderamente un estudio más concienzudo. (Trabajos de Cramer)

-Entre las alucinaciones corporales esquizofrénicas, las sexuales son con mucho las más frecuentes y las más importantes. Estos pacientes experimentan todos los goces y arrobamientos de las gratificaciones sexuales normales y anormales, pero más frecuentemente aún, toda práctica obscena y repugnante que pueda concebir la fantasía más extravagante. Los pacientes varones sienten que se les extrae el semen, y que se les provoca erecciones dolorosas. También se los vuelve im­potentes. Las mujeres son violadas y ultrajadas del modo más diabó­lico; se las obliga a copular con animales, etc., etc. A los varones se les corta, quema y retuerce los órganos genitales internos y externos. A menudo las sensaciones sexuales se ocultan, no sólo al observador sino al mismo paciente. Las mujeres desplazan con frecuencia, prin­cipalmente al pecho, dolores punzantes, calambres, o sensaciones simi­lares, mientras que puede establecerse mediante un prudente interro­gatorio, o mejor aún, dejando a la paciente hablar con libertad, que tales fenómenos están localizados realmente en los órganos genitales. No es raro comprobar que no se trata aquí meramente de un eufe­mismo, sino de un real desplazamiento de sensaciones genitales hacia otras partes del cuerpo, especialmente al corazón; en los hombres, a veces, a la nariz; en las mujeres, a la boca.

-En verdad, aun las "voces" genitales sufren esas migraciones. Un hebefrénico con un poderoso complejo de masturbación escuchó mucho tiempo a su pene, dicién­dole: "Canto de pájaro, canto de pájaro". Luego se escuchó a la voz inocuamente ubicada en la oreja derecha. Muy a menudo las alucinaciones sexuales disimulan su contenido. El sentirse electrolizada o quemada tiene habitualmente un sentido sexual. Una de nuestras pa­cientes se quejaba de que sentía en su cama los movimientos de caba­llitos de madera meciéndose. Un examen cuidadoso reveló que se tra­taba en realidad de sensaciones de coito, metamorfoseadas, inclusive para la misma paciente, en caballos de madera. En realidad, pese al significado simbólico de muchas de esas alucinaciones, la mayoría de ellas corresponde a verdaderas sensaciones y no son sólo simuladas por las expresiones metafóricas de los pacientes. Por cierto, el sentido figurado de algunas palabras se aplica con mucha mayor frecuencia en relación con las alucinaciones corporales que en las descripciones de alucinaciones de los otros sentidos. En algunos casos, la sensación de ser quemado no tiene ningún significado sexual. Cuando una pa­ciente dice que se siente "sofocada" hasta que pronuncia ciertas pala­bras, una indagación más atenta puede establecer que ésa es la expre­sión figurada de la compulsión a decir esas mismas palabras.

-Las alucinaciones corporales tienen una tendencia especial a apa­recer como alucinaciones-reflejas. A menudo aparecen en la forma de abiertos ataques. Entonces dan la impresión de ser ataques catatónicos abortados. "Comienza en los pies como un entumecimiento, pasa por el cuerpo hasta los brazos, y pica; pasa al vientre y retumba; luego va al corazón, desgarra, tira, y luego sube a la cabeza, y entonces estoy completamente perdido." (transición a crisis catatónica). Muy a menudo esos ataques son de carác­ter sexual. Unos pocos pacientes admiten espontáneamente que los acompañan sensaciones sexuales, que pueden ser de naturaleza agra­dable o desagradable, según la ocasión. En otros casos podemos con­cluir que se trata de eso a partir de sugestiones disimuladas en las afirmaciones de los pacientes, o por otros indicios.

-Son comparativamente raras las alucinaciones visuales en un estado de conciencia lúcida. Cuando ocurren en tal estado, pueden asumir el carácter de seudo-alucinaciones, en cuanto son reconocidas como alucinaciones. Con más frecuencia se le aparecen al paciente como "pin­turas" o "imágenes", pero no como objetos reales.

Los ejemplos siguientes provienen de pacientes crónicamente en­fermos, pero lúcidos. Entre las alucinaciones más frecuentes se hallan fenómenos tales como luces, niebla, oscuridad, etc. Una paciente ve ante sus ojos niebla y nubes, "que oscurecen su rostro y sus pensa­mientos". También se ven figuras geométricas. Un paciente ve cons­tantemente delante de él un par de ojos blancos, otro ve cabezas en torno suyo. Alrededor de él, en el aire, flotan personas, algunas de las cuales parecen alegres, mientras que otras lloran. "Ángeles, no más grandes que avispas", vuelan alrededor del paciente. Un hebefrénico ve aparecer manos, cuyos dueños permanecen invisibles. En torno a una paciente flotan fantasmas de distintos colores, y se deslizan dentro de ella por sus brazos o piernas. Otra ve a elefantes y otros animales, e inclusive a personas, pasando a través de su tronco. Una paciente ve a coches de dos pisos, multicolores, tirados por caballos, que pasan de derecha a izquierda bajo la piel de su abdomen, luego salen bajo su brazo derecho, y continúan su camino en la calle.

-Las visiones de animales no son muy frecuentes cuando el alcoholismo no es un codeterminante de los síntomas. Sin embargo, apa­recen con alguna frecuencia animales tales como serpientes, elefantes, caballos, perros, con connotaciones sexuales, aunque más a menudo son sentidos que vistos. Una paciente vio como sus huesos se conver­tían en un perro.

Aparte de los estados crepusculares agudos, rara vez se presentan en las alucinaciones escenas completas. Pero en esos estados son muy comunes, y las refuerzan alucinaciones de los otros sentidos. Un hebe­frénico deprimido vio; en plena luz del día, a un rebaño de ovejas, sin su pastor, en un paisaje desconocido. Tres cadáveres yacían allí en ciertas posiciones, y al mismo tiempo se presentó en escena la madre del paciente para protegerlo. Se ven sábanas en la azotea de un veci­no; la casa del vecino se incendia; una serpiente se enrolla en la lám­para; un hombre es decapitado continuamente; personas -hombres y mujeres- se sientan en torno al fuego. Una joven catatónica ve cómo sus primos se pegan entre sí, para gran deleite de la paciente; luego se paran sobre sus cabezas. Sobre la cabeza del médico hay un grupo de gente; en la primera hilera están los buenos, en la fila de atrás los malos, entre ellos sus padres (a quienes la paciente tenía buenos mo­tivos para temer). Los cielos se abren; los ángeles, los santos, y el mismo Dios, se comunican con el paciente.

-Es muy común la apari­ción de terribles figuras infernales. Salteadores amenazan al paciente. A menudo se ven palabras, en todo tipo de inscripciones, y aun frases enteras. A veces la escritura aparece súbitamente, formulando alguna noción extravagante. Así, un paranoide ve de repente la palabra "ve­neno" en el aire, en el mismo momento en que su asistente le hace tomar la medicina. --También pueden verse escritos pensamientos conscientes: El sermón que se está escuchando: "Pensamientos hechos vi­sibles" (Halbey).

- La relación de las alucinaciones visuales con el medio ambiente real es muy variable. A menudo las alucinaciones son simplemente adaptadas al contorno. Se ve a personas sobre la cabeza del médico; otras caminan por la habitación como personas reales. A veces el pa­ciente se sorprende por la divergencia de sus experiencias del curso ordinario de los hechos. Se tienen visiones en las que las personas se vuelven transparentes, mientras que detrás de ellas permanece visi­ble el medio ambiente real. Los contornos de los objetos pueden parecer especialmente nítidos o vagos. Por la noche, un paciente ve a un hombre y una mujer ante el bosque lejano, "tan claramente como si estuvieran recortados". Se "emiten" figuras hacia el paciente; desaparecen cuando él abre los ojos. Otras veces, sólo ve visiones con los ojos abiertos. En contraste con las "voces", sólo por excepción se concibe a las visiones como representantes de "toda la hueste de fan­tasmas". Entonces las imágenes visuales no sólo se mueven, sino que también producen ruidos y actúan.

-Las alucinaciones esquizofrénicas del gusto y del olfato no tienen características especiales. Los pacientes gustan el esperma, sangre, ex­crementos, y toda clase de venenos, en sus alimentos. Se percibe gusto a jabón en los tallarines; a grasa en el café. Se les arroja a los pacien­tes algo en forma de polvo, y con gusto amargo. Se les introduce en la boca feos olores y venenos, de modo que no tienen otro recurso que llenársela con lana o trapos, hasta que se ponen azules. "La carne hiede como si se hubiera aplastado sobre ella un huevo." La habita­ción huele a cadáveres, a cloroformo, a alquitrán, a "sudor de serpien­tes". La cama huele mal; ha sido impregnada con cebolla y tabaco. Un paciente huele su propia masturbación.

-En los estados de éxtasis, aparecen toda clase de olores agradables. Una paciente percibe en su boca y olfato un sabor celestial cuando asiste al servicio de cierto ministro.

-Las alucinaciones táctiles son raras, y cuando aparecen son bas­tante vagas, especialmente si se las compara con las que acompañan al delirium tremens.

Ocasionalmente se sienten reptar sobre el cuerpo de los pacientes a pequeños animales, particularmente serpientes. Una paciente yace "en una cama de hormigas o víboras". También se toman o se arrojan objetos alucinatorios. (Ver excelente texto de Kraepelin sobre alucinaciones táctiles)

-Las ilusiones de los sentidos inferiores no se distinguen con certe­za de las alucinaciones, y no las discutiremos en este lugar. De impor­tancia mucho mayor son las ilusiones auditivas. Todo lo que puede ser percibido alucinatoriamente puede aparecer también como una ilusión. En general, todo ruido y todo sonido capaz de estimular el nervio acústico pueden originar ilusiones. Es especialmente impor­tante observar que la palabra hablada puede también ser mal interpretada ilusoriamente, muy a menudo. El paciente puede inter­pretar en el sentido de sus ideas delirantes las más casuales observa­ciones, saludos, o conversaciones con otros pacientes. Ocasionalmen­te, se altera solamente la localización de una percepción. Así, un pa­ciente escucha la conversación real de un vecino como viniendo de su propio pecho.

-Las ilusiones visuales asumen la mayor importancia. Sólo se puede esperar desempeñarse apropiadamente en el medio ambiente si se lo comprende visualmente en cierta medida. Es relativamente raro en la esquizofrenia un paciente completamente delirante, que ve alucinato­riamente a todo su contorno y lo sustituye por sus propias imagina­ciones. A la larga, un paciente todavía capaz de actuar no puede mantener las alucinaciones visuales, sino sólo las ilusiones, y de éstas sólo las que lleguen a algún compromiso con la realidad. Por medio de sus ilusiones, el paciente puede ver palacios o prisioneros en lugar de la sala del hospital. Puede inclusive aferrarse a esta clase de ilu­sión sin consecuencias serias. Pero si ve una puerta en lugar de una ventana, corre el riesgo de quebrarse el cuello en una caída.

Un paciente ve todo de color rojo; otro lo ve todo blanco. El asistente parece ser un negro; las luces de la calle, parecen el ojo de un fantasma. Los pocillos de café comienzan a saltar. Un individuo le ve a todo el mundo dos cabezas; otro ve duplicados todos los obje­tos pequeños, tales como llaves, dedos; una paciente encuentra en cada página de la Biblia el nombre del médico a quien ha transferido su amor. Un paciente apalea a otro por haberse parado frente a una ventana, impidiéndole leer las palabras muy importantes que formaban los barrotes de hierro, Los médicos aparecen como diablos. Todos los que están cerca parecen blancos y bailan; cada noche aparecen figuras diferentes. Aparecen dos hombres con largas camisas; el paciente hace señas a uno de ellos. Resulta ser una mujer, la paciente H.

-Los com­pañeros de sala cambian la cara cada vez que se los mira. Los hom­bres y los objetos pueden cambiar de tamaño, principalmente apare­ciendo más grandes que lo normal, o bien se hacen más y más grandes ante los mismos ojos del paciente, de una manera aterrorizadora. Los objetos también se pueden empequeñecer, pero esto es más raro. Un catatónico veía a las personas al revés, sobre sus cabezas. (fenómenos de falsa identificación, metamorfosis, macropsias, micropsias, discromatopsias no orgánicas)

-Con frecuencia, hay simplemente una sensación de "extrañeza".

Todo parece ser diferente de lo que solía ser. El mundo, los árboles, se alejan. Las mangas del saco parecen mucho más largas, el pelo del abrigo de piel tiene un color distinto. Un obrero de fábrica ve un saltamontes y queda muy trastornado y excitado por la visión de ese muy extraño y desconocido animal. A un hebefrénico le parece que los granjeros en el campo no trabajan realmente, sino que se limitan a hacer los gestos

(Vivencias psicóticas de “como sí”, de irrealidad, de falsificación del entorno, tipo: “actúan delante de mí, hacen teatro”,…propias de estados disociativos y esquizofrenias)

-Las combinaciones de alucinaciones e ilusiones de los distintos sentidos aparecen con gran regularidad en los estados crepusculares y en los de aguda excitación alucinatoria. Los pacientes creen estar en determinado lugar; están en la cueva de un salteador. Los asistentes son asaltantes y asesinos que intentan torturarlos. Las camas son instrumentos de tortura. Todo lo que los pacientes perciben corresponde a estas imaginaciones; creen estar en el cielo y ven, oyen, sienten y gustan todas las delicias del Paraíso. Sin embargo, aun en los pacien­tes alucinantes comparativamente lúcidos, estas combinaciones de alu­cinaciones, ilusiones e ideas delirantes no son de ningún modo raras, en particular las combinaciones de perturbaciones de los dos sentidos principales, el auditivo y el de las sensaciones corporales.

-Los pacien­tes escuchan discusiones y planes encaminados a torturarlos, y también sienten las consecuencias en sus cuerpos. A menudo, aun en pacientes sosegados, todos los sentidos pueden verse implicados a un mismo tiempo.

Un paranoide, que siempre fue capaz de trabajar, proporcionó la siguiente descripción. Sentía que su occipucio era movible como si pudiera hacerla oscilar, abierto como una cartera. Sentía que se le había movido la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Veía cabezas por todas partes, pequeñas, grandes, móviles, inmóviles; algu­nas negras, rojizas o transparentes, algunas opacas. Percibía en general olores desagradables, gasolina, amoníaco, los malos olores de la boca y los oídos. Se quejaba de un gusto que era como "la decepción y la cólera" (esto es, amargo).

Mientras leía, escuchaba comentarios acerca de la ortografía. Escuchaba palabras provenientes de un trozo de ma­dera que se estaba aserrando; sentía algo que le colgaba de la cabeza, quizás una papera' acuosa. Un lado de su pecho sobresalía. Algo se movía en su garganta. Le dolía 'la cintura. Sentía que un hueso se le salía de la pierna, y lo veía, mientras se bañaba, con colores de acua­rela ("water-colors"). Había un cuerpo extraño en su escroto. Su pene estaba viscoso e hinchado. Partían voces de su laringe, y se movían hacia la parte posterior de su cabeza. Le deformaban la cabeza apre­tándola; retorcían su boca y ojos. Percibía una voz saliendo del agu­jero izquierdo de su nariz. Era controlado por voces, cosa que "era estimulante, pero ya debería haber terminado".

-La producción de las alucinaciones: Como en otras enfermedades, también en la esquizofrenia es más probable, que se produzcan aluci­naciones cuando los pacientes son abandonados a sí mismos. La distracción las reduce, la soledad y el silencio de la habitación las favorecen. La oscuridad multiplica las visiones, pero la diferencia entre la noche y el día que comprobamos en los casos alcohólicos, seniles y febriles, no es tan pronunciada en esta enfermedad. No obstante, la regla tiene numerosas excepciones. Algunos pacientes se ven más perturbados por sus voces precisamente cuando están trabajando. Un es­tado de irritación en cualquier órgano, inflamaciones, un estómago excesivamente cargado, la tensión intestinal, las secreciones bronquia­les, puede provocar alucinaciones corporales. También los ruidos reales pueden ayudar a producir las "voces", que en la mayoría de los casos no pueden ser consideradas ilusiones. Los pacientes se tapan los oídos, no sólo para escuchar las voces mejor, sino también, a la inversa, para no escucharlas; La estimulación eléctrica del nervio acús­tico puede provocar las "voces". La estimulación eléctrica de la ca­beza puede también hacerlas cesar.

Aun factores accidentales pueden influir sobre las alucinaciones e ilusiones. A menudo los pacientes sólo consiguen paz en la medida en que no se presenten ciertas condiciones que ellos estiman esencia­les. Un paranoide se sorprendía mucho de que se consiguiera hacer hablar a los otros pacientes acerca de él, aun cuando éstos no abrían los labios. Si en su vecindad no había ningún otro paciente, no escu­chaba voces. Una paciente escuchaba mejor las voces, localizadas en su corazón, cuando ponía las manos sobre él. Muchos pueden detener las voces por medio de toda clase de ritos y ceremoniales mágicos, o diciendo cosas como: " ¡ Oh, sí, así es!" Algunas veces ayuda ponerse a gritar o hablar.

Con mucha frecuencia comienzan las alucinaciones cuando aparece en el lugar de la escena la persona involucrada en las ideas delirantes. Muchos pacientes escuchan sus "voces" o se sienten "electrizados", sofocados, etc., en el preciso momento en que el médico entra en la sala. Sienten en su pecho a la llave girando en la cerra­dura. Se sienten "tejidos" o "engullidos" cuando alguien cerca de ellos teje o come. La aparición de cierto asistente les quita la respi­ración.

-Las alucinaciones son estimuladas asimismo por otro órgano sensorial (alucinaciones reflejas). Una paciente tenía alucinaciones olfativas cuando era sometida a ciertas impresiones visuales. Una de las pacientes de Pfister, mientras era alimentada por una sonda, escuchó decir que el tubo acababa de ser usado para irrigar la vagina de una paciente desaseada. Un catatónico percibía el hedor de un cadáver cada vez que veía a alguien ponerse pálido.

Mientras una paciente cortaba la carne en su plato, una de sus vecinas creyó que la estaba cortando a ella, sintió dolor y se desmayó. Aun el "nombrar" alucinatorio puede ser concebido como una especie de alu­cinación refleja. Siempre que uno de nuestros pacientes ve un barco, oye también "El barco, el barco".

-En cierto sentido, muchas de las alucinaciones esquizofrénicas de­penden de la voluntad.

Es cierto que es muy raro que el paciente pueda ver o escuchar, arbitrariamente, lo que desea. Por otro lado, muy a menudo las voces revelan información acerca de complejos muy definidos del paciente. Los pacientes mantienen una especie de con­versación con las voces, o se dirigen a ellas, cuando no pueden con­testar una pregunta del médico. Si se concentra la atención en las voces (o, por lo menos, si se la aparta de otras cosas), se las escu­chará mejor. Sin embargo, a menudo se apoderan del paciente en medio de otros pensamientos. Puede suceder que el darse cuenta de ella obstruya la alucinación. En general, sin embargo, las alucinaciones atraen la atención sobre sí. O para decirlo de otro modo, el proceso patológico consiste no sólo de la pseudo percepción propiamente dicha (alucinación), sino también de la dirección de la atención hacia ella.

De modo que es siempre un signo de mejoría el que los pacientes sean capaces de "asumir el control" de las alucinaciones; esto es, que pue­dan apartar su atención de la alucinación. Sólo por excepción se la puede suprimir por completo. Un paranoide que experimentaba una "sensación de momificarse" (sensación seca de entumecimiento) que comenzaba en los pies y se elevaba hasta la cabeza, fue capaz por lo menos de detenerla al nivel del pecho.

-Todas las influencias internas y externas que en general agravan la enfermedad, actúan como "agents provoca­teurs" de las alucinaciones: emociones desagradables, en particular las excitaciones, el alcohol, las exacerbaciones del proceso patológico, etc.

En dos casos he observado que las alucinaciones auditivas apare­cían solamente cuando los pacientes estaban recostados. Brierre de Boismont menciona un caso en el cual la inclinación de la cabeza provocaba las voces (¿cambios de la?). El uso moderado o inmoderado del alcohol provocará a menudo alucinaciones de toda clase.

-En los esquizofrénicos, las cuatro características principales de las alucinaciones, la intensidad, la claridad, la proyección y el valor de realidad, son enteramente independientes entre sí. Cada una de ellas puede variar dentro de límites máximos sin afectar a las demás.

Intensidad. Casi cualquier cosa puede ser percibida alucinatoria­mente, y la intensidad puede variar desde el más leve murmullo a la voz atronadora más espantosa; desde sensaciones corporales ligeramen­te anormales a la más intolerable sensación de ser cortado en pedazos, quemado o electrocutado; desde la bruma más delicada hasta una luz cegadora. La intensidad no tiene necesariamente relación con la atención obsesiva que prestan los pacientes a las alucinaciones, aunque cuando éstas son intensas, "ceteris paribus", atraerán la atención más fácilmente. Sin embargo, a veces el susurro más suave e incompren­sible, preocupará más al paciente que el más fuerte grito alucinato­rio. En todo caso, la intensidad, la atención obsesiva, la claridad y la proyección al exterior, tienen la característica común de aumentar o decrecer con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad.

Claridad. A veces todas las percepciones son de una claridad y viveza imponentes. También sucede que los pacientes oigan sólo un crujido o un murmullo confuso; o verán algo nebuloso, formas vagas, que ellos designarán, más o menos inconscientemente, como figuras específicas. Una paciente no podía comprender una sola palabra de las que proferían las voces, pero de ese sonido confuso entendió que se la iba a matar. Dos pacientes de Pfersdorff (560, pág. 742) oían insultos en francés, aunque no entendían ese idioma. "No se com­prende claramente a las mismas palabras, pero sí el sentido" .

Así, con frecuencia los pacientes no nos dicen literalmente lo qué han escuchado, sino que se expresan más bien por medio de frases generales. "Los, vecinos están llenos de odio y envidia hacia mí." "Hubo mofas y burlas públicas." El paciente percibe "un repug­nante olor a víboras". Ante la objeción de que no sabía siquiera cuál era el olor de una víbora, contesta: "También podría decirse mor­fina". Tal vaguedad no perturba en absoluto al efecto subjetivo de la experiencia alucinatoria. Los pacientes creen en sus interpretaciones, que ellos toman por percepciones.

Proyección de las alucinaciones según el paciente:

Mu­chas alucinaciones son proyectadas al exterior exactamente como las percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente de ellas. Las alucinaciones de las sensaciones orgánicas ocupan aparente­mente una posición muy especial. Para estas alucinaciones, el cuerpo se convierte en el mundo exterior. Por lo general, es posible distin­guirlas con bastante facilidad de las simples parestesias que aparecen en otras enfermedades, porque son paralelas en todos los aspectos a las alucinaciones de los demás sentidos. Las alucinaciones no son con­sideradas como sensaciones que indican alguna anormalidad en el cuerpo. El paciente alucinado no siente un dolor punzante o quemante, sino que lo están apuñalando o quemando. De modo que por lo menos el factor causal es proyectado totalmente al exterior. En el (aso de las alucinaciones sensoriales combinadas, estas sensaciones constituyen un elemento equivalente a todos los otros componentes de la alucinación.

Por otra parte, muchos pacientes distinguen entre lo que real­mente ven y escuchan y lo que se les "impone". No obstante, aun ellos se inclinan a atribuir realidad, con frecuencia, al contenido de sus alucinaciones. Es muy común que estos pacientes, aunque hagan tal distinción, consideren a muchos otros tipos de alucinaciones como percepciones sensoriales reales.

Además, se registra toda la variedad posible de transiciones entre las imágenes normales y las alucinaciones sensoriales de la mayor cla­ridad.

Aunque las alucinaciones auditivas son motivo de gran preocupa­ción, aun los pacientes más inteligentes no están siempre seguros de escu­char realmente voces o de verse simplemente obligados a pensarlas. Son "esos vívidos pensamientos" los que son llamados "voces" por los pacientes. Otras veces se trata de "pensamientos audibles" o de "voces sin sonido". Estas dos expresiones quizá quieran decir lo mismo, y aluden ciertamente a fenómenos estrechamente relacionados. Uno de nuestros esquizofrénicos sostenía que no oía realmente palabras, sino que sentía como si su propia voz las pronunciara (transición a las alucinaciones de las sensaciones musculares de los órganos del len­guaje), y sin embargo las voces le parecían "más fuertes" cuando efec­tuaba algún esfuerzo corporal. Otro paciente ya, no sentía verdaderas voces, sino "sólo ciertos objetos peculiares en los labios". Otro las escuchaba a veces "en su memoria", y otras veces "detrás de las ore­jas". El paciente de Koeppe acentuó muy enfáticamente la indepen­dencia de las sensaciones reales: "Podría ser sordo como una piedra, y sin embargo escucharía las voces". A veces les parece a los pacientes "como si escucharan algo", lo que no les impide abrir la ventana un centenar de veces por día o hacer un viaje especial para arrojarse en el Rhin, obedeciendo a tales indicaciones. Este último paciente des­cribía sus sensaciones: "Era como si alguien me apuntara con el dedo y me dijera, ¡ Ve y ahógate ¡. Es como si nos estuviéramos hablando mutuamente. No lo escucho en mis oídos, siento la sensación en el pecho. Sin embargo, me parece escuchar algún sonido." A veces tro­pezamos con alguna expresión muy notable: las voces "se me aparecían como si mis oídos las exhalaran", o como si "alguien hablara dentro de mis oídos".

Parecería que tales pacientes tienen la sensación de que las voces vienen desde adentro de ellos. Un paciente manifestó que se le había hablado desde "afuera" al oído. Para escuchar eso, "había tenido que adoptar una posición especial en relación con el oído". El mismo paciente "también sentía una contracción en sus piernas". Durante el examen clínico, la pierna le decía: "quédate ca­llado, o algo por el estilo". De modo que parecería aquí que la sacu­dida en la pierna' provocaba el pensamiento (¿o lo expresaba?) de que sería mejor callarse. El paciente creía escucharlo en la pierna. Sin embargo, el contenido acústico era tan vago, que el paciente no podía decir cuáles eran las palabras que expresaban esa idea.

Los fonemas pueden acercarse más a las percepciones reales en la medida en que "no son voces reales, sino sólo reproducciones de las voces de parientes muertos".

Estos ejemplos están lejos de agotar los posibles matices de la proyección de las alucinaciones auditivas. En general, los pacientes distinguen dos clases principales: las voces que llegan desde el exte­rior, como las ordinarias, y las que son proyectadas dentro de sus propios cuerpos, que casi no tienen ningún componente sensorial, y son designadas por lo común como voces interiores (Baillarger: aluci­naciones psíquicas).

Por consiguiente, estas últimas son menos alucinaciones de per­cepciones que, alucinaciones de ideas. El proceso patológico de estos fenómenos fronterizos está relacionado más estrechamente con la idea­ción que con la percepción

-Hay relativamente pocas gradaciones en las proyecciones de las alucinaciones visuales. En general, aquí los pacientes reconocen lo anormal con más facilidad que en los fonemas. Ven a enteros regi­mientos "delante de sus ojos"; conocidos vivientes flotan en el aire, "parecidos a los reales". Las visiones son "como sombras", "como una ilusión". Toda clase de cosas son "producidas" durante la noche para el paciente. Por ejemplo, una catatónica "vio a todo cubierto por serpientes verdes". Pero no las había visto realmente: sólo le pareció "como si ellas estuvieran allí". Las visiones pueden originarse también en los órganos de los sentidos, como en el siguiente relato de una joven:

"Figúrate, papá, me he convertido en un niño prodigio. De mis hermosos ojos azules salen muchas cosas, por ejemplo, sábanas, almohadas suavemente planchadas, acolchados de blandas plumas (blancas o de color), camas, cómodas, canastas, tilo, medias de todos los colores, vestidos, desde los más sencillos hasta los más elegantes; y finalmente, salen volando personas, no desnudas, afortunadamente, sino completamente vestidas ... "

-En el caso de las alucinaciones del olfato, el gusto y el tacto, las diferencias en la proyección se hacen todavía menos precisas. Sin em­bargo, aun en tales casos comprobamos todo tipo de formas de transición desde la imagen hasta la percepción ..

Las alucinaciones "extra-campine" muestran una localización muy peculiar, que hasta el momento sólo ha sido observada con algún grado de certeza en la esfera visual, en cuanto respecta a los esqui­tofrénicos. (Éstas son alucinaciones o visiones fuera del campo visual.)

Un inteligente hebefrénico, mientras le estábamos hablando, vio súbitamente al diablo parado detrás de él, y fue algo tan claro y vivo que nos lo pudo describir. En respuesta a nuestras objeciones, dijo que simplemente tenía el don de ver a través de la nuca lo que estaba detrás de él. Cuando nos oyó hablar de "imaginaciones", protestó vehementemente, diciendo que no se trataba de imaginaciones sino de una verdadera aptitud para ver tales cosas. De tal modo, el pa­ciente ve paisajes enteros y cosas por el estilo. En verdad, muchos pacientes no pueden escapar a sus espantosas visiones, aunque las últimas no alteren su localización en el espacio. Los pacientes tratan de darles la espalda; se meten debajo del colchón, pero siguen percibiendo la horrible visión delante de la ventana. Otros no parecen considerar como fuera de lo normal a su desusada capacidad visual.

Debe considerase que se trata ciertamente de una alucinación "extra-campine" cuando el paciente ve a través del piso, que se da cuenta de que es opaco, a rostros que le hacen muecas. Debe tratarse de una transición desde las simples imaginaciones a las alucinaciones extra-campine del olfato cuando un paciente "siente" (no huele) detrás de su cabeza que emana de él un olor peculiar.

-La localización de las alucinaciones respecto a otras personas es un efecto parcial de la transitividad. Muchos esquizofrénicos no sólo creen que todos los que los rodean pueden escuchar las "voces" tan bien como ellos, sino que piensan también que inclusive las personas alejadas pueden percibirlas. De aquí sólo hay un corto paso a las alucinaciones transitivas, en las que el paciente supone que una tercera persona puede oír las voces, mientras que él mismo recibe la información de una manera misteriosa. (Séglas denominó "echo de la pensée" al fenómeno en que los pacientes creen que otras personas escuchan sus pensamientos.) A menudo el paciente "impone los pen­samientos sobre una tercera persona", en cuanto cree que pueden pen­sar arbitrariamente alguna cosa que esa persona debe oír.

En la esfera visual tenemos el mismo caso cuando el asistente debe "ver" algo que el paciente está pensando. Este fenómeno mues­tra una transición gradual a la noción, muy extendida entre los esqui­zofrénicos, de que todo el mundo conoce sus pensamientos.

-Valor de realidad de las alucinaciones según el paciente.

En su mayoría, el valor de realidad de las alucinaciones es tan grande como el de las percepciones reales, o aún mayor. ¡¡ Cada vez que la realidad y las alucinaciones entran en conflicto, son habitual­mente las últimas las consideradas reales ¡¡. .

Si se pone en duda la reali­dad de las alucinaciones del paciente, obtenemos por lo general la siguiente respuesta: "Si ésa no es una voz real, también podría decir que tampoco usted me está hablando realmente ahora". Cuando los pacientes distinguen a las voces de lo que la persona sana llama reali­dad, es habitualmente por medio de características que no tienen nada que ver con la proyección normal: un cierto tipo de contenido, un lugar de origen desusado, la invisibilidad del que emite las voces, y puntos semejantes, indican al paciente que está frente a algo fuera de lo común.

-Tampoco se reconoce como tales, por lo general, a las alucinaciones del gusto y del olfato; mientras que las alucinaciones visuales, que chocan constantemente con las imágenes visuales reales, son fácilmente apreciadas como algo extraordinario. Esto no significa, empero, que se las reconozca como alucinaciones sensoriales. Un fotó­grafo parece mostrar al paciente "imágenes que no están, propiamen­te hablando, en el aquí y ahora", tales como ángeles, Dios, etc. No obstante, insistirá en que realmente ha visto al Cielo a través de un vidrio. Ésta es la situación corriente. Las voces son conversaciones de otras personas, aunque se originen en los propios oídos. Un paciente explicaba el origen de los fonemas como análogo al del sonido que escuchamos cuando ponemos una concha sobre el oído; sin embargo, creía en la realidad de lo que escuchaba. En los estados crepusculares o de agitación, sólo raramente se aprecian las más crudas contradicciones con la realidad.

Aun las alucinaciones visuales son adaptadas interpretativamente a la ilusión, o bien los pacientes viven en dos mundos visuales distintos, sin ponerlos en relación mutua.

En la esfera visual, están entre las más frecuentes las "verdaderas" Pseudo-alucinaciones de Kandinsky. Éstas son visiones claras, y proyec­tadas completamente al exterior, pero que el paciente reconoce como alucinaciones. Se las distingue de las ordinarias alucinaciones por la actitud crítica del paciente hacia ellas, más bien que por, alguna pro­piedad especial de la experiencia sensorial, parecen ocurrir con menor frecuencia, en los esquizofrénicos, que los otros tipos de alucinación

En este lugar podemos mencionar también a las alucinaciones ne­gativas (la "anestesia sistemática" de Lowenfeld). Parecen ser raras, salvo que se incluya al factor mencionado como "obstrucción", a saber, al fenómeno en el cual el paciente repentinamente deja de ser o de escuchar lo que sucede en torno suyo, trátese de incidentes definidos o de todo lo que acontece a su alrededor.

Uno de los pacientes de Jorger (p. 52) se creía constantemente postergado por el asistente en el reparto de la comida. Entonces rezó y vio que su porción de carne se agrandaba más y más, mientras que las porciones de los demás se empequeñecían hasta que no quedó nada en sus platos. Schreber cuenta que observó más de una vez a su asis­tente "esfumarse" en plena luz del día, esto es, que lo vio desaparecer gradualmente hasta que su lecho quedaba vacío. Según la descripción, esta era una alucinación negativa, o quizás la desaparición de un asis­tente positivamente alucinatorio. (Fantástico)

-La concepción o atribución subjetiva de las alucinaciones es muy variable. Por lo común, los pacientes atribuyen las voces a personas que hablan o a aparatos; las visiones, a personas reales o a "imágenes proyectadas"; las alucinaciones del gusto y del olfato a la contaminación del aire o de los alimentos; y las alucinaciones corporales a influencias físicas o químicas.

-En algunos casos los pacientes reconocen el carácter patológico de sus alucinaciones; en particular, muchos pacientes se dan cuenta, más o menos, de la relación que ellas tienen con (o de su derivación de) los propios pensamientos.

Ellos "no tienen voces, sino sólo pensamientos que las demás per­sonas no tienen"; o "en lugar de pensamientos, tienen voces; de repente todos sus pensamientos se convierten en voces". "Las voces son distintas de las habladas, parecen más bien pensadas’.

-Otro paciente, que había escuchado la voz de Jesucristo, se expresaba de esta manera: "Cuando una persona está colmada con el Espíritu de Dios, entonces sabe muy bien lo que tiene que hacer. No se trata de una simple voz, exactamente; es más bien - (obstrucción) -a través del Espíritu. Uno realmente no lo nota; y tampoco puede describirlo. Sin embargo, siento al Espíritu aquí, en mi corazón. Luego sube hasta el cerebro, y entonces uno lo llama pensamientos. Cuando está en el cora­zón, uno lo llama planes, imágenes, ideas, que se pueden llevar a cabo."

- Respecto a la manera como surgen las alucinaciones, los pacientes tienen toda clase de nociones. El asunto es muy simple cuando, como es habitual, se las atribuye a personas o aparatos en el mundo exterior. En ese caso, hay gente en el mismo cuarto, detrás de las puertas, en corre­dores secretos dentro de las paredes, en el altillo, en un sótano inaccesi­ble; o bien se ha colocado en esos mismos sitios a los más diabólicos y modernos aparatos técnicos que nunca se haya inventado, que se utilizan para hablar a distancia, para nombrar, para proyectar imágenes, para electrocutar. Una paciente oía a personas que bajaban a la bodega y le robaban cosas, por medio de un "aero-teléfono”, el invento más re­ciente

A menudo no se recurre a tales explicaciones. Los pacientes escu­charán las voces de personas ausentes sin pensar siquiera en la extra­ñeza del fenómeno: "Después de todo, las voces podrían estar aquí". A otro paciente lo sorprendía solamente el tener que hablar tan fuerte para ser escuchado por sus parientes (ausentes), mientras que él podía oírlos a ellos aun cuando hablaban muy despacio. Otros tie­nen "oídos tan finos" que pueden escuchar a gente hablando en todo su alrededor. Siempre que una paciente leía algo acerca de hombres famosos, podía luego verlos, por un especial don de Dios.

-"Todos tienen algún talento o don especial. Yo tengo el de poder escuchar cosas". Esta misma paciente también "oía" imágenes; esto es, designaba a sus visiones con la expresión acústica, más familiar. A otra paciente le "soplaron" en un oído la noticia de la muerte de su esposo. Las voces fueron tomadas de la mente de un amigo y transmitidas a la paciente en la institución donde se encontraba. Otro paciente tenía voces que pertenecían a otras personas, que hablaban por medio de él, utilizando su garganta y pecho. Ziehen (840, pág. 34) descubrió en una paciente una idea muy extraña. Ella creía que, ahora que estaba enferma, el zumbido en los oídos del que padecía ya antes de la enfermedad, "había sido contaminado por las voces”

-A uno de nuestros hebefrénicos le adivinaban los pensamientos aún antes de que tuviera oportunidad de hablar. También tenía un cierto poder de atracción, por el cual atraía a otros hacia sí, y era también atraído por ellos. Si pensaba acerca de algún asunto, de in­mediato "atraía" una respuesta o bien "atraía" a las voces. El pan le decía quién lo había horneado. Esto se debía a un "fluido nervioso" que todo el mundo tiene en las manos. Se lo transfiere a los objetos, y de ese modo él obtenía sus respuestas. Otros podían oír cosas por medio de una "tensión nerviosa"; o bien "escuchaban por perspecti­va". Se escucha con bastante frecuencia a tales frases, que son designaciones originales más bien que explicaciones. "La máquina parlante marcha todo el tiempo". El paciente está "convertido en conductor del sonido". Está "en guerra". Las últimas dos expresiones designan alucinaciones de todos los sentidos.

-"Usted sabe más que yo de esas cosas". También sucede que los pa­cientes encuentran “'demasiado estúpido" dar información acerca de asuntos que en su opinión el que interroga conoce mejor que ellos mismos. En realidad, el mismo interrogante puede haber producido todo. Sin embargo, hay todavía otros obstáculos.

-A veces; parece como si los pacientes se sintieran turbados y no quisieran hablar. A menu­do admiten abiertamente que tienen miedo de revelar sus experiencias porque serán consideradas patológicas, y a ellos mismos los juzga­rán "locos". Un paciente puede dar en seguida una contestación quizá no muy clara. Ante la pregunta "¿Qué dicen las voces?", adoptará súbitamente una distinta expresión facial, bajará la cabeza, y moverá su silla hacia atrás y adelante, como si se estuviera debatiendo bajo una intensa presión. "No diré nada acerca de las voces, sobre esas cosas no se debe hablar".

-A veces, la resistencia a hablar acerca de las voces es evidentemente de naturaleza sexual. Especialmente las mujeres actúan púdicamente cuando se les interroga acerca de alucinaciones que para el observador inexperto, así como para las mismas pacientes, no tienen nada de sexuales.

-Pese a todo esto, es verdad que muchos pacientes pueden dar sólo una información inadecuada acerca de sus Alucinaciones, o bien no pueden dar ninguna.

- Los pacientes más viejos se dan cuenta muchas veces de que las alucinaciones se escapan de su memoria. “Cuando las voces me abandonan, ya nos sé nada acerca de ellas. Sólo puedo decir que las oigo realmente. Las voces son tan efímeras,…”.

-Un paciente insulta a las voces, muy excitado; están diciendo cosas que él ni se atreve a pensar. Muy a menudo, la introducción a una indagación respecto a las alucinaciones se produce aproximadamente así:

“¿Qué dicen las voces?”. “Nada”. “Le hacen reproches”. “Sí”.

-Aparición y transformación de las alucinaciones.

-En algunos casos, las alucinaciones se deslizan dentro de la conciencia del paciente casi sin ser advertidas. Ciertos pensamientos se hacen más vividos hasta que asumen su carácter sensorial; o todo comienza con un susurro muy suave y vago, que al principio apenas se nota. Una paciente siente que sus pensamientos se dividen: "Comienzan a hablar fuerte, como si fuera dentro del cerebro".

-En casos raros, las alucinaciones aparecen primero en el sueño ordinario; luego en el estado hipnagógico; y luego, finalmente, en el estado de plena vigi­lia.

-A menudo, sin embargo, el paciente es sorprendido desde el principio por llamados audibles aislados, que ejercen un efecto pode­roso sobre su estado mental.

-Así como vienen pueden desaparecer, para reaparecer más tarde o más temprano. -En los estados agudos de agita­ción de todos los tipos, las alucinaciones son frecuentes, pero del mis­mo modo que las ideas delirantes, pueden sobrevivir al episodio agudo. A menudo vienen y se van según las variaciones del estado de ánimo o las oscilaciones de la enfermedad.

-Pueden aparecer y desaparecer de acuerdo con las ocupaciones, el domicilio, las personas circundantes, etc.

-Muchos pacientes no disfrutan durante décadas de un solo momento de vigilia libre de alucinaciones. El contenido especial puede estar determinado por circunstancias accidentales. Un paranoide se peleó con alguien, al comienzo de su enfermedad. Los insultos proferidos durante el altercado persistieron durante muchos años como alucina­ciones. En general, las alucinaciones esquizofrénicas son muy propen­sas a estereotiparse. Las complejas se vuelven simples.

-Finalmente, pueden quedar reducidas a una sola palabra o a un sonido inarticu­lado que confirma las ideas delirantes del paciente.

-Las actitudes hacia las alucinaciones exhiben la mayor variabili­dad.

-Muchos pacientes, en particular durante las fases agudas, reac­cionan ante ellas como si fueran reales, y en consecuencia parecen estar, exteriormente, totalmente "alienados".

-Hay algu­nos pacientes que no parecen interesarse por ellas, sea por astuto dominio de sí mismos o por mera indiferencia.

-A menudo el paciente lucha, no sólo contra el contenido de las alucinaciones, sino contra sus irrupciones dentro de su personalidad.

-Los pacientes pueden des­cubrir y emplear defensas que varían desde medidas aparentemente razonables (como taparse los oídos) hasta algunas que apenas pueden ser comprendidas por las personas normales, incluyendo las más ab­surdas bufonadas y exorcismos cabalísticos.

-Otros se abandonan a sus alucinaciones, en parte como desahogo de su hostilidad, y en parte porque ellas son evidentemente placenteras ("¡Doctor, he tenido sue­ños tan lindos!").

-A menudo el parcial desdoblamiento de la psique le permite al paciente disfrutar, durante el período de alucinación, de un contacto centrípeto y centrífugo normal con el mundo exterior (se cita la psicopatológica del libro de Lange - Bostroem)

(Lange fue el último discípulo de Kraepelin y del Instituto de Investigaciones Psiquiátricas de Munich. La introducción psicopatológica del libro de Lange-Bostroem es realmente extraordinaria, nos contaba el querido Castilla del Pino.

Historia crítica de la Psiquiatría en el siglo XX. Una mirada biográfica*. Carlos Castilla del Pino (Conferencia de clausura del XXIII Congreso de la AEN, Bilbao, mayo de 2006). En Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. v.27 n.1 Madrid 2007

-Semiología de los trastornos de la percepción.

-Semiología y Psicopatología de las alucinaciones.

Tipos de alucinaciones y síntomas psicóticos.

correspondencia:

Dr Día SAhún

psiquiatra del H. Universitario Miguel Servet de Zaragoza

prof asociado UNIZAR

tutor residentes MIR

jldiasahun@gmail.com