Breve reseña histórica de Karl Leonhard (1904-1988)

Karl Leonhard nació el 21 de marzo de 1904 en Edelsfeld (Baviera), sexto de once hijos de un pastor protestante. Estudió medicina en Erlangen, Berlín y Múnich, licenciándose en 1928. Su formación psiquiátrica comenzó en Erlangen y Gabersee, pero fue en Frankfurt am Main, a partir de 1936, donde se convirtió en discípulo directo y colaborador de Karl Kleist, continuador de la gran tradición nosológica de Carl Wernicke.

Durante el Tercer Reich, Leonhard mostró una notable integridad ética: se negó sistemáticamente a diagnosticar esquizofrenia en casos dudosos para evitar que los pacientes fueran incluidos en el Programa de Eutanasia T-4. Esta actitud de resistencia silenciosa pero firme le permitió preservar muchas vidas en un periodo oscuro de la historia de la psiquiatría alemana.

Tras la guerra, en 1955 fue nombrado catedrático de Psiquiatría y Neurología en la Universidad Humboldt de Berlín Este (Charité). Aunque en 1960 se le impidió emigrar a Alemania Occidental, las autoridades de la RDA le ofrecieron apoyo científico y recursos para continuar su investigación a cambio de permanecer en el Este. Leonhard aceptó y dedicó el resto de su vida a una labor clínica extraordinaria.

Fue un clínico excepcional. A lo largo de su carrera entrevistó y siguió personalmente a más de 2.000 pacientes psicóticos, muchos de ellos con seguimientos longitudinales de décadas. En sus últimos años contó con la estrecha colaboración de la Dra. Sieglinde von Trostorff, con quien realizó exhaustivos estudios catamnésicos.

Falleció el 23 de abril de 1988 en Berlín Este. Su obra principal, Die Aufteilung der endogenen Psychosen (Clasificación de las psicosis endógenas), apenas se tradujo al inglés en vida, aunque recibió reconocimiento temprano por parte de Frank Fish en sus libros Schizophrenia (1962) y Clinical Psychopathology (1967).

Leonhard es recordado especialmente por su refinada clasificación de las psicosis endógenas, en la que desarrolló y sistematizó el concepto de psicosis cicloides heredado de Kleist y de su discípula Edda Neele. Su nosología, basada en la observación fenomenológica detallada, el curso clínico y el pronóstico, representa una de las contribuciones más profundas y respetuosas con la complejidad de la experiencia psicótica.

Sirva este breve texto como homenaje a uno de los grandes psicopatólogos del siglo XX y a toda la extraordinaria escuela alemana de Carl Wernicke – Karl Kleist – Karl Leonhard, que defendió hasta el final el valor insustituible de la observación clínica fina frente a las clasificaciones simplificadoras.

ANEXO: 

La Pieza Clave Olvidada: La Dra. Edda Neele (1910–2005) y las Psicosis Fásicas

Para comprender en su totalidad la escuela de Wernicke, Kleist y Leonhard, es de estricta justicia histórica reivindicar la figura de la psiquiatra alemana Edda Neele. Discípula predilecta de Karl Kleist en la Universidad de Frankfurt y colaboradora indispensable de Karl Leonhard, la Dra. Neele aportó el rigor estadístico y genético que cimentó esta nosología.

Su obra magna, Die phasischen Psychosen nach ihrem Erscheinungs- und Erbbild (Las psicosis fásicas según su presentación clínica y genética), publicada en 1949, revolucionó la psicopatología fenomenológica a través de dos aportaciones monumentales:

1. La separación empírica entre Unipolaridad y Bipolaridad: Décadas antes de que la psiquiatría oficial y el DSM lo aceptaran, Neele demostró —mediante el estudio clínico y genealógico exhaustivo de cientos de pacientes— que la depresión pura (unipolar) y la enfermedad circular (bipolar) eran entidades con una carga genética y una evolución clínica completamente distintas. Desafió así el dogma de Kraepelin, que metía todos los trastornos del ánimo en el mismo saco de la "locura maníaco-depresiva".

2. La validación de las Psicosis Cicloides: Trabajando codo con codo con Kleist y Leonhard, Neele ayudó a trazar la frontera exacta entre las "psicosis fásicas" (puramente afectivas) y las psicosis "marginales" o cicloides. Demostró que estos pacientes con cuadros agudos, polimorfos y abigarrados (angustia, confusión, alteraciones de la motilidad) se recuperaban con una restitutio ad integrum, y que sus árboles genealógicos diferían radicalmente de los de los pacientes con esquizofrenia.

Hoy en día, historiadores de la psiquiatría y expertos en trastornos afectivos coinciden en que el edificio nosológico que defiende las psicosis atípicas y endógenas debería llamarse, en rigor, el "Sistema Wernicke-Kleist-Neele-Leonhard". Su inclusión en esta página es un tributo a la observación clínica minuciosa frente al reduccionismo diagnóstico.

Bibliografía indispensable de Psicosis Cicloides:

Obras fundamentales en español

• Barcia Salorio, D. (1998). Psicosis cicloides. Psicosis marginales y bouffées délirantes. Madrid: Editorial Triacastela. (Obra de referencia clásica en lengua española).

• Barcia Salorio, D. (2000). Psicosis cicloides. Capítulo 16. En: Tratado de Psiquiatría (dirigido por Barcia Salorio, Ruiz Ogara y López-Ibor). Madrid: Arán Ediciones.

• Derito, M.N.C., Martínez Rodríguez, G. & Monchablón Espinoza, A. (2005). Las psicosis cicloides: psicosis bipolares no maníaco-depresivas. Alcmeon. Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, Año XV, Vol. 12, N.º 47, pp. 271-299.

• Fernández García-Andrade, R. (2014). Psicosis cicloides: validez clínica y ubicación nosológica (Estudio prospectivo sobre una muestra de pacientes que presentan un primer episodio psicótico). Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. (Sobresaliente Cum Laude).

Sobre la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard

• Martínez, D.R. (1996). La escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard. Una revisión. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Vol. XVI, N.º 58, pp. 235-248.

• Neumärker, K.J. & Bartsch, A.J. (2003). Karl Kleist (1879-1960) – A pioneer of neuropsychiatry. History of Psychiatry, 14(56 Pt 4), 411-458.

• Neumärker, K.J. & Bartsch, A.J. (2005). Karl Kleist (1879-1960) – un pionero de la neuropsiquiatría. Alcmeon. Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, Año XV, Vol. 12, N.º 48, pp. 333-370.

• Bartsch, A.J. (2000). Karl Kleist, 1879–1960. American Journal of Psychiatry, 157(5), 703.

Obra clásica de Leonhard (edición inglesa de referencia)

• Leonhard, K. (1999). Classification of Endogenous Psychoses and their Differentiated Etiology (2ª edición, revisada y editada por Helmut Beckmann). Viena/Nueva York: Springer-Verlag. (Traducción al inglés de su obra principal; referencia internacional fundamental).

Descripción psicopatológica de las PSICOSIS CICLOIDES de K. Leonhard

A) Psicosis de angustia-felicidad (Angst-Glücks-Psychose)

La psicosis de angustia-felicidad constituye la forma más característica y “afectiva” de las psicosis cicloides descritas por Karl Leonhard. Se trata de una psicosis endógena, aguda, polimorfa y recurrente, cuya expresión clínica central es una alteración extrema y bipolar del sentimiento vital (Lebensgefühl), que oscila entre polos opuestos de angustia terrorífica y éxtasis placentero.

Características clínicas fundamentales

• Inicio brusco, con frecuencia precedido de insomnio intenso de varios días.

• Labilidad emocional extrema y polimorfismo sintomático, tanto intraepisódico como entre episodios.

• Duración breve de los episodios (días a pocas semanas, excepcionalmente meses).

• Remisión completa (restitutio ad integrum) entre episodios, sin defecto residual ni alteración de la identidad.

• Curso recurrente, pero de buen pronóstico a largo plazo.

En el polo de angustia predomina una ansiedad psicótica incontrolable, inquietud psicomotriz, terror existencial, ideas de catástrofe, persecución o fin del mundo. El paciente puede presentar perplejidad, suspicacia intensa y vivencias de amenaza inminente.

En el polo opuesto aparece un éxtasis de felicidad con exuberancia afectiva, sentimientos de unión mística, misión superior, altruismo extremo y expansión del yo. Esta felicidad no es la euforia egocéntrica y proactiva de la manía bipolar, sino un estado de fusionalidad empática, solidaridad universal y entrega altruista, con frecuencia teñido de contenido religioso, erótico o social.

Síntomas acompañantes

• Síntomas paranoides: suspicacia, autorreferencias, ideas de referencia sin llegar a delirios sistematizados.

• Alteraciones corporales: cenestopatías, extrañeza corporal, ideas transitorias de transformación o influencia sobre el cuerpo.

• Alteraciones del yo: oscilación rápida entre ideas de inferioridad, autopunición y sentimientos de exaltación, grandeza o vocación superior.

• Alucinaciones: visuales, auditivas o cenestésicas, vivencias de influencia o control, generalmente transitorias.

• Perplejidad y alteraciones del nivel de conciencia (estado oniroide) en las formas más graves.

Leonhard destacaba que “las ideas de angustia y las ideas de felicidad suelen relacionarse tan íntimamente que suelen fusionarse en una única idea”. Ejemplos típicos son: “Quiero sacrificarme por toda la humanidad para que todo vuelva a estar bien” o “Morir como forma de redención por los otros”. Esta fusión angustia-éxtasis es altamente característica de esta forma cicloide.

Formas clínicas según intensidad:

• Formas leves: Predomina una alegría sintónica, elevada autoestima y sentimiento de misión superior sin delirios de grandeza francos. El paciente se siente destinado a ayudar a los demás, a curar enfermedades o a realizar una tarea altruista.

• Formas moderadas: Aparecen ideas de inspiración divina, revelación, vocación redentora o misión de paz y amor. El afecto es expansivo y altruista.

• Formas graves: Euforia mística con alucinaciones ópticas o acústicas, percepciones delirantes de encuentro con lo sagrado, hipercinésias o estereotipias motoras (gestos de bendición, posturas patéticas), perplejidad intensa y posible paso a estupor con facies sonriente.

Diferencias con otros cuadros:

• A diferencia de la manía bipolar, la euforia aquí es menos egocéntrica y más fusional-altruista.

• A diferencia de la esquizofrenia, no existe frialdad autista ni deterioro residual.

• Comparte polimorfismo con las bouffées délirantes de Magnan y Ey, pero se distingue por su carácter endógeno y su bipolaridad angustia-felicidad.

Nota: La forma de angustia pura o predominante es más frecuente que la de éxtasis aislado. Existe un solapamiento fenomenológico con la melancolía agitada de Kraepelin y con ciertos estados maníacos agitados.

Rasgos de personalidad premórbida

Suele observarse una tendencia a la excitabilidad afectiva, impresionabilidad emocional, labilidad y, en ocasiones, rasgos neuróticos o pitiáticos. Leonhard hablaba de “temperamentos exaltados”. Sin embargo, estos rasgos no son obligatorios y el pronóstico sigue siendo favorable.

Caso clínico original: “La misionera”

Mujer de 34 años, maestra de religión en un colegio concertado, soltera, sin antecedentes psiquiátricos familiares conocidos. Personalidad premórbida: responsable, sensible, algo escrupulosa y con fuerte vocación altruista.

Tras un periodo de estrés laboral moderado, presenta insomnio total durante 4 noches. Ingresa en urgencias en estado de agitación: alterna en pocas horas crisis de angustia terrorífica (“el mundo se acaba, vienen a por mí, he pecado gravemente”) con episodios de éxtasis radiante en los que afirma con lágrimas de alegría: “Dios me ha elegido para salvar a los niños del colegio. Tengo una luz dentro que debo transmitir. Me voy a casar con un hombre importante y mis hijos cambiarán el mundo”.

Durante el episodio presenta:

• Ideas de referencia y suspicacia transitorias (“los compañeros me miran porque saben que soy la elegida”).

• Cenestopatías (“siento fuego en el pecho y una fuerza que me recorre”).

• Alucinaciones visuales breves (luces y figuras luminosas).

• Oscilación rápida entre llanto desesperado y risa incontenible.

No hay frialdad afectiva ni síntomas negativos. El contacto emocional es intenso y cálido.

El cuadro remite casi completamente en 12 días con tratamiento antipsicótico y benzodiazepinas a dosis moderadas. Al alta presenta restitutio ad integrum completa: retoma su trabajo, su nivel previo de funcionamiento y su personalidad habitual. Niega recuerdos precisos del episodio, aunque conserva un vago sentimiento de “haber vivido algo muy intenso y sagrado”.

Diagnóstico: Psicosis cicloide de angustia-felicidad (Leonhard).

Pronóstico: excelente. Se recomienda seguimiento longitudinal y profilaxis con estabilizador del humor en caso de recidivas frecuentes.

B) Psicosis confusional excitada - inhibida (Verwirrtheitspsychose)

La génesis psicótica recae en la afectación del pensamiento (excitado-inhibido) y en su expresión verbal y conductual. La característica princeps será la “confusión”, la desorganización ideico-conductual, que se manifiesta en gran incoherencia confusional y onírica.

De la verborrea al mutismo.

• El pensamiento taquipsíquico, descarrilado, con severo déficit asociativo, incoherencia ideo-verbal, asonancias, bloqueos, estereotipias verbales, repeticiones y fuga ideica, logorrea, hasta la total confusión ideica-verbal.

En las formas graves de psicosis confusional excitada: con mayor excitación puede imitar a la manía confusa. Como ya mencionamos, la diferencia fundamental es que la manía sigue siendo reactiva a los estímulos del entorno, en tanto que el confusional-excitado pierde el interés razonable por el medio.

Si hay angustia puede imitar una depresión agitada, -melancolia involutiva excitable- con ideas hipocondríacas y de inferioridad.

Pueden mezclarse síntomas de la serie motora (acinesia o hipercinesia), al presentar por ejemplo, excitación con logorrea incoherente, acompañado de rigidez en la actitud y en la mímica.

Similitudes y diferencias con la manía: ver Hipertimias y Estados de exaltación mental: La Manía.  

ver texto clásico: La excitación maníaca. La manía de E. Kraepelin. 

En la psicosis confusional excitada parecería que la atención estuviera dirigida hacia el propio individuo, hacia su pasado, y prestara poca atención a los estímulos que vienen del entorno. El discurso es acelerado pero por lo general se refiere a su acontecer biográfico, a temas que tienen que ver con su pasado, con sus propios intereses y deseos. De h--echo, a veces quedan “adheridos” a algún acontecimiento de su vida, en el que actualizan la carga emocional con la que se vivió en su momento y que según la gravedad del trastorno del pensamiento refieren en forma más o menos confusa.

Sin interés, ni implicación con el entorno —a diferencia de la manía endógena—, el resto de las esferas instintivas-afectivas tampoco estarán tan afectadas.

Clínica de la llamada psicosis confusional inhibida.

-El pensamiento puede aparecer bloqueado, inhibido, hasta el mutismo: con bloqueo total de la expresión motora verbal. Se añaden signos de perplejidad ideica, extrañeza, escisión, que puede llegar a gran latencia de respuesta verbal o motora, incluso hasta el mutismo total, como máxima expresión del lenguaje, que pierde su cualidad comunicacional.

-En las formas moderadas: se añade la perplejidad; el pensamiento más enlentecido ya no puede integrar los estímulos exteriores. Presentan incapacidad de expresar “qué sucede”, o de describir el entorno, o sus pensamientos.

-Este bloqueo expresivo y comunicacional se traduce en la mímica por una mirada inquisitiva, interrogante, a la que se agrega una expresión angustiosa, temor y perplejidad.

-En las formas severas de esta psicosis de la expresión verbal “confusional inhibida”: se profundiza la confusión y la inhibición, aparecen ideas de significado psicóticas, a la perplejidad se agrega gran angustia. Las ideas de significado se convierten en ideas de referencia, de perjuicio, amenazantes.

-La situación externa es vivenciada como extraña y amenazante (porque no se la comprende). Los enfermos dicen: “La gente entra y sale…”, “Los autos van demasiado rápido…”, “no entiendo qué pasa” (forma perpleja).

-Con frecuencia se agregan alucinaciones acústicas, ópticas y somatopsíquicas. El paciente, en este estado de inhibición del pensamiento, puede sentir que ha sido “vaciado de sus pensamientos” por una influencia externa (delirios de control).

-En las formas graves: cuando la inhibición es elevada se produce mutismo. Al estupor perplejo se le pueden agregar síntomas acinéticos. Es probable que la acinesia induzca al diagnóstico de catatonia aguda.

Formas mixtas.

Puede coexistir inhibición del pensamiento con acinesia y rasgos de la psicosis de felicidad con humor extático. El paciente aparece inmóvil con una expresión alegre en el rostro. En el estupor perplejo es posible que haya síntomas de la serie hipercinética, y en consecuencia se observa estupor perplejo acompañado de movimientos sin sentido, estereotipias, o crisis excitatorias confusionales.

Störring (1969) señala que los pacientes con estupor perplejo se diferencian de los catatónicos en que no están tan tensos, ambivalentes ni negativistas. El estupor es blando y se dejan entrever las emociones. Si se los estimula reaccionan con cambios abruptos del humor y muy expresivos.

Alteración del contenido ideico, propio de una psicosis

-En los contenidos anormales, aparecen en la excitación principalmente errores de reconocimiento de personas, de hiper o hipoidentificación, y con frecuencia también ideas de referencia, de alusión, que llegan hasta el delirio transitorio/agudo de perjuicio, saltágrado, variable, caprichoso, sin cristalizar ni estructurar. 

-Las alucinaciones acompañan al cuadro clínico, sobre todo de carácter acústico-verbal, sin descartar las visuales, cenestésicas o de la corporalidad.

-En la fase inhibida, en caso de perplejidad, aparecen frecuentemente ideas de referencia y de significación. Con intenso temor, miedo a sufrir daño, o convicciones delirantes de muerte inminente o de disolución, despersonalización del yo.

-A menudo el cuadro de estado de la enfermedad no es puro y debido al carácter polimorfo de la psicosis aparecen rasgos que en general son propios de la psicosis de la motilidad, de la psicosis de angustia-felicidad o de la enfermedad maníaco-depresiva.

-El curso es cambiante, fluctuante, predominando en ocasiones la logorrea incoercible, con periodos de mutismo y perplejidad.

Personalidad premórbida.

Se sospecha de un carácter prepsicótico con afectación de la expresión verbal y emocional, con una mayor amplitud del pensamiento, un pensamiento divagante o por el contrario una introversión de base, pensamiento lento, con tendencia al bloqueo improductivo.

Caso clínico original (JL Día Sahún)

Caso clínico: “La mujer que no entendía el mundo”

Mujer de 42 años, funcionaria de correos, sin antecedentes psiquiátricos personales ni familiares. Personalidad premórbida: reservada, meticulosa, algo lenta en el pensamiento, con tendencia a rumiar.

Tras un conflicto laboral moderado, presenta insomnio total de 3 noches. Ingresa en agudos con logorrea incoherente: habla sin parar, salta de tema en tema, repite frases (“los sobres… los sobres no cierran bien…”), mezcla recuerdos de su infancia con hechos actuales sin sentido aparente. No responde a preguntas directas, parece “adherida” a un episodio del pasado en el que se sintió humillada. No hay euforia proactiva ni implicación con el entorno: mira a través de las personas.

A los tres días el cuadro cambia bruscamente: pasa a mutismo casi total, mirada perpleja, expresión de extrañeza angustiosa. Dice en voz baja y entrecortada: “La gente entra y sale… los coches van demasiado rápido… no entiendo qué pasa… me han quitado los pensamientos”. Presenta alucinaciones acústicas (“voces que comentan lo que hago”) y cenestésicas (“siento que me vacían la cabeza”). Postura rígida pero blanda, sin negativismo ni ambivalencia. Si se le habla con calidez afectiva intensa, rompe momentáneamente el mutismo con lágrimas y una sonrisa fugaz.

El episodio completo dura 18 días. Remite con tratamiento combinado (antipsicótico atípico + lorazepam) y una única sesión de TEC. 

Al alta: restitutio ad integrum completa, sin defecto residual, sin ideas delirantes ni alteración del contacto. La paciente refiere: “Fue como si el mundo se hubiera vuelto incomprensible y yo estuviera dentro de un sueño raro”.

Diagnóstico: Psicosis cicloide confusional (forma mixta excitada-inhibida) según Leonhard.

Pronóstico: excelente. Se recomienda seguimiento longitudinal.

C) Psicosis de la motilidad hipercinético-acinética

La génesis psicótica recae en la psicomotricidad, entre los polos acinético (inhibición, mutismo, estupor) y el polo hipercinético (excitación motora, agitación, furor caótico, desorganizado y pseudo-confusional).

Psicosis de la motilidad hipercinética.

La clínica predominante será la hipercinesia agitada, una excitación psicomotriz que se manifiesta en su forma leve: deambulación sin sentido, acatisia, gesticulización, etc. Así el paciente hace gestos de alegría, pena, enojo, erotismo, patean el suelo mostrando impaciencia, saludan, amenazan con un brazo, etcétera.

Estado hipercinético: movimientos en cortocircuito, así por ejemplo, manosean su cabello, frotan sus manos, su cuerpo, y se sobreimplican con el exterior: desarman las camas, cambian objetos de lugar, se suben a las sillas o las mesas, golpean las puertas, etcétera.

-En las formas leves de la psicosis de la motilidad hipercinética: los movimientos expresivos y reactivos están incrementados, pero conservan toda su naturalidad: gesticulan en exceso, por ejemplo, a modo de saludo, amenaza, atracción o rechazo, manosean su cuerpo, coquetean, tiran objetos, los desarman, sujetan a otras personas, etcétera.

-La angustia o la felicidad son estados de ánimo que acompañan con frecuencia el incremento de los movimientos, puede haber hipercinesia con humor elevado o con ideas de referencia angustiosa, pero lo más frecuente es que junto a la hipercinesia se registren rápidas oscilaciones del estado de ánimo entre los dos polos.

-En la forma moderada de esta llamada psicosis de la motilidad: los movimientos expresivos y reactivos pierden su naturalidad, son exagerados, pero aún no están claramente desorganizados. Es evidente en el lenguaje porque emiten frases cortas, sin coherencia, en cortocircuito, quizás también como exteriorización de la hipercinesia, obedeciendo al desorden de la esfera motora.

La hipercinesia moderada más un afecto alegre puede parecer una manía, pero hay que tener en cuenta que la hipercinesia es un estado más primitivo de agitación en su manifestación.

-En las formas severas: los movimientos se distorsionan. Los movimientos expresivos se transforman en muecas y los reactivos en una inquietud desordenada. El habla como impulso psicomotor puede darse como gritos inarticulados: una inquietud agitada se apodera del paciente. Un deambular sin sentido, una “acatisia” imparable, que el agita sin finalidad aparente.

-En las formas más graves: la hipercinesia se asocia a confusión del pensamiento, conducta desorganizada, que en la forma excitada se manifiesta con logorrea incoherente. Es posible que aparezcan también falsos reconocimientos de personas, ideas de referencia y alucinaciones. Pueden tener humor elevado con ideas de felicidad o bien angustia paranoide.

• Con mayor excitación puede alcanzar la forma de la "catatonía letal" de Stauder, o la “hipercinesia amenazante” de Edda Neele.

• Es habitual la emisión de sonidos inarticulados, o que se trate de una “hipercinesia muda” de Wernicke.

• En los casos graves, se acompaña de un síndrome neurovegetativo, y evolución catatónica.

Nota histórica sobre catatonia:

1. Edda Neele y la Escuela de Neuropsiquiatría de Frankfurt.

Edda Neele (1910-2005), estrecha colaboradora de Karl Leonhard y discípula de Karl Kleist, fue una figura clave en la Escuela de Frankfurt. Su tesis doctoral sobre las cyclical psychoses (psicosis cíclicas) le permitió ingresar en la Clínica Neuropsiquiátrica Universitaria de Frankfurt entre 1938 y 1942. Fue la primera mujer que obtuvo la Habilitación (venia legendi) en Psiquiatría en Alemania.

Opositora activa al nazismo y profundamente influida por el teólogo protestante Karl Barth, desarrolló importantes contribuciones al concepto de psicosis “unipolar” (einpolig) y “bipolar” (zweipolig), sentando las bases para la posterior distinción entre depresión unipolar y trastorno bipolar. Tras la guerra ejerció en práctica privada en Frankfurt hasta su retiro en 1986, a los 76 años.

2. Karl Stauder y la “catatonía letal” (1934)

En 1934, Karl Stauder publicó su célebre trabajo Die tödliche Katatonie (“La catatonía letal”), en el que describió tres casos de pacientes que desarrollaron de forma aguda un cuadro catatónico grave con catalepsia, hipercinesia hipertérmica y evolución fatal. Esta descripción clásica marcó el reconocimiento de la forma hipercinética y letal de la catatonía, que posteriormente se relacionaría con algunas psicosis cicloides graves de la motilidad.

3. Delay, Deniker y el “síndrome maligno de los neurolépticos”

En 1952, Jean Delay y Pierre Deniker introdujeron el primer neuroléptico (clorpromazina, Largactil®), revolucionando el tratamiento de la psicosis. Sin embargo, en 1956 ya se publicaron los primeros casos de fatal hyperpyrexia following chlorpromazine therapy (hiperpirexia mortal tras tratamiento con clorpromazina): una catatonía aguda hipertérmica, pero acinética, distinta de la forma hipercinética descrita por Stauder.

En 1961 aparecieron las primeras descripciones sistemáticas bajo el nombre de “syndrome malin des neuroleptiques” (síndrome maligno de los neurolépticos) o “catatonías de evolución mortal”.

Ver también:

• Monchablon, A. (artículo sobre Catatonía neuroléptica maligna y su tratamiento).

Para describir la psicosis de la motilidad hipercinética, Leonhard (1995) nos presenta un caso clínico:

Psicosis cicloide de la motilidad hipercinética (Leonhard, 1995)

Klara A., nacida en 1916, ya en 1942 y 1948 padeció fases psicóticas juntamente con excitación confusa. En 1955 volvió a enfermar y fue internada en nuestra clínica neurológica. Su excitación es descripta de la siguiente manera en la historia clínica:

“Está sentada en la silla, balancea las piernas, pega un salto, se levanta la camisa y baila el vals por la habitación, extiende los brazos, de vez en cuando toca la llave de luz, continúa con sus movimientos de baile, cruza los brazos sobre el pecho, junta las manos como para rezar, se para erguida como un soldado, extiende las manos hacia adelante, agarra las cosas que están sobre la mesa, saluda militarmente, mira coquetamente hacia todas partes y expresa incoherencias verbales”.

La excitación variaba de intensidad pero mantenía el carácter descrito. El afecto oscilaba mucho, a menudo había excitación. No se presentaron otros síntomas esenciales. La enferma se tranquilizó en un plazo de tres meses y fue dada de alta en diciembre de 1955. Dos años más tarde le hice el control y la encontré completamente sana. Se mostró accesible, amable, de humor bueno y estable.

C) Psicosis de la motilidad acinética (Leonhard, 1995)

-La forma psicomotora de la inhibición es la acinesia. Están afectados los movimientos voluntarios e involuntarios, y llega a extremos tales como la anulación de los movimientos reactivos y la rigidez de la motilidad expresiva.

-Lo esencial de este cuadro es la pobreza motora, bradicinesia, con tendencia al bloqueo motor y mutismo.

-En las psicosis cicloides las formas acinéticas e hipercinéticas son puras; la aparición de movimientos paracinéticos (acinesia e hipercinesia que se dan en forma simultánea, como en la catatonía paracinética) no serían típicos de estas psicosis cicloides.

-En las formas leves: Hay disminución de los movimientos expresivos y reactivos, hipocinesia (pobreza motora) y bradicinesia. Faltan las acciones y el habla por propia iniciativa. Aun cuando el trastorno es psicomotor, se pueden asociar perplejidad e ideas de referencia y también una excitación del pensamiento. Se pueden agregar fluctuaciones afectivas entre la angustia y con menos frecuencia la felicidad.

-En la forma moderada: Se caracteriza por una disminución importante de los movimientos expresivos y reactivos, la permanencia en una postura, “posturismo”, en ocasiones oposicionismo, rigidez muscular o bien laxitud muscular generalizada (catalepsia). Responde a órdenes simples, y siguen ejecutando algunas conductas básicas de autocuidados, como vestirse o ir al baño.

-En la forma severa de psicosis de la motilidad acinética: Si la acinesia es incompleta, todavía pueden ejecutar movimientos voluntarios. Hay rigidez de la postura y de la mímica y retardo en los movimientos reactivos. Aún responden a requerimientos sencillos, como extender un miembro, dar la mano, dirigir la mirada. Se pueden injertar rasgos confusionales excitados que resultan en posturas rígidas con logorrea incoherente. En la forma grave, hay rigidez de la motricidad expresiva y anulación de los movimientos reactivos. No responden a los requerimientos más sencillos, no se levantan, no se visten, no buscan el baño, no reaccionan al dolor.

-La postura es rígida, les falta la expresión del tronco, de la cabeza y de los brazos. El rostro está rígido, así hasta la catatonia.

Caso clínico de Leonhard (1995):

Helga F., nacida en 1940, enfermó por primera vez en 1954, a los 14 años. Primero estuvo excitada por un período corto, hablaba confusamente y luego permaneció sentada en un rincón de la habitación sin hablar una sola palabra durante cuatro semanas. Luego sanó nuevamente. Un año más tarde se volvió a presentar el mismo estado de escasez de movimiento, el cual esta vez duró 14 días. Nuevamente medio año después, es decir, en diciembre de 1955, se encontró en un estado de inmovilidad durante seis días. En enero de 1956 éste volvió y duró 14 días. Por último la niña enfermó nuevamente en marzo de 1956 y vino a nuestra clínica. Estaba completamente acinética y tenía gesto y postura rígida. No prestaba atención cuando uno le hablaba y movía los ojos lentamente y en forma no definida. Cumplía las órdenes en forma extraordinariamente lenta bajo la persistente rigidez postural. Si bien mostraba movimientos acompañantes de los brazos al caminar, éstos parecían de madera. No respondía a las preguntas. No se alimentaba por sí misma; se le debía dar la comida con cuchara. También mojaba la cama cuando no era llevada a tiempo al sanitario. Esta vez el estado duró aproximadamente tres semanas, y luego terminó a los pocos días.

Helga era ahora una niña de 16 años psíquica y completamente normal, abierta, amable y natural. En 1957 la cité para un control. El resultado fue el siguiente: la Nochebuena de 1956, es decir 3/4 año después de su salida, fue nuevamente acinética, no iba más al sanitario, y solamente ingería los alimentos cuando le eran dados directamente. Luego de cinco días todo había pasado. Ocho días antes de las Pascuas, este estado volvió a presentarse y esta vez duró 10 días. Después, según manifestó la madre, la niña parecía “recién nacida”, “totalmente fuera de las casillas”, más vivaz que en otros tiempos. Este leve estado de excitación también pasó rápidamente y Helga fue otra vez como antes. Cuando me vino a ver para su control, aparentaba estar completamente sana, vivaz, amable y accesible. Quizás demostraba un leve rasgo hipomaníaco que ya se había observado al salir de la clínica.

PSICOSIS CICLOIDES: Validez clínica y ubicación nosológica después de la finalización de las fases acinéticas:

La niña recordaba todos los detalles de su estado, podía referir exactamente lo que había vivido, y estaba evidentemente orientada en todas las fases de su enfermedad en cuanto al tiempo y lugar y acerca del ámbito que la rodeaba. Según contaba, algunas veces tenía ideas depresivas y/o angustiantes. Creía que le querían hacer algo, quizás llevarla a la cárcel. En octubre de 1971 el resultado catamnésico era: H. estaba sana, activa como peluquera y felizmente casada. En el transcurso de los años padeció algunas “fases” más en su casa en las cuales no hablaba ni comía.

Caso clínico original (JL Día Sahún)  “La estatua que sonreía”

Mujer de 28 años, auxiliar de enfermería, sin antecedentes psiquiátricos personales. Personalidad premórbida: tranquila, algo lenta en movimientos, muy responsable.

Tras un turno nocturno especialmente estresante ingresa en agudos completamente acinética: permanece sentada en la cama con postura rígida, mirada fija y mímica inexpresiva. No responde a preguntas, no sigue órdenes simples, no come ni bebe por sí misma, no va al baño. Cuando se le acerca el personal presenta una rigidez muscular generalizada pero “blanda” (sin negativismo ni catalepsia cérea). Si se le habla con voz cálida y se le toca suavemente el hombro, responde con una sonrisa fugaz y una lágrima, pero vuelve inmediatamente a la inmovilidad.

En las 48 horas siguientes alterna breves momentos de perplejidad angustiosa (“no entiendo qué pasa… todo está quieto”) con periodos de estupor absoluto. No hay alucinaciones ni ideas delirantes estructuradas.

El cuadro remite completamente en 9 días con tratamiento combinado (antipsicótico atípico + lorazepam + una sesión de TEC). Al alta presenta restitutio ad integrum total: retoma su trabajo, su vida social y su personalidad habitual. En el control a los 6 meses refiere: “Era como si estuviera dentro de un cuerpo que no me obedecía… todo era lento y lejano, pero yo estaba ahí, viendo todo”.

Diagnóstico: Psicosis cicloide de la motilidad acinética (forma severa).

Pronóstico: excelente.

Colofón:

Hasta aquí la vindicación clínica de las psicosis cicloides de la escuela de Wernicke, Kleist y Leonhard.

Sirva este capítulo como homenaje sincero a estos excepcionales clínicos y psicopatólogos, y a todos los pacientes que, con su experiencia y su relato, permitieron describir y comprender estas formas tan particulares y tan humanas de la psicosis.

Esto no lo encontrarás en el DSM-5.   Texto adaptado y comentado por Dr. J.L. Día Sahún.

El lector podrá disfrutar ahora del texto clásico de Karl Leonhard en su obra fundamental:

Karl Leonhard. Classification of Endogenous Psychoses and their Differentiated Etiology. The Cycloid Psychoses

Traducción al castellano del texto original de Karl Leonhard.

(Traducción clínica y psicopatológica revisada y pulida por Dr. J.L. Día)

Los síndromes psicóticos de las psicosis cicloides han sido descritos tanto por Wernicke (1900) como por Kleist (1928). Mi concepto de estos trastornos es algo diferente.

Para Wernicke, la psicosis de angustia-felicidad aparece en dos formas separadas: por un lado, la psicosis de angustia, y por otro, la «autopsicosis expansiva con ideas autóctonas». Wernicke desarrolló el concepto de «psicosis de la motilidad», pero no separó de ella la catatonía periódica. Más tarde, Kleist y Funfgeld (1936) describieron el diagnóstico diferencial respecto a los trastornos esquizofrénicos.

Wernicke denominó los dos polos del trastorno como «psicosis cíclica de la motilidad». La psicosis confusional le parecía, o bien una «autopsicosis maniaca periódica» o una «confusión agitada», mientras que la psicosis confusional inhibida la denominaba «acinesia intrapsíquica». En esta última, Kleist hablaba de «estupor confuso». El concepto de «confusión» proviene de Meynert.

Kleist incluyó la psicosis de angustia y la psicosis de felicidad —a la que consideraba como «psicosis de inspiración»— dentro de sus «psicosis marginales paranoides», mientras que agrupó la psicosis de la motilidad y la psicosis confusional dentro de las «psicosis marginales cicloides».

Las psicosis cicloides, de las que se distinguen tres formas, se caracterizan por la recuperación completa de cada fase. Si esto no ocurre, el diagnóstico suele ser erróneo. Un curso crónico, similar al de la manía crónica, es muy raro. Puede observarse que los pacientes con psicosis cicloides rara vez pierden algo de su vigor tras fases repetidas y hospitalizaciones. Esto también ocurre en la enfermedad maníaco-depresiva y puede considerarse una reacción a este trastorno.

La recuperación de las psicosis cicloides fue confirmada mediante exhaustivos exámenes de seguimiento realizados por la Dra. von Trostorff y por mí mismo (Leonhard y von Trostorff, 1964). Destaco los seguimientos porque los casos que se relatan a continuación fueron observados hasta el final de cada fase; algunos de ellos pudieron ser seguidos durante un largo período de tiempo. Perris (1974) ha prestado mucha atención a las psicosis cicloides en los últimos tiempos y ha confirmado su carácter independiente.

No obstante, a pesar de las remisiones que ocurren en las psicosis cicloides, debe enfatizarse que existe una cierta relación entre ellas y algunas formas de esquizofrenia: las esquizofrenias asistemáticas. Paralelamente a las tres psicosis cicloides, las tres esquizofrenias asistemáticas presentan ciertas similitudes sintomáticas. Quizá aquí y allá el proceso morboso involucre funciones cerebrales similares, pero las diferencias genéticas exigen claramente una categorización separada. Esto lo consideraré con detalle.

Las psicosis cicloides no se parecen en absoluto a otras formas de esquizofrenia; en la esquizofrenia sistemática y combinada sistemática el cuadro clínico es completamente diferente.

La Psicosis de Angustia-Felicidad (Karl Leonhard)

El texto original describe magistralmente la Psicosis de Angustia-Felicidad (Angst-Glücks-Psychose), una de las tres psicosis cicloides de Leonhard. He cuidado meticulosamente términos clínicos clave como ideas de referencia, ilusiones, perplejidad y acinesia.

Traducción clínica fenomenológica

-Las psicosis de felicidad son considerablemente más raras que las psicosis de angustia. Esto encuentra un paralelismo en la enfermedad maníaco-depresiva, en la cual las fases depresivas son más frecuentes que la manía. Sin embargo, con una observación más minuciosa, parece que si las fases extáticas propiamente dichas están ausentes, la angustia puede verse interrumpida por un estado de felicidad de corta duración —quizás de una hora o incluso menos—, durante el cual se expresan ideas de haber sido elegido o ideas de salvación. Estos estados transitorios resultan sumamente útiles para confirmar la bipolaridad de la psicosis. No obstante, no son necesarios para el diagnóstico; la psicosis de angustia-felicidad puede reconocerse únicamente a partir del cuadro clínico de la fase de angustia.

-Son característicos los temores a ser torturado, a ser asesinado o a perder a los familiares. Rara vez se presentan en forma pura, sino que más bien aparecen asociados a síntomas paranoides. La angustia se caracteriza por la desconfianza y las ideas de referencia. Ésta no solo se desarrolla desde el interior, sino que los pacientes también la ven constantemente reconfirmada por los acontecimientos de su entorno. Por ejemplo, creen que la policía los persigue, que un hombre parado frente a ellos los amenaza, que sus casas están rodeadas, que los pacientes del hospital los evitan o que los empleados están hablando de su inminente arresto. Acompañando a estas ideas de referencia, en ocasiones aparecen reinterpretaciones menos precisas en las que los acontecimientos del entorno parecen amenazantes sin un fundamento definido. Si esta última forma de construcción de ideas, acompañada de perplejidad, comienza a predominar, entonces el diagnóstico diferencial se inclina hacia la psicosis confusional, donde volveremos a encontrar ideas de significación. Sin embargo, a pesar de los rasgos de perplejidad, el estado de ánimo basal de la psicosis de angustia sigue siendo primordialmente ansioso.

La transición de la referencia a la alucinación.

-Existen transiciones desde las ideas de referencia hacia experiencias ilusorias y alucinatorias. Si los pacientes afirman, por ejemplo, que dedujeron por los gestos de unas personas conversando que estas estaban discutiendo su inminente ejecución, entonces estamos ante ideas de referencia; si afirman haber entendido lo que se decía, entonces se trata de ilusiones; si aseguran haber escuchado discusiones sobre su ejecución a pesar de que no se pronunció palabra alguna, entonces debemos asumir la presencia de alucinaciones. Todos estos fenómenos ocurren en la psicosis de angustia y a menudo son difíciles de desentrañar.

-A veces, los pacientes refieren experiencias olfativas en las que resulta difícil diferenciar si los olores están siendo malinterpretados o alucinados. De manera similar, pueden quejarse de que la comida está envenenada. La ausencia de síntomas precisos y la fluctuación entre ideas de referencia y alucinaciones es una característica de la psicosis de angustia.

Corporalidad y diagnóstico diferencial.

-A menudo se observan experiencias hipocondríacas: prurito, sensación de calor, algo parecido a sacudidas del cuerpo y fenómenos similares. En ocasiones, los pacientes afirman que están siendo influenciados corporalmente. Sin embargo, rara vez confirman que estos fenómenos que les afectan tengan un origen externo; más bien, describen sensaciones similares a las de la depresión hipocondríaca. Si los pacientes hablan de forma más rotunda de estar siendo influenciados desde el exterior, afirmando tal vez que están hipnotizados, un diagnóstico posible es el de parafrenia afectiva, como veremos más adelante.

-No obstante, las percepciones erróneas simples son casi tan frecuentes en la psicosis de angustia como las ideas de referencia, y pueden incluso llegar a dominar el cuadro clínico. Es propio de la naturaleza polimorfa de las psicosis bipolares que primero predomine un síntoma y luego otro. Además, pueden aparecer diversos grados de inferioridad, autoacusación y, ocasionalmente, fenómenos de alienación.

-Muchos psiquiatras consideran que los síntomas paranoides son desfavorables desde el punto de vista pronóstico; incluso pueden llegar a considerarlos característicos de una esquizofrenia incipiente. Sin embargo, cuanto más pronunciada es la angustia subyacente, menos justificado está este pronóstico negativo, como veremos más claramente en relación con la parafrenia afectiva. La angustia viva, a menudo extraordinariamente severa, diferencia este cuadro de la depresión suspicaz.

Expresión motora y solapamiento sintomático.

-La expresión directa de la angustia varía considerablemente. Los pacientes pueden lamentarse, gemir, gritar o suplicar en un alto grado de agitación, rechazando cualquier intento de acercamiento; esto puede superar con creces la agitación de la depresión agitada. Sin embargo, también pueden mostrarse rígidos e inmóviles, revelando su angustia únicamente a través de su expresión facial. Esta rigidez puede transformarse repentinamente en agitación. Hasta qué punto se trata de reacciones psicológicamente diferentes a la angustia por un lado, o de síntomas psicomotores por otro, no siempre es determinable. Ciertamente, existen ambas cosas.

-Al igual que descubrimos que algunos síntomas de la enfermedad maníaco-depresiva se superponen con otras psicosis polimorfas, en la psicosis de angustia-felicidad encontramos el mismo fenómeno. Los síntomas psicomotores se superponen con los de la psicosis de la motilidad. En la psicosis de angustia, la acinesia suele aparecer, por regla general, solo durante un corto período de tiempo, aun cuando un alto grado de angustia no explique psicológicamente tal rigidez. También se observan formas de estupor perplejo, que rozan la sintomatología de la psicosis confusional.

-En la psicosis de angustia pueden aparecer síntomas que se asemejan al polo excitado de la psicosis de la motilidad o de la psicosis confusional. Surgen entonces situaciones comparables a los estados mixtos de la enfermedad maníaco-depresiva. A veces resulta difícil determinar a simple vista qué forma de psicosis polimorfa está presente. Sin embargo, con la atenuación de estos fenómenos, los síntomas acompañantes generalmente también remiten, y la psicosis de angustia con su cuadro clínico característico se hace evidente.

-Las formas más leves de la enfermedad pueden asemejarse a la melancolía, si la depresión acompaña a la angustia. Pueden presentarse ideas de inferioridad y de pecado. El polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad también puede parecerse al de la enfermedad maníaco-depresiva. De las formas puras, la depresión agitada es la que tiene mayor probabilidad de ser imitada. Rara vez los síntomas paranoides retroceden lo suficiente como para que se confirme la depresión agitada. Cuando hay menos angustia y predominan las ideas de referencia, puede simularse una depresión suspicaz.

La Psicosis de Angustia-Felicidad: El Polo Extático y la Fluctuación Bipolar (Karl Leonhard)

Traducción clínica fenomenológica (Continuación)

En este fragmento, Karl Leonhard describe la fenomenología del polo opuesto (el éxtasis) y, lo más importante, analiza la labilidad y las fluctuaciones de doble faz que hacen de este cuadro una de las psicosis más fascinantes de la psiquiatría.

Hemos mantenido un cuidado exquisito con la terminología de la escuela de Würzburg/Frankfurt (euforia exaltada, euforia improductiva, ideas bifrontes, psicosis confusional excitada). 

-La Psicosis de Felicidad: Éxtasis y Misión Divina.

-La psicosis de felicidad, el otro polo, puede asemejarse a la euforia exaltada. Al igual que en esta última, aparecen ideas similares acompañadas de un sentimiento de felicidad de carácter extático. Los pacientes se sienten elevados, a menudo de forma desmesurada, incluso hasta alcanzar un nivel divino; no solo desean sentirse desbordantes de alegría por sí mismos, sino que también anhelan hacer felices a los demás.

-Pueden expresar ideas de haber sido elegidos (vocación), de inmensa fortuna o de salvación. La llamada hacia un deber superior proviene a menudo de Dios, y la idea misma es percibida como una inspiración divina. Si las ondas afectivas son menos intensas, los pacientes pueden asumir el papel de sanadores o ayudantes, sin hacer referencia a un mandato superior (por ejemplo, creyéndose curadores de enfermedades). En un sentido amplio, todas estas ideaciones pueden resumirse como ideas de felicidad, refiriéndose tanto a la propia dicha del paciente como a la de los demás. A veces, las mujeres no actúan así por sí mismas, sino que desean ejercer esta influencia salvadora a través de su hijo, como María a través de Jesús, o a través de un hombre —por lo general alguien prominente—, cuya propuesta de matrimonio esperan con un sentimiento de felicidad marcado por sutiles matices eróticos.

-Incluso las personas no religiosas pueden expresar ideas de índole mística. Por otro lado, es común que los pacientes se sientan llamados a emprender tareas sociales o políticas, deseando instaurar la justicia o la paz eterna. El cuadro de la psicosis de felicidad, al igual que el de la euforia exaltada, se complementa con experiencias pseudoalucinatorias, particularmente aquellas que incluyen encuentros con Dios o con un santo. Durante estas apariciones, que pueden ser visuales, auditivas o ambas, los pacientes reciben su supuesta misión. A menudo reinterpretan percepciones reales, desarrollándose así ideas extáticas de referencia que vienen a reemplazar a sus vivencias de angustia previas. De este modo, un comentario inofensivo del entorno puede ser percibido por el paciente como una vocación divina.

El Solapamiento con la Motilidad y la Confusión.

En el clímax del trastorno, al igual que puede ocurrir en la fase de angustia, puede aparecer una incoherencia leve o más pronunciada en el curso del pensamiento, asemejándose a los síntomas de la psicosis confusional excitada. También pueden surgir rasgos hipercinéticos como los observados en la psicosis de la motilidad.

Además, no es infrecuente encontrar rigidez postural en la psicosis de felicidad. Si esta rigidez adopta la forma de un gesto solemne —por ejemplo, la actitud de bendecir—, puede entenderse psicológicamente como una mera consecuencia del afecto extático. Sin embargo, también puede ocurrir que los pacientes permanezcan casi inmóviles durante largos periodos, sin pronunciar palabra, un comportamiento que en apariencia carece de sentido. Podría sospecharse entonces que, al margen del afecto extático aún reconocible en la expresión facial, se ha desarrollado un estado estuporoso como un síndrome independiente, comparable a la psicosis de la motilidad acinética o a la psicosis confusional inhibida. La perplejidad acompañada de un estado de ánimo elevado podría apuntar hacia una de las euforias, mientras que la postura rígida puede indicar una forma de acinesia.

En su forma más leve, esta psicosis cicloide puede imitar a la enfermedad maníaco-depresiva. Tanto en forma de fluctuaciones posfásicas como de fases intermedias de mayor duración, pueden encontrarse cuadros que se asemejan a la manía o a la hipomanía, caracterizados por ánimo elevado, hiperactividad y fuga de ideas. Si se ven afectados niveles emocionales específicos, pueden imitarse ciertas formas de euforia pura distintas a la forma exaltada, tales como la euforia improductiva o la euforia confabulatoria.

La Labilidad Endógena del Afecto.

El afecto de la psicosis de angustia-felicidad presenta otra característica peculiar además de su tendencia a volverse excesivo. Puede elevarse repentinamente y luego remitir con la misma rapidez. Tanto la angustia como el éxtasis poseen este carácter fluctuante. Durante una hora, los pacientes pueden correr por la habitación presas de la mayor angustia, mientras que en la siguiente pueden responder a las preguntas con calma y tal vez intentar demostrar su tranquilidad con una sonrisa. De nuevo, en un estado de máximo éxtasis pueden adoptar una postura solemne, predicando a otros pacientes, para luego calmarse repentinamente y ser capaces de participar en las actividades de la sala.

En la euforia exaltada y en la depresión autotorturada observamos cómo el afecto aumentaba cuando se discutían con los pacientes sus propias ideas delirantes. Este mismo fenómeno se encuentra, aunque en menor medida, en la psicosis de angustia-felicidad. Aquí, las fluctuaciones del estado de ánimo se precipitan menos a causa de las propias ideas del paciente que por otro tipo de estímulos externos. Sucesos inusuales en la sala, como una extracción de sangre o la administración de una inyección, pueden provocar ataques de angustia; la visita de un capellán o las quejas de otro paciente pueden desencadenar oleadas de emociones extáticas. Sin embargo, en el fondo, el afecto de la psicosis de angustia-felicidad es lábil desde su interior (de origen puramente endógeno).

La Disociación entre el Afecto y la Idea.

No es infrecuente que esta labilidad conduzca a un fenómeno clínico peculiar: las ideas de angustia más severas se expresan sin agitación interior; y lo mismo se aplica a las ideas extáticas.

Cuando los pacientes sonríen mientras expresan sus temores de aniquilación, por lo general intentan ocultar su ansiedad; pero incluso a sabiendas de esto, el contraste de la sonrisa con el contenido terrorífico de las ideas es tan discordante que el mero hecho de sonreír debería resultar imposible. Por el contrario, los pacientes pueden expresar ideas extáticas de salvación con un rostro ligeramente disgustado. Aquí también, la expresión infeliz tiene probablemente el propósito de disimular cuán importantes son realmente esas ideas para ellos.

Pero esta tendencia al disimulo demuestra que el afecto ya no está asociado a las ideas. La explicación a este notable fenómeno fenomenológico es que los pacientes conciben tanto sus ideas extáticas como las angustiosas mientras se encuentran en la cumbre de los extremos afectivos, y, tras la caída habitualmente rápida de dicho afecto, no corrigen las ideas previas, sino que simplemente se muestran algo inseguros respecto a ellas. El éxtasis pronunciado dura un tiempo considerablemente menor que la angustia, por lo que este contraste ideativo es más frecuente en ese polo. Una fluctuación del afecto similar no se encuentra en las psicosis puras. La labilidad del estado de ánimo es una característica común de la enfermedad maníaco-depresiva, pero jamás alcanza la magnitud o lo repentino que presenta en la psicosis de angustia-felicidad.

El Salto de Polo y las Ideas de "Doble Faz" (Bifrontes)

La fluctuación del estado de ánimo no solo transita entre un polo y el centro (eutimia); puede ocurrir directamente entre los dos polos, incluso saltando brutalmente entre los mayores extremos de angustia y éxtasis. Pacientes que acaban de expresar los temores más aterradores pueden asumir muy rápidamente posturas extáticas, declarar que todo ha quedado atrás y que ahora ellos y el resto de la humanidad van a ser salvados.

Este tipo de viraje afectivo ejerce una influencia particular en la arquitectura de las ideas delirantes. Como acabamos de ver, las convicciones que surgen durante un estado afectivo patológico desaparecen muy lentamente una vez que el afecto original se ha desvanecido. Por otro lado, dado que las ideas de angustia no pueden amoldarse a un afecto extático, ni las ideas extáticas a un afecto ansioso, suele darse una transición de una a otra durante la cual las ideas presentan una doble faz (son "bifrontes").

Por ejemplo, los pacientes creen que se aproximan a un grandioso destino, lleno de padecimientos atroces, pero que conducirá a una recompensa sublime. Dependiendo del estado de ánimo de ese preciso instante, uno u otro aspecto pasa a primer plano. Para este tipo de ideación, la religión, con sus doctrinas entrelazadas de castigo y salvación, ofrece un contenido sumamente idóneo. Los síntomas ansiosos y extáticos son especialmente patentes cuando los pacientes creen que deben sufrir una "muerte sacrificial" en favor de los demás.

La coloración religiosa se encuentra también a menudo en las psicosis de angustia incluso cuando no existe un viraje afectivo explícito hacia el polo extático. Es de suponer que este viraje afectivo queda esbozado a nivel interno y es este "intento" de salto al éxtasis el que produce el contenido místico de dichas ideas. Ni en la enfermedad maníaco-depresiva ni en otras formas puras de depresión las ideas de angustia e inferioridad adoptan el carácter de pecado y castigo divino con tanta frecuencia como en la psicosis de angustia.

A pesar del profundo polimorfismo de esta psicosis, debe subrayarse que, en general, el cuadro clínico completo siempre estará dominado bien por la angustia con marcados rasgos paranoides e hipocondríacos, bien por desbordantes sentimientos e ideas de felicidad.

Casuística Clínica: La Psicosis de Angustia-Felicidad

El Caso 39 (Helene Hem) y el Análisis de Karl Leonhard

El "Caso 39: Helene Hem" es uno de los más célebres de Karl Leonhard, pues ilustra perfectamente el salto desde la angustia cenestésica al éxtasis místico, así como la base genética familiar. 

Caso 39: Helene Hem, nacida en 1884, enfermó por primera vez en 1931, al inicio de la menopausia. Se deprimió, desarrolló sentimientos de angustia y se quejaba de inquietud interior y cavilaciones obsesivas. Tras seis semanas de tratamiento en el Balneario K., experimentó una mejoría y fue dada de alta. Nueve meses después tuvo que ser reingresada. En esta ocasión se quejaba de abulia (falta de voluntad), sentimientos de angustia, inquietud interior y una sensación de pinchazos en los ojos. Su expresión facial era rígida. Dos meses después fue dada de alta y permaneció asintomática, a excepción de fases depresivas que aparecían cada otoño y duraban hasta la primavera.

En 1940 volvió a enfermar tras padecer una gripe; esta vez presentaba un estado de agitación y tuvo que ser ingresada en el Hospital de Frankfurt. Allí declaró que no estaba enferma: «Soy más feliz que el ser humano más feliz de la Tierra». Afirmó que la señora K., quien la había estado persiguiendo y la ponía nerviosa, había sido arrastrada al infierno por el diablo. La elevación de su estado de ánimo adoptó un carácter marcadamente solemne. Hablaba con un tono monótono, como si rezara una letanía, y entonaba cánticos religiosos con los ojos cerrados. Al preguntarle si se sentía bendecida, asentía de forma beatífica.

Entre otras cosas, afirmaba: «El Santísimo vendrá pronto. La Madre de Dios se me ha aparecido. Vestía un manto azul celestial, estaba en el cielo y me saludaba con la mano»; «El día del Juicio Final será mañana. Os asombraréis de lo que va a pasar. Las estrellas caerán del cielo. La luna ya no brillará. El sol se oscurecerá y los muertos resucitarán. Soy más feliz que nunca». Exhortaba a los demás pacientes a arrodillarse y aguardar al Santísimo. El éxtasis se mantuvo en esta cúspide durante siete días y luego remitió gradualmente.

Sin embargo, su estado de ánimo elevado y solemne persistió durante más tiempo. Finalmente, este estado también desapareció. La paciente recuperó el raciocinio, rectificó sus ideas y explicó que no podría haber actuado de otro modo: había visto a la Madre de Dios y había recibido la revelación de que debía salvar a la humanidad. Ocho semanas después de su ingreso parecía algo deprimida, pero fue dada de alta.

En casa, la depresión aumentó de forma progresiva; seis meses más tarde tuvo que ser reingresada tras expresar ideación suicida. Se mostraba muy angustiada y suspicaz, convencida de que la gente hablaba de ella y querían hacerle daño. También se quejaba de dolores en el pecho, sensación de hormigueo en la cabeza, como si tuviera fuego por dentro, y pinchazos por todo el cuerpo. Lloraba y se lamentaba profusamente, para luego quedarse inmovilizada, carente de energía. Tras cinco semanas experimentó cierta mejoría y fue dada de alta. En su hogar se encontraba bien en términos generales, aunque a ratos se mostraba algo deprimida.

En 1944 volvió a enfermar; estaba angustiada y creía que la perseguían. Como deseaba quitarse la vida, fue reingresada en el hospital. Se quejaba de que ya no podía trabajar y de que sus pensamientos no funcionaban bien. Sentía todo su cuerpo como si estuviera en llamas o atravesado por agujas; afirmaba que la angustia la torturaba, pero no sabía el motivo. A ratos se quejaba vivamente, mientras que en otros momentos permanecía casi inmóvil. Tras cuatro semanas fue trasladada a la Institución W. Allí, al principio se mostró angustiada, quejumbrosa e hipocondríaca, pero luego mejoró con rapidez. Al cabo de tres meses se consideró que había alcanzado la recuperación clínica completa. Poseía un insight (conciencia de enfermedad) absoluto. Por voluntad propia, permaneció en la institución trabajando como auxiliar de enfermería. En marzo de 1946 sufrió una depresión transitoria tras contraer gripe, pero luego se mantuvo completamente normal y fue dada de alta.

Antecedentes familiares (La hermana): Su hermana había enfermado en 1925, tres meses después de dar a luz (post-parto). Presentaba una agitación angustiosa, se mostraba incapaz de trabajar, se quejaba de inquietud interior y quería quitarse la vida junto a su hijo. Después de que este cuadro se prolongara durante tres meses, fue ingresada en la Institución M., donde se la observó más lábil afectivamente que deprimida. Se quejaba de haber cambiado por dentro, sentía aversión hacia su hijo y tenía la sensación de que algo le temblaba dentro de la cabeza. Su profunda depresión parecía haberse esfumado. Su estado de ánimo se normalizó rápidamente y procedió el alta.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

La psicosis de felicidad de esta paciente resulta sumamente impresionante. El afecto extático se reconoce con facilidad a través de su postura solemne y sus exaltadas ideas religiosas. En la cúspide de la enfermedad aparecieron alucinaciones visuales en las que la paciente veía a la Madre de Dios. Del mismo modo, su psicosis de angustia —caracterizada por ideas de referencia y síntomas hipocondríacos (cenestopatías)— resulta prototípica, ofreciendo un claro contraste con la fase de felicidad.

El cuadro clínico de otra paciente se caracterizó por una alternancia afectiva extremadamente rápida. Suplicaba que no la mataran a tiros, pero acto seguido afirmaba que no temía a la muerte, e incluso deseaba sacrificarse para liberar al mundo del odio. Otra paciente se calificaba a sí misma de pecadora, pero al mismo tiempo se ofrecía a morir como sacrificio con el fin de redimir al mundo y traer la paz a toda la humanidad. Un paciente varón expresó la convicción de que él sería el culpable de la destrucción del mundo, mientras que, al mismo tiempo, escuchaba una voz divina que le encomendaba tareas trascendentales (ideas bifrontes o de doble faz).

Aun cuando el polo extático esté ausente, la investigación familiar puede, no obstante, confirmar su presencia genética. En el caso que sigue, la enfermedad del hermano demuestra que la paciente, quien solo presentó fases de angustia, padecía en realidad de una psicosis de angustia-felicidad.

Casuística Clínica: La Genética de la Psicosis de Angustia-Felicidad.

Esta sección de la obra de Karl Leonhard es un tesoro absoluto de la psicopatología fenomenológica. Por un lado, concluye la descripción de la Psicosis de Angustia-Felicidad con un caso magistral (y su carga genética) y un resumen estructurado. Por otro lado, abre la puerta a la segunda gran psicosis cicloide: La Psicosis Confusional Excitada-Inhibida, introduciendo los conceptos nucleares de perplejidad, incoherencia temática y las célebres ideas de significación. Hemos cuidado escrupulosamente la terminología clínica (fuga de ideas vs. incoherencia, perplejidad, acinesia, ideas de significación) para hacer una descripción fenomenológica única. 

El Caso 40 (Katharine Klin) y el solapamiento diagnóstico.

Caso 40: Katharine Klin, nacida en 1905, enfermó por primera vez en 1936. Ya no quería trabajar, creía que la gente la observaba y pensaba que se había sometido a un aborto. Creía ejercer una mala influencia sobre los demás, declarando que debían fusilarla. Fue ingresada en el Hospital de Frankfurt debido a su creciente agitación angustiosa. Lloraba profusamente diciendo que quería morir, que el médico lo anotaba todo mal, que los demás pacientes se burlaban de ella, que la gente pensaba que era una delincuente y que la iban a electrocutar. Alternando con esta agitación, mostraba a ratos un comportamiento estuporoso. Tras cuatro meses, se tranquilizó y fue dada de alta.

En 1942 volvió a enfermar, expresando ideación suicida, y fue reingresada en el hospital. Esta vez se mostraba desesperada, explicando que era una gran pecadora; durante mucho tiempo no respondía a las preguntas, limitándose a mirar fijamente al vacío. Luego, echaba a correr presa de una agitación angustiosa. Tres semanas después fue trasladada a la Institución G., donde su estado continuó alternando entre la agitación y la calma. Sin embargo, se mantuvo siempre angustiada, realizando gestos suicidas tanto en sus fases de agitación como en sus fases de aparente inhibición externa. Durante una remisión, explicó que todo le había parecido cambiado y que creía que todo se refería a ella. En aquel momento, por su expresión facial, se podía deducir que tenía una percepción errónea del entorno. Tras nueve meses, mejoró, su estado de ánimo se normalizó y fue dada de alta.

Antecedentes familiares (El hermano): Su hermano enfermó en 1934 tras una apendicectomía y fue ingresado en el Hospital de Frankfurt. Explicó que el mundo había cambiado y se había detenido. Al mismo tiempo, presentaba un estado de ánimo elevado y juzgaba erróneamente su entorno (creía que un compañero de pabellón era Hitler). Pronto su estado de ánimo se tornó más angustioso; declaró que las chimeneas habían dejado de echar humo y que probablemente era culpa suya. A esto le siguió una fase extática durante la cual afirmaba que de sus manos emanaban rayos, que poseía un poder divino y que fundaría una nueva religión.

Periódicamente desarrollaba una verborrea incoherente. Cantaba, silbaba y hacía movimientos gimnásticos. Hablaba de figuras angelicales y de un rostro espiritual que había visto. Aunque exteriormente parecía eufórico y reía, hablaba repetidamente de un pecado que había cometido. Tras ocho semanas se tranquilizó y fue dado de alta.

Sin embargo, regresó al hospital a la semana, explicando que la gente le había saludado de forma extraña, y que un puente le había parecido dorado, como si perteneciera a otra parte del mundo. También afirmó que un tronco sobre el que se había sentado parecía latir desde abajo, sintiendo como si se balanceara. Su estado fluctuaba entre picos altos y bajos; en ocasiones temía ser arrojado a un pozo. Tres semanas después volvió a parecer normal y fue dado de alta.

Dos meses más tarde fue ingresado en la Institución G. en estado de éxtasis; el mundo le parecía lleno de milagros. Cuatro meses después mejoró y fue dado de alta. En casa se mantuvo bien durante varios años hasta que, en 1940, volvió a recaer. Se volvió sexualmente muy activo con su esposa y estaba hiper-excitado. Decía que le ardía el cuello. Fue reingresado, explicando que había escuchado ruidos terribles por todas partes, que el tictac de los relojes y el crujir de la almohada habían sido muy extraños, y que tenía un sabor dulzón en la boca. Creía que el sistema copernicano ya no era correcto. Sentía rayos en su cuerpo que emanaban de los objetos circundantes. Al hablar de este modo seguía angustiado, pero pronto se volvió eufórico y un tanto teatral. Entonces declaró que quería seguir siendo alemán. Tres meses después había mejorado y explicó que había tenido ideas curiosas y había escuchado voces; que se trataba de una recaída de su enfermedad mental anterior. Fue dado de alta con un estado de ánimo ecuánime y con un excelente insight (conciencia de enfermedad).

El Solapamiento Clínico de las Psicosis Cicloides.

En los casos presentados no hubo síntomas que pudieran haber conducido a otro diagnóstico que no fuera la psicosis de angustia-felicidad. Pero el solapamiento con las otras dos psicosis cicloides ocurre con bastante frecuencia. Podría haber presentado casos en los que no se podía determinar cuál de las psicosis cicloides debía diagnosticarse. Un ejemplo de ello son dos hermanas, una de las cuales padecía psicosis de angustia-felicidad, mientras que la otra presentaba psicosis confusional. No fue posible determinar cuál de las dos condiciones estaba genéticamente presente en realidad.

Esta circunstancia no debe llevar a la conclusión de que genéticamente no existiera diferencia. Además, no debería servir de excusa para diagnosticar "psicosis cicloide" a la ligera. En cada caso debe hacerse el esfuerzo de establecer un diagnóstico más preciso. Pues si, a pesar de tales solapamientos, se logran constatar los síntomas característicos, se establece la certeza del diagnóstico correcto. Bajo ninguna circunstancia debe diagnosticarse una psicosis cicloide si el cuadro clínico no es claro; más bien, siempre debe contener los síntomas típicos. Y aún más: no debe permitirse diagnosticar una psicosis cicloide por el mero hecho de que la enfermedad tenga un curso benigno. El curso temporal simplemente confirma el diagnóstico transversal previo.

Resumen: La Psicosis de Angustia-Felicidad

-Un polo de la psicosis de angustia-felicidad se caracteriza por angustia, acompañada de desconfianza, ideas de referencia, ideas hipocondríacas, ideas de inferioridad y, no raramente, ilusiones sensoriales, así como, en ocasiones, vivencias de influencia. El otro polo se caracteriza por un estado de ánimo extático y sentimientos de felicidad, a veces acompañados de ideas de referencia e ilusiones sensoriales. Los síntomas básicos no siempre tienen por qué estar en primer plano. Pueden darse cuadros con rasgos más o menos claros de enfermedad maníaco-depresiva, psicosis confusional o psicosis de la motilidad. Esto es una expresión del polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad.

-Las fases angustiosas son mucho más comunes que las extáticas, por lo que los casos de psicosis puramente de angustia son frecuentes, mientras que los casos puramente extáticos son raros. La duración de las diversas fases es similar a la de la enfermedad maníaco-depresiva, si bien suele darse un cambio brusco entre el estado de ánimo ansioso y el extático dentro de la misma fase. Con frecuencia se encuentran rasgos prepsicóticos que insinúan la aparición de un trastorno más grave posteriormente, esto es, una tendencia a excitarse sobremanera: el llamado temperamento exuberante (Leonhard 1970b).

La Psicosis Confusional Excitada-Inhibida

La segunda psicosis cicloide de Karl Leonhard

El trastorno fundamental de la psicosis confusional radica en el curso del pensamiento, el cual se vuelve incoherente durante la excitación y no progresa (se paraliza) durante la inhibición.

Incoherencia vs. Fuga de Ideas

La incoherencia aquí es diferente de la que se observa en la manía confusa; ya no puede considerarse simplemente como una abundancia de fuga de ideas. Es cierto que se producen fugas de ideas, pero no son más frecuentes en los niveles inferiores del trastorno; al contrario, son más raras. Los pacientes confusos con menores grados de excitación se caracterizan por seguir hablando de cosas que no vienen al caso, por ejemplo, de vivencias en su casa o en el hospital que no guardan relación alguna con el tema inmediato.

El oyente no comprende por qué el paciente ha elegido cierto tema, pero a menudo no hay falta de lógica interna. Así, el médico que va a ver al paciente espera que este hable de su salud, de los sucesos de la sala o de una visita que ha recibido; en su lugar, el paciente habla de experiencias que vivió hace años en otro lugar. Por qué ocurre esto es un misterio y no puede determinarse mediante preguntas. Cada pregunta provoca una nueva historia, y la conexión con la situación momentánea queda sin resolver. A este tipo de trastorno del pensamiento lo denomino incoherencia en la elección temática. En este contexto, la psicosis confusional no implica distraibilidad ante los sucesos momentáneos del entorno.

Si el trastorno del pensamiento es menos marcado —y los casos leves ocurren con frecuencia—, el tema no se abandona por completo, sino que, a través de una comprensión parcial de su contenido, determina el tema que le sigue. Por ejemplo, si se le pregunta al paciente por la diferencia entre un árbol y un arbusto, en lugar de dar una respuesta lógica, el paciente puede ponerse a hablar de los arbustos de bayas del jardín de su casa. Si se le pregunta por la diferencia entre hacer un regalo y pedir prestado, el paciente puede hablar de los regalos que se hacen con motivo de las celebraciones. Mi término para esto es la elección temática digresiva. La distinción respecto a la fuga de ideas digresiva es que aquí cada pensamiento se retiene durante un tiempo, mientras que la verdadera fuga de ideas produce continuamente conceptos nuevos.

El pensamiento excitado conduce directamente a la excitación verbal; por lo tanto, la presión del habla incoherente (verborrea) es un síntoma esencial de la psicosis confusional excitada.

Estupor Confusional vs. Acinesia.

Por otro lado, cuando a causa de grados mayores de inhibición el pensamiento se detiene, las verbalizaciones también cesan, de modo que surge el mutismo. Este mutismo oculta simultáneamente la inhibición del pensamiento, la cual no puede determinarse de forma inmediata en una persona muda. Sin embargo, puede deducirse del hecho de que los pacientes solo están estuporosos en el sentido de que los movimientos complicados, aquellos que requieren de pensamiento, están ausentes.

Los movimientos automáticos y los movimientos sencillos en respuesta a órdenes se conservan. Si se les pide, los pacientes se visten y se desvisten solos. Se alimentan por sí mismos y van al baño de forma autónoma. Todos los movimientos están algo enlentecidos, muy probablemente porque el impulso subyacente al pensamiento está mermado. Existe un empobrecimiento de la mímica facial y de otros movimientos expresivos en la medida en que cabe esperar por la vaciedad del pensamiento, pero no hay rigidez. Todo esto ayuda en la diferenciación clínica de este estupor respecto a la acinesia, que se discutirá bajo el epígrafe de la psicosis de la motilidad.

Perplejidad e Ideas de Significación (Bedeutungswahn)

Debido a la insuficiencia de sus pensamientos, los pacientes en la fase inhibida son incapaces de juzgar correctamente los acontecimientos de su entorno, volviéndose por tanto perplejos. Las pocas expresiones verbales que ofrecen indican generalmente que no saben qué está pasando o qué significa todo aquello. La perplejidad puede reconocerse a menudo por la expresión facial ansiosa, inquisitiva y escrutadora.

Tanto la excitación como la inhibición del pensamiento conducen a ideas anómalas. En la excitación, los pacientes muestran fácilmente falsos reconocimientos de personas (identificaciones erróneas) que, no obstante, suelen ser transitorios y a menudo de carácter lúdico. Esto no es lo mismo que las peculiares declaraciones de algunos esquizofrénicos afirmando que las personas de su entorno son conocidos suyos. Las ideas transitorias de referencia y las alucinaciones auditivas también son comunes.

Por otro lado, durante el estupor, en un principio no se puede descubrir nada acerca de la ideación patológica, aunque los pacientes pueden relatar posteriormente sus experiencias a posteriori. En las formas más leves, cuando los pacientes no están completamente mudos sino solo taciturnos, sí puede observarse esta ideación patológica. Los pacientes ya no comprenden las conexiones entre los sucesos de su entorno; todo les resulta extraño. Buscan el significado de los acontecimientos que ya no entienden. Esta búsqueda perpleja de un sentido caracteriza las ideas de significación.

Los acontecimientos incomprensibles a menudo despiertan el temor de que se está tramando algo contra ellos. Así, las ideas de significación pueden transformarse en ideas de referencia. Esto ocurre particularmente cuando la angustia, como síntoma independiente, acompaña a la perplejidad. En este caso, las ideas de referencia aparecen incluso con una inhibición leve.

Aquí no debe cometerse el error de diagnosticar esquizofrenia. Las ideas de referencia y de significación solo forman parte de la sintomatología esquizofrénica si no van acompañadas de una inhibición o angustia más severas. Los pacientes con psicosis confusional excitada-inhibida pueden afirmar que se está tramando algo que se les oculta, que todo está disfrazado, que todo es solo un ensayo, que se está practicando magia, que la comida sabe rara, que va y viene demasiada gente, que los coches van demasiado deprisa, etc. Las alucinaciones son frecuentes, principalmente auditivas, aunque también pueden presentarse formas visuales y somatopsíquicas.

Diagnóstico Diferencial y Solapamiento.

También aquí se encuentran cuadros inusuales debido al polimorfismo de la psicosis. Si la intensidad del trastorno es baja, puede imitarse la enfermedad maníaco-depresiva; el paciente puede parecer bastante maníaco. Si existe manía confusa, puede que no sea posible decidir transversalmente si la fase pertenece a la enfermedad maníaco-depresiva o a la psicosis confusional.

Si los pacientes siguen siendo abordables, responden a todo y observan su entorno a pesar de la confusión, entonces la manía es lo más probable, ya que los pacientes con psicosis confusional pierden a menudo la capacidad de asimilar su entorno de forma sensata. El afecto elevado también es evidencia de manía. Por el contrario, el falso reconocimiento de personas apunta casi siempre a la psicosis confusional. De forma similar, puede ser imposible diferenciar la confusión inhibida del estupor depresivo propio de la enfermedad maníaco-depresiva. Mientras que la depresión profunda puede apuntar a una y la perplejidad a la otra, el estado emocional a menudo es difícil de juzgar en presencia de estupor; y una coloración severamente depresiva no es rara en la psicosis confusional.

Casuística Clínica: La Psicosis Confusional Excitada

El Caso 41 (Margarete Hil y su hermana) y el Análisis de Karl Leonhard

Leonhard ilustra con brillantez clínica el cuadro de la Psicosis Confusional Excitada, destacando síntomas nucleares de esta entidad: los falsos reconocimientos (identificaciones erróneas), la incoherencia del pensamiento (que va más allá de la simple fuga de ideas) y la presión del habla confusa.

Hemos cuidado especialmente la terminología clínica (falsos reconocimientos, verborrea confusa, tratamiento con cardiazol) para mantener el máximo rigor histórico y fenomenológico.

Caso 41: Margarete Hil, nacida en 1913, enfermó en 1941. Se mostraba agitada, hablaba incesantemente, rompió el cristal de una ventana y fue ingresada en el Hospital de Frankfurt. Allí se mostró alegre, locuaz y presentó fuga de ideas. Identificaba erróneamente a las personas de su entorno (falsos reconocimientos) y confabulaba afirmando haber conocido al médico tres años antes en una taberna. Posteriormente, su estado de ánimo se tornó más irritable, alternando entre la alegría, la irritabilidad y la tendencia al llanto.

Su curso del pensamiento se volvió bastante incoherente; por ejemplo, decía: "También te tiraré de los pies... sí, una mujer caída... amo la libertad... ayer Kurt estaba en la puerta, tenía un buen corazón... no, no tenemos que morir...". Se dirigía al médico por un nombre falso y afirmaba que él había tenido una aventura amorosa con ella en el pasado. Afirmaba que otras personas tenían varios nombres y que cierta enfermera era su hermana biológica. Con frecuencia, regañaba a los demás de forma confusa. Tras cuatro meses, la agitación remitió y fue dada de alta. Se tranquilizó en casa y permaneció asintomática.

Antecedentes familiares (La hermana): Una hermana, que también es sujeto de estudio, Katharina Mark, nacida en 1909, enfermó en 1949. Vagaba sin rumbo por la ciudad e importunaba a los transeúntes con su discurso confuso; fue ingresada en el Hospital de Frankfurt, donde se resistía a todo (oposicionismo), daba manotazos a su alrededor y afirmaba que su marido estaba de pie en el jardín; su estado de ánimo cambiaba continuamente entre la irritabilidad y la amabilidad.

No respondía adecuadamente a las preguntas, sino que mostraba una presión del habla (verborrea) confusa: "Deutschland, Deutschland über alles... el Káiser tiene remordimientos de conciencia... dónde está mi marido, dónde está el Káiser, dónde está el pastor... quién ha visto ya al buen Dios... bienaventurados los que no ven y sin embargo creen... quiero un anillo aunque solo sea de hojalata... entonces cogeré mi ropa y me iré... dadme agua para lavarme las manos...".

Gemía y lloraba, pero poco después su estado de ánimo se elevaba, mostrándose en parte divertida y en parte extática. En una ocasión declaró "Soy Hitler" y saludó con rigidez marcial. Mejoró rápidamente bajo tratamiento de choque con cardiazol, y fue dada de alta seis semanas después de su ingreso.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

Ambas hermanas presentaban el cuadro clínico típico de la psicosis confusional excitada. Una de ellas parecía haber atravesado una breve fase extática al afirmar ser Hitler; por lo demás, solo se observaron alteraciones leves del estado de ánimo, totalmente compatibles con el cuadro de la psicosis confusional.

Otra paciente se consideraba a sí misma la hija de Hitler; su fase extática fue de corta duración, como parte integral de su psicosis confusional inhibida. A continuación, se presenta la descripción de su caso.

Este texto es excelente para ilustrar a nuestros residentes y lectores lo que Leonhard denomina "Incoherencia temática". Observar la cita textual de Katharina Mark: pasa del himno alemán, al Káiser, a la religión, a un anillo de hojalata y a lavarse las manos, todo bajo una inmensa presión del habla. Además, el síntoma de los falsos reconocimientos (creer que el médico es un antiguo amante o que la enfermera es su hermana) es, como señalaba Leonhard páginas atrás, casi patognomónico de la afectación de la conciencia en las psicosis confusionales. ¡Una joya semiológica! 

Casuística Clínica: La Psicosis Confusional Inhibida

El Caso 42 (Helene Heus) y la Perplejidad Bipolar

Este Caso 42 es de una importancia clínica excepcional, ya que ilustra a la perfección el polo inhibido (el estupor) de la Psicosis Confusional. Fíjemonos en cómo Leonhard subraya el síntoma nuclear de la perplejidad, que domina el rostro de la paciente tanto en su fase de angustia como en su posterior recaída de corte extático.

Hemos mantenido la escrupulosa terminología fenomenológica (estupor, perplejidad, angustia extrema, mutismo) para que el texto luzca impecable. 

Caso 42: Helene Heus, nacida en 1914, enfermó en 1940, presentando una angustia extrema y escuchando cómo hablaban de ella y la maldecían (alucinaciones auditivas). Fue ingresada en el Hospital de Frankfurt, donde se mostró en un estado estuporoso. Rara vez respondía a las preguntas, haciéndolo de un modo que revelaba un estado de ánimo perplejo y angustioso. Permaneció sumida en este estado estuporoso y, en lugar de contestar, miraba a su alrededor presa de una profunda perplejidad.

Bajo el tratamiento de choque con cardiazol, experimentó una mejoría gradual. Cuatro meses después de su ingreso se había recuperado por completo y pudo ser dada de alta. En su hogar, retomó sus ocupaciones habituales.

Diez meses más tarde sufrió una recaída y fue reingresada en el Hospital de Frankfurt. Volvió a presentarse estuporosa, hablaba en contadas ocasiones y mostraba una expresión facial de perplejidad, aunque esta vez sin rastro de angustia. Por el contrario, parecía eufórica; sus escasas observaciones dejaban entrever un estado de ánimo jovial. Se describía a sí misma como la hija de Hitler y explicaba que esto pronto se haría saber en toda Alemania.

Bajo un nuevo tratamiento de choque con cardiazol, los síntomas remitieron. Al principio aún se mostraba tímida y cohibida, pero más adelante se sintió bien y su comportamiento dejó de presentar anomalías. Fue dada de alta apenas tres meses después de su ingreso.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

En la primera fase del trastorno de esta paciente, además de la inhibición motora y verbal, se observó claramente la angustia; en la segunda fase, el éxtasis. Dado que la mayor parte del tiempo permaneció en un estricto mutismo, no fue posible constatar la naturaleza de su ideación patológica. Tras su recuperación clínica, no se dispuso de más informes retrospectivos sobre su estado mental íntimo.

— El paciente que se presenta a continuación ilustra a la perfección este curso bipolar.

Apunte Psicopatológico JL Día: 

Una auténtica clase magistral de semiología clínica para distinguir el "estupor" en las psicosis atípicas. A diferencia de la melancolía (donde el paciente está postrado por la tristeza) o la catatonía (donde hay rigidez y bloqueo psicomotor puro), Leonhard nos enseña que en la Psicosis Confusional Inhibida, el estupor está teñido de perplejidad (Ratlosigkeit en alemán). La paciente no habla porque sus pensamientos no logran asir la realidad, por lo que mira a su alrededor tratando de "entender" un mundo que le resulta incomprensible. Además, el caso demuestra magistralmente la labilidad bipolar de las psicosis cicloides: el primer ingreso está marcado por la angustia y el estupor perplejo; el segundo, por la euforia extática (ser hija de Hitler) y el estupor perplejo. ¡La estructura se mantiene, pero el polo afectivo se invierte!

Casuística Clínica: La Psicosis Confusional Excitada-Inhibida

El Caso 43 (Elisabeth Schrib) y el síndrome de significación perpleja

Este Caso 43 es una auténtica clase magistral sobre cómo se manifiesta la perplejidad y la alteración de la percepción del mundo (desrealización e ideas de significación) en la Psicosis Confusional Inhibida. 

Caso 43: Elisabeth Schrib, nacida en 1889 [nota: se asume corrección del error tipográfico del original], enfermó por primera vez en 1932 y fue ingresada en el Hospital de Frankfurt. Se mostraba agitada, desarrolló presión del habla (verborrea) y recitaba con un tono de voz afectado. Su estado de ánimo era variable, aparecieron tendencias eróticas y desarrolló una inquietud hipercinética con saltos y gesticulaciones, así como un movimiento de golpeteo uniforme y la repetición de palabras aisladas.

Posteriormente se quedó casi muda, parecía angustiada y se quejaba de ver "máscaras" por todas partes; afirmaba que incluso las enfermeras no eran más que máscaras. Le siguió una fase de agitación, esta vez de predominio verbal, con fuga de ideas e incoherencia. Tras cinco meses se tranquilizó y pudo ser dada de alta.

En 1939 volvió a enfermar, sufriendo un "ataque de frenesí" que hizo necesario su reingreso en el Hospital de Frankfurt. Lloraba, gritaba, saltaba de la cama con expresión aterrorizada y desarrolló una presión del habla incoherente. A continuación, se mostró inhibida y perpleja, declarando que no quería tener nada que ver con aparatos eléctricos. Continuó alternando entre estados de excitación incoherente y de inhibición perpleja. Tras diez semanas se calmó. En ese momento solo presentaba una leve labilidad en su estado de ánimo y pudo ser dada de alta.

Sin embargo, regresó seis días después, profundamente inhibida, afirmando que en su casa todo había sido muy extraño, muy vacío. Los anuncios de la calle le habían parecido muy graciosos. Su marido estaba distinto, de repente los cristales de sus gafas se habían dado la vuelta. "Qué extraño, cuando lo toqué, estaba tan vacío... la gente camina de forma tan rara; de vez en cuando hay confusiones". Para ella era un completo misterio cómo había sucedido todo aquello. También tenía la sensación de que ella misma y otras personas estaban siendo manipuladas. Tras cuatro meses, este estado de inhibición perpleja desapareció; se mostraba amable y abierta, no presentaba anomalía alguna y fue dada de alta.

Antecedentes familiares (El hermano): Un hermano enfermó en 1929. Temía ser envenenado y fue ingresado en el Hospital de Frankfurt. Allí se mostró deprimido, se lamentaba de haber cometido errores, de que su cerebro había fallado y de que, de repente, había visto espíritus ante sus ojos. Creía que su amigo le perseguía y que sus hermanas no estaban sanas, tal y como él podía comprobar por el color de sus rostros. Decía que la gente pensaba que era homosexual y que le tachaban de judío. La comida le olía de forma extraña, y se mostraba desconfiado y retraído. De repente, se recuperó adquiriendo un buen insight (conciencia de enfermedad) sobre su estado, y diez semanas después de su ingreso fue dado de alta en contra del criterio médico. En su casa mejoró aún más y se mantuvo sano durante muchos años. En 1939 volvió a enfermar y se suicidó antes de que pudiera ser llevado de nuevo al hospital para su observación.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

Esta paciente mostró en un primer momento síntomas hipercinéticos; posteriormente, no presentó ningún síntoma que resultara incompatible con la psicosis confusional excitada-inhibida. La última fase está muy bien descrita, lo que hace posible reconocer con nitidez la presencia de una psicosis confusional inhibida con impresionantes ideas de significación.

La paciente hablaba con un insight parcial en los momentos en que la inhibición era mínima. Su declaración de que a veces "se sentía manipulada o dirigida" encaja a la perfección con el síndrome de significación perpleja. — Por su parte, el hermano mostró un cuadro de confusión con inhibición y angustia.

En el capítulo sobre la psicosis de angustia-felicidad mencioné a dos hermanas, de las cuales una padecía dicho trastorno mientras que la otra presentaba psicosis confusional. También en el siguiente caso, el diagnóstico diferencial habría resultado imposible si ambas hermanas no hubieran tenido prolongadas vinculaciones religiosas previas (una era monja, la otra era miembro de una congregación religiosa). La actitud religiosa que traían consigo al psicotizarse explicaba en gran medida sus ideas extáticas y místicas, de tal modo que los síntomas de confusión adquirieron un peso mucho mayor como verdadera expresión nuclear de su trastorno.

Nota clínica JL Día. 

La joya de la Desrealización: El relato clínico de la recaída de esta paciente es una de las mejores descripciones de la literatura psiquiátrica sobre la desrealización psicótica. Expresiones como "ver máscaras en lugar de enfermeras", "tocar a su marido y sentirlo vacío" o "las gafas dadas la vuelta" no son meras alucinaciones; son alteraciones masivas de la familiaridad perceptiva. El mundo pierde su "aura" de significado natural y se vuelve un decorado hueco. Ante esta experiencia aterradora de un mundo vacío y alterado, el paciente desarrolla las ideas de significación perpleja: la convicción de que todo este escenario extraño debe tener un significado oculto o está siendo manipulado desde fuera. ¡Semiología pura en estado de gracia!

Casuística Clínica: El Sustrato Biográfico en la Psicosis Confusional

El Caso 44 (Matilde y Aloisia Wig) y el resumen estructural de Karl Leonhard

En este texto, Leonhard nos ofrece una demostración clínica fascinante sobre cómo separar el "ruido" biográfico (en este caso, la vocación religiosa de unas monjas) de la verdadera estructura psicopatológica subyacente (la incoherencia y la perplejidad de la Psicosis Confusional).

Además, el texto concluye con el Resumen Magistral de la Psicosis Confusional, delimitando sus fronteras exactas.

Caso 44: Matilde Wig, maestra y monja, nacida en 1901. Enfermó por primera vez en 1936. Se mostraba agitada, afirmaba haber sido tocada por la gracia de Dios y declaraba que el Santo Padre le había encomendado una misión. Afirmaba ser clarividente, tener el don de la profecía, haber recibido los estigmas y que su cuerpo había sufrido una transformación: aseguraba que, dado que padecía angina, la médula se le estaba escurriendo de los huesos [delirio somático/cenestopatía].

Fue ingresada en la Institución R., donde se mostró muy alegre y agitada; hablaba de forma ininterrumpida, presentando una fuga de ideas de carácter confuso. A ratos gritaba, bailaba y creía haber recibido las llagas de Cristo. Tras seis semanas, su estado mejoró rápidamente, se volvió tranquila, amable y sosegada, y fue dada de alta.

Retomó la docencia, pero a los tres meses sufrió una recaída. Volvió a hablar de la gracia divina, hacía alusiones misteriosas, parecía estar escuchando algo constantemente y, de forma muy elocuente, se llevaba el dedo a la boca pidiendo silencio [actitud alucinatoria]. Acto seguido, se agitó sobremanera y tuvo que ser reingresada siete meses después de su alta.

Al principio se mostraba angustiada; temía tanto a los demás pacientes como a la muerte. Se resistía a todo [oposicionismo], estaba muy agitada, gritaba de forma confusa durante horas, admitía escuchar voces y hablaba de extrañas sensaciones corporales. Poco a poco se fue calmando, pero permaneció angustiada y parecía un tanto confusa. Fue dada de alta seis meses después de su ingreso, pero en casa pronto volvió a agitarse y tuvo que ser reingresada. Hablaba de señales divinas, escuchaba la voz de la priora y explicaba que todo aquello procedía de la parte inferior de su abdomen [alucinaciones viscerales].

La presión del habla (verborrea), la fuga de ideas, la incoherencia y la agitación confusa se prolongaron durante seis meses con diversas fluctuaciones, tras los cuales la paciente se tranquilizó. Se mantuvo asintomática durante tres años.

En 1941 volvió a enfermar, presentaba agitación, hablaba incesantemente, mostraba un estado de ánimo elevado y fue llevada al Hospital de Frankfurt. Allí corría sin rumbo por la sala, no respondía a ninguna pregunta y hablaba sumida en una confusión total. Su estado de ánimo era por lo general alegre, aunque intermitentemente también se mostraba angustiada. En una ocasión, en un estado de agitación perpleja, gritó: "¡Estoy llena de piojos y chinches!". Su cuadro fluctuó durante tres meses, tras los cuales se estabilizó y pudo ser dada de alta.

Antecedentes familiares (La hermana): Su hermana, Aloisia Wig, nacida en 1911, es también objeto de estudio. Enfermó en 1941; rezaba en la iglesia con un patetismo llamativo, explicaba que se había ofrecido a Dios como expiación y que moriría. Fue ingresada en el Hospital de Frankfurt, donde se mostró sumamente agitada desde el principio; se levantaba de la cama, golpeaba a las enfermeras, se distraía con cualquier estímulo de su entorno y desarrolló una verborrea insensata que incluía múltiples nociones religiosas. Por ejemplo: afirmaba estar en medio de la catedral, que debía sacrificarse por el mundo; que estaba esperando a aquel que habría de venir y con quien se prometería en matrimonio.

Su estado de ánimo se mantuvo constantemente elevado. Bajo tratamiento de choque con cardiazol, la agitación disminuyó. La presión del habla continuó, pero poco a poco se hizo menos incoherente y más digresiva. Posteriormente pasó a mostrarse levemente inhibida, un tanto perpleja, estableciendo una conexión entre el nombre de su médico y el nombre de su congregación religiosa. Finalmente, tres meses después de su ingreso, la psicosis remitió y fue dada de alta.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

La coloración religiosa del cuadro clínico puede, por supuesto, ser producto de una psicosis de angustia-felicidad. Sin embargo, si la actitud religiosa ya dominaba la personalidad sana, no puede considerarse seriamente como un síntoma primario de la enfermedad. Por consiguiente, a ambas hermanas se les asignó el mismo diagnóstico estructural: psicosis confusional.

En el historial de una de las dos hermanas, así como en el de algunos otros pacientes, se hace mención a la "fuga de ideas". En parte, estos síntomas pueden superponerse con un estado maníaco, pero, con mucha mayor frecuencia, la incoherencia del curso del pensamiento eclipsa a la mera fuga de ideas.

Resumen Clínico: La Psicosis Confusional Excitada-Inhibida.

La psicosis confusional se acompaña, en su fase excitada, de incoherencia, y en la fase inhibida, de inhibición del curso del pensamiento.

1. En grados menores de excitación, tan solo aparece la "incoherencia en la elección temática".

2. La excitación del pensamiento va ligada a la presión del habla (verborrea), y la inhibición del pensamiento, al empobrecimiento verbal o incluso al mutismo.

3. En la fase excitada, los síntomas incluyen el falso reconocimiento de personas (identificaciones erróneas) y, a menudo, ideas de referencia y alucinaciones, particularmente auditivas.

4. En la fase inhibida, la perplejidad puede ir acompañada de ideas de significación (Bedeutungswahn) y de referencia, siendo menos frecuentes las alucinaciones.

Con frecuencia, el cuadro no es puro; pueden estar presentes rasgos pertenecientes a la psicosis de la motilidad, a la psicosis de angustia-felicidad y a la enfermedad maníaco-depresiva. El curso clínico varía: a veces solo se observa un polo del trastorno, mientras que otras veces los polos se suceden de forma alterna. No es infrecuente que exista un salto rápido entre ambos polos.

La Dra. Von Trostorff (1966) identificó una frecuente característica prepsicótica en forma de pensamiento digresivo o, por el contrario, pensamiento enlentecido, dentro del espectro temperamental de base. No hemos llevado a cabo investigaciones más exhaustivas sobre ninguna otra característica prepsicótica. En cuanto a la constitución física, el hábito pícnico parece predominar.

Nota clínica de JL Día:_  Leonhard nos da una lección de psiquiatría clínica con el tema religioso. Muchos clínicos apresurados diagnosticarían "Esquizofrenia paranoide mística" o "Psicosis de angustia-felicidad" a las dos monjas solo por el contenido mesiánico. Leonhard dice: No, la religión es su idioma habitual. Lo verdaderamente patológico aquí es cómo se ha roto la forma de pensar (incoherencia) y cómo no reconocen a la gente (falso reconocimiento). ¡Una defensa brillante de la estructura sobre el contenido del delirio!

La Psicosis de la Motilidad Hipercinética-Acinética

Tercera psicosis cicloide de Karl Leonhard (Traducción fenomenológica)

En esta sección, Leonhard define con precisión quirúrgica la Psicosis de la Motilidad (la tercera y última de sus psicosis cicloides) y desgrana la fenomenología de la hiperquinesia y la acinesia.

Hemos cuidado especialmente la distinción entre los "movimientos expresivos" y los "movimientos reactivos" (o de cortocircuito, como los llamaba Kleist), así como el concepto de "hiperquinesia silenciosa" de Wernicke, piezas clave para el diagnóstico diferencial.

La hiperquinesia de la psicosis de la motilidad representa una forma psicomotora de excitación y no depende de un trastorno del pensamiento o del sentimiento, como sí ocurre con las excitaciones propias de la psicosis confusional y de la psicosis de angustia-felicidad. Por lo tanto, los trastornos del movimiento observados en esta psicosis no dependen de la actividad mental superior, sino que son más o menos reflejos, es decir, consisten en movimientos de expresión y movimientos de reacción.

Los primeros (de expresión) aparecen en conexión con ciertos estados mentales; los segundos (de reacción) surgen debido a su exageración patológica —denominados "movimientos de cortocircuito" por Kleist— y son reacciones inmediatas ante impresiones sensoriales. A veces predominan los primeros, en otras ocasiones los segundos, y otras veces se dan ambos por igual.

En correspondencia con esto, los pacientes gesticulan en exceso, es decir, hacen movimientos de guiño, de amenaza, de llamada, de resistencia, de prohibición o de ánimo, etc. Algunos de sus movimientos de cabeza y hombros expresan otros contenidos mentales. Pueden pisotear el suelo con los pies como si estuvieran muy impacientes. Sus expresiones faciales reflejan alegría, tristeza, erotismo, ira, preocupación, decepción y mucho más. Mediante sus movimientos reactivos, manifiestan la hiperquinesia agarrándose el cuerpo, el pelo o la ropa, sacudiendo las camas, arrancando los colchones, subiéndose a sillas o mesas, haciendo sonar las puertas, golpeando las paredes, aferrándose a otros pacientes, y así sucesivamente. Los movimientos expresivos y reactivos se combinan, dando lugar a diversas exhibiciones gimnásticas y de danza.

La Peligrosidad Clínica y el Pronóstico.

Si la hiperquinesia es moderada, los movimientos de expresión y reacción conservan bastante naturalidad. A medida que aumenta la agitación, los movimientos pierden parte de su naturalidad y se vuelven exagerados, aunque sin llegar a distorsionarse gravemente. Solo en la hiperquinesia severa aparecen "muecas" y una inquietud desorganizada similar en el resto del cuerpo. Bajo tales circunstancias, el pronóstico vital es a menudo desfavorable, ya que el cuadro clínico puede desembocar en una "catatonía fatal" (Stauder) o en una "hiperquinesia peligrosa" (Neele); sin embargo, el pronóstico de la enfermedad mental en general sigue siendo favorable (restitución íntegra si el paciente sobrevive).

Los movimientos expresivos y reactivos marcadamente desorganizados apuntan hacia un peor pronóstico cuando aparecen acompañados de una inquietud solo moderada. Este aspecto se discutirá más adelante al tratar la catatonía periódica.

La Hiperquinesia Silenciosa de Wernicke.

El habla se ve poco afectada en la hiperquinesia pura. Las expresiones verbales requieren de un pensamiento preparatorio y no se ven incrementadas por la mera excitación psicomotora. Por el contrario, los gritos inarticulados, a menudo de naturaleza expresiva (por ejemplo, aullidos como expresión de ira), son muy comunes. El habla puede incluso verse inhibida por la avalancha de movimientos de expresión y reacción, de modo que los pacientes parecen enmudecer. Carl Wernicke describió este fenómeno como "hiperquinesia silenciosa".

Por otro lado, ocasionalmente en la psicosis de la motilidad pueden emitirse frases cortas y desconectadas. Estas podrían ser expresiones verbales que surgen durante la hiperquinesia sin un pensamiento preparatorio previo, actuando de forma similar a los sonidos inarticulados. En tales casos, no es necesario plantearse un solapamiento diagnóstico con la psicosis confusional.

El Polo Opuesto: La Acinesia.

El polo opuesto de la hiperquinesia, es decir, la acinesia, representa una forma puramente psicomotora de inhibición, reconocible en ambos casos por el hecho de que son los movimientos involuntarios los que se ven afectados.

En el estupor perplejo (propio de la psicosis confusional), cesan únicamente aquellas actividades que requieren un pensamiento preparatorio; los movimientos reactivos se mantienen y los expresivos solo se ven ligeramente mermados a causa del empobrecimiento general del pensamiento. Por el contrario, en la acinesia, los movimientos reactivos desaparecen y los movimientos expresivos se vuelven rígidos.

Los pacientes no responden a las órdenes más simples que, por lo general, se ejecutan de forma automática. Ya no se levantan, ya no se visten y dejan de ir al baño. No se defienden ante la estimulación de la piel, a menos que esta sea intensa y entren en juego los reflejos profundos. La postura es rígida, el torso, la cabeza y los brazos carecen de expresión y el rostro está petrificado.

En la acinesia incompleta, los movimientos voluntarios aún se llevan a cabo, pero la acinesia es reconocible por la rigidez de la postura y de la expresión facial, así como por la lentitud en el tiempo de reacción. Por lo tanto, incluso en los casos leves, el diagnóstico diferencial respecto al estupor de la psicosis confusional suele hacerse con facilidad. Las actividades basadas en la propia iniciativa del paciente, que desaparecen en el estupor, también quedan anuladas en la acinesia, ya que los impulsos (que tal vez sigan surgiendo a nivel central) ya no pueden llevarse a la realización debido a la barrera del trastorno psicomotor. Ocasionalmente, en la acinesia están presentes posturas persistentes y una tendencia a aferrarse a los objetos; por otro lado, puede encontrarse una flexibilidad muscular generalizada. Probablemente esto dependa del resto del estado clínico, en particular del elemento afectivo, determinando así si se producen o no movimientos reflejos.

Solapamiento con otras Psicosis Polimorfas.

El cuadro clínico característico de la psicosis de la motilidad hipercinética-acinética a menudo se ve complicado por rasgos de otras psicosis polimorfas. Los síntomas de confusión son particularmente comunes. La hiperquinesia puede combinarse con una presión del habla incoherente si está presente el tipo de agitación propio de la psicosis confusional. También se producen falsos reconocimientos de personas, ideas de referencia y alucinaciones. Por otro lado, la acinesia puede asociarse con perplejidad y, como un interrogatorio posterior suele revelar, con una ideación perpleja.

En los casos "mixtos", la inhibición del pensamiento puede desembocar en hiperquinesia; al igual que ocurre en la psicosis confusional, los movimientos se vuelven más uniformes. La acinesia puede combinarse con una excitación del pensamiento que asoma ocasionalmente si el grado de acinesia es moderado; en estos casos, aparece una presión del habla incoherente junto a una postura y expresión facial rígidas.

No es infrecuente que síntomas de la psicosis de angustia-felicidad acompañen a la psicosis de la motilidad. La hiperquinesia puede ir acompañada de estado de ánimo elevado y sentimientos de felicidad, o bien de angustia e ideas de referencia ansiosas. La angustia y, con menor frecuencia, el éxtasis pueden acompañar a la acinesia. Ambos son difíciles de reconocer a través de la rígida expresión facial, por lo que a veces solo un interrogatorio retrospectivo tras el episodio proporciona indicios sobre las fluctuaciones afectivas que sufrió el paciente.

Finalmente, también existen cuadros que recuerdan a la manía y la melancolía. Si un afecto alegre acompaña a una hiperquinesia moderada, el diagnóstico diferencial con la manía puede resultar difícil. Tales condiciones se desarrollan particularmente en las etapas tempranas o durante la remisión de la psicosis de la motilidad. Sin embargo, por lo general, la distinción entre la sobreactividad compulsiva maníaca y la hiperquinesia, que es considerablemente más primitiva y refleja, se mantiene clara. Por otro lado, la acinesia puede mostrar una transición hacia la depresión estuporosa. — El diagnóstico diferencial respecto a la catatonía periódica se considerará con más detalle posteriormente.

— A continuación se describirán varios casos; primero, el de una paciente con hiperquinesia, y después, el de un paciente que a lo largo de décadas presentó más fases de acinesia que de hiperquinesia.

Nota clínica JL Día: Leonhard es aquí implacable en su semiología. Para que un psiquiatra en urgencias pueda distinguir si un paciente "inmóvil" tiene un estupor confusional o una acinesia motora, Leonhard le da la clave: ¿cómo está su rostro? Si el paciente está bloqueado, pero sus ojos miran escrutadores, asustados o "perplejos", el problema está en el pensamiento (estupor). Si el paciente está bloqueado y su cara es una máscara inexpresiva, rígida, que no reacciona ante un pellizco (falta de movimiento reactivo), el problema es puramente motor (acinesia). Es una distinción fenomenológica que la medicina moderna tiende a mezclar bajo la etiqueta genérica de "catatonía".

Casuística Clínica: La Psicosis de la Motilidad Hipercinética

El Caso 45 (Maria Streub) y los movimientos expresivos

El Caso 45 es el ejemplo paradigmático que utiliza Karl Leonhard para ilustrar la hiperquinesia pura en la Psicosis de la Motilidad. He cuidado especialmente la traducción de los movimientos y la rápida fluctuación emocional que se expresa puramente a través de la motilidad,

Caso 45: Maria Streub, nacida en 1914, enfermó en 1938. Presentaba un estado de ánimo elevado, cantaba con frecuencia y mostraba presión del habla (verborrea), perdiendo el hilo con facilidad. Fue ingresada en el Hospital de Frankfurt, donde exhibió una hiperquinesia severa.

Cantaba, bailaba, se tiraba al suelo, y hacía gestos de súplica y otros ademanes patéticos (teatrales); repartía manotazos a su alrededor, pisoteaba el suelo, hacía muecas, parpadeaba incesantemente, golpeó al médico en la cabeza y acto seguido se arrojó a sus brazos.

A través de estos vívidos movimientos, se mostró al principio excesivamente alegre, luego impertinente y erótica, y finalmente iracunda. Con el tratamiento de choque con cardiazol experimentó una rápida mejoría; tras una breve recaída consecutiva a la interrupción del tratamiento, se tranquilizó y permaneció en calma durante los tres meses siguientes. Mantuvo el temperamento vivo y alegre que había poseído antes de su enfermedad.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard).

Este caso ilustra a la perfección el polo hipercinético de la Psicosis de la Motilidad. Lo que a simple vista podría confundirse con una agitación maníaca aguda, se revela aquí, bajo el escrutinio fenomenológico, como un trastorno puramente psicomotor.

Los movimientos de la paciente no están dirigidos por un plan o un delirio estructurado, sino que son movimientos de expresión (gestos de súplica, muecas, expresiones eróticas o de ira) y movimientos de reacción o cortocircuito (golpear al médico e inmediatamente abrazarlo). La motilidad se ha independizado del pensamiento superior y reacciona de forma automática y exagerada a los estímulos del entorno, transitando por todo el espectro de las emociones humanas (alegría, erotismo, ira) en cuestión de minutos y expresándose exclusivamente a través de la pantomima corporal.

Nota clínica JL Día: Un detalle exquisito de la clínica de Leonhard: la paciente vuelve a su temperamento vivo y alegre original una vez que remite la psicosis. Esto refuerza el axioma de la escuela de Frankfurt de que estas psicosis cicloides atípicas asientan sobre personalidades (temperamentos) concretas, y que, una vez que la "tormenta" motora cesa, el individuo se recupera restitutio ad integrum sin el aplanamiento afectivo propio de la esquizofrenia.

Casuística Clínica: La Psicosis de la Motilidad (Polo Acinético y Curso Longitudinal)

El Caso 46 (Käthe Dint) y el diagnóstico diferencial de la Catatonía

Este caso es, sin exagerar, uno de los pilares empíricos fundamentales sobre los que se sostiene todo el edificio de las Psicosis Cicloides. Leonhard nos muestra a una paciente que se pasa 25 años entrando y saliendo de estados de rigidez extrema y agitación total, para demostrar que no toda "catatonía" es esquizofrenia.

Hemos mantenido la exquisitez fenomenológica (traduciendo síntomas motores clave como la catalepsia, el negativismo y el famoso signo de la almohada psicológica),

Caso 46: Käthe Dint, nacida en 1897, enfermó por primera vez en 1916. A veces hablaba mucho y otras veces nada en absoluto. Fue ingresada en la Institución M. presentando fuga de ideas, altivez e impertinencia. Fue diagnosticada como psicópata [nota: en el sentido clásico de "personalidad psicopática" o desequilibrio del carácter] y fue dada de alta a los dos meses. En casa su estado continuó fluctuando.

En 1919 fue reingresada en la Institución M., donde volvió a mostrarse vivaz y locuaz, con episodios intermitentes de leve mal humor. En 1920, un cuadro similar hizo necesario su regreso a la institución. En 1923 enfermó con mayor gravedad. Según los informes, en casa había estado muy agitada, pero al ingresar en la Institución M. se mostró al principio severamente inhibida. Yacía rígida en la cama, mantenía los ojos cerrados, oponía resistencia a los movimientos pasivos (negativismo/oposicionismo), presentaba incontinencia urinaria y tuvo que ser alimentada por sonda. A los pocos días se agitó de repente, daba saltos, se subió a la ventana y no pronunciaba ni una sola palabra sensata, sino que gritaba presa de una gran angustia. A esto le siguió un estado de rigidez con catalepsia (flexibilidad cérea). Este comportamiento alternante se repitió en varias ocasiones. Cinco meses después del ingreso se consideró que había mejorado y fue dada de alta. En su domicilio continuó fluctuando de forma leve.

En 1925 fue reingresada y de nuevo se mostró rígida, inmóvil y sin hablar (mutismo). Tras unas semanas se agitó hipercinéticamente, corría desnuda y se lavaba durante horas. Luego se tranquilizó y explicó que no había reconocido su entorno (falsos reconocimientos/desrealización) y que, durante su fase de inhibición, había experimentado cosas tanto terribles como hermosas; en una ocasión había prestado cinco juramentos y en otra había escuchado voces de ángeles. Tres meses después del ingreso se recuperó y fue dada de alta.

En casa permaneció sin alteraciones destacables durante un año, pero en 1926 volvió a ser ingresada. A ratos estaba muda y acinética, en otros momentos parecía más normal. De nuevo relató sus vivencias durante la acinesia; en una ocasión había tenido la sensación de que ella era el universo entero y quería "apagar el aire" para volver a ser un ser humano. Tras seis meses de fluctuaciones entre la inhibición, la excitación y un comportamiento razonable, fue dada de alta, habiendo experimentado una rápida recuperación. Estuvo normal durante un año, mostrándose laboriosa y servicial.

En 1927 volvió a agitarse; quería saltar por la ventana para poner fin a su vida de pecado, y tuvo que regresar a la Institución M. A ratos estaba estuporosa, otras veces alegre. Durante la mayor parte de 1928 permaneció en un "estupor catatónico", aunque de forma intermitente se mostraba amable y abierta. En 1929 atravesó un largo periodo de acinesia, tras el cual se recuperó lentamente. En 1930 se encontraba "mentalmente sana y alegre". Se produjeron leves fases depresivas, pero fue dada de alta en buenas condiciones. Trabajaba bien en casa y tenía múltiples intereses.

Al cabo de seis meses volvió a deprimirse y se quejaba de sensaciones corporales (cenestopatías). En la Institución se mostró acinética, se escondía bajo la manta y permanecía muda. Apretó los mandíbulas y mantuvo los ojos cerrados. Luego se agitó, empezó a dar manotazos a su alrededor y a dar saltos. Tres meses después de su reingreso había vuelto a mejorar y no presentaba anomalías. Explicó que durante esta última fase había pensado que el mundo se acababa.

Fue reingresada en ese mismo año, 1931, yacía rígida, inmóvil, y tuvo que ser alimentada por sonda. Este estado duró unas semanas, y luego comenzaron leves fluctuaciones. En 1932 fue dada de alta. En casa se comportó al principio con normalidad, pero fue devuelta a la Institución tras unas semanas porque había dejado de hablar. Poco después volvió a hablar y explicó que había creído estar en otro mundo, a veces más oscuro y otras veces más luminoso. Posteriormente alternó entre leves estados de inhibición y excitación. En 1933 fue dada de alta.

Se mantuvo asintomática durante varios años; parecía normal, salvo por periodos de labilidad anímica. En 1936 volvió a pasar dos meses en la Institución en un "estupor catatónico". A continuación permaneció bien en casa durante ocho meses. En 1937 regresó a la Institución con estupor, postura rígida y expresión facial inmovilizada. La acinesia duró varios meses, haciendo necesaria de nuevo la alimentación por sonda. Posteriormente la paciente se volvió alerta y activa, y fue dada de alta. Fue reingresada en 1939, agitada y corriendo de un lado a otro; luego quedó estuporosa. En 1940 alternó entre el estupor y la hiperactividad, mostrándose vivaz y accesible. Aunque en 1941 todavía presentaba presión del habla, fue dada de alta.

Cinco meses después fue ingresada en el Hospital de Frankfurt, donde permaneció muda y opuso una fuerte resistencia activa a que le extrajeran sangre. A continuación entró en una acinesia profunda, yacía rígida, mantenía la cabeza levantada de la almohada de la cama (signo de la almohada psicológica) y tuvo que ser alimentada por sonda, lo cual permitió sin oponer resistencia. Tras unas semanas la acinesia empezó a remitir, pero pronto regresó. Tres meses después de su ingreso se recuperó por completo. Estaba vivaz, locuaz, tenía una expresión facial animada, bromeaba y escribía cartas naturales y emocionalmente cálidas a su familia. No se pudo constatar ningún tipo de deterioro o cambio en la personalidad.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard).

Esta paciente reviste un interés clínico particular porque, en el curso de más de dos décadas, presentó innumerables periodos de acinesia severa que, de forma absolutamente comprensible, fueron interpretados en su época como "catatónicos" [y por tanto, como parte de la esquizofrenia Dementia Praecox]; sin embargo, 25 años después de su primera psicosis, no presentaba absolutamente ningún síntoma de deterioro o defecto psicopatológico.

Por el contrario, tras la desaparición de la acinesia que experimentó en el Hospital de Frankfurt en 1941, se mostraba notablemente vivaz, empática y en buen contacto afectivo, es decir, poseía un temperamento de fondo ligeramente hipomaníaco.

Nota clinica JL Día: La joya del diagnóstico longitudinal. Este texto es fundamental para la enseñanza de los residentes de Psiquiatría. Durante décadas, ver a un paciente mudo, con catalepsia, incontinencia, que hay que alimentar por sonda y que mantiene la cabeza en vilo ("almohada psicológica"), era el pasaporte directo al diagnóstico de Esquizofrenia Catatónica (con su estigma de incurabilidad). Leonhard utiliza a Käthe Dint para demostrar la validez de las Psicosis Cicloides: no importa lo "horrible" o "catatónico" que parezca el cuadro motor en la sección transversal; si el paciente recupera todo su calor afectivo (restitutio ad integrum) al salir del brote, NO es un proceso esquizofrénico. Es un trastorno del espectro bipolar/cicloide puro. ¡Una lección magistral!

Casuística Clínica: El Solapamiento Longitudinal en las Psicosis Cicloides

El Caso 47 (Paula Tom) y la fluctuación entre la Confusión y la Motilidad

Este texto es sumamente valioso porque Leonhard aborda el problema real de la práctica clínica: el solapamiento de síntomas entre diferentes psicosis cicloides y cómo la evolución longitudinal (fases posteriores o antecedentes familiares) es la que acaba revelando el verdadero diagnóstico estructural.

Hemos mantenido los términos clínicos precisos descritos por el autor (incoherencia, fuga de ideas, hiperquinesia severa, labilidad afectiva).

Caso 47: Paula Tom, nacida en 1921, enfermó por primera vez en 1938 y fue ingresada en el Hospital de Frankfurt. Presentaba presión del habla (verborrea), fuga de ideas e incoherencia. Su estado de ánimo era alegre, pero viraba con suma facilidad hacia el llanto (labilidad afectiva). Aunque su sistema motor se mostraba activo, no presentaba una verdadera hiperquinesia. Tras diez semanas mejoró y fue dada de alta.

En 1941 volvió a enfermar y fue reingresada en el Hospital de Frankfurt. En esta ocasión presentaba una hiperquinesia severa: daba manotazos, volcaba su cama, gesticulaba, hacía muecas, se revolcaba y tan solo pronunciaba palabras y frases sueltas, totalmente desconectadas. Bajo tratamiento de choque se tranquilizó, regresando a un estado similar al que presentó durante su primer ingreso: desarrolló presión del habla, fuga de ideas, incoherencia y se mostraba alegre en alternancia con episodios de llanto. Sufrió una recaída en la hiperquinesia, pero esta tan solo duró unos pocos días. Finalmente se calmó y fue dada de alta seis meses después de su ingreso.

Antecedentes familiares (La hermana): Una hermana suya estuvo ingresada en el Hospital de Frankfurt en 1927, a la edad de 17 años. Presentó un cuadro de hiperquinesia caracterizado por gritos, patadas y revolcones, acompañado de una gran profusión de gestos y expresiones faciales (movimientos reactivos y expresivos). A los pocos días se tranquilizó y fue llevada de vuelta a casa por su familia. En su domicilio se mantuvo asintomática.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

En este caso, el cuadro clínico durante la primera fase se asemejaba marcadamente al de una psicosis confusional. Sin embargo, fue en la segunda fase cuando se hizo evidente el cuadro puro de la psicosis de la motilidad hipercinética. La hiperquinesia fue severa, siendo aún más grave el estado que había presentado su hermana.

No es infrecuente que la sintomatología dure apenas unos pocos días. Las psicosis de la motilidad suelen ser de corta duración, pero pueden recurrir con gran frecuencia. El propio Carl Wernicke llegó a describir una forma de psicosis de la motilidad que recurría coincidiendo con el ciclo menstrual [psicosis menstrual o catamenial, apoyando el sustrato diencefálico/endocrino de estas patologías].

Apunte Psicopatológico JL Día: Leonhard nos advierte de que las psicosis cicloides son profundamente "polimorfas". La paciente Paula Tom tuvo un primer brote puramente confusional (incoherencia y verborrea) y años después un brote puramente motor (muecas y volcar camas). Si aplicáramos los criterios rígidos del DSM actual, en 1938 le habríamos diagnosticado "Trastorno Esquizoafectivo" y en 1941 "Esquizofrenia Catatónica", arruinando la biografía de la paciente. Leonhard, sin embargo, nos enseña a ver la estructura de fondo: una vulnerabilidad diencefálica (heredada, como se ve en la hermana de 17 años) que se dispara y se apaga rápidamente, sin dejar defecto. ¡Un triunfo de la psiquiatría clínica clásica!

A continuación - nos dice Karl Leonhard- se presentan dos casos que muestran el solapamiento con la psicosis de angustia-felicidad. En el primer caso se observó angustia acompañada de desconfianza; en el segundo, la enfermedad comenzó con una fase extática.

Casuística Clínica: El Solapamiento Clínico (Angustia y Motilidad)

El Caso 48 (Elisabeth Dor) y la transición del delirio a la acinesia

Este caso es el ejemplo perfecto de solapamiento entre la Psicosis de Angustia-Felicidad y la Psicosis de la Motilidad. Comienza con un cuadro afectivo-paranoide (angustia, ideas de envenenamiento y culpa) y desemboca en una tormenta puramente psicomotora (hiperquinesia seguida de acinesia profunda

Caso 48: Elisabeth Dor, nacida en 1908, enfermó en 1942. Se mostraba angustiada, creía que alguien quería envenenarla, y fue ingresada en el Hospital de Frankfurt.

Allí se mostró perpleja, miraba a su alrededor con evidente angustia y preguntaba: "¿De qué se me acusa?". Desconfiaba de su marido, creyendo firmemente que había incitado a otras personas contra ella, que le había sido infiel y que quería deshacerse de ella.

Se volvió cada vez más inquieta, gimoteaba, saltaba de la cama, corría de un lado a otro, se retorcía las manos, gesticulaba de forma incesante, se aferraba a otras pacientes y se encaramaba al alféizar de la ventana. Después de que este estado de hiper-excitación se prolongara durante tres meses, de forma repentina se volvió acinética.

Permanecía completamente inmóvil, mantenía los ojos cerrados y tenía que ser alimentada por terceros, durante lo cual apenas abría la boca; cuando se la incorporaba pasivamente para sentarla, dejaba caer la cabeza hacia delante (pérdida de tono y reactividad).

Esta fase acinética continuó durante cuatro semanas, tras las cuales la agitación regresó, manteniéndose esta vez dentro de unos límites moderados, y fue remitiendo de manera gradual. Seis meses después de su ingreso se encontraba totalmente recuperada; se mostraba feliz, vivaz, laboriosa, y pudo ser dada de alta.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

Este es el primero de los dos casos anunciados que ilustra de forma magistral el solapamiento con la psicosis de angustia-felicidad.

En su inicio, la clínica está dominada por el polo de la angustia: la paciente presenta desconfianza paranoide, temor a ser envenenada y autorreferencialidad ("¿de qué se me acusa?"). Sin embargo, la angustia no se limita a un sufrimiento íntimo, sino que se "desborda" hacia el sistema motor, generando un cuadro de hiperquinesia severa. Sus movimientos (retorcerse las manos, aferrarse a otras pacientes) son una mezcla de movimientos expresivos de terror y movimientos reactivos desorganizados.

El salto bipolar motor: Lo más revelador de este caso es el brusco viraje clínico. Tras tres meses de agitación incesante, el cerebro de la paciente "salta" hacia el polo opuesto: la acinesia profunda. Entra en un estado de inmovilidad total, pasividad y cierre sensorial (ojos cerrados). Y al igual que en los casos anteriores, a pesar de la gravedad espectacular de los síntomas motores y paranoides (que a los ojos de un clínico inexperto gritarían "esquizofrenia catatónica"), seis meses después la paciente recibe el alta con su temperamento base ("feliz, vivaz y laboriosa") completamente intacto, sin el menor rastro de defecto psicótico.

Nota clínica JL Día:  Leonhard nos describe aquí la diferencia entre la rigidez catatónica (donde hay tensión muscular, negativismo activo o catalepsia) y la verdadera acinesia. Cuando a Elisabeth Dor la sientan en la cama, su cabeza cae hacia delante. Hay una falta total de impulso motor y de tono postural activo, una inhibición psicomotora pura. ¡Una perla para el diagnóstico diferencial a pie de cama!

Casuística Clínica: La Psicosis de la Motilidad y el Estado Oniroide

El Caso 49 (Maria Trös) y el enturbiamiento de la conciencia

Caso 49: Maria Trös, nacida en 1923, enfermó en 1941. Presentaba un estado de ánimo elevado, parecía extática y afirmaba haber escuchado la voz de la Madre de Dios. Quería morir por Alemania. Fue ingresada en el Hospital de Frankfurt, donde reía y lloraba (labilidad afectiva), y continuaba expresando ideas de felicidad; sin embargo, desde el principio se mostró predominantemente hipercinética.

Silbaba, cantaba, hacía gimnasia, lanzaba las piernas al aire, gesticulaba con las manos, daba manotazos a su alrededor y realizaba múltiples movimientos mímicos expresivos. Este estado desapareció a las tres semanas, dejándola tranquila, serena y completamente dueña de sí misma, y fue dada de alta cinco semanas después de su ingreso.

Antecedentes familiares (La hermana): Una hermana padeció una "enfermedad similar" durante la adolescencia. Durante un tiempo había estado "loca", confusa y agitada. Logró recuperarse sin necesidad de ser hospitalizada.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

En el caso 48, además de los síntomas afectivos acompañantes, el curso del trastorno resulta especialmente impresionante por el hecho de que una hiperquinesia severa se transformó de repente en una acinesia extrema.

En todas las psicosis cicloides, si el trastorno alcanza una gravedad extrema, puede producirse un enturbiamiento de la conciencia (alteración del sensorio). En la paciente que se presentará a continuación, se observa un indicio de esto, ya que aparecen alucinaciones visuales durante una fase aguda de psicosis de la motilidad acinética. Similares a este fenómeno son los síntomas oniroides (estados similares a los sueños) que se describieron detalladamente en el caso 46.

Nota clínica JL Día: La joya del Estado Oniroide. Cuando la "tormenta" biológica en el cerebro es demasiado intensa (ya sea afectiva, motora o confusional), la conciencia superior claudica. Es lo que la psiquiatría alemana llama Bewusstseinstrübung (enturbiamiento de la conciencia).

Leonhard nos explica que, cuando esto ocurre, el paciente experimenta "síntomas oniroides". Es decir, el paciente vive su psicosis como si estuviera soñando despierto, mezclando la realidad del hospital con escenas fantásticas, terroríficas o místicas (como las alucinaciones visuales divinas). A diferencia de la esquizofrenia pura (donde el paciente tiene la conciencia clara o "lúcida" mientras alucina), en las psicosis cicloides agudas el paciente está inmerso en un "sueño" del que despertará sin secuelas al ceder el brote. ¡Un concepto diferencial básico que a menudo se olvida en las urgencias actuales!

El Caso 50 (Friedrich Hoff) y el curso de los cuadros motores severos

El Caso 50 es fundamental porque Leonhard nos muestra el contraste dramático entre el "exterior" de un paciente acinético (totalmente petrificado e inexpresivo) y su "interior" (un mundo hirviente de angustia, visiones y delirios de culpa). Además, introduce el concepto clínico vital de la hiperquinesia maligna.  

Casuística Clínica: La Acinesia y el Mundo Interior (Estado Oniroide)

Caso 50: Friedrich Hoff, nacido en 1901, enfermó en 1940. Estaba callado, apenas hablaba, no reaccionaba a las preguntas y quería llorar pero no podía (bloqueo afectivo); fue ingresado en el Hospital de Frankfurt.

Allí se movía muy lentamente (bradicinesia), no hablaba (mutismo) y, de forma gradual, se fue inhibiendo cada vez más hasta quedar completamente rígido, oponiendo resistencia a los movimientos pasivos (negativismo) y con un rostro totalmente inexpresivo (facies amímica).

La acinesia duró cuatro semanas y luego remitió con rapidez. Explicó entonces que, durante todo ese periodo de tiempo, siempre había sentido una profunda angustia y había temido que le hubiera ocurrido algo terrible a su familia.

También había visto muchas imágenes (visiones / pseudolucinaciones visuales). En una ocasión tuvo lugar todo un juicio contra él, en el que fue condenado por el motivo de que ya no era de ninguna utilidad para el mundo (delirio de culpa y ruina en estado oniroide).

Posteriormente, recuperó la normalidad absoluta tanto en su estado de ánimo como en su función psicomotora, y fue dado de alta.

Comentario Fenomenológico (Karl Leonhard)

La acinesia en este paciente fue de muy breve duración. Aparentemente, tanto la hiperquinesia como la acinesia, cuando son de una gravedad extrema, tienden a presentar un curso temporal corto.

Más aún, los pacientes que sufren de "hiperquinesia maligna" [o catatonía letal de Stauder] logran recuperarse rápidamente, siempre y cuando el clínico logre evitar que mueran por agotamiento físico.

Nota clínica JL Día: La paradoja del estupor y la hiperquinesia maligna: 

1. La fachada del estupor: Por fuera, Friedrich es una estatua (rígido, mudo, inexpresivo). Pero por dentro, su mente es un torbellino aterrador. Está sufriendo un estado oniroide: como en una pesadilla, vive un juicio donde se le condena. Esto demuestra que la acinesia cicloide no es un "vacío mental" ni una demencia, sino a menudo una inhibición motora secundaria a una inundación de afecto y terror. Al paciente estuporoso/acinético hay que tratarlo siempre asumiendo que nos está escuchando y sintiendo, aunque no pueda moverse.

2. La advertencia vital: Leonhard menciona la "hiperquinesia maligna" (lo que hoy asimilamos a la catatonía letal o delirio agitado). Nos recuerda que estas psicosis atípicas son biológicamente tan intensas que el paciente puede morir de un colapso cardiovascular o agotamiento metabólico. Si el psiquiatra en urgencias logra sostener sus constantes vitales (hoy con benzodiacepinas a altas dosis o TEC, en época de Leonhard previniendo la deshidratación), el paciente se curará rápida y totalmente. Es una carrera biológica contra el agotamiento.

Resumen Clínico: La Psicosis de la Motilidad (Karl Leonhard)

El polo excitado de la psicosis de la motilidad se caracteriza por una inquietud psicomotriz compuesta principalmente por movimientos expresivos y reactivos. Del mismo modo, en el polo inhibido, son los movimientos reactivos y expresivos los que se ven afectados; los movimientos voluntarios solo se alteran en la medida en que contienen elementos psicomotores intrínsecos.

En los casos más leves, el trastorno se reconoce por la rigidez de la postura y de la expresión facial (amimia), a pesar de la presencia continua de movimientos voluntarios. De este modo, los casos leves de acinesia pueden diferenciarse claramente del estupor propio de la psicosis confusional.

La presión del habla (verborrea) incoherente acompaña a menudo a la hiperquinesia. La incoherencia del tipo en el que se escupen palabras desconectadas con interrupciones bruscas es, de hecho, típica de la psicosis de la motilidad. Sin embargo, la presencia de presión del habla propiamente dicha apunta siempre a un elemento de psicosis confusional solapada.

Una fluctuación circular de la psicosis entre los dos polos es bastante común; la acinesia es más rara que la hiperquinesia. Por otro lado, la duración de la acinesia es a menudo mayor y puede prolongarse durante meses, mientras que la hiperquinesia es de menor duración, limitándose por lo general a unas pocas semanas.

En cuanto a la constitución física, a falta de investigaciones más precisas, tan solo se puede afirmar que el hábito leptosómico es aquí considerablemente más prevalente que en la psicosis confusional. Los signos prepsicóticos manifiestan con frecuencia un "temperamento de la motilidad" de base, caracterizado por una abundancia de movimientos expresivos y, en ocasiones, por una naturaleza danzante (Von Trostorff, 1966).

EPÍLOGO: ¡Viva la Clínica Psicopatológica!

Hasta aquí, querido lector, el texto adaptado y traducido de las Psicosis Atípicas (Psicosis Cicloides) del magistral Karl Leonhard.

Llegados a este punto, es imperativo alzar la voz: ¡Esto no lo encontrarás en el DSM-5! La psiquiatría contemporánea, seducida por la falsa seguridad de los manuales estadísticos y las listas de verificación (checklists) de síntomas, ha sacrificado la riqueza de la psicopatología fenomenológica en el altar del consenso. Hoy en día, a un paciente acinético, perplejo o con ideas de significación transitorias se le despacha apresuradamente bajo el cajón de sastre de la "Esquizofrenia Catatónica", el "Trastorno Esquizoafectivo" o el "Trastorno Psicótico Breve". Se ha perdido el arte de mirar y de escuchar la estructura íntima del delirio y del movimiento.

Karl Leonhard, heredero de la colosal escuela de Wernicke y Kleist, nos enseña aquí la verdadera Medicina. Nos enseña que la forma en que un paciente mueve los hombros, el grado de perplejidad de su mirada o la manera en que salta de una idea a otra encierran el verdadero diagnóstico y, lo que es más importante, el pronóstico. Nos recuerda que existen psicosis formidables, atronadoras y aterradoras en su presentación clínica que, sin embargo, sanan sin dejar cicatriz (restitutio ad integrum), desafiando el dogma del deterioro inevitable de la demencia precoz.

Para los que amamos la clínica, para los residentes (MIR, PIR, EIR) que aún desean aprender a explorar la mente humana más allá de un algoritmo de opciones múltiples, textos como este son un faro en la niebla.

Agradecemos profundamente al Dr. Karl Leonhard y, sobre todo, a sus pacientes (los verdaderos maestros de la psiquiatría), la descripción clínica exhaustiva, compasiva y detallada de estas fascinantes "psicosis atípicas". Reivindiquemos la historia, el trato directo con el paciente y la mirada fenomenológica. ¡Viva la clínica psicopatológica,  viva la epojé fenomenológica !