conciencia de enfermedad en la psicosis.
Psicopatología general de Karl Jaspers
VII. LA TOMA DE ACTITUD DEL ENFERMO ANTE LA ENFERMEDAD.
Según K. Jaspers. Psicopatología general.
“El hombre se vuelve reflexivamente sobre sí mismo”.
“La enfermedad psíquica” es distinta para el observador médico y la autorreflexión del enfermo.
¿autoapreciacición, autoaprehensión de los procesos morbosos?.
-Negada: Uno se tiene a sí mismo como sano.
-Minimizada: “las voces son reales, sólo me afecta la falta de apetito”.
-Exagerada, sobrevalorada: “el enfermo imaginario”.
Concepto de “toma de actitud” del enfermo.
Desde la aceptación pasiva, a culpabilidad, hostilidad o reivindicación,.....
Comprender en ellos al individuo enfermo, ¿cómo se comporta ante sus síntomas?.
La diversidad de las personalidades normales, reacciona ante la enfermedad con su parte sana. (autoprotección, “homeostasis” psicológica)
¿Los límites de la autocomprensión?:
Ligados a la personalidad y a la transformación experimentada como conjunto por la enfermedad.
a) Comportamiento comprensible ante la irrupción de la psicosis aguda (perplejidad, conciencia de alteración).
Irrupción de una psicosis aguda.
Signo de normalidad, en la personalidad todavía no escindida.
Reacción ante el grave estado de confusión:
Expresión interrogativa del rostro, acciones de búsqueda, desasosiego, asombro llamativo, “echarse las manos a la cabeza”,...
Inhibición, duda, ambivalencia, bloqueo, incomprensibilidad,...
Crítica interrogativa a los contenidos psicóticos.
¿qué pasa aquí?, ¿porqué esta burla constante?.
¿Yo no he asesinado?. ¿Mis hijos no están muertos..?
¿Qué ocurre?, ¿Dónde estoy?. ¿Soy la señora S.?.
¿Qué se quiere de mí?.
En la lucidez se muestra la perplejidad frente a lo surgido de manera psicótica:
Perplejidad comprensible, puramente reactiva, ante la incapacidad de captar y “asimilar” las nuevas vivencias.
Caso clínico. Pág. 464. (Gruhle).
“Se me vuelve de día en día más inconcebible”.
“¿Qué significa todo?, “Todo cambia en mi ambiente,¡”, “No conozco lo exacto”. ¿qué significan las mantas pardas en mi cama?. ¿representan personas?. ¿cómo debo moverme, y hablar,..qué debo decir...?, ¡todo ha cambiado?....¿qué quieren de mí, qué me quieren decir,...?.
a) Comportamiento comprensible ante la irrupción de la psicosis aguda (sigue)
Otras formas de perplejidad patológicas:
-1)Una perplejidad paranoica, con plena lucidez.
Desasosiego torturante e interrogativo del paranoico.
“Dime lo que pasa, pasa algo”,..”todos fingen, sé que pasa algo,...”
-2)Perplejidad melancólica: con delirio de empobrecimiento, de pequeñez y nihilista:
“Sobra todo”, “Para que tantas toallas”, ....”No hay nada, todo está vacío, no hay ropa,..”,..”todo sucio, sucio,...”...”todo inundado,...perdido...”.
Al comienzo: Sentimiento inquietante de alteración.
(Pródromos, “trema”)
Conciencia de una locura amenazante. ¿Un juicio, o una mera vivencia endógena?.
C. Clínico: (464) Sic
“la enfermedad no es espantosa, sólo el momento en qué la siento acercarse y no sé en qué momento aparecerá”.
“Esa Falta de control, del tránsito de actividad sana mental a la patológica”
“Sentimiento de angustia ligado a ello”. (No desagradable, o sí)
Datos particulares al comienzo de la enfermedad:
1-Una ilusión sensorial aislada, un cambio en capacidad afectiva, propensión insuperable a versificar, un automatismo mental,..nuevas ocurrencias, presentimientos,..dudas sobre lo seguro y otros...
2-Miedo a volverse locos: “locura amenazante”..tipos:
-Necesidad de cerciorarse en su ambiente, ponerse a prueba, ¿pensarán que estoy loco?,...”Se fían de mí”.
Ej: “dedos de amiga en boca. ¿Temía ella que la mordiese?...(464).
-Independiente de la psicosis, en personas que propiamente no enloquecen nunca. En Estados neuróticos y crisis de ansiedad.
-en la Ansiedad obsesivo-fóbica, “fobia de impulsión”. (miedo al acto “horrible”, miedo al impulso homicida o suicida,...miedo a la pérdida de control mental,...miedo a la expresión de lo reprimido, al contenido sexual latente, etc...
-en psicóticos, en fases prodrómicas, en personas cultivadas, con gran introspección,..que perciben la ansiedad psicótica como entrada en la locura,..
b) elaboración después de curso de la psicosis aguda.
-Psicosis que aportan por si mismo nuevas significaciones, vinculadas con la personalidad,..(esquizofrenia).
-Psicosis extrañas a la personalidad, que no proporcionan al alma ningún recargo o significación. (que no consiguen escindir al yo presicótico)
.Vergüenza al recordar, (crítica al delirio pasado, algo ajeno al yo)
.Complejos, vergüenza ante todo lo que tuvo alguna significación vivencial psicótica.
.Resistencia a la evocación, a recordar el ingreso, a visitar el lugar, a mencionar al objeto de la pasión,..
Ver Mayer-Gross (1920): en las esquizofrenias
“Repercusión de la psicosis aguda según relaciones comprensibles”: Distingue:
a) Desesperación, b) “nueva vida”, c) separación (como sí nada hubiese ocurrido), d) conversión (a algo nuevo revelado gracias a la psicosis), y e) fusión (total integración, sin crítica con la nueva identidad ya psicótica)
c) elaboración de la enfermedad en estados crónicos.
Elaboración de los síntomas patológicos de cada enfermo:
De la vivencia delirante, se desarrolla un sistema delirante, un trabajo laborioso, más o menos estructurado, que constituye el delirio.
Ante los contenidos vivenciados, es tomada una actitud: ¿?
De incredulidad, de ajeno al yo.
De crítica del contenido alucinatorio,..
p.ej: “la imbecilidad del autor de las voces,...
“Crítica a las frases triviales,..frases absurdas,..”
Interpretación diversa del "efecto torturante” (síntomas psicóticos),
-Imaginados medios de defensa contra la influencia corporal.
-Ante las equivocaciones sensoriales, fenómenos, “hechos”, distracciones tipo: rezar, trabajar, distraerse, antagonizar, conductas paradójicas, etc.
-incluso de Diversión ante las pseudoalucinaciones, autoprovocación, imitación de las voces, “burla”, confrontación, oposición activa, etc.
Tras la fase de confrontación, “choque emocional”, viene el autodominio:
-Habituación rápida a los síntomas y vivencias pasivamente aceptadas.
“frente a ellos, al fin indiferente a pesar de su contenido espantoso”
-Poder dominante de algunas alucinaciones imperativas, y ocurrencias delirantes.
-Sometimiento similar al de una compulsión física.
-Sentimiento de impotencia, de entrega, de indiferencia hacia lo que vendrá.
-Transformaciones violentas del mundo suprasensorial, bromas y expresiones varias, conductas extravagantes, “fugas”, “pasar al acto”, ..suicidios, auto-héteroagresiones,,...
-Ver “formas monosintomáticas” de manifestación clínica de la esquizofrenia.
Interpretaciones del enfermo cuando trata de comprenderse.
C. clínico. (467). Contenidos de las “figuras” vistas por él:
“Personificación exagerada de faltas íntimas,..” (idea de culpa,..)
“el gusto de una comida una noche,..anunció como un eco, la aparición de un demonio,..” (vivencia de posesión demoníaca)
“Me abstuve, del rico gusto, y ayuné” (rechazo ingesta) (Schwab).
Para el psiquiatra un proceso, para el paciente: “unidad de un sentido”: (caso clínico página 467, de psicopatología de K. Jaspers)
“ensayo por penetrar en un mundo más allá, el “manjar de los Dioses”,...
La multitud de vivencias esquizofrénicas, apela al observador, al psiquiatra, tanto como al enfermo,..
“¡No una mera acumulación caótica de contenidos¡”
El espíritu está presente en la vida psíquica enferma, igual que en la sana. El paciente, recompone la “disgregación psicótica”, e intenta dar sentido a su realidad.
Toda enfermedad crónica es una tarea para el afectado:
-La lucha con la enfermedad, (en personas ciegas, lisiados, grandes lesiones, etc), atestigua el afán de superación, y la capacidad de adaptación a las dificultades en lo seres humanos.
-La heroicidad de los psicóticos, que deben de sobrevivir al delirio y a las alucinaciones.
-Efecto de la “encefalitis epidémica” en el psiquismo. Casos Clínicos. Dorer.
(página 468)
“Pusilánimes, egoístas, hoscos, ...”sin embargo”..egocéntricos, espectadores de la vida.
“Lo que la enfermedad hace de una persona,...determinado por el carácter.
Modificado por su injerto en el mundo de la cultura, la referencia a la comunidad humana y el eco que viene desde allí”.
d) el juicio del enfermo sobre la enfermedad.
¿Toma de actitud?
-¿La personalidad se halla frente a su vivenciar observando y juzgando?.
Juicio psicológico de lo que experimenta y como lo experimenta.
-¿la personalidad implicada, “la causante” del desarrollo delirante?.
El ideal de la actitud exacta: “la noción de enfermedad”.
¿Cómo juzga su enfermedad en sus rasgos singulares o como un conjunto?.
- “Conciencia de enfermedad”. (Pick).
La actitud del enfermo en que se expresa en verdad un sentimiento de estar enfermo, de alteración, sin que se extienda a todos los síntomas de la enf., sin alcanzar la medida exacta de la naturaleza y gravedad...”
-Noción de enfermedad : Todos los síntomas singulares, y ésta en su conjunto, según su naturaleza y gravedad, son juzgados exactamente.
-¡Factor de la inteligencia y cultura¡.
-Cultura científico-natural y psicopatológica.
-Cultura científico-espiritual y teológica.
¿Apreciación de la toma de actitud misma como mórbida?.
Tener en cuenta el ambiente, la cultura y psicobiografía.
-Un analfabeto, un profundo pensamiento mágico, la superstición, lo oculto, lo mágico y sobrenatural, como premisas previas de algunos pacientes.
-Una persona culta, con una .transformación honda de la personalidad, será el inicio de una demencia o de una psicosis grave.
1. Auto-observación y conciencia del propio estado.
Frente a los elementos fenomenológicos, a los síntomas, a la personalidad, etc.
Una de nuestras fuentes más importantes de conocimiento de la vida psíquica morbosa.
La autobsevación misma como síntoma torturante de enfermedad.
El análisis de su vivenciar, la reflexión sobre su psiquismo, forma compulsiva, mórbida.
La “perniciosidad de la autoobservación” (Kant), que conduce a la cavilación y locura.
¡No nace la enfermedad de la autoobservación,.., hay estados mórbidos que provocan una anormal autoobservación,..¡¡
“tener Conciencia de la conciencia”
-Lucidez patológica, estados de clarividencia de los esquizofrénicos,..
Caso clínico (470). Encefalitis letárgica.
“..Necesidad de “el registro”, ...el “llevar a la conciencia cada proceso corporal y psíquico”, “mi auto-observación”
“Me amargo toda alegría,..haciendo que me diga siempre,....ahora te alegras, ahora esperas,..
(Myer-Gross y Steiner).
Vivir en el ambiente, no saber de “sí mismos”.
-en Idiocias, estupidez profunda adquirida, en psicosis agudas muy configuradas,..
-La personalidad no toma ninguna actitud.
-Pérdida de la personalidad que contiene la falta de conciencia de la enf.
-Demencias orgánicas no conscientes de los más graves defectos fisiológicos..
-El enfermo ciego,...afirma ver exactamente, reacciona al examen malhumorado..
-¿Qué es esto? (un reloj): “ya lo ve vd.” “está aquí”. (síndr. de Korsakow).
-Pick:El afásico amnésico busca la palabra que le falta, vive lo incompleto de su discurso.
-El afásico sensorial, con abundante parafasia, sin conciencia de no ser comprendido.
-El afásico motor: ensaya, ante la conciencia de imposibilidad se detiene y renuncia.
2. Toma de actitud en las psicosis agudas.
-Cuando el melancólico se tiene por podrido corporalmente y contagiado,..
-El paranoico opina que su pensamiento es perturbado por máquinas externas,..dicen:
“¿Es fantasía”, “¿estoy embrujado o no?.
Estados transitorios de amplia noción, de crítica correcta, con corrección de ideas delirantes, apreciación exacta de voces, etc...
¿Curación?....No, sólo una noción pasajera.
En el vivenciar esquizofréncio, .., repentinamente una conciencia clara:
“Consciente de mi perturbación, conciencia de lo absurdo de todo el asunto”.
C. clínico. (472). Delirio de embarazo. “La señorita B...”
“No estoy enferma, no es ninguna fantasía, es espantoso, el futuro es terrible...pero esto me ha pasado siempre antes, se repite (Fases idénticas curadas).
C. clínico (472). Von Gebsattel. “Enferma anancástica..”
“Se siente doble, que un día se derrumbará todo su sistema compulsivo, o desaparecerá como un duende. Dicha, sólo por momentos,..”
3. Toma de actitud con respecto a las psicosis agudas pasadas.
Después de un delirio febril, de un delirium, S.O.C.
-De una alucinosis alcohólica,
-De una fase de manía, etc..
Explican sin vacilación todos los síntomas singulares que experimentaron.
Hablan libre y francamente de los contenidos de su psicosis,.
Les son enteramente extraños e indiferentes, algo que no les pertenece.
Sólo deducen de su noción consecuencias comprensibles: miedo a que se repita, culpa por la violencia de la internación, etc.
-En las esquizofrenias,...los juicios expresados, objetivamente honestos,..sólo aparentan una conciencia de enfermedad real.
“han tenido una enf. mental, se sienten nuevamente sanos, persuadidos de la irrealidad de su contenido, pero...
-No hablan libremente, con resistencias, y excitación al ser interrogados,...
-No quieren hablar más de ello, les intranquiliza,..se ruborizan, traspiran, palidecen,...
-Algunos detalles, (persecuciones), son mantenidos realmente...
“puedo dudar teóricamente, pero en la práctica no...”
“algo hubo, fue real,...lo noté, lo viví, lo sentí, lo ví, lo oí, era real”.
-La personalidad del enfermo ha sido alcanzada por la psicosis.
-No es algo extraño al yo, sólo algo molesto, “liquidado”.
-El recuerdo de su psicosis aguda es agradable, y siente pesar por el desvanecimiento lento..
“No quieren olvidar el rico vivenciar”.
C. clínico: Gerad de Nerval. (audodescripción de su enfermedad). (473)
“Nunca me he sentido mejor por lo que a mí mismo se refiere,...
“sentí redoblada energía y capacidad. Como si lo supiese y comprendiese todo”
“Hay que deplorar haberlos perdido –los infinitos goces- cuando se ha recuperado eso que los hombres llaman razón”.
4. Toma de actitud ante las enfermedades crónicas.
Los contenidos del lenguaje en los estados psicóticos crónicos engañan al dar la impresión de una amplia noción de enfermedad....
C. clínico. Pacientes con trastornos paranoides incurables del grupo demencia precoz. (esquizofrenia) (págína 473).
Sic “Padezco una paranoia secundaria”
“Padezco de la paranoia alucinatoria de Krafft-Ebing
“Padezco de paranoia sexual, mi texto es de 1893, cuando no había demencia precoz”.
Para el mundo esto es un delirio. “yo sólo creo lo que veo”.
“No puedo demostrar nada, lo mantengo para mí, de lo contrario caigo en el manicomio”
“Sí digo lo que me pasa, si hablo claro, me encierran, nadie me cree,...”
La noción de enfermedad falta plenamente en estos enfermos.
Simplemente han aprendido lo que opinan de ellos los psiquiatras y otras personas.,..
Expresan lugares comunes correspondientes que no dicen nada por sí mismos.
e) La voluntad de enfermedad.
-Por la autorreflexión puede el hombre verse a sí mismo, juzgarse a sí mismo, tener influencia formativa sobre sí.
-El hombre quiere ser transparente para sí mismo o quiere ocultarse, engañarse y encubrir la realidad.
-La voluntad puede intervenir en lo psíquico, puede obscurecerlo o puede iluminarlo, puede detenerlo o entregarse, elevarse en algo, reprimir algo.
-Esta posibilidad se mantiene frente a la propia enfermedad, no sólo un decurso biológico objetivo sino, un decurso subjetivo de la conciencia de enfermedad.
-No un espejo paralelo, indiferente de la conciencia, sino un factor activo, miembro en la enfermedad misma.
El juicio “estoy enfermo” .
Transformación radical de la conciencia vital de uno mismo.
-Estoy enfermo, necesito ayuda, y acudo al médico.
-Estoy enfermo, exijo que se me reconozca como tal, que se me considere, que se me exima de mis obligaciones, que se me cuide y pague,...
-Estoy enfermo, me han provocado la enfermedad, me han contagiado, contaminado, intoxicado, irradiado, ....(delirio paranoide).
-Estoy enfermo, la sociedad me pone enfermo,..., los otros me enferman, que paguen por ello,..
-Estoy enfermo y me lo merezco, por mi culpa, mi pecado original,..
-Estoy enfermo, todos los saben, me rechazan, hacen muecas, lo oigo,..”ahí va ese con el SIDA”,...
-Estoy enfermo, y todos corréis peligro, infecto a todos, basta con tocarme,..extiendo la plaga del juicio final,....
-Estoy enfermo, no me creen, se burlan de mí, estoy parasitado, y se ríen de mí,...(delirio dermatozoico).
-Estoy más enfermo que nadie,...,”yo si que estoy enfermo, los demás mienten, y fingen, sólo yo estoy enfermo...”.
-“yo no estoy enfermo, sólo soy víctima de un complot, me irradian, me controlan, y me provocan dolores, ....”..
Ganancias del reconocimiento de enfermedad.
Lo que era sólo molesto, no tenía significado, es ahora síntoma importante y objeto de atención.
-Si juzga que está sano: frente a sus molestias: no preocuparse de ello.
-Si juzga estar enfermo: es motivo de ser mimado, cuidado y curado.
No sólo enfermedades corporales palpables, sino el rico intercambio de manifestaciones somáticas y psíquicas,...
-Entrega totalmente inadvertida a la enfermedad.
-Dominación forzosa por la enfermedad somática.
-Voluntad de enfermedad para lograr una finalidad.
(la enfermedad como un medio para conseguir un fin último,...)
-Los enfermos quieren ser compadecidos, causar impresión, eludir obligaciones de trabajo, tener indemnización, provocarse sentimientos fantásticos de placer.
-Esta entrega y esta voluntad de enfermedad, es propia de:
-anomalías corporales neuróticas: ver “Briquet”,
-“pseudología fantástica” y otros fenómenos histéricos.
-Trastorno ficticio, con síntomas físicos y psicológicos.
-Psicosis carcelarias.
-Rentosis. “neurosis de renta”. Y simulación.
De la simulación inicial, al síntoma ya autónomo.
“....Después de una fase inicial intencional, ...dominados por la enfermedad, curso propio.”
Papel de la voluntad en el enfermar:
P. ej: La entrega a una excitación maniaca moderada puede elevarla, o dominarla. (o de cómo aprovecharse de la manía)
Charcot: Hay un momento entre la enfermedad y la salud que parece depender del enfermo. ¿se decide entrar en el delirio afectivo?.
Krestmer: modificación del reflejo patelar según voluntad, y fenómenos histéricos en algunos pacientes.
f) Sobre el sentido y las posibilidades de la actitud ante la propia enfermedad.
Kierkegaard (dixit):
-“Es, y queda, sin embargo, como la mayor tribulación cuando un individuo no sabe si sus sufrimientos son una enfermedad del ánimo o pecados”.
-“Las categorías burdas con las que distinguimos y aprehendemos psicopatológicamente, no penetran en el fondo del ser humano”.
-“Todo es de algún modo él mismo, en tanto que está ligado inextricablemente a ello”.
La interpretación comprensiva apropiadora no tiene fin.
“Una existencia histórica, incluso allí donde al comienzo no vemos más que esquizofrenia, y donde en el conocimiento científico, en verdad, nada vemos tampoco, pero podemos percibir bien los límites de nuestro conocimiento....
La toma de actitud del enfermo ante su enfermedad, está en la polaridad de ser un saber objetivo en relación con el proceso patológico o una apropiación comprensiva en relación con el fondo de la propia existencia.
-El enfermo puede leer libros o ser incluso un psiquiatra, y aplicar el punto de vista científico de la aprehensión.
-La autoapreciación de Nietzsche en relación con la enfermedad es fecunda.
-Kierkergard fue al médico
-“para no eludir la instancia humana”
-Para poder reconocer clara y obligatoriamente como morboso lo que para él era pecado.
-Quedó hondamente decepcionado por supuesto.
Las categorías médicas, se comportan ante sus experiencias como el lenguaje de los botocudos con respecto a la filosofía platónica.
¡la nosología psiquiátrica juega, se recrea en su propia fantasía, a conocer la existencia del psicótico, a etiquetar su delirio, y sus alucinaciones,..., la identidad, el yo se hace enigmática hasta al propio paciente,...
“Lo que fue experimentado en la conciencia más clara como trato de Dios con él, no puede ser escamoteado en un proceso científico de un mero proceso natural”.
El psicótico se acerca al psiquiatra, y ante la ausencia de comprensión empática y fenomenológica –vaciamiento de todo prejuicio, “epojé”- sólo encuentra un diagnóstico nosológico, y un temor e incomprensión hacia él, un miedo hacia la locura....
Si el psicótico habla, el psiquiatra actúa en consecuencia, éste no puede tolerar el desquiciamiento delirante, sin tomar medidas, sin.....
¿acaso el psiquiatra cree estar a salvo de la psicosis, sólo por diagnosticarla?.
“Para el psicopatólogo queda, sin embargo, el saber fronterizo.
El estudio de un Proceso patológico, de naturaleza empíricamente comprobable, distinto de un acontecer básico de la alteración de la existencia.
“La existencia es intocable por la experiencia y el saber psicopatológico”. (Jaspers dixit.)
---------Hasta aquí un resumen psicopatológico de la conciencia de enfermedad y psicosis.----