En homenaje a una generación; Bleuler, Ramón y Cajal, Kraepelin y Freud; y al inventor del neologismo “esquizofrenia”.

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 Eugen Bleuler nació en 1857 en Zollikon (Suiza). En Zurich estudió medicina, y desde 1881 psiquiatría en el servicio de Schaerer, del hospital de Waldau, cerca de Berna.

Completó sus estudios en París con Charcot y Magnan, después en Londres con Maudsley, y en el instituto de Von Gudden en Munich, para terminar con un internado en el servicio de Auguste Forel, en la clínica universitaria de Burghölzli, en Zurich.  En 1867, el gobierno le nombró director del Asilo de Rheinau, un asilo para “alienados incurables”, durante doce años dirigió el hospital, en contacto directo con los enfermos, y realizando reformas estructurales y sanitarias.  

Bleuler fue capaz de  establecer un “contacto emocional” (affektiver Rapport) con cada uno de sus pacientes, y gracias a su pasión por la clínica, valoró la disociación - escisión de la personalidad y autismo en sus pacientes y creó el neologismo "esquizofrenia"  (ver H.Hellenberger: El descubrimiento del inconsciente). 

Al dejar la cátedra Forel, las autoridades cantonales –en contra del criterio de la universidad- designan a Bleuler para sucederle en el Burghölzli.  Allí reside desde 1898 hasta 1927, transformando a este hospital en uno de los más renombrados del mundo.  Amigo de Freud, introdujo el psicoanálisis en el Burghölzli, Su discípulo sénior fue C. G. Jung, quien psicoanalizó a Sabina Spielrein, la joven que llegaría a ser famosa psicoanalista e introductora de la  “pulsión de muerte”, y de triste final.  (Sabine Richebächrer. “Sabina Spielrein. De Jung a Freud”).

¡Tal era el ambiente democrático, clínico y fenomenológico de este hospital único en su tiempo, y que rivalizaba con el Maudsley de Londres, el Santa Anne y Salpêtriére de París, la clínica de Kraepelin en Munich, y la clínica de Heidelberg con K. Jaspers.   El movimiento humanista, "No - restraint" de Prichard, Conolly y Maudsley, se traslado a Burghölzli ya con Auguste Morel y siguió con la "edad de oro" de E. Bleuler. 

Aquí,  Heman Rorschach elaboró sus  test proyectivos en los pacientes del Burghölzli. Aquí, se instauró la terapia ocupacional activa y “ergoterapia”,  gracias a los trabajos de Hermann Simon.

Bleuler daba de alta a los esquizofrénicos al remitir su brote, e instauró un seguimiento comunitario pionero, él sabía que la institucionalización de por vida era condenar al paciente al aislamiento y deterioro absoluto.

¡Tan opuesto era a la concepción de deterioro progresivo e inexorable de Kraepelin¡. ¡Un tercio de los pacientes se curan, otro tercio se estabilizan, y el tercio restante, ya sabemos,....

Entre sus discípulos contamos con Karl Abraham, Carl Gustav Jung, Adolf Meyer, Françoise Minkowska, Ludwig Biswanger o Eugène Minkowski.  (Recordemos la obra de E. Minkowski  La Schizophrénie (1927),  introductor de la obra de Bleuler en Francia), y Jakob Wyrsch  ("la persona del esquizofrénico" 1906) 

En 1911 publica su obra magna: "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias". Describe la disociación, la escisión psicótica de la identidad, el déficit y patología en la asociación de ideas, el aplanamiento afectivo, la ambivalencia y el autismo de nuestros pacientes, dejando como síntomas accesorios de la enfermedad los delirios y las alucinaciones.

Inventor de neologismos como: “autismo”, en contraposición al "autoerotismo" de Havelock Ellis.  A partir de 1913, Bleuler rompe con Freud, no podía soportar más los dogmas del pansexualismo freudiano, y la sumisión a la organización psicoanalítica cerrada. 

Se jubiló a los 70 años, siendo el único director que no sucumbió a la depresión y hastío laboral. Su hijo Manfred Bleuler (1903-1994), se hizo cargo de la dirección del Burghölzli a partir de 1942.

Todavía nos queda la psicopatología de sus pacientes, como ejemplo de una psiquiatría ya clásica, pero a la vez esperanzadora. ¡¡ Tiempos aquellos de la psicoaptología descriptiva y fenomenológica, nada que ver con la "banalidad", y superficialidad de la clínica actual condicionada por el DSM.¡¡ 

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Podemos leer en castellano a Bleuler en:

1) "Tratado de psiquiatría" / Eugen. Bleuler ; traducido de la última edic. alemana por José María De Villaverde ; con un prólogo de Santiago Ramón y Cajal. Bleuler, Eugen. Madrid : Calpe, 1924

2) "Afectividad, sugestibilidad, paranoia 1906". Versión española de la última edición alemana por el Dr. Bartolomé Llopis.  BLEULER, E. Ed. Morata. 1942.  (Ver nueva edición Ed. Triacastela) 

3) "Demencia precoz: el grupo de las esquizofrenias 1911". Bleuler Eugen. Ediciones Hormé. Ed. Lumen. Argentina. 2ª edición 1989.   ¡No se ha editado todavía en España¡

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Bleuler: 30 años en la clínica Burghölzli de Zurich. Tratando y viviendo con sus pacientes esquizofrénicos. Gracias a él, la obra magna de la esquizofrenia que os presento a continuación.

    ¡¡el nacimiento de una enfermedad¡¡

-"De modo que no nos queda ninguna alternativa que dar un nuevo nombre a la enfermedad (antes “demencia precoz”). Es casi imposible encontrar un nombre perfecto para un concepto que todavía se esta desarrollando y alterando"

-"Llamo a la demencia precoz “esquizofrenia”, por que (como espero demostrarlo) el “desdoblamiento” de las distintas funciones psíquicas es una de las características más importantes.

-Utilizo en nombre en singular, aunque es evidente que el grupo incluye a varias enfermedades.

-Con el término “esquizofrenia” designamos a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y que a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum .

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La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos, y la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular.

Se produce un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. La personalidad pierde su unidad en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos parecen representarla. Grupos de ideas, de conceptos son segregados de la vida psíquica, que pierde coherencia, y no está unificada.

A menudo las ideas son elaboradas sólo parcialmente, y se pone en relación de una manera ilógica a fragmentos de ideas para constituir una idea nueva, que puede ser delirante. Los conceptos dejan de ser complejos, prescinden de componentes esenciales, o constan de nociones truncadas.

El proceso de asociación de ideas, opera con meros fragmentos de ideas o conceptos, esto lleva a asociaciones extrañas, incorrectas o imprevisibles para el resto de personas. Con frecuencia el proceso de pensar se detiene en medio de un pensamiento; o en el intento de cambiar de ideas, o queda obstruido, “bloqueado”. Afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador pueden relacionar de ningún modo.

En los casos graves, pueden faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas. La  intensidad de las reacciones afectivas puede variar desde una completa carencia de expresión emocional, hasta respuestas afectivas extraordinariamente exageradas en relación con diferentes complejos de pensamiento. La afectividad también pude manifestarse como cualitativamente anormal; esto es, como inadecuada respecto a los procesos intelectuales involucrados.

(Así Bleuler define la “ambivalencia, el autismo, el déficit asociativo, y el trastorno de la afectividad, como característico de la esquizofrenia: las cuatro “A” de Bleuler).

Muchos otros síntomas están presentes -según Bleuler- :  Alucinaciones, ideas delirantes, confusión, estupor, manía, fluctuaciones afectivas y melancólicas, y síntomas catatónicos. Son los llamados síntomas accesorios.

En la actualidad dividimos la esquizofrenia en cuatro subgrupos:

1.        Paranoide.

2.        Catatónica:

3.        Hebefrénica.

4.        Simple.

  Bleuler dixit. y,.......hoy día, en el 2011 (100 años después)..., ¿podemos seguir diciendo lo mismo?. 

Los Síntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociación y la efectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Además, podemos añadir la ausencia de esos síntomas que juegan un papel tan grande en otras 'afecciones, tales como los trastornos pri­marios de la percepción, la orientación, la memoria, etc.

a) En esta enfermedad, las asociaciones pierden su continuidad. 

De los miles de hilos asociativos que guían nuestro pensamiento, esta afección parece interrumpir, muy fortuitamente, a veces alguno ais­lado, a veces todo un grupo, y algunas veces inclusive largos segmentos de ellos. 

De tal modo, el pensamiento se hace ilógico y a menudo extravagante. Además, las asociaciones tienden a efectuarse siguiendo nuevas líneas, de las cuales conocemos hasta ahora éstas: dos ideas, que se encuentran casualmente, se combinan en un pensamiento, cuya forma lógica .es determinada por circunstancias incidentales. 

-Tienen importancia desusada las asociaciones por el sonido (asonancias), así como las aso­ciaciones indirectas. Dos o más ideas son condensadas en una sola. La tendencia al estereotipo produce la inclinación a aferrarse a una idea a la que el paciente retorna una y otra vez. Generalmente, hay una marcada escasez de ideas, hasta llegar al monoideísmo. (No en formas expansivas, parafrénicas, muy productivas). 

-Con frecuen­cia, alguna idea domina la cadena de pensamientos bajo la forma de obstrucción, "poniendo nombres" ("naming") o ecopraxia. En los diversos tipos de esquizofrenia, la propensión a distraerse no se pre­senta de una manera uniforme. Un alto grado de trastornos asociativos tienen por resultado, generalmente, estados de confusión. (Pensamiento disgregado, con incoherencia ideo-verbal)

    En cuanto al elemento tiempo:  de las asociaciones de ideas, una prisa por pensar, un flujo alterado de ideas, y la característica especial de obstrucción (“blocking”), o inhibición, bloqueo del pensamiento, que se traduce en la alteración formal del lenguaje: pausas, bloqueos, asonancias, precipitaciones, descarrilamiento, interposición, obstrucciones…hasta producir en ocasiones mutismo, lenguaje disgregado, o incoherencia ideo-verbal.---

    Pero: ¿es un fenómeno primario, fundamental, -según E. Bleuler- o secundario a la actividad alucinatoria, al delirio productivo a la afectividad de nuestros pacientes.

(Ver trabajo de Bleuler: pág 21 a 47).

b) la Afectividad en nuestros pacientes esquizofrénicos.

En las formas francas de la esquizofrenia, el “deterioro de la afectividad" ocupa el primer plano del cuadro clínico.

-Una psicosis "aguda curable" se convierte en crónica cuando comienzan a desaparecer las emociones.

En las últimas etapas, muchos esquizofrénicos dejan de manifestar afecto alguno durante años y aun decenios enteros. Se sientan por ahí, en las instituciones donde están confinados, con ros­tros inexpresivos, encorvados, la imagen de la indiferencia. Permiten que se los vista y se los desvista como si fueran autómatas, que se los lleve desde su lugar habitual de inactividad hasta el salón comedor, y luego de vuelta nuevamente, sin manifestar signo alguno de satis­facción o desagrado. Ni siquiera parecen reaccionar ante los daños que les infligen otros pacientes.

Aun en las formas menos graves de la enfermedad, la indiferen­cia parece ser el signo exterior de su condición; una indiferencia ante todas las cosas, ante los amigos y conocidos, la vocación y los esparci­mientos, los deberes y los derechos, la buena y la mala fortuna.

"No me importa lo más mínimo, sea de un modo o de otro", dijo un pa­ciente de Binswanger. 

Generalmente este defecto se manifiesta del modo más sorprendente en relación con los intereses más vitales del paciente, requiera o no su comprensión un proceso mental compli­cado. Ya al comienzo de su enfermedad, una madre puede mostrarse indiferente ante el bienestar y el infortunio de sus hijos; sin embargo, no sólo puede emplear las palabras que usaría una madre con senti­mientos normales, sino comprender realmente lo qué es bueno o malo para un niño. Cuando la ocasión lo exige (por ejemplo, cuando nece­sita un pretexto para pedir que se le permita salir del hospital), puede discutir sobre el tema con mucha competencia. Para tal pa­ciente es indiferente que él mismo o su familia vayan a la destruc­ción o a la ruina.

A menudo el instinto de conservación está reducido a cero. 

Los pacientes ya no se preocupan, sea que estén muriendo de inanición o no, que yazgan sobre un montón de nieve o sobre un horno al rojo vivo.

- Durante un incendio en el hospital, cierto número de pacientes tuvo que ser sacado de la sala amenazada; ellos mismos no se hubieran movido de sus lugares; se hubieran dejado quemar o asfixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva. 

-Ni las enfermedades ni las amenazas de algún mal posible perturbarán la paz de muchos esquizofrénicos. Por supuesto, lo que les sucede a los demás no les interesa en modo alguno. En una sala, un paciente mata a otro; sus compañeros de sala no creen necesario llamar al asistente. Un estu­diante casi estranguló a su madre; luego, no puede comprender por qué se hace tanta bulla por "unas pocas palabras ásperas". Un pa­ciente escribe a su hogar por primera vez después de un mes y medio en la institución; pero aparte de algunas frases irrelevantes e insigni­ficantes, sólo pregunta cómo está el gato.

Los esquizofrénicos pueden escribir autobiografías completas sin manifestar la menor emoción. Describirán sus sufrimientos y sus ac­ciones como si fueran un tema de física.

Un hebefrénico habla de la muerte de su padre: "Dado que en esa época yo estaba en casa, fui al funeral, y me alegré de que no era yo a quien enterraban; ahora estoy enterrado vivo".

-Generalmente es muy notable el modo como muchos pacientes, en especial los más viejos, revelan la misma indiferencia ante sus propias ideas delirantes, con las cuales, sin em­bargo, están constantemente preocupados.

Durante una larga consulta clínica, un paranoide se queja cons­tantemente acerca de sus persecuciones, pero mientras hace su relato está sentado muy calmosa y displicentemente. Cuando se le pregunta si cree que sus alucinaciones son reales, contesta, encogiéndose de hombros: "Quizá son patológicas, quizá son reales". Evidentemente, esa cuestión no le interesa.

Los para­noides de más edad relatan con la mayor calma cómo fueron desolla­dos y quemados por la noche, cómo se les arrancó las entrañas. Una hebefrénica va a ver al médico para pedirle que por favor no la mate. Aunque cree verdaderamente que se trata de un asunto de vida o muerte, no muestra ninguna emoción.

En los casos más leves, esta indiferencia puede estar ausente o disimulada.

Al comienzo de la enfermedad, comprobamos a menudo una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan consciente y deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emocio­nes, pese a que pueden tener todavía algún interés por la vida.

 Los esquizofrénicos latentes pueden parecer casi demasiado lábiles en su afectividad. Pero sus emociones carecen de profundi­dad. Además, en una observación más atenta de tales casos se verifi­ca que hay una indiferencia parcial respecto a intereses que anterior­mente inquietaban al paciente

Además, hay muchos esquizofré­nicos que, al menos en ciertos aspectos, exhiben vivas emociones. Entre ellos están los escritores activos, los reformadores del mundo, los faná­ticos de la salud, los fundadores de nuevas religiones. Estas personas son unilaterales en su pensamiento, y desconsideradas en su conducta. Es muy difícil comprobar si sus emociones en cuanto tales son tam­bién patológicamente unilaterales.  (Ver los delirios de reivindicación)

    A menudo observamos "estados de ánimo básicos" significativos de euforia, tristeza o ansiedad. Vemos las transiciones desde un estado de euforia a la indiferencia o a una mezcla de ambas, en los muy frecuentes estados emocionales de los hebefrénicos que manifiestan lo que se denomina una "indiferencia callosa", o  "je-m'en-fi­chisme" (de los franceses), “I don't give a damn!". (De los ingleses).  En tales casos los pa­cientes, si no son felices, están por lo menos muy satisfechos con ellos mismos y con el mundo.

    -Las incidencias desagradables no son consi­deradas como tales. En esas ocasiones sus respuestas se hacen muy insolentes. Esta reacción se ve facilitada por el hecho de que sus aso­ciaciones incorrectas les proporcionan un material muy adecuado. Durante veinte años una de nuestras pacientes fue conocida como "la loca de buen carácter", porque presentaba sus absurdas quejas con risas y una gran bonhomía

Comparación con el trastorno bipolar: En lugar de la emoción clara y hondamente sentida de la psicosis manía­co-depresiva, tenemos la impresión de una afectividad nada profunda. 

Lo que está ausente, sobre todo, es la coherencia de la manifestación afectiva. Las palabras que, según se supone, expresan dolor o placer, el tono de voz, y los gestos, no parecen ser congruentes o apropiados respecto a la actitud total del paciente.

 La mímica carece de unidad; la frente arrugada, por ejemplo, expresa algo parecido a la sorpresa; los ojos, con sus pequeñas patas de gallo, dan la impresión de hilaridad, y las comisuras de los labios pueden estar caídas como en el pesar. 

A menudo las expresiones faciales parecen exageradas y melo­dramáticas. En estos casos es muy notable la rigidez o torpeza de los movimientos. Tanto los lamentos como el júbilo se expresan con monotonía.

    Es más fácil percibir estos fenómenos que describirlos. Lo que puede subrayarse mejor en la exposición es la falta de adaptabilidad al cambiante contenido mental, la deficiente capacidad de modula­ción. El estado afectivo del maníaco esquizofrénico corresponde ape­nas, o bien no corresponde de ningún modo, al cambiante contenido mental.

     El verdadero maníaco, como el individuo normal, acompaña los matices emocionales de sus pensamientos con las apropiadas mo­dificaciones cualitativas y cuantitativas de sus manifestaciones afecti­vas; el paciente definidamente esquizofrénico muestra pocas o ninguna de esas modulaciones, sea que esté haciendo un chiste, o lamentándose por su internación, o contándonos la historia de su vida.

    Una paciente catatónica se quejaba porque su marido estaba en la cárcel. Yo le aseguré que estaba en libertad, a lo que ella contestó: "De veras, qué bien". Expresó esta respuesta con 'un tono de voz invaria­blemente quejoso, como si yo le hubiera confirmado el encarcela­miento de su esposo.

Tal actitud difiere sólo aparentemente de la indiferencia. Cual­quiera sea la emoción que exista, no es por cierto una reacción ante un pensamiento, sino más bien algún estado básico anormal de la afectividad, un ajuste diferente del punto-cero afectivo.

En algunos casos, comprobamos claramente oscilaciones emocio­nales que casi se aproximan a las normales. 

No obstante, una rigidez afectiva subyacente puede otorgar a las expresiones de los estados de ánimo más diversos una especie de denominador común difícil de describir.

 Podría decirse, como comparación, que parece como si toda la mímica estuviera teñida del mismo color. Estas personas parecen reír y llorar con el mismo tono de voz. Aun cuando al expresar una emoción eleven las comisuras de los labios y en otra las dejen caer, ambas expresiones conservan un elemento de evidente similitud.

A menudo se evidenciará la inadecuada profundidad de la emo­ción en cuanto el paciente se muestra incapaz de mantener un humor. Una paciente catatónica sentía un gran temor por un Judas Iscariote alucinatorio que la amenazaba con una espada. Gritaba que se lleva­ran al Judas, pero en los intervalos pedía un trozo de chocolate. Al día siguiente se lamentaba por estas alucinaciones, y se disculpaba por sus actos violentos; pero en medio de sus quejas expresaba el placer que le causaba un hermoso cinturón. Se las arregló para mez­clar a este cinturón en sus alucinaciones, hasta el punto de que fue necesario asegurar que no se trataba de un "beso de Judas". Otra catatónica pasa sus días y sus noches acusándose desesperadamente e intentando causarse daño. Sin embargo, cuando puede escapar de los enfermeros, se ríe de todo eso.

En los estados agudos, puede producirse una rápida alteración de la expresión afectiva, aun sin que haya un humor básico continuo, dentro de un breve período de tiempo, por ejemplo, durante un exa­men clínico. Debido a cualquier asociación fortuita, accidental, el paciente pasará en un segundo de una agitación colérica exagerada­mente intensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un estado de ánimo exageradamente erótico, dichoso, para volver a ponerse triste y lacrimoso minutos después. En estos casos, parece, transformarse, junto con la emoción, la entera personalidad.

Por eso es comprensible que Masgelon (pág. 83) cuente entre las peculiaridades emocionales de la esquizofrenia no sólo a la displicen­cia, la indiferencia y la irritabilidad, sino también a una gran "labi­lidad afectiva" (movilidad del humor, versatilidad, etc.). Aun su irri­tabilidad parece contrastar de algún modo con la indiferencia, y mucho más su labilidad, que presupone una sensibilidad exacerbada de una manera anormal.

En los casos leves, a menudo la labilidad parece dominar, pero una observación más atenta revela los defectos de la emotividad.           

  Un hebefrénico estaba amenazado por una sentencia debido a cierta violación de la ley. Se hallaba ligera­mente eufórico, considerándose afortunado por haber venido al hos­pital para recibir cuidados médicos. Alababa los cuadros (malos) que colgaban de la pared, y no quería ser transferido a una sala mejor porque los pacientes de la suya le parecían muy agradables. Después de ser trasladado a la nueva sala, rezongaba y maldecía contra la anterior interminablemente. Durante una ligera fiebre (y ocasional­mente sin ninguna causa discernible), se mostró deprimido, gritando como un niño que se iba a morir. La misma reacción se producía por los motivos más insignificantes; por ejemplo, cuando relataba cómo se había resistido su padre a pagar la pequeña matrícula semes­tral de sus estudios. Si alguien le decía algo que le desagradaba, se excitaba, amenazaba, destrozaba objetos cercanos, tiraba el dinero en su furia, y golpeaba a su esposa.

Muy evidente la perturbación esquizo­frénica de la afectividad. No buscaba ningún contacto con su medio ambiente, como lo hace el verdadero eufórico. Permanecía indife­rente ante los acontecimientos más importantes de su vida (confina­miento, negocios, divorcio, etc.). Este hombre bien educado y cortés había perdido por completo su sentido del tacto social. Sus expresio­nes faciales eran rígidas, fijas, completamente incongruentes con su modo de hablar ampuloso. Ideas de valor afectivo diferente eran ex­presadas con el mismo semblante. Podía decir cuán terriblemente excitado estaba, en un tono de máxima indiferencia.

    Es muy comprensible, por lo tanto, que el esquizofrénico, para quien nada tiene importancia, salte a menudo de una emoción a otra. Por otra parte, la labilidad afectiva corresponde a su pensamiento disociado.

    Un paciente hebe­frénico….. se agita desesperadamente, aúlla que él ha arruinado todas las cosas; repentinamente, dice en un tono tranquilo: "Ahora me río", y se ríe secamente. Poco después, anuncia: "Voy a dar alaridos", y nuevamente grita y forcejea. Otro paciente estalla en cólera ante cada visita del médico, rechinando los dientes y amenazando atacarlo, de modo que tiene que ser sujetado. Sin embargo, poco después se mete en su cama y con un gesto elegante le envía al médico "un beso de perdón". Ocasionalmente vemos que el hebefrénico orientado lamenta sinceramente las acciones que cometió durante períodos de agitación. Uno de nuestros paranoides sollozaba después de maltratar a su espo­sa. No obstante, nunca he vuelto a encontrar un arrepentimiento tan cabal y franco.

Aun cuando las emociones cambian, pero lo hacen más lentamente 

-A menudo los afectos parecen rezagarse detrás de las ideas. Durante una entrevista, se le mostró reiteradamente a una pa­ciente un cuadro con un niño. La emoción correspondiente tardó un cuarto de hora en aparecer. Asimismo, puede observarse durante las celebraciones, cuánto más que la persona sana tarda el esquizofrénico en llegar al humor festivo. Aunque la cólera y la furia tienden a prolongarse, pueden aparecer tan bruscamente en la persona normal como en el esquizofrénico.

De todo esto debemos extraer la conclusión (en oposición a Masselon) de que la labilidad del esquizofrénico no es un fenómeno  esencial, lo son las variaciones y desplazamientos no provoca­dos de los estados de ánimo; la aparición caprichosa de emociones. Hoy un paciente puede aparecer muy indiferente, mañana puede estar irritable o ser accesible a sentimientos muy diferentes. Como sucede tan a menudo, las emociones comienzan a revelarse cuando los pacientes se ven obligados a enfrentarse con su medio ambiente y a reaccionar ante él.

Así, una paciente hebefrénica… se quedaba sentada en una muda euforia erótica, para mostrar emociones normales solamente cuando se discutían sus relaciones con el esposo. Hasta décadas des­pués es posible evocar en estos pacientes el dolor o el gozo de una aventura amorosa pretérita, en toda su intensidad, cuando consegui­mos superar la obstrucción siempre presente en relación con estos te­mas. Las emociones aparecen como si hubieran sido resguardadas. Todos los matices del placer sexual, de la turbación, el dolor o los celos, pueden surgir con toda vivacidad, cosa que nunca encontramos en las personas sanas cuando se trata de recordar el pasado. Con frecuencia se expresan estos recuerdos de tal modo, que manifiestan el carácter de las experiencias de tiempos idos, en notable contraste con la madura edad actual del paciente.

 **¡¡ Pero siempre está la emoción y afectividad, aunque sea reprimida, y oculta en la aparente indiferencia ¡¡

Se lleva al hospital debido a una moderada depresión, a una pa­ciente hebefrénica de setenta y un años. 

Había tenido su primer ataque transitorio poco después de la pubertad. Habló con la mayor indiferencia de los acontecimientos de su vida, en particular de su esposo. Cuando conseguimos, en cambio, hacerla acordarse de un amante del período inmediatamente anterior a su primera afección, exhibió el semblante turbado de una jovencita a quien se interroga sobre tales temas. Manifestó todas las reacciones características; no sólo se rubo­rizó y bajó los ojos, sino que también se rió con embarazada satisfac­ción, retorció alrededor de sus dedos el dobladillo del delantal, se arregló el cabello y exhibió otros pequeños gestos que sólo pueden ser vistos, pero no descritos. La emoción juvenil pudo así evocarse, casi se diría excavarse, en toda su frescura después de medio siglo; y todo ello en el más notable contraste con el aspecto sumido y el rostro arrugado de una anciana.

En este caso, como en muchos otros, fue posible repetir muchas veces el experimento.

Con alguna paciencia, en un individuo que aparentemente es sólo un organismo vegetativo, puede descubrirse la presencia de emo­ciones relacionadas con sus ideas delirantes. A menudo hacen falta meses para establecer algún contacto intelectual con esos pacientes completamente apáticos y mudos. Pero si se lo consigue, se encuentra con gran regularidad un sistema de ideas delirantes que no sólo ha originado deseos y temores, sino que está acompañado por emociones totalmente adecuadas.

Aun cuando se inicia la atrofia cerebral, a menudo se presentan las emociones, con el resultado de que algunos de esos individuos afectados difieren poco de los casos habituales de senilidad, "quienes pueden llorar y reír siempre que lo desean". Observé durante diez años a una catatónica que,… salvo en el primer período de su enfermedad, sólo me había dirigido insultos, y que se quedaba sentada dejando salir la lengua por uno de los ángulos de la boca, en una actitud claramente negativista. Cuando visité el hospital, diez años después de haberme ido de allí, volví a veda, y ella se apresuró a saludarme y me rodeó con sus brazos como si yo fuera un viejo amigo.

Una paciente paranoide, que había sido emocionalmente indi­ferente durante treinta años, tuvo un ataque de apoplejía. Mientras se encontraba atrayendo moscas con dulces, le pregunté en broma si las moscas no se la comerían también a ella. Siguió la broma dicien­do: "Hay algunas muy grandes que quieren comerme". Durante la primera mitad de la frase se reía, pero en la segunda mitad estaba tan abrumada por la idea de ser devorada, que comenzó a llorar. ( ¡¡ Esto no está en el DSM ¡¡)

-Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de que la capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofre­nia. De modo que no puede causar asombro encontrar que tal o cual afecto se conserva bien, inclusive en los casos más graves.

Como ya vimos, con frecuencia pudimos descubrir impulsos eró­ticos (en un sentido amplio).

Muy a menudo, cuando podemos seguir los sueños diurnos del paciente, encontramos los sentimientos más delicados en el mismo paciente que sólo manifiesta violencia y pro­cacidad ante el mundo.

    Inclusive en los casos avanzados, encontramos, en lugar de interés, su equivalente, curiosidad. Los pacientes que aparentemente no se interesaban por nada de lo que sucedía alrededor de ellos, siempre se las arreglaban para espiar o escuchar una conversación a través de una puerta abierta, o echar un vistazo a un libro abierto. Hacen esto aunque parezcan demasiado aletargados como para tocar inclusive lo que consideran peculiar. En los casos hospitalizados durante un largo tiempo observamos un cierto apego a la institución.

    Los esquizofrénicos que han trabajado en un hospital muchos años, sienten por él una especie de afecto. Se interesan por la administración de la granja y eventualmente hacen alguna contribución espontánea en ese sentido. Pueden manifestar nostalgia por la institución después de haber sido dados de baja. Con la misma frecuencia, sin embargo, encontramos que estos laboriosos pacientes ejecutan su tarea diaria como verdade­ros autómatas, sin que los moleste la lluvia ni la nieve, el calor ni la helada.

    Es en la esfera de la irritabilidad, cólera, y aun furia, donde encontramos con mayor frecuencia que se conservan las emociones. Muchos pacientes hospitalizados sólo reaccionan de este modo. El personal que los asiste corre siempre el riesgo de ser insultado o ata­cado mientras les prestan los cuidados ordinarios y de rutina, inclu­sive cuando les llevan sus alimentos. Entre tales casos extremos, y actualmente raros, y los de irritabilidad común, existen todos los grados de variación.

Esta irritabilidad relacionada con el sistema de ideas delirantes y con el negativismo de los pacientes es particularmente difícil de tratar en los hospitales e instituciones. Los "perseguidos" están insa­tisfechos con su medio ambiente, al que consideran la fuente de la persecución. Otros pacientes, que creen que todos sus deseos se han cumplido, son perturbados por su contorno en sus dichosos sueños, lo que les proporciona un motivo suficiente para la ira y la furia. De modo que la cólera es la reacción habitual de muchos pacientes ante sus alucinaciones, y lo que es muy importante, eso sucede aun­que sus "voces" no les digan nada desagradable.

No exactamente en el mismo nivel está su indignación, que se ve con frecuencia en los hospitales, por la falta de libertad, o alguna otra incomodidad que entraña inevitablemente el tratamiento. 

-Mu­chos pacientes se quejan de nostalgias de su hogar, pero muy rara vez se comprueban signos que indiquen la presencia de una añoranza real, o de un verdadero deseo de volver al hogar. En realidad, sucede con frecuencia que un esquizofrénico que ha estado molestando con­tinuamente para conseguir su libertad, al recibir un permiso, se nie­gue a utilizarlo, o abandone el hospital sin ningún propósito y sin regresar nunca a su casa.

Con gran frecuencia se encuentra que el único elemento afectivo que se ha conservado, además de la irritabilidad del paciente, es el amor paternal o maternal. Las madres, en particular, a menudo se siguen interesando verdaderamente por el bienestar de sus hijos; mientras que pueden no preocuparse por ninguna otra cosa, ni si­quiera por su propia salud física. 

-Tales pacientes manifestarán una real alegría cuando sus hijos las visitan o cuando reciben buenas noticias de ellos. Una paciente, enferma durante unos treinta años, y que durante un largo tiempo permaneció en un estado alucinatorio avanzado, intentó convencer a su médico, a quien creía su yerno, que la enfermedad que la afectaba no había sido heredada por su hija.

-Tampoco el sentimiento de simpatía hacia los demás está siempre extinguido. A menudo los pacientes pueden simpatizar mucho con la situación o condición de otros, especialmente en los hospitales, donde la mayoría se conocen unos a otros bastante bien. 

-Un hebefrénico, cuyo mismo lenguaje era pura confusión, sostenía la boquilla en la boca de otro paciente, que sufría de atrofia muscular y ya no podía sostener el cigarro entre sus labios. Hacía esto con una paciencia y una infatigabilidad de la que ninguna persona normal sería capaz. Sucede en ocasiones que tales samaritanos esquizofrénicos consiguen dar alimento a un paciente resistente, a quien ninguna otra persona podía alimentar.

    Inclusive la simpatía artística no es tampoco rara, Los poetas y músicos moderadamente esquizofrénicos pueden manifestar esta capa­cidad. Mientras se encontraba aparentemente en un profundo estado de estupor, una mujer catatónica grave danzaba al compás de la mú­sica con pasos y movimientos que ella misma improvisaba, y que ofrecían una interpretación delicadamente estética, y asombrosamente exacta, de los sentimientos expresados por la música. 

    -Una de nuestras catatónicas, continuamente irascible e inclinada a la violencia, totalmente indiferente ante su medio, sucia e indecorosa en grado máxi­mo, podía sin embargo, no sólo danzar, sino también adaptarse con gran precisión a todos los matices de la música y de los movimientos de su pareja

    Pocos pacientes muestran inclinación al humorismo; podría de­cirse que son más propensos a producir ellos mismos algún rasgo de humorismo que a apreciar los de los demás; no obstante, las bro­mas groseras son a menudo apreciadas en cierta medida

"Querida madre, ven a verme tan pronto como sea posible.· Debo saber qué edad tenías la noche en que me engendró mi padre".

Sin embargo, la fuerte emotividad exhibida en asuntos insignifi­cantes puede contrastar marcadamente con los graves defectos ya se­ñalados. Un hebefrénico que trabajó durante un tiempo en nuestro consultorio, se pavoneaba cuidadosamente acicalado, con las manos arregladas y el cabello engominado, y no parecía notar en modo alguno las bromas que le dirigía otro empleado. Pero cuando le escri­bió su madre, pidiéndole que fuera a su casa para ver al padre mori­bundo, no fue allí y le envió, en cambio, unas pocas palabras de "consuelo", 

-Dos pacientes, mujeres, comen su propio excremento. Una de ellas, una vieja doncella, todavía se resiste esquivamente a revelar su edad; la otra, una pintora, encontraba un gran deleite en los hermosos colores de su "extraño alimento".

En ocasión de celebrarse en el hospital diversas festividades, los pacientes reaccionan de diferentes maneras. En general, se muestran algo rígidos, y es evidente en sus juegos la carencia de iniciativa. A menudo demoran un tiempo anormalmente largo en alcanzar el estado de ánimo apropiado; pero por otra· parte llegan a exaltarse tanto 'que muchos no pueden detenerse a la hora debida, excitados por el humor festivo. En un baile al que asisten algunos pacientes más o menos seleccionados, un profano difícilmente observaría algo particu­larmente llamativo o anormal.

    Las cualidades éticas de los esquizofrénicos son de una gran va­riedad.

    En todo respecto, los pacientes parecen tan embotados en este sentido como en otros. -Dado que la mayoría de ellos no son muy activos, pocos llegan a ser criminales. Sólo ocasionalmente alguno se convierte en ladrón o en estafador luego de la aparición de la enferme­dad. En tal caso es imposible decir si se ha puesto de manifiesto una tendencia anteriormente inhibida o si la misma enfermedad provoca la conducta criminal. 

    De modo que en lo que concierne a la moralidad, puede confiarse en los esquizofrénicos tanto o tan poco como en las personas normales. La situación es mucho peor respecto a su im­predictibilidad.

    Pero en conjunto puede decirse que hay menos men­tiras, robos; estafas y calumnias entre los pacientes que entre las per­sonas sanas. 

    En los casos más leves aparece a menudo una dolorosa conciencia moral y escrupulosidad. Por supuesto, nada tienen que ver con la ética los ataques cometidos como consecuencia de ideas deli­rantes, puesto que desde el punto de vista de los pacientes son actos justificados de autodefensa.

Vemos que el carácter del esquizofrénico es tan variado como el de la persona normal.

No obstante, la indiferencia, la tendencia al apartamiento, la inaccesibilidad a las influencias, los caprichos y la irritabilidad, todas estas peculiaridades son características recurrentes que indudablemente dotan a todos los casos avanzados de una apa­riencia externa común. Pese a todas las dificultades, algunos pueden conservar un carácter agradable, e inclusive amable, hasta muy avan­zado el curso de la enfermedad. Otros se convierten en monstruos ven­gativos, crueles y mendaces, inclinados a toda clase de excesos.

 La enfermedad puede transformar a una persona congénitamente mala en inofensiva por la pérdida de energía y actividad, pero aparente­mente no puede mejorarla.

Kraepelin describe con cuánta frecuencia los pacientes reciben las visitas de sus parientes sin una palabra de agradecimiento ni signo alguno de participación emocional, pero en cambio arrebatan sus bolsos y cestos para buscar alimentos que devoran inmediatamente, con voracidad y hasta la última migaja.

En contraste, hay muchos que parecen totalmente impermeables al hambre, la sed, la falta de sueño o los malos tratamientos de todo tipo. A menudo una extrema acumulación de excrementos en el recto o la vejiga, o bien posiciones incómodas, no son acompañadas por sentimientos desagradables. Ni siquiera las estimulaciones acústicas más fuertes y agudas, ni el efecto de una luz cegadora, parecen perturbarles. 

-He visto a muchos pacientes mirar continuamente al sol deslumbrante con aparente placer. Por qué no se destruyen sus reti­nas, no lo sé. No he observado pupilas especialmente pequeñas en ninguno de estos pacientes; sin embargo, no pude examinarlos en momentos críticos Los pacientes esquizofrénicos reaccionan de maneras diferentes ante sus trastornos afectivos.

-La mayoría no es consciente de ellos, y considera su reacción como normal. Los más inteligentes, empero, pueden razonar acerca de ellos con gran corrección. Al principio per­ciben la variedad emocional como algo penoso, de modo que con faci­lidad se los puede, confundir con melancólicos.

Uno de nuestros catatónicos se consideraba "insensibilizado"; uno de los pacientes de Jung no podía rezar más debido al "endurecimiento de sus sentimien­tos". Más tarde, tienden a desplazar los cambios que se han efectuado en ellos mismos al mundo exterior, que debido a tales cambios afec­tivos se convierte en algo vacío, huero, extraño. A menudo el ele­mento de extrañeza tiene un matiz de pavoroso y hostil.

Algunos hebefrénicos exhiben su indiferencia muy conscientemente.

Ocasionalmente, un paciente sostendrá que experimenta una emo­ción pronunciada y poderosa, mientras que el observador no nota ninguna o comprueba un afecto distinto del que dice sentir el pa­ciente. (Schott, 666, pág. 262.) Debo dejar para la investigación futura la cuestión de si el paciente quiere decir algo distinto que nosotros en su uso de los términos, o si el fenómeno puede explicarse por el desdoblamiento psíquico (nos dice Bleuler)

Podemos mencionar aquí especialmente los fenómenos psico-gal­vánicos (Veraguth, Jung), que pueden servir como un índice del curso de la ola afectiva. Serían muy deseables estudios ulteriores de este problema. En este momento, todo lo que podemos decir es que la indiferencia y el estupor se expresan por una línea recta del tipo de relajación, pero que se encuentran también curvas muy lábiles, por lo común en pacientes alucinados. Las respuestas a estímulos psí­quicos y físicos están, en conjunto, reducidas, hasta llegar a cero en los casos graves. Ricksher y Jung descubrieron un retardo en las vacilaciones de sus paranoides. (primeras exploraciones galvánicas)

    Especialmente conspicua en los esquizofrénicos es la paratimia. Los pacientes pueden reaccionar ante noticias tristes con regocijo, e inclusive con risas. Estos pacientes se entristecerán o, con mayor frecuencia, se irritarán ante acontecimien­tos que a otros dejarían indiferentes o producirían placer.

    Un simple "¿cómo le va?" puede encolerizarlos. Muchas veces experimentarán sentimientos eróticos hacia personas o cosas que no parecen ser de ningún modo apropiadas. Una paciente afirmaba que el agua de su baño estaba envenenada, que tenía un gusto muy amargo, y acompañaba sus palabras con una recatada sonrisa erótica. Otros pacientes se ena­moran de un compañero de sala con total prescindencia de su sexo, fealdad e inclusive de su aspecto repulsivo. Contarán riéndose sus tor­turantes alucinaciones, o se describirán como criaturas desdichadas, con un semblante alegre. 

    Una forma parti­cularmente frecuente de paratimia la constituyen los estallidos de risa inoportunos o no provocados. La disfunción de la afectividad puede manifestarse en la mutua relación cuantitativa de los sentimientos. Así, una paciente de Masselon se echó a reír fuertemente ante la no­ticia de la muerte de su hermano, porque le agradaba mucho recibir cartas con ribetes negros; pero la pérdida del hermano no pareció suscitarle ninguna emoción.

En las esferas del gusto y del olfato, la perturbación paratímica puede ser a menudo muy notable. Muchos pacientes engullen tran­quilamente objetos que le producirían a una persona normal sensacio­nes decididamente desagradables: chinches, aserrín, alambre, cucha­rillas, basura, gasolina, y por supuesto, con frecuencia sus propias ex­creciones, tanto sólidas como líquidas. 

Un catatónico a quien le pre­gunté por qué bebía su propia orina, me respondió con una expresión de extasiado arrobamiento: "Herr Direktor, si usted la probara una sola vez, nunca querría beber otra cosa".

La paratimia no puede nunca diferenciarse verdaderamente de la paramimia. Una de nuestras catatónicas parecía estar melancólica al ingresar al hospital, pero poco después dijo que había disfrutado con las formalidades de admisión, y que el apretón de manos del médico, por ejemplo, le pareció ser algo sagrado. 

Otra paciente catatónica se acercó a una de las asistentes, de quien era afecta, y le dijo del modo más cordial y con el tono más dulce: "Me gustaría realmente abofe­tearla, a las personas como usted se las llama comúnmente h.d.p." Un tercer paciente bailaba y canturreaba una canción popular, pero exhibía continuamente una expresión de aflicción y su tono de voz trasuntaba dolor.

La ya mencionada falta de unidad esencial en la expresión puede conducir a una especie de paramimia. 

Una paciente se quejaba amar­gamente de sus "voces" y alucinaciones; su boca y frente, manifesta­ban disgusto, pero sus ojos expresaban una dicha erótica. Después de pocos minutos la boca también asumió la expresión de felicidad, mientras que la frente seguía pareciendo sombría y arrugada. Ella misma decía que los sentimientos que describía como desagradables, eran agradables en ciertos aspectos. De modo que cada uno de los componentes de una actitud expresiva (voz, posición, movimiento de las manos, pies, etc.) puede estar disociado de los demás y contra­decirlos.

(Excelentes descripciones clínicas, y gran interés por sus pacientes)

c) Ambivalencia en los esquizofrénicos.

La tendencia de la psique esquizofrénica a otorgar a los psiquis­mos más diversos un índice positivo y otro negativo al mismo tiempo, no siempre es muy explícita. No obstante, luego de una observación lo suficientemente larga, siempre se la encontrará presente, inclusive en los casos leves. 

Es una consecuencia tan inmediata de los trastornos esquizofrénicos de la asociación, que su completa ausencia parece ser altamente improbable. Es por esa razón que la  inc1uímos entre los síntomas fundamentales.

El mismo concepto puede estar acompañado simultáneamente por sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo ama y odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a la madre la "deseada" muerte del hijo a manos del esposo no querido. Estalla en interminables sollozos y lamentos. Sufre la más intensa ansiedad porque cree que van a pegarle un tiro, y sin embargo pide constante­mente a la asistente que lo haga. Pretende que afuera de su habita­ción hay un hombre negro. Entonces cae en una espantosa confusión de lacrimosos pedidos, quejas y violencia, rogando que se la retenga en el hospital y se le permita reunirse con el hombre negro. Dice:

"Tú, demonio, tú, ángel,' tú, demonio, tú, ángel”.(Se refiere aquí a su amante).

En la ambivalencia de la voluntad ("Ambi-Tendenz"), el paciente quiere y no quiere comer. Comienza a llevar la cuchara a su boca docenas de veces, pero nunca completa el acto, o hace algún movi­miento inútil. Clama que se lo deje en libertad y luego se resiste con abundantes denuestos cuando se le informa que será dado de baja de la institución. Solicita trabajo, pero se pone furioso cuando se le da algo para hacer, y no puede decidirse a ejecutar su tarea.

Un paciente, durante uno de los primeros ataques de su enfermedad, tenía fuertes, remordimientos de conciencia porque, en su juventud, había incurri­do en "fellatio" con un muchachito. Sin embargo, en los años poste­riores, intenta persistentemente y con cruda violencia cometer el mis­mo hecho con otros pacientes. Las "voces" le indican que se ahogue, e inmediatamente, para su sorpresa, lo regañan con desprecio por querer ahogarse.

Se trata de ambivalencia intelectual cuando un paciente dice sin transición: "Soy el Dr.' H.; no soy el Dr. H."; o bien, "Soy un ser humano como usted, porque no soy un ser humano" (Foersterling). Con mucha frecuencia escuchamos tales afirmaciones, y muy a menudo sin que se les dé a las mismas palabras, en la segunda frase, un sig­nificado distinto del que tienen en la primera.

Un catatónico con educación filosófica hizo la siguiente obser­vación: "Guando uno expresa un pensamiento, siempre ve el pensa­miento opuesto. Esto se intensifica, y se vuelve tan rápido que uno no sabe realmente cuál fue el primero". Un paciente menos sofisti­cado, a quien le hice notar que en respuesta a una carta muy cordial de su esposa él había escrito una carta de adiós, dijo: "Hubiera po­dido perfectamente escribir otra carta; decir buen día o decir adiós ("good day..., good-bye"); es lo mismo".

Puede demostrarse fácilmente que los pacientes no notan las contradicciones cuando toman sus respuestas negativas por positivas.

Le pregunté a un paciente: "¿Escucha voces?" Lo negó rotundamente. Yo continué: "¿Qué le dicen esas voces?" "Oh, toda clase de cosas". Puede inclusive ofrecer un ejemplo de lo que le dicen.

 Más a menudo se hace evidente en el lenguaje y comportamiento de los pa­cientes que 'piensan simultáneamente una cosa y su inversa, aunque no siempre aparece con tal claridad como en esta proposición: "Ella no tenía pañuelo; lo estranguló con su pañuelo".

-A la misma catego­ría pertenece la expresión de una idea por su opuesta: un paciente se queja de que se le ha quitado la llave maestra de las salas, mientras que realmente quiere que se le dé la llave. 

En su "lengua especial" de Schreber, "recompensa" significa "castigo", y "veneno" significa  "alimento", etc.

Las tres formas de la ambivalencia no se distinguen fácilmente entre sí como lo ilustran estos ejemplos. 

-La afectividad y la voluntad son sólo distintas facetas de una misma función; aun las contradic­ciones intelectuales, a menudo no pueden -separarse de las afectivas. 

-Una mezcla de megalomanía con delirios de persecución e inferiori­dad puede derivar de deseos y temores, o de la afirmación y negación de la propia estatura. 

-El paciente es especialmente poderoso, y al mismo tiempo impotente; la persona amada o protectora se convierte fácilmente en perseguidora sin abandonar su papel anterior. Es más excepcional que el enemigo se convierta en amigo y aliado. 

-Un pa­ciente paranoide católico, se unió a la secta de los Viejos Católicos. Pretendía ser perseguido por el Papa, quien no obstante le deseaba regalar millones de dólares. 

-De un modo semejante, muchos pacientes se quejan acerca de persecuciones, pero creen realmente que ellas con­tribuyen a su educación, a su progreso, y son un paso preliminar para su exaltación a un rango o posición social superiores.

Los siguientes ejemplos muestran una ambivalencia mixta, en una forma algo diferente.

- Una paciente alaba y critica a su esposo, sus posesiones y riquezas, y dice muchas otras cosas de una manera negativa y positiva a la vez. Es enteramente imposible decir en qué sentido las entiende realmente. 

-Un hebefrénico explica en tono de enojo, y con marcada emoción, que el tiempo que pasó en el hospital no fue muy largo, sino más bien demasiado breve. En esto tampoco se equivoca, pues poco antes había asociado "tiempo" a la palabra "largo".

 -Es muy conocido que pacientes que creen que el médico los está envenenando siguen aferrándose a él, y que aquéllos que se mues­tran muy hostiles tanto hacia los médicos como hacia los asistentes, repentinamente, casi inmediatamente después de sus denuestos, vuel­can sus corazones agradecidos con la mayor efusividad.

    -La ambivalencia manifiesta todas las gradaciones hasta llegar al negativismo, particularmente en la forma de "Ambitendenz". Veremos más adelante que esto tiene importancia en la estructura de las ideas delirantes. (no dice Bleuler)

Ejemplo clínico de ambivalencia y alteración asociaciones ideas:

 “He desayunado bien, pues he comido dos huevos pasa­dos por agua y patatas fritas con habas. Me gustan las ha­bas, sólo que son secas. No me gustan las habas secas, pues en ellas no hay vida. Suiza está enferma, pues está llena de montañas. En Suiza la gente es seca, pues no hay vida en ella. Yo tengo una criada seca, pues no siente. Piensa mucho, pues la secaron en otro sitio donde estu­vo sirviendo mucho tiempo. No me gusta Zúrich, pues es una ciudad seca. En ella hay muchas fábricas y además muchos hombres de negocios. No me gusta la gente seca, y por eso no me gustan los hombres de negocios.” (Primer párrafo de la autobiografía de nuestro genio esquizofrénico)

Vaslav Nijinsky (1889-1950). “Diario”. (Ed. El Acantilado)

a) Relación con la realidad: Autismo del esquizofrénico.

Los esquizofrénicos más graves, que no tienen más contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio.

Se han encerrado en sus deseos y anhelos (que consideran cumplidos), o se ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus ideas persecutorias; se han apartado en todo lo posible de todo contacto con el mundo exterior.

A este desapego de la realidad, junto con la predominancia, re­lativa y absoluta, de la vida interior, lo denominamos autismo

Compara Bleuler el autismo al término de “autoerotismo” de Freud. (el término original es de H. Ellis). 

En Freud,  predomina la líbido y el pansexualismo, que no guarda relación con el “autismo” de Bleuler. 

También cita a P. Janet (321) y su "la pérdida del sentido de la realidad".

¡¡ El sentido de la realidad no está totalmente ausente en el esquizofrénico 

¡¡. Nuestros casos hospitalizados, relativamente avanzados, pueden comprender y retener muy correctamente las experiencias y sucesos que son irrelevantes para sus complejos. Estos pacientes pueden ofrecer recuerdos detallados que demuestran ser muy co­rrectos.

 En resumen, muestran diariamente que no han perdido su sentido de la realidad, sino que esa capacidad está inhibida o deformada por la predominancia de sus delirios y alucinaciones, verdaderos ejes de su vida.  (Ver ejemplos de Bleuler)

-En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad está sólo algo deteriorada. Los pacientes son todavía capaces de desenvolverse en el mundo externo, pero ni la evidencia ni la lógica tienen influencia alguna sobre sus esperanzas e ideas delirantes. 

Lo que está en contradicción con sus complejos, simplemente no existe para su pensamiento o sus sentimientos.

-Una mujer inteligente, que durante muchos años fue tomada por una neurasténica, "había construido en torno suyo un muro que la aprisionaba tan estrechamente, que a menudo sentía como si estu­viera en una chimenea". 

-Una paciente, que era socialmente aceptable en otros aspectos, canta en un concierto, pero lamentablemente una vez que ha comenzado no puede detenerse. El público empieza a sil­bar y a gritar, y produce un desorden; ella no se altera en lo más mínimo, continúa cantando, y cuando finalmente termina se siente muy satisfecha. 

-Una joven de buena educación, cuya afección es ape­nas perceptible, de improviso mueve el vientre ante una reunión social, y no puede comprender el embarazo que les provoca a sus amistades. 

-En el curso de alrededor de diez años, un paciente me entregó de tiempo en tiempo una nota en la que siempre figuraban las mismas cuatro palabras, y que quería dar a entender que había sido interna­do injustamente. Con todo, este paciente mostraba buen juicio al referirse a otros pacientes, y trabajaba con indepen­dencia en su sala. 

-Con gran frecuencia los esquizofrénicos nos entre­garán numerosas cartas sin esperar ninguna respuesta; o nos formu­larán una docena de preguntas, una detrás de la otra, sin darnos siquiera tiempo para contestar. Predicen un acontecimiento para un cierto día, pero cuando la profecía no se cumple ello les afecta tan poco que no intentan siquiera buscar explicaciones. -

-Aun cuando la realidad ha confirmado en apariencia sus creaciones patológicas, la ignoran frecuentemente.

Veamos ejemplos de sus pacientes: 

Los anhelos y deseos de muchos pacientes giran en torno a su liberación del hospital. 

Sin embargo, permanecen indiferentes cuando ella se produce realmente. 

-Uno de nuestros pacientes, que tenía un marcado complejo acerca de los niños, hizo un intento de asesinar a su esposa porque ésta sólo le había dado cuatro en diez años. Sin embargo se muestra totalmente indiferente respecto a los mismos ni­ños. 

-Otros pacientes están enamorados de alguien. Si esa persona está presente, no les causa impresión alguna; si se muere, no les importa. 

-Un paciente pide constantemente que se le dé la llave de la puerta de la sala. Cuando finalmente se le entrega, no sabe qué hacer con ella y la devuelve casi en seguida. Cada día intenta abrir la puerta mil veces. Si se la deja sin cerrar, se turba y no sabe qué hacer. En cada una de las visitas del médico lo persigue continuamente con las pala­bras: "¡Por favor, doctor" Al preguntársele qué desea, manifiesta sor­presa y no tiene nada que decir. 

-Una paciente pidió ver al médico. Cuando se la citó para la entrevista, pudo al menos, después de algunos minutos de perplejidad, hacer conocer sus deseos señalando el anillo matrimonial de aquél. Durante semanas, una madre apela a todos los medios que haya su disposición para ver a su hijo. Cuando se le concede el permiso, prefiere pedir un vaso de vino. Durante años una mujer quiere divorciarse de su esposo. Cuando a la larga obtiene el divorcio, se niega a creerlo, y se pone furiosa si no se diri­gen a ella Con el nombre de casada. 

-Muchos pacientes se consumen de ansiedad por su muerte inminente, pero no toman la menor precaución para su autoconservación y quedan totalmente imperturbables frente a un peligro real contra su vida.

No siempre se percibe al autismo con la primera observación.

    Inicialmente, la conducta de muchos pacientes no exhibe nada nota­ble.

    -Sólo en una observación prolongada se comprueba en qué medida buscan siempre su propia senda, y cuán poco permiten a su medio ambiente influirlos. 

    -Aun los pacientes crónicos graves mantienen un buen contacto con su contorno respecto a cuestiones indiferentes, de todos los días.     Conversan, participan en los juegos, buscan estímulo, pero son siempre selectivos.

    - Se guardan sus complejos para sí mismos, no dicen nunca una sola palabra acerca de ellos y no quieren que se los toque de ningún modo desde el exterior.

Así se hace comprensible la indiferencia de los pacientes respecto a lo que podría considerarse sus más caros intereses. 

-Otras cosas tienen mucha mayor importancia para ellos.

- Ya no reaccionan ante las in­fluencias del exterior. Parecen estar "atontados" aunque ninguna otra perturbación inhiba su voluntad o sus acciones.

-El mundo externo debe parecerles a menudo muy hostil, puesto que tiende a molestarlos en sus fantasías. 

- No obstante, hay también casos en que el aislamiento del mundo exterior es causado por razones distintas.

-Particularmente en el comienzo de la enfermedad, estos pacientes rehuyen conscientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emo­ciones son tan fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas. 

- La apatía frente al mundo externo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada

(ver: fenómenos de Trema (K. Conrad), de Automatismo mental (de Clérambault) de “Idea delitante primaria” (de K. Jaspers)

-Muchos pacientes manifiestan también el autismo exterior. No sólo no se interesan por nada de lo que los rodea, sino que se sientan con el rostro continuamente desviado, mirando hacia una pared desprovista de adornos; o aíslan sus conductos sensoriales tapándose con la pollera o con la ropa de cama. 

En realidad, anteriormente, cuando en ge­neral se abandonaba a los pacientes a su propia iniciativa, se los en­contraba a menudo en posiciones encorvadas o agachadas, indicando que intentaban restringir todo lo posible el área sensorial de su piel.

Los pacientes no pueden corregir casi nunca, o bien con gran dificultad solamente, los malos entendidos que surgen de sus procesos intelectuales autistas.

    -Una hebefrénica yace en un banco en un malísimo estado de ánimo. Cuando me ve, intenta incorporarse. Yo le ruego que no se moleste. Me contesta en un tono irritado que si pudiera sentarse no estaría allí echada, imaginándose aparentemente que yo le reprochaba su postura. Varias veces, utilizando diferentes palabras, repito la su­gestión de que permanezca descansando como estaba. Ella se irrita más y más. Todo lo que yo digo lo interpreta erróneamente siguiendo la dirección de sus pensamientos autistas.

    -El mundo autista tiene para el paciente tanta realidad como el verdadero, pero es una realidad de distinta especie. 

Con frecuencia, no puede mantener separados los dos tipos de realidad, aunque pueda distinguirlos en principio. 

Un paciente nos oyó hablar de un tal doc­tor N. Inmediatamente después pregunta si se trató de una alucina­ción o si realmente hablamos de un doctor.  N. Busch (haciendo expe­rimentos de lectura) ha demostrado la escasa capacidad de los pacien­tes para distinguir entre idea y percepción.

    -La realidad del mundo autista puede también parecer más válida que la del mundo real; entonces los pacientes toman a su mundo fantástico por real, y a la realidad por una ilusión.

    Ya no creen en la evidencia de sus propios sentidos. Schreber describió a sus asisten­tes como "individuos milagrosos, cambiantes". El paciente se puede dar cuenta muy bien de que otras personas juzgan las cosas de un modo diferente. También sabe que él mismo las ve en esa forma, pero para él no es real. "Dicen que usted es el doctor, pero yo no lo sé". O bien "pero usted es en realidad el ministro N.". 

    -La realidad es transformada en una medida considerable por las ilusiones, y en gran parte reemplazada por alucinaciones.

    - El mundo psicótico –más rico en creaciones e identidades deliradas- anula y desprecia al “mundo real”, despreciable en su vulgar sensorialidad.

 Además, el entorno es hostil, alusivo, autorreferencial, acusador, y ante la vivencia de atentado contra la intimidad, el psicótico vive en su replegamiento autístico. 

    Tarea del psiquiatra es, -la más difícil- asomarse a la idiosincrasia autística de sus pacientes. 

    (Y, -en homenaje a K. Jaspers- , llegar hasta los límites de la comprensión empática fenomenológica)

Muchos de ellos, empero, ya no actúan de ningún modo, ni siquiera de acuer­do con su pensamiento autista.

 Los estados de estupor, de inhibición catatónica, o bien el mismo autismo puede llegar a tan alto grado de intensidad que las acciones de los pacientes pierden toda relación con la realidad excluida.

-La persona enferma se ocupa del mundo real tan poco como la persona normal de sus sueños. Con frecuencia se presentan simultáneamente ambos trastornos, la inmovilidad del estu­por y la exclusión de la realidad.

    -Los pacientes que no manifiestan una obnubilación de la con­ciencia parecen ser a menudo mucho menos autistas de lo que real­mente son, porque pueden reprimir sus pensamientos autistas, o sólo se ocupan de ellos, aparentemente, como ciertos histéricos, de una manera teórica, y ordinariamente les conceden muy escasa influen­cia sobre sus acciones. Estos pacientes rara vez permanecen bajo nues­tra observación durante mucho tiempo, pues nos sentimos inclinados a darlos de baja como mejorados o curados.

    Una exclusión completa y constante del mundo externo sólo aparece, si se produce, en el grado más alto del estupor. 

    -En los casos más leves, los mundos real y autista, no sólo existen uno al lado del otro, sino que a menudo se interpenetran de la manera más ilógica. 

    Ejemplos de Bleuler: 

    -El médico es en un instante el médico del hospital y en otro el zapatero S., y ambas cosas a la vez en un mismo contenido mental del paciente. Una paciente que todavía conservaba buenas maneras y era capaz de trabajar, se hizo una muñeca de trapo a la que consideraba la hija de su imaginario amante. Cuando este "amante" viajó a Berlín, quiso enviar tras él a "la niña", como medida de precaución. Pero primero fue a la policía, para preguntar si no sería ilegal enviar a "la niña" como equipaje, y no con un boleto de pasajero.

-Los deseos y los temores constituyen el contenido del pensamiento autista. 

-En aquellos raros casos en que no son percibidas de ningún modo las contradicciones con la realidad, están involucrados sola­mente los deseos; los temores aparecen cuando el paciente se da cuenta de los obstáculos que se oponen a sus deseos.

- Aun cuando no surjan verdaderas ideas delirantes, el autismo se manifiesta en la incapacidad de los pacientes para enfrentarse con la realidad, en sus reacciones inadecuadas ante las influencias exteriores (irritabilidad), y en que no presentan resistencia a ninguna idea o impulso.

-La preocupación muy común de los jóvenes hebefrénicos por "las cuestiones más profundas", no es otra cosa que una manifestación autista. 

-Las "cuestiones" por las cuales se interesan tanto son aquellas que no pueden ser resueltas, puesto que la realidad no desempeña ningún papel en ellas. Freud considera a la duda y la incertidumbre como una etapa preliminar de lo que él denomina auto-erotismo. (ver claras influencias Bleuler-Freud)

    -Del mismo modo como los sentimientos autistas se desligan de la realidad, el pensamiento autista obedece a sus propias leyes. Sin duda, utiliza las relaciones lógicas habituales en la medida en que le resultan convenientes, pero no está atado de ningún modo a esas leyes lógicas. 

    -El pensamiento autista está dirigido por las necesidades afec­tivas; el paciente piensa mediante símbolos, analogías, conceptos fragmentarios, vinculaciones accidentales.¡ Si el mismo paciente retorna a la realidad, es capaz de pensar con claridad y lógica¡ 

    -De modo que debemos distinguir el pensamiento realista y el autista, que existen yuxtapuestos en el mismo paciente. 

     -En el pensa­miento realista el paciente se orienta perfectamente bien en el tiempo y en el espacio. Adapta sus acciones a la realidad, hasta el punto de que ellas parecen normales.

   - El pensamiento autista es la fuente de las ideas delirantes, de las crudas infracciones de la lógica y de la pro­piedad, y de todos los otros síntomas patológicos. A menudo las dos formas de pensamiento están bastante bien separadas, de modo que el paciente puede pensar a veces de una manera completamente autis­ta, y otras veces muy normalmente. En otros casos las dos formas se mezclan, llegando a la completa fusión, como vimos en los casos ya citados.

     -El paciente no se da cuenta necesariamente de la peculiaridad, de la desviación de su pensamiento autista de su anterior tipo realista de pensamiento. 

    -Sin embargo, los pacientes más inteligentes pueden apreciar la diferencia durante años. Experimentan el estado autista como penoso; sólo rara vez como placentero. Se quejan de que la realidad les parece diferente de lo que era antes.

    -Las personas y las cosas ya no son lo que ellos suponían que eran. Están cambiadas, ex­trañas, no tienen ya relación con el paciente. Ejemplos: Una paciente dada de alta decía que era "como si estuviera dando vueltas por una tumba abierta, tan extraño parecía el mundo". Otra "había comenzado a sentirse en una vida enteramente distinta. En comparación, todo era muy diferente; hasta su novio no era como ella lo había imaginado". 

-Una mujer todavía muy inteligente consideraba que se producía un cambio positivo cuando lograba trasladarse, a voluntad, a un estado del mayor arrobamiento (sexual y religioso). Quería inclusive damos instrucciones para que pudiéramos hacer otro tanto.

El autismo no debe ser confundido con "lo inconciente". Tanto el pensamiento autista como el realista pueden ser conscientes e in­conscientes. (En homenaje al inconsciente freudiano)

d) La persona del esquizofrénico.

-El ego puede sufrir múltiples alteraciones.

La pérdida de la sen­sación de actividad y, en particular, la incapacidad de dirigir los propios pensamientos, despojan al ego de uno de sus principales com­ponentes.

El proceso de asociación se efectúa siguiendo caminos desusados.

-Todas las cosas pueden parecer diferentes; la propia persona así como el mundo externo, y por lo común esto sucede de una ma­nera completamente oscura, de modo que el paciente ya casi no sabe cómo orientarse, sea internamente o en el exterior. Las parestesias de las sensaciones corporales pueden complicar aún más la orientación autopsíquica.

Así puede ocurrir que un paciente muy inteligente nece­site horas de vigorosos "esfuerzos interiores” "para encontrar su propio ego por un breve instante". Los pacientes "no pueden comprenderse"; ellos "han perdido su yo individual".

-Cierto paciente tenía que buscar continuamente su propio cuerpo. Dado que cualquier sector del ego puede agregarse, y puesto que, por otro lado, se le pueden asociar conceptos enteramente ajenos, los pacientes quedan "despersonalizados".

La persona "pierde sus fronteras en el tiempo y en el espacio". 

-Los pacientes pueden identificarse con alguna otra persona, y aun con objetos inanimados, con una silla, con Suiza (tales identificaciones son concebidas a veces en el sentido literal, otras simbólicamente o en algún otro sentido irreal).  Inversamente, pue­den perder toda vinculación con ellos mismos.

Ideas o impulsos aislados, afectivamente acentuados, pueden alcanzar cierto grado de auto­nomía, de modo que la personalidad se rompe en pedazos. Estos frag­mentos pueden entonces existir uno al lado del otro, y dominar alternadamente la parte primordial de la personalidad, la parte consciente del paciente. 

-Sin embargo, el paciente también puede convertirse en una persona claramente diferente a partir de determinado momento.

Así, puede suceder no sólo que el paciente se sienta el Emperador, sino también que pierda su pasado totalmente. 

Por cierto, por lo común conoce todavía lo que ha experimentado con anterioridad, pero lo atribuye a otra persona; no es él mismo quien lo ha vivido. Su pasado es completamente distinto, y en general no se lo recons­truye muy claramente.

Ejemplo de W. Bleuler: Un ciudadano suizo, J. H.; empleado en una casa de negocios de París, E., fue al hospital de Charenton en 1877. No sabía quién era; en cierta ocasión firmó como Midhat Pasha. Pensaba que había na­cido en Charenton en 1870, y que no había comido durante siete años. Mientras estaba allí, había sido "apretado desde el pecho a los pies, y desde la espalda a los tobillos, porque era, un triple organismo". Un cierto J. R., era en realidad empleado de la firma E., que lo había enviado al hospicio de Montparnasse. Allí se lo arrojó en una cama y sufrió una herida en la cabeza. El Sr. E. notificó al hermano de J. H.; éste llevó, por error, al paciente en lugar del real J. H., Y por eso el paciente vivía bajo tal nombre en el Hospital de Rheinau. Ésa era la idea del paciente. Había distribuido las experiencias de su vida en­tre dos personalidades, y para completar una de ellas (la actual) inventó unos poco hechos (como el nacimiento en Charenton, el nom­bre de Midhat Pasha, etc.). Una cierta Sra. S., a la que condujo la policía luego de detenerla, no era la Sra. S.; la verdadera Sra. S. estaba en su casa, trabajando en la viña, según la paciente.

-El hablar de uno mismo, cambiado o influido, manipulado por otros. 

Matamorfosis hacia una nueva identidad. Naturalmente, esos pacientes deben hablar de sí mismos en una de sus versiones, o pueden hablar de ellas en tercera persona. Este tipo de referencia no es aquí meramente una figura de lenguaje desusada o desmañada, sino que expresa una real alteración de la personalidad. Pero aun cuando no se evidencia un desdoblamiento tal, el paciente puede hablar de sí mismo sólo en la tercera persona. Habitualmente se designa a sí mismo por uno de sus varios nombres, Todavía no sé muy bien cómo debe entenderse a estos casos. 

-Una de nuestras pacientes -crónicas hablaba persistentemente de sí misma en la segunda persona del singular.

En general, una completa alteración de la personalidad está aso­ciada con los grados severos de la denominada “demencia” (esquizofrenia)

    -En los casos más leves, los pacientes son a veces una persona ima­ginaria, y otras veces la persona real. 

    La personalidad imaginaria pue­de ser siempre la misma, o puede asumir formas diferentes, Algunos de estos pacientes adoptan tan consistentemente y completamente una personalidad, en un momento dado, que ni siquiera pueden pensar en la otra persona cuando han asumido el papel de aquélla; la per­sona que representan en ese momento es considerada como la natural.

Otros pacientes pueden darse cuenta del cambio. Una paciente puede "ser cambiada, de una virgen a una mujer casada". Otra mujer es "un hombre llamado Bauman, y luego nuevamente yo misma", En su mayoría, las distintas concepciones se mezclan de una manera irre­gular, ocasionalmente aún en una misma oración.

La idea delirante de la transformación sexual también altera la personalidad.

La carencia del sentido de la realidad puede extenderse también a la misma personalidad. Una paciente "no es realmente ella misma, sino meramente un reflejo de ella". Otra encuentra muy notable el que "a menudo no esté aquí, y sin embargo esté aquí";

Con no poca frecuencia una parte de la personalidad se desvincu­la y se la asocia entonces a otra persona (transitivismo). Cualquier cosa que el paciente haga o alucine, es una experiencia de otra persona.

Un paciente de L. Binswanger pretendía que otra persona poseía determinadas partes de su personalidad. (Estado preliminar del transitivismo)

Una paciente se quejaba a menudo de que tenía agujeros en las manos y estaba medio ciega; ahora sostiene que también la asistente tiene agujeros en las manos y es medio ciega. Muchos pacientes creen que sus parientes están mentalmente enfermos; o con mayor frecuen­cia aún, que se los ha entregado al hospital para enfermos mentales, o que están recibiendo electro terapia, como ellos mismos. Un paciente se golpea veinte veces, pensando que está golpeando a sus enemigos. Otro paciente grita, pero cree que el que grita es su vecino. Un tercero habla de una manera confusa, pero acusa al médico de ser incapaz de expresarse claramente; los anteojos que usa la paciente no son adecuados, de modo que le dice al médico: "¡Qué lentes horribles y tontos que usa usted!"

Con frecuencia los pacientes acusan a sus vecinos o a sus asistentes de lo que han hecho ellos mismos.

- Una pa­ciente golpea en la cabeza a la asistente y grita: "¡Oh, mi pobre ca­becita!" Otra, al ver a la asistente, exclama: "Allí va la doncella con la linterna, ¡yo soy la doncella con la linterna!".

Hay una ligera diferencia cuando el paciente cree que otras per­sonas han asumido y están usando su nombre.

Hay un componente transitivista en esa respuesta común, ante una pregunta dada: "Yo no le pregunté nada". Puede tratarse de una especie de semitransiti­vismo cuando un paciente no está muy seguro de si las personas o sus alucinaciones influyen sobre él, o si él influye sobre ellas; en realidad, no le importa en qué dirección actúa; no distingue clara­mente si sus acciones parten de él o se dirigen hacia él, y por lo tanto, tampoco a las personas involucradas.

Un hebefrénico piensa que otra persona hace cualquier cosa que él está haciendo (por ejemplo, rascarse la cara); se trata siempre de un persona a la que ve en ese momento. Él siente que él es esa persona,  aunque puede no estar muy seguro. Tales casos de apersonación ocurren a veces sin los fenómenos transitivistas.

-El paciente cree que es el sujeto de las acciones o expe­riencias de otra persona.

    -Una mujer estaba cuidando a su esposo, enfermo de cáncer in­testinal, y llegó a pensar que ella padecía la misma afección. Muere el vecino de un paciente; éste cree que él mismo ha muerto, y se cubre la cara con una sábana. 

    -Con particular frecuencia el paciente piensa haber hecho cosas que acaban de suceder, o que otros han hecho (sentiment du déja fait, etc., etc., perturbaciones accesorias de la

memoria). Durante una tormenta eléctrica el paciente cree que él, y no Dios, está castigando a sus perseguidores. 

    -También pueden ser apropiadas las cosas que se han visto; el asistente principal lleva en sus manos una carta con ribetes negros, por lo tanto, las manos del paciente se han vuelto completamente negras.

El caso citado de apropiación de la personalidad (“appersona­tion") fue favorecido por los pensamientos obsesivos de pecado y muerte que tenía el paciente. En general, el desdoblamiento de la personalidad se efectúa, esencialmente, de acuerdo con los complejos afectivos.

Las personas alucinatorias no son nunca otra cosa que frag­mentos personificados y proyectados de la propia personalidad; las diversas personalidades del paciente (emperador, madre de Dios, etc.) no representan otra cosa.

A menudo, empero, estas relaciones son más complejas. Una paciente adora a la vez a una maestra de música y a un sacerdote. Oca­sionalmente, se identifica con ambos. (Lo mismo pasa en nuestros sueños. Cf. El paciente de Krafft-Ebbing que sólo podía amar a las mujeres que cojearan, y que no podía evitar el impulso de imitarlas).

En sus alucinaciones la paciente obtiene satisfacciones sexuales del sacerdote. Pero ocasional­mente ve unidos "en un abrazo sexual a la maestra de música y al sacerdote, y esto le suscita una tremenda excitación. De tal modo ha proyectado sus dos deseos, el de ser la maestra y el de casarse con el sacerdote, por medio de sus alucinaciones transitivistas. Marie (pág. 45) relata un caso en el cual, luego de una alteración de la personalidad, la personalidad desechada se convierte en el perseguidor alucinatorio.

No necesitan una descripción especial las transformaciones de la personalidad durante los estados crepusculares. Menor atención se ha concedido a los cambios similares que tienen lugar durante los frecuentes arrebatos de ira. El paciente, con quien se acaba de man­tener una conversación agradable, se agita repentinamente, dice cosas en las que no cree en otras ocasiones, y trastrueca completamente su lógica en términos de su cólera. Es una persona totalmente distinta, pero pronto retorna a su estado anterior.

A la inversa, la fantasía afectivamente acentuada puede convertir a un paciente negativista e irritado, en una persona sociable, al menos momentáneamente.

Me dirijo a una paciente malhumorada tratándola como novia y mujer (no como mi novia o mujer); esto le recuerda sus esperanzas, delirantemente satisfechas, responde a mi saludo con un cordial apretón de manos, y comienza a charlar conmigo. De un modo similar, los pacientes con preocupaciones autistas, pueden volverse accesibles du­rante una visita, o por una alusión a un complejo, etc. Estos pacientes pueden cambiar respecto a la misma persona, de un momento a otro, y este cambio de la personalidad es completamente interno. El paciente puede encolerizarse con su esposa, y abrazarla en el momento siguiente tratándola como su amada y rogándole "que le salve la vida".

En unos pocos casos la "otra" personalidad está marcada por el uso de voz y lenguaje diferentes.

-El paciente conversa normalmente con el médico, pero esporádicamente cae en neologismos confusos y usa un extraño tono de voz, o les habla murmurando a sus "voces". En tales casos, los cambios de personalidad pueden producirse en el lapso de pocos segundos.

-Algunos pacientes pueden estar constante­mente preocupados por sus alucinaciones durante la conversación o la lectura; pueden responderles en tono bajo y, sin embargo, tener simul­táneamente una percepción de la realidad tan exacta como la de una persona normal atenta. Por ejemplo, los pacientes pueden retener detalladamente una historia que se les ha leído. 

-Tenemos así a dos personalidades diferentes que operan lado a lado, cada una de ellas completamente atenta. Sin embargo, probablemente nunca están sepa­radas por completo, puesto que es posible comunicarse con ambas. También la personalidad tiene su "doble contabilidad". En la con­versación, un paciente puede ignorar completamente o interpretar mal nuestros argumentos, pero sin embargo los interpreta correctamente en alguna ocasión posterior.

    En capítulo de “perturbaciones de la memoria en los esquizofrénicos”, Bleuler destaca los fenómenos de Hipermnesias, lagunas de memoria selectivas, paramnesias, alucinaciones del recuerdo, que pueden llevar al paciente a fabulación de su identidad, “confabulación”, y estados de “pseudología fantástica”, en el sentido de un formación desirativa histeriforme.  

Para ver Parafrenias, y delirios fantásticos o de imaginación: J.L. Día.

 a) Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones de nuestros pacientes. 

En los esquizofrénicos hospitalizados son principalmente las ideas delirantes, y en particular las alucinaciones, las que ocupan el primer plano del cuadro clínico. (Nos dice E. Bleuler -1911-).  Las quejas de los pacientes, las peculiaridades de su conducta, su agitación y aislamiento, sus éxtasis, desespe­raciones y estallidos de cólera, todos estos fenómenos se relacionan habitualmente con las ideas delirantes y alucinaciones, cuando no son sus directas consecuencias.

-Una característica de las alucinaciones esquizofrénicas es su pre­ferencia por la esfera auditiva y por la de las sensaciones corporales.

    -Casi todos los esquizofrénicos hospitalizados escuchan "voces", ocasio­nal o continuamente.

    Casi con la misma frecuencia se presentan ideas delirantes y alucinaciones relacionadas con los diferentes órganos del cuerpo. 

    -Las alucinaciones táctiles son relativamente raras, aunque eventualmente los pacientes se quejan de sentir sobre su piel anima­les, especialmente víboras. Pueden tener un elemento táctil las alu­cinaciones de ser maltratados, golpeados, quemados, o de que pasan por sus cuerpos corrientes eléctricas. Si tenemos en cuenta el número de  pacientes que se quejan de ellas, parecería que las alucinaciones, del olfato y del gusto son la tercera clase por su importancia.

-Las alucinaciones e ilusiones visuales no son frecuentes en los pacientes lúci­dos, pero aparecen en los estados de obnubilación y de excitación alucinatoria aguda. 

-En lo que respecta a los otros sentidos, las ilusio­nes ocupan un lugar decididamente secundario en relación con las alucinaciones. 

-En lo que atañe al gusto, es muy difícil estimar si se trata de ilusiones o de alucinaciones, dado que se producen en su mayoría mientras se está comiendo. En el presente estado de nuestro conocimiento carece asimismo de importancia decidir si las comunes malas interpretaciones de los sentidos kinestésicos deben ser conside­radas ilusiones o alucinaciones.

El contenido de las alucinaciones esquizofrénicas puede ser pro­visto por cualquiera de las cosas que percibe la persona normal, y a esto debe añadirse todas las sensaciones que es capaz de inventar la psique enferma.

Los pacientes escuchan soplidos, crujidos, zumbidos, ruidos de matracas, tiros, truenos, música, gritos, risas, susurros, charlas. Pueden ver objetos individuales, paisajes, animales, seres humanos, y toda otra figura posible. Huelen y gustan cosas agradables y desagradables, todo lo que puede afectar a estos sentidos. Sienten cosas, animales y perso­nas, gotas de lluvia, fuego y palos. Experimentan todas las torturas, así como todas las sensaciones placenteras que los órganos sensoriales pueden transmitir.

En realidad, sin embargo, la mayor parte de las alucinaciones que podemos observar se limita a una selección muy reducida. Es muy excepcional que en sus alucinaciones un esquizofrénico escuche todo un sermón o un drama, o que encuentre en su café un pedazo de pan, o que vea paisajes comunes, cotidianos. Rara vez escuchan mú­sica (ver alucinaciones musicales).

 Tampoco figuran con frecuencia en las alucinaciones de nues­tros pacientes hechos muy comunes o muy complicados. Los compli­cados no se presentan porque muy pocos de los pacientes son capaces de grandes logros intelectuales, dado que la peculiar condición de sus procesos asociativos restringe sus aptitudes. Los sucesos sencillos de todos los días no son alucinados porque no tienen gran significación para la psique alucinada, que otorga realidad principalmente a imá­genes con fuerte carga afectiva.

-Lo habitual es que las "voces" amenacen, insulten, critiquen y consuelen en frases breves o palabras bruscas; que se presenten en las alucinaciones el perseguidor, figuras celestiales, ciertas especies de ani­males, fuego, agua, o alguna situación deseada o esperada; que se vea el paraíso, el infierno, un castillo, la cueva de un salteador; que se guste en la comida a la ambrosía, algún veneno frecuentemente mencionado o alguna sustancia vil; que rodee al paciente un vapor ponzoñoso o algún maravilloso perfume.

-Experimentan las pasiones del amor y todos los tipos de tortura que puedan afectar por medios físicos a sus cuerpos maltratados.

Es de este modo como expresan siempre los mismos deseos, temo­res y esperanzas. El ambicioso escucha que se le va a ofrecer poder y dinero, pero ciertos signos le revelan también las maniobras de sus enemigos. El paciente internado oye voces que le prometen una inmi­nente liberación, y otras que describen a su "encarcelamiento" como eterno.

-Las alucinaciones auditivas elementales son relativamente raras. 

Sin embargo, también ellas tienen relación con el paciente; los ruidos crujientes significan peligro, los tiros se efectúan para su salvación o su perjuicio. Hay algunos casos, no obs­tante, en que tales cosas no tienen más significación que el zumbido de los oídos para una persona normal. Es dudoso, empero, que esos fenómenos merezcan realmente el nombre de alucinaciones.  (ver: psicopatología de la sensopercepción. JL Día) 

-La alucinación auditiva más común es la del habla.

Las "voces" de nuestros pacientes formulan todos sus impulsos y temores, y su relación alterada con el mundo exterior.

-Las "voces" son el medio por el cual el megalómano realiza sus deseos, el que tiene preocupaciones religiosas consigue comunicarse con Dios y los ángeles; el deprimido es amenazado con todo tipo de catástrofes, y el perseguido es insultado noche y día.

- Para el paciente y para su asistente, las voces se convier­ten, sobre todo, en representantes de los poderes patológicos y hostiles. 

- No sólo hablan al paciente, sino que hacen pasar electricidad por su cuerpo, lo golpean, lo paralizan, lo despojan de sus pensamientos. 

- A menudo se les concede existencia propia, sea en cuanto personas o en otras formas extrañas. 

-Por ejemplo, un paciente pretende que en cada una de sus orejas se ha posado una "voz". Una de ellas es un poco más grande que la otra, pero ambas tienen el tamaño aproximado de una nuez, y no consisten de otra cosa que de una horrible boca.

-Las amenazas y los insultos son el contenido principal y más común de estas "voces".

-Día y noche surgen de todas partes, de las paredes, desde abajo y desde arriba, del sótano y de la azotea, del cielo y del infierno, desde cerca y de lejos. 

-Los pacientes también pueden escuchar la llegada de sus parientes y liberadores, y cómo los médicos les impiden la entrada, o los toman prisioneros y los tortu­ran. Mientras el paciente come, oye una voz que le dice: "Cada boca­do es robado". Si deja caer algo, oye: "Si por lo menos se te hubieran cortado los pies".

Las voces son contradictorias muy a menudo. Pueden oponerse al paciente (cuando éste piensa en Dios, ellas niegan Su existencia), y luego se contradicen. (Un paciente tiene un absceso; escucha voces que dicen: "Envenenamiento de la sangre", y luego "Una buena me­joría". Durante la menstruación, una solterona de edad madura es­cucha: "El período, ¡pero ya debiera haber un cambio", y luego: "Cambio primaveral".)

A menudo diferentes voces asumen los papeles de afirmación y negación.

-La voz de su hija le dice a un paciente: "Lo están por quemar vivo", mientras que la de su madre dice: "No lo van a quemar". 

-Aparte de sus perseguidores, los pacientes suelen escuchar a algún protector. 

-Otras veces la misma voz se divertirá con­duciendo al paciente a una completa desesperación al aprobar sus in­tenciones, o indicarle que compre alguna cosa, y luego regañarlo por hacer eso. Las voces le ordenan ir a bañarse, y luego se burlan de él por haber obedecido. 

-Los asistentes, los doctores, los policías, las "voces", en general, gustan de criticar sus pensamientos, su compor­tamiento y sus acciones. Mientras se arregla durante la mañana, una paciente escucha: "Ahora se está peinando", "Ahora se viste"; a veces en tono de reproche, a veces despectivamente, o con comentarios críticos.

-La voz puede asimismo prohibir al paciente que haga precisamente lo que estaba pensando hacer. 

-A veces, las voces alucinatorias critican correctamente sus pensamientos delirantes y sus impulsos patológicos. 

-Para este tipo de voces el paciente encuentra términos especiales, tales como "voces de la conciencia" o "demonio regañón", para indicar su aspecto negativo.

- Las voces de la conciencia pueden criticar una inten­ción aún antes de que el paciente se haya dado cuenta de ella.

-Un paranoide inteligente que provenía del cantón suizo de Thurgau, abri­gaba sentimientos hostiles hacia su asistente personal. Encontrándose este último en la habitación, la voz le dijo al paciente con tono de reproche:

 " ¡ Eso es, un hombre de Thurgau golpea a un asistente pri­vado perfectamente decente ¡"

Las percepciones también pueden transformarse en voces sin que el paciente se dé cuenta de ello. En tal caso las voces se vuelven pro­féticas: un paciente escucha "Ahora alguien está bajando del salón con un balde de agua", luego la puerta se abre y se cumple la profecía. Otras profecías no son más que los propios deseos y temores del pa­ciente: la voz de Dios le dice que mañana serán destruidos por una gran catástrofe el hospital y todos los médicos, y que él mismo será elevado a un alto rango.

-Las voces se limitan a enunciar lo que el paciente hace y piensa, de modo análogo al síntoma llamado "nombrar". En éste, la idea de un objeto percibido es convertida en palabras-acción; aquí, en representaciones acústicas. También vemos que un paciente mira una ilustración y escucha a la voz diciendo: "Ésta es una ceremonia nupcial". Las voces "nombran" literalmente al objeto visto.

-Los pensamientos del paciente se hacen audibles. 

(Es erróneo algunas veces llamar a esto "doble pensamiento".) 

-Los pacientes escu­chan sus propios pensamientos expresados en un suave susurro o en un tono intolerablemente fuerte. "Las líneas telefónicas recogen todos mis pensamientos". Las ilusiones pueden formular también un pen­samiento momentáneo. "Todo lo que pienso, las campanas lo repican, las ruedas lo rechinan, los perros lo ladran, los pájaros lo cantan; tal cosa nunca ha sucedido antes en este mundo."

-Puede producirse un eco alucinatorio: "Cuando digo algo, me parece escucharlo repetido en la distancia" (666, pág. 260). "Cuando dejo de hablar, las voces repiten lo que acabo de decir." Este fenómeno aparece con especial frecuencia, aunque no exclusivamente, cuando los pacientes leen o escriben.

Por lo general, otras alucinaciones se mezclan con este "eco de los pensamientos". 

-Un paciente hebefrénico se queja de que todo lo que dice es repetido a medida que lo va diciendo; una vieja hace comentarios; un hombre lee en voz alta lo que el paciente escribe; otro discute acerca de él con una mujer.

Las voces pueden también dar información respecto a ellas mis­mas. Dicen quiénes son, qué aspecto tienen, dónde están, etc., pero esto no sucede con frecuencia. Habitualmente los pacientes conocen ya todo eso, o no parecen interesarse mucho por averiguarlo. Uno de nuestros pacientes escuchó primero la voz, y luego se le dijo de quién  provenía.

-Voces dialogadas, conversaciones entre las voces: La propia confusión del paciente se expresa a menudo en las  voces. A veces hablan al mismo tiempo varias voces, de modo que el paciente no puede comprender lo que dicen. Con bastante fre­cuencia lo que dicen es una mezcla tal que el paciente no puede entenderlo. Frecuentemente oye proposiciones confusas o incomprensibles.

-Por lo general, sin embargo, los pacientes escuchan frases breves  o palabras aisladas, que no siempre tienen sentido. Es el paciente el que suele atribuir algún significado a las palabras o frases. Salvo como una complicación alcohólica, los pacientes oyen rara vez discur­sos coherentes o largos. Mucho más frecuentes son los diálogos, sea con Dios, con un protector o un perseguidor.

-A menudo las voces muestran alguna peculiaridad especial. Hablan extraordinariamente  despacio, rítmicamente, métricamente, o rimando; o bien en lenguas extranjeras, etc.

-Localización de las voces?: 

Además de ser localizadas cerca o lejos, también se localiza a las voces dentro del cuerpo, en general por razones obvias. La madre habla en el corazón o en los oídos del paciente; las voces familiares se localizan preferentemente en el corazón o en el pecho. Muchas veces, sin embargo, puede ser todo el cuerpo el que habla, diciendo: "Tú, bellaco", "Tú, ramera". Un pólipo puede dar ocasión a que se loca­licen las voces en la nariz. Un trastorno intestinal las relaciona con el abdomen; una respiración pesada o eructos establecen una vinculación con los órganos correspondientes.

-Alucinaciones verbales y genitalidad: En los casos de complejos se­xuales, el pene, la orina dentro de la vejiga, o la nariz, profieren palabras obscenas. Una paciente grávida, real o imaginariamente, oirá a su hijo hablarle desde sus entrañas. Uno de nuestros pacientes tenía en su mano izquierda (con la cual se masturbaba) una mucha­cha que le hablaba cuando se llevaba la mano al oído.

-No siempre se puede descubrir el fundamento de la localización.

    Así sucede cuando el paciente sólo oye hablar a su pierna, o cuando las voces vienen de diversos lugares debajo de la piel, y gritan cons­tantemente: "No me dejes salir", "No cortes ahí para abrir". 

    -Debe ser una sensación extraordinaria la que induce al paciente a hacer esta descripción: "Particularmente la última palabra dio vueltas en torno a mi cabeza, por decirlo así, durante varios minutos". (Kraepelin.) O bien "Escucho muchas voces, y de tal modo que parece que lloviera dentro mío", o "Las voces del corazón han crecido en mi cuerpo en forma de anillo".

    - Una paciente descubre una cierta ca­tegoría de sus voces "como si una chocara contra un sonido, o reci­biera un golpe en los nervios". Otra clase de voz, amonestadora, es descrita como "particularmente aviesa, pero no rugiente, y hace apa­recer en la cara de uno un dibujo de líneas negras; esto es, líneas negras como decoraciones".

-Ocasionalmente, no se localiza a las voces en el cuerpo sino en la ropa. Una de nuestras hebefrénicas se estaba sacudiendo continua­mente de su falda "pequeños trasgos". En otra paciente, las voces parecían encontrarse de través sobre sus hombros.

-También los obje­tos inanimados pueden hablar. Así lo hace la limonada; y el paciente escucha su nombre pronunciado desde un vaso de leche. Los muebles le hablan.

-Qué poco difieren las alucinaciones de las ilusiones, lo ilustra el hecho de que cuando hay silencio, los pacientes escuchan voces que provienen de cualquier rincón extraño, pero cuando se pro­ducen ruidos reales, localizan de inmediato su fuente...

-Voces que se escuchan arriba, abajo, en la derecha o izquierda de uno:

Magnan encontró que, cuando se distingue entre “voces buenas y malas”, las primeras vienen de arriba y las segundas de abajo. Esta constelación no es de ningún modo rara, y corresponde a nuestros conceptos religiosos. Sin embargo, no podemos establecerla como regla, porque hay demasiadas excepciones. El mismo significado puede atribuirse a lo que nos dijo un paciente: que en las salas silenciosas escu­cha las voces como viniendo desde arriba, y en las salas ruidosas las oye proviniendo de abajo. Él teme particularmente a las voces que vienen de abajo.

Con frecuencia, los dos sectores que se relacionan con el paciente se dividen según los dos lados del cuerpo del paciente. En particular, las alucinaciones auditivas son agradables en un oído y desagradables en el otro. Sin embargo, no siempre pude descubrir una preferencia definida de las buenas voces por el lado derecho, como la establecen algunos autores. 

-No obstante, uno de nuestros pacientes hablaba sim­bólicamente del Espíritu Santo, en su oreja derecha, y de la serpiente, en la izquierda.

A veces, las voces se localizan de un solo lado. A menudo, pero no siempre, este fenómeno se origina en una condición patológica del oído, de modo que puede tratarse de una interpretación ilusoria de un zumbido interno.

-Las alucinaciones de las sensaciones corporales presentan una multitud tan caleidoscópica, que ninguna descripción podría hacerle justicia.

Cualquier órgano puede ser la sede del dolor más intenso.

 -El cuero cabelludo puede volverse tan sensible que el menor roce del cabello produce un terrible dolor. 

-Todos los huesos del cuerpo pue­den doler. 

-Los pacientes sienten que los golpean o los queman; los atraviesan con agujas al rojo vivo, con puñales o con lanzas; les retuer­cen los brazos; les doblan hacia atrás la cabeza; les achican las piernas; les arrancan los ojos, de modo que al mirarse en el espejo les parece tenerlos totalmente fuera de sus órbitas; les prensan la cabeza; sus cuerpos se han vuelto como acordeones, se los estiran y luego vuelven a comprimirlos.         Tienen hielo dentro de la cabeza; se los ha puesto dentro de una heladera. 

-Sienten dentro de su cuerpo aceite hirviendo; sienten guijarros en toda su piel. Sus ojos y sus cerebros llamean. Les están dando tirones, como cuando se arrancan las crines de un col­chón. Una bala gira en espiral dentro de su cráneo, desde la base hasta la parte superior. Sienten en el estómago una sensación como si no retuvieran el alimento; se sienten hinchados. 

-Se les estiran los pulmones, como si se estuviera introduciendo a un hombre corpulento a través del abdomen, desde los genitales hacia el pecho. Sienten la­tidos de corazón en el ombligo. Los latidos del corazón son lentos a veces, y otras veces se aceleran. Su respiración es estorbada, se les extrae o bloquea la orina. 

-Cualquier órgano puede ser quitado, cortado, despe­dazado, invertido. Un testículo se hincha. Se les aprieta los nervios, los músculos o diversos órganos.

-También aparecen en gran número sensaciones desconocidas para la persona "normal".

Cuando alguien es amable con uno de nuestros paranoides, éste se siente "tocado delicadamente". Si alguien es perverso con él, "siente que lo golpean". No lo siente en su piel, sino más bien en su cabeza; luego se difunde por todo el cuerpo, alterando la posición del paciente.

-Las ilusiones y alucinaciones de los sentidos kinestésicos y de los órganos vestibulares están generalmente en un segundo plano del cua­dro clínico. 

Sin embargo, los pacientes pueden creer firmemente que están ejecutando determinadas acciones, cuando en realidad yacen quietos en la cama o se apoyan inmóviles contra la pared. 

-En los estados de ensueño observamos que los pacientes hacen movimientos sin coordinación, casi como epilépticos, mientras ellos mismos creen estar luchando para defender sus vidas o tomando parte en alguna escena amorosa. 

- En ciertas condiciones, creen que se los traslada de un lugar a otro; que se los arroja al aire o que están parados sobre la cabeza. Puede suceder también que los pacientes crean que uno de sus miembros se mueve, mientras que nada de eso se observa objetivamente. 

-Un paranoide siente que se mueven su ca­beza y sus hombros, pero piensa que pertenecen a una persona aluci­nada.

- De un modo semejante, un paciente dice (526): "Cuando las voces mueven sus lenguas, lo siento en mi propia boca".

- Más rara­mente el paciente siente las palabras como movimientos de escritura, en o sobre sus manos (38, pág. 153).

-Las ideas delirantes relativas a los órganos del habla son las más comunes. 

Los pacientes creen que están hablando, mientras que en realidad no lo hacen.

- Un paciente describe como cuerpos extraños dentro de su propia boca a las palabras alucinadas muscularmente.

(“chique nerveuse” de Dumont de Monteux) 

Por supuesto, no se puede relacionar de inme­diato a las alucinaciones auditivas con las alucinaciones de los múscu­los de los órganos del habla. Sin embargo, las alucinaciones kinesté­sicas merecen verdaderamente un estudio más concienzudo. (Trabajos de Cramer)

-Entre las alucinaciones corporales esquizofrénicas, las sexuales son con mucho las más frecuentes y las más importantes.

 Estos pacientes experimentan todos los goces y arrobamientos de las gratificaciones sexuales normales y anormales, pero más frecuentemente aún, toda práctica obscena y repugnante que pueda concebir la fantasía más extravagante. 

-Los pacientes varones sienten que se les extrae el semen, y que se les provoca erecciones dolorosas. También se los vuelve im­potentes. Las mujeres son violadas y ultrajadas del modo más diabó­lico; se las obliga a copular con animales, etc., etc.

- A los varones se les corta, quema y retuerce los órganos genitales internos y externos. A menudo las sensaciones sexuales se ocultan, no sólo al observador sino al mismo paciente.

- Las mujeres desplazan con frecuencia, prin­cipalmente al pecho, dolores punzantes, calambres, o sensaciones simi­lares, mientras que puede establecerse mediante un prudente interro­gatorio, o mejor aún, dejando a la paciente hablar con libertad, que tales fenómenos están localizados realmente en los órganos genitales. 

-No es raro comprobar que no se trata aquí meramente de un eufe­mismo, sino de un real desplazamiento de sensaciones genitales hacia otras partes del cuerpo, especialmente al corazón; en los hombres, a veces, a la nariz; en las mujeres, a la boca.

-En verdad, aun las "voces" genitales sufren esas migraciones. 

-Un hebefrénico con un poderoso complejo de masturbación escuchó mucho tiempo a su pene, dicién­dole: "Canto de pájaro, canto de pájaro". Luego se escuchó a la voz inocuamente ubicada en la oreja derecha. Muy a menudo las alucinaciones sexuales disimulan su contenido. El sentirse electrolizada o quemada tiene habitualmente un sentido sexual. 

-Una de nuestras pa­cientes se quejaba de que sentía en su cama los movimientos de caba­llitos de madera meciéndose. Un examen cuidadoso reveló que se tra­taba en realidad de sensaciones de coito, metamorfoseadas, inclusive para la misma paciente, en caballos de madera. En realidad, pese al significado simbólico de muchas de esas alucinaciones, la mayoría de ellas corresponde a verdaderas sensaciones y no son sólo simuladas por las expresiones metafóricas de los pacientes. 

-El sentido figurado de algunas palabras se aplica con mucha mayor frecuencia en relación con las alucinaciones corporales que en las descripciones de alucinaciones de los otros sentidos. En algunos casos, la sensación de ser quemado no tiene ningún significado sexual. Cuando una pa­ciente dice que se siente "sofocada" hasta que pronuncia ciertas pala­bras, una indagación más atenta puede establecer que ésa es la expre­sión figurada de la compulsión a decir esas mismas palabras.

-Las alucinaciones corporales tienen una tendencia especial a apa­recer como alucinaciones-reflejas. 

A menudo aparecen en la forma de abiertos ataques. Entonces dan la impresión de ser ataques catatónicos abortados. "Comienza en los pies como un entumecimiento, pasa por el cuerpo hasta los brazos, y pica; pasa al vientre y retumba; luego va al corazón, desgarra, tira, y luego sube a la cabeza, y entonces estoy completamente perdido." (transición a crisis catatónica). 

Muy a menudo esos ataques son de carácter sexual. 

Unos pocos pacientes admiten espontáneamente que los acompañan sensaciones sexuales, que pueden ser de naturaleza agra­dable o desagradable, según la ocasión. En otros casos podemos con­cluir que se trata de eso a partir de sugestiones disimuladas en las afirmaciones de los pacientes, o por otros indicios.

-Son comparativamente raras las alucinaciones visuales en un estado de conciencia lúcida

. Cuando ocurren en tal estado, pueden asumir el carácter de seudo-alucinaciones, en cuanto son reconocidas como alucinaciones. Con más frecuencia se le aparecen al paciente como "pin­turas" o "imágenes", pero no como objetos reales.

Los ejemplos siguientes provienen de pacientes crónicamente en­fermos, pero lúcidos. Entre las alucinaciones más frecuentes se hallan fenómenos tales como luces, niebla, oscuridad, etc. 

-Una paciente ve ante sus ojos niebla y nubes, "que oscurecen su rostro y sus pensa­mientos". También se ven figuras geométricas. 

-Un paciente ve cons­tantemente delante de él un par de ojos blancos, otro ve cabezas en torno suyo. Alrededor de él, en el aire, flotan personas, algunas de las cuales parecen alegres, mientras que otras lloran. "Ángeles, no más grandes que avispas", vuelan alrededor del paciente. 

-Un hebefrénico ve aparecer manos, cuyos dueños permanecen invisibles. En torno a una paciente flotan fantasmas de distintos colores, y se deslizan dentro de ella por sus brazos o piernas. 

-Otra ve a elefantes y otros animales, e inclusive a personas, pasando a través de su tronco.

- Una paciente ve a coches de dos pisos, multicolores, tirados por caballos, que pasan de derecha a izquierda bajo la piel de su abdomen, luego salen bajo su brazo derecho, y continúan su camino en la calle.

-Las visiones de animales no son muy frecuentes cuando el alcoholismo no es un codeterminante de los síntomas. Sin embargo, apa­recen con alguna frecuencia animales tales como serpientes, elefantes, caballos, perros, con connotaciones sexuales, aunque más a menudo son sentidos que vistos. Una paciente vio como sus huesos se conver­tían en un perro.

    Aparte de los estados crepusculares agudos, rara vez se presentan en las alucinaciones escenas completas. 

    -Un hebe­frénico deprimido vio; en plena luz del día, a un rebaño de ovejas, sin su pastor, en un paisaje desconocido. Tres cadáveres yacían allí en ciertas posiciones, y al mismo tiempo se presentó en escena la madre del paciente para protegerlo. Se ven sábanas en la azotea de un veci­no; la casa del vecino se incendia; una serpiente se enrolla en la lám­para; un hombre es decapitado continuamente; personas -hombres y mujeres- se sientan en torno al fuego. 

    -Una joven catatónica ve cómo sus primos se pegan entre sí, para gran deleite de la paciente; luego se paran sobre sus cabezas. Sobre la cabeza del médico hay un grupo de gente; en la primera hilera están los buenos, en la fila de atrás los malos, entre ellos sus padres (a quienes la paciente tenía buenos mo­tivos para temer). Los cielos se abren; los ángeles, los santos, y el mismo Dios, se comunican con el paciente.

- Es muy común la apari­ción de terribles figuras infernales. Salteadores amenazan al paciente. A menudo se ven palabras, en todo tipo de inscripciones, y aun frases enteras. A veces la escritura aparece súbitamente, formulando alguna noción extravagante.

- Así, un paranoide ve de repente la palabra "ve­neno" en el aire, en el mismo momento en que su asistente le hace tomar la medicina. 

- También pueden verse escritos pensamientos conscientes: El sermón que se está escuchando: 

"Pensamientos hechos vi­sibles" (Halbey).

- La relación de las alucinaciones visuales con el medio ambiente real es muy variable. 

    A menudo las alucinaciones son simplemente adaptadas al contorno. 

    - Se ve a personas sobre la cabeza del médico; otras caminan por la habitación como personas reales.

    - A veces el pa­ciente se sorprende por la divergencia de sus experiencias del curso ordinario de los hechos. Se tienen visiones en las que las personas se vuelven transparentes, mientras que detrás de ellas permanece visi­ble el medio ambiente real. 

    - Los contornos de los objetos pueden parecer especialmente nítidos o vagos. Por la noche, un paciente ve a un hombre y una mujer ante el bosque lejano, "tan claramente como si estuvieran recortados". 

    - Se "emiten" figuras hacia el paciente; desaparecen cuando él abre los ojos. Otras veces, sólo ve visiones con los ojos abiertos. 

    - En contraste con las "voces", sólo por excepción se concibe a las visiones como representantes de "toda la hueste de fan­tasmas". Entonces las imágenes visuales no sólo se mueven, sino que también producen ruidos y actúan.

-Las alucinaciones esquizofrénicas del gusto y del olfato no tienen características especiales.

- Los pacientes gustan el esperma, sangre, excrementos, y toda clase de venenos, en sus alimentos.

- Se percibe gusto a jabón en los tallarines; a grasa en el café. Se les arroja a los pacien­tes algo en forma de polvo, y con gusto amargo.

- Se les introduce en la boca feos olores y venenos, de modo que no tienen otro recurso que llenársela con lana o trapos, hasta que se ponen azules. "La carne hiede como si se hubiera aplastado sobre ella un huevo." 

- La habita­ción huele a cadáveres, a cloroformo, a alquitrán, a "sudor de serpien­tes". La cama huele mal; ha sido impregnada con cebolla y tabaco. 

- Un paciente huele su propia masturbación.

-En los estados de éxtasis, aparecen toda clase de olores agradables. 

- Una paciente percibe en su boca y olfato un sabor celestial cuando asiste al servicio de cierto ministro.

-Las alucinaciones táctiles son raras, y cuando aparecen son bas­tante vagas, especialmente si se las compara con las que acompañan al delirium tremens.

Ocasionalmente se sienten reptar sobre el cuerpo de los pacientes a pequeños animales, particularmente serpientes. Una paciente yace "en una cama de hormigas o víboras".

 También se toman o se arrojan objetos alucinatorios. (Ver excelente texto de Kraepelin sobre alucinaciones táctiles)

-Las ilusiones de los sentidos inferiores no se distinguen con certe­za de las alucinaciones, y no las discutiremos en este lugar. 

-De impor­tancia mucho mayor son las ilusiones auditivas. 

-Todo lo que puede ser percibido alucinatoriamente puede aparecer también como una ilusión. En general, todo ruido y todo sonido capaz de estimular el nervio acústico pueden originar ilusiones. 

- Es especialmente impor­tante observar que la palabra hablada puede también ser mal interpretada ilusoriamente, muy a menudo. 

- El paciente puede inter­pretar en el sentido de sus ideas delirantes las más casuales observa­ciones, saludos, o conversaciones con otros pacientes. Ocasionalmen­te, se altera solamente la localización de una percepción. 

- Así, un pa­ciente escucha la conversación real de un vecino como viniendo de su propio pecho.

-Las ilusiones visuales asumen la mayor importancia. 

-Sólo se puede esperar desempeñarse apropiadamente en el medio ambiente si se lo comprende visualmente en cierta medida.

- Es relativamente raro en la esquizofrenia un paciente completamente delirante, que ve alucinato­riamente a todo su contorno y lo sustituye por sus propias imagina­ciones. 

-A la larga, un paciente todavía capaz de actuar no puede mantener las alucinaciones visuales, sino sólo las ilusiones, y de éstas sólo las que lleguen a algún compromiso con la realidad. 

-Por medio de sus ilusiones, el paciente puede ver palacios o prisioneros en lugar de la sala del hospital. Puede inclusive aferrarse a esta clase de ilu­sión sin consecuencias serias. Pero si ve una puerta en lugar de una ventana, corre el riesgo de quebrarse el cuello en una caída.

-Un paciente ve todo de color rojo; otro lo ve todo blanco.

- El asistente parece ser un negro; las luces de la calle, parecen el ojo de un fantasma. Los pocillos de café comienzan a saltar. 

-Un individuo le ve a todo el mundo dos cabezas; otro ve duplicados todos los obje­tos pequeños, tales como llaves, dedos; una paciente encuentra en cada página de la Biblia el nombre del médico a quien ha transferido su amor. 

-Un paciente apalea a otro por haberse parado frente a una ventana, impidiéndole leer las palabras muy importantes que formaban los barrotes de hierro, Los médicos aparecen como diablos. Todos los que están cerca parecen blancos y bailan; cada noche aparecen figuras diferentes. Aparecen dos hombres con largas camisas; el paciente hace señas a uno de ellos. Resulta ser una mujer, la paciente H.

-Los com­pañeros de sala cambian la cara cada vez que se los mira. Los hom­bres y los objetos pueden cambiar de tamaño, principalmente apare­ciendo más grandes que lo normal, o bien se hacen más y más grandes ante los mismos ojos del paciente, de una manera aterrorizadora. Los objetos también se pueden empequeñecer, pero esto es más raro. 

-Un catatónico veía a las personas al revés, sobre sus cabezas. (fenómenos de falsa identificación, metamorfosis, macropsias,  micropsias, discromatopsias no orgánicas)

-Con frecuencia, hay simplemente una sensación de "extrañeza".

¡¡ Todo parece ser diferente de lo que solía ser. ¡¡ 

    El mundo, los árboles, se alejan. Las mangas del saco parecen mucho más largas, el pelo del abrigo de piel tiene un color distinto. 

    - Un obrero de fábrica ve un saltamontes y queda muy trastornado y excitado por la visión de ese muy extraño y desconocido animal.

    - A un hebefrénico le parece que los granjeros en el campo no trabajan realmente, sino que se limitan a hacer los gestos

          (Vivencias psicóticas de “como sí”, de irrealidad, de falsificación del entorno, tipo: “actúan delante de mí, hacen teatro”,…propias de estados disociativos y esquizofrenias)

-Las combinaciones de alucinaciones e ilusiones de los distintos sentidos aparecen con gran regularidad en los estados crepusculares y en los de aguda excitación alucinatoria. 

-Los pacientes creen estar en determinado lugar; están en la cueva de un salteador. 

-Los asistentes son asaltantes y asesinos que intentan torturarlos. Las camas son instrumentos de tortura. 

-Todo lo que los pacientes perciben corresponde a estas imaginaciones; creen estar en el cielo y ven, oyen, sienten y gustan todas las delicias del Paraíso. 

-Sin embargo, aun en los pacien­tes alucinantes comparativamente lúcidos, estas combinaciones de alu­cinaciones, ilusiones e ideas delirantes no son de ningún modo raras, en particular las combinaciones de perturbaciones de los dos sentidos principales, el auditivo y el de las sensaciones corporales.

-Los pacien­tes escuchan discusiones y planes encaminados a torturarlos, y también sienten las consecuencias en sus cuerpos.

 A menudo, aun en pacientes sosegados, todos los sentidos pueden verse implicados a un mismo tiempo.

Un paranoide, que siempre fue capaz de trabajar, proporcionó la siguiente descripción. 

"Sentía que su occipucio era movible como si pudiera hacerla oscilar, abierto como una cartera. Sentía que se le había movido la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Veía cabezas por todas partes, pequeñas, grandes, móviles, inmóviles; algu­nas negras, rojizas o transparentes, algunas opacas. Percibía en general olores desagradables, gasolina, amoníaco, los malos olores de la boca y los oídos. Se quejaba de un gusto que era como "la decepción y la cólera" (esto es, amargo). 

....Mientras leía, escuchaba comentarios acerca de la ortografía. Escuchaba palabras provenientes de un trozo de ma­dera que se estaba aserrando; sentía algo que le colgaba de la cabeza, quizás una papera' acuosa. Un lado de su pecho sobresalía. 

......Algo se movía en su garganta. Le dolía 'la cintura. Sentía que un hueso se le salía de la pierna, y lo veía, mientras se bañaba, con colores de acua­rela ("water-colors"). Había un cuerpo extraño en su escroto. Su pene estaba viscoso e hinchado..... Partían voces de su laringe, y se movían hacia la parte posterior de su cabeza. Le deformaban la cabeza apre­tándola; retorcían su boca y ojos. 

......Percibía una voz saliendo del agu­jero izquierdo de su nariz. Era controlado por voces, cosa que "era estimulante, pero ya debería haber terminado".

-La producción de las alucinaciones: 

-Como en otras enfermedades, también en la esquizofrenia es más probable, que se produzcan aluci­naciones cuando los pacientes son abandonados a sí mismos.

- La distracción las reduce, la soledad y el silencio de la habitación las favorecen.

-La oscuridad multiplica las visiones, pero la diferencia entre la noche y el día que comprobamos en los casos alcohólicos, seniles y febriles, no es tan pronunciada en esta enfermedad.

- No obstante, la regla tiene numerosas excepciones. Algunos pacientes se ven más perturbados por sus voces precisamente cuando están trabajando. Un es­tado de irritación en cualquier órgano, inflamaciones, un estómago excesivamente cargado, la tensión intestinal, las secreciones bronquia­les, puede provocar alucinaciones corporales.

- También los ruidos reales pueden ayudar a producir las "voces", que en la mayoría de los casos no pueden ser consideradas ilusiones. 

-Los pacientes se tapan los oídos, no sólo para escuchar las voces mejor, sino también, a la inversa, para no escucharlas; La estimulación eléctrica del nervio acús­tico puede provocar las "voces". La estimulación eléctrica de la ca­beza puede también hacerlas cesar.

Aun factores accidentales pueden influir sobre las alucinaciones e ilusiones.

- A menudo los pacientes sólo consiguen paz en la medida en que no se presenten ciertas condiciones que ellos estiman esenciales.

- Un paranoide se sorprendía mucho de que se consiguiera hacer hablar a los otros pacientes acerca de él, aun cuando éstos no abrían los labios. Si en su vecindad no había ningún otro paciente, no escu­chaba voces. 

-Una paciente escuchaba mejor las voces, localizadas en su corazón, cuando ponía las manos sobre él. 

-Muchos pueden detener las voces por medio de toda clase de ritos y ceremoniales mágicos, o diciendo cosas como: " ¡ Oh, sí, así es!" Algunas veces ayuda ponerse a gritar o hablar.

Con mucha frecuencia comienzan las alucinaciones cuando aparece en el lugar de la escena la persona involucrada en las ideas delirantes. 

-Muchos pacientes escuchan sus "voces" o se sienten "electrizados", sofocados, etc., en el preciso momento en que el médico entra en la sala. Sienten en su pecho a la llave girando en la cerra­dura. Se sienten "tejidos" o "engullidos" cuando alguien cerca de ellos teje o come. La aparición de cierto asistente les quita la respi­ración.

-Las alucinaciones son estimuladas asimismo por otro órgano sensorial (alucinaciones reflejas). 

-Una paciente tenía alucinaciones olfativas cuando era sometida a ciertas impresiones visuales. 

-Una de las pacientes de Pfister, mientras era alimentada por una sonda, escuchó decir que el tubo acababa de ser usado para irrigar la vagina de una paciente desaseada. Un catatónico percibía el hedor de un cadáver cada vez que veía a alguien ponerse pálido.

Mientras una paciente cortaba la carne en su plato, una de sus vecinas creyó que la estaba cortando a ella, sintió dolor y se desmayó. Aun el "nombrar" alucinatorio puede ser concebido como una especie de alu­cinación refleja. Siempre que uno de nuestros pacientes ve un barco, oye también "El barco, el barco".

-En cierto sentido, muchas de las alucinaciones esquizofrénicas de­penden de la voluntad. 

Es cierto que es muy raro que el paciente pueda ver o escuchar, arbitrariamente, lo que desea. 

-Por otro lado, muy a menudo las voces revelan información acerca de complejos muy definidos del paciente.

Los pacientes mantienen una especie de con­versación con las voces, o se dirigen a ellas, cuando no pueden con­testar una pregunta del médico. Si se concentra la atención en las voces (o, por lo menos, si se la aparta de otras cosas), se las escu­chará mejor. 

-Sin embargo, a menudo se apoderan del paciente en medio de otros pensamientos. 

-Puede suceder que el darse cuenta de ella obstruya la alucinación. 

-En general, sin embargo, las alucinaciones atraen la atención sobre sí. O para decirlo de otro modo, el proceso patológico consiste no sólo de la pseudo percepción propiamente dicha (alucinación), sino también de la dirección de la atención hacia ella. 

-De modo que es siempre un signo de mejoría el que los pacientes sean capaces de "asumir el control" de las alucinaciones; esto es, que pue­dan apartar su atención de la alucinación. 

-Sólo por excepción se la puede suprimir por completo.

- Un paranoide que experimentaba una "sensación de momificarse" (sensación seca de entumecimiento) que comenzaba en los pies y se elevaba hasta la cabeza, fue capaz por lo menos de detenerla al nivel del pecho.  (nos dice Bleuler en su texto)

-Todas las influencias internas y externas que en general agravan la enfermedad, actúan como "agents provoca­teurs" de las alucinaciones: emociones desagradables, en particular las excitaciones, el alcohol, las exacerbaciones del proceso patológico, etc.

En dos casos he observado que las alucinaciones auditivas apare­cían solamente cuando los pacientes estaban recostados. 

Brierre de Boismont menciona un caso en el cual la inclinación de la cabeza provocaba las voces . 

 El uso moderado o inmoderado del alcohol provocará a menudo alucinaciones de toda clase.

-En los esquizofrénicos, las cuatro características principales de las alucinaciones:  la intensidad, la claridad, la proyección y el valor de realidad, son enteramente independientes entre sí. 

Cada una de ellas puede variar dentro de límites máximos sin afectar a las demás.

-Intensidad. 

Casi cualquier cosa puede ser percibida alucinatoria­mente. ¿o todo puede ser alucinado?. 

- la intensidad puede variar desde el más leve murmullo a la voz atronadora más espantosa.

-desde sensaciones corporales ligeramen­te anormales a la más intolerable sensación de ser cortado en pedazos, quemado o electrocutado; desde la bruma más delicada hasta una luz cegadora.

- La intensidad no tiene necesariamente relación con la atención obsesiva que prestan los pacientes a las alucinaciones, aunque cuando éstas son intensas, "ceteris paribus", atraerán la atención más fácilmente. 

-Sin embargo, a veces el susurro más suave e incompren­sible, preocupará más al paciente que el más fuerte grito alucinato­rio.

- En todo caso,  la intensidad, la atención obsesiva, la claridad y la proyección al exterior, tienen la característica común de aumentar o decrecer con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad.

-Claridad. A veces todas las percepciones son de una claridad y viveza imponentes. 

-También sucede que los pacientes oigan sólo un crujido o un murmullo confuso; o verán algo nebuloso, formas vagas, que ellos designarán, más o menos inconscientemente, como figuras específicas.

- Una paciente no podía comprender una sola palabra de las que proferían las voces, pero de ese sonido confuso entendió que se la iba a matar. Dos pacientes de Pfersdorff (560, pág. 742) oían insultos en francés, aunque no entendían ese idioma. 

"No se com­prende claramente a las mismas palabras, pero sí el sentido" .

 Así, con frecuencia los pacientes no nos dicen literalmente lo qué han escuchado, sino que se expresan más bien por medio de frases generales. 

"Los, vecinos están llenos de odio y envidia hacia mí." "Hubo mofas y burlas públicas." 

   -El paciente percibe "un repug­nante olor a víboras". Ante la objeción de que no sabía siquiera cuál era el olor de una víbora, contesta: "También podría decirse mor­fina". Tal vaguedad no perturba en absoluto al efecto subjetivo de la experiencia alucinatoria.

Los pacientes creen en sus interpretaciones, que ellos toman por percepciones.

Proyección de las alucinaciones según el paciente:

Mu­chas alucinaciones son proyectadas al exterior exactamente como las percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente de ellas. 

-Las alucinaciones de las sensaciones orgánicas ocupan aparente­mente una posición muy especial.

- Para estas alucinaciones, el cuerpo se convierte en el mundo exterior. Por lo general, es posible distin­guirlas con bastante facilidad de las simples parestesias que aparecen en otras enfermedades, porque son paralelas en todos los aspectos a las alucinaciones de los demás sentidos. Las alucinaciones no son con­sideradas como sensaciones que indican alguna anormalidad en el cuerpo. 

-El paciente alucinado no siente un dolor punzante o quemante, sino que lo están apuñalando o quemando. De modo que por lo menos el factor causal es proyectado totalmente al exterior.

- En el caso de las alucinaciones sensoriales combinadas, estas sensaciones constituyen un elemento equivalente a todos los otros componentes de la alucinación.

Por otra parte, muchos pacientes distinguen entre lo que real­mente ven y escuchan y lo que se les "impone". No obstante, aun ellos se inclinan a atribuir realidad, con frecuencia, al contenido de sus alucinaciones. Es muy común que estos pacientes, aunque hagan tal distinción, consideren a muchos otros tipos de alucinaciones como percepciones sensoriales reales.

Además, se registra toda la variedad posible de transiciones entre las imágenes normales y las alucinaciones sensoriales de la mayor claridad.

-Aunque las alucinaciones auditivas son motivo de gran preocupa­ción, aun los pacientes más inteligentes no están siempre seguros de escu­char realmente voces o de verse simplemente obligados a pensarlas. 

Son "esos vívidos pensamientos" los que son llamados "voces" por los pacientes. 

Otras veces se trata de "pensamientos audibles" o de "voces sin sonido". 

Estas dos expresiones quizá quieran decir lo mismo, y aluden ciertamente a fenómenos estrechamente relacionados.

- Uno de nuestros esquizofrénicos sostenía que no oía realmente palabras, sino que sentía como si su propia voz las pronunciara (transición a las alucinaciones de las sensaciones musculares de los órganos del len­guaje), y sin embargo las voces le parecían "más fuertes" cuando efec­tuaba algún esfuerzo corporal. 

-Otro paciente ya, no sentía verdaderas voces, sino "sólo ciertos objetos peculiares en los labios". Otro las escuchaba a veces "en su memoria", y otras veces "detrás de las ore­jas". 

-El paciente de Koeppe acentuó muy enfáticamente la indepen­dencia de las sensaciones reales: 

"Podría ser sordo como una piedra, y sin embargo escucharía las voces". 

-A veces les parece a los pacientes "como si escucharan algo", lo que no les impide abrir la ventana un centenar de veces por día o hacer un viaje especial para arrojarse en el Rhin, obedeciendo a tales indicaciones. 

Este último paciente des­cribía sus sensaciones: "Era como si alguien me apuntara con el dedo y me dijera, ¡ Ve y ahógate ¡. 

 Es como si nos estuviéramos hablando mutuamente. No lo escucho en mis oídos, siento la sensación en el pecho. Sin embargo, me parece escuchar algún sonido." A veces tro­pezamos con alguna expresión muy notable: las voces "se me aparecían como si mis oídos las exhalaran", o como si "alguien hablara dentro de mis oídos".

Parecería que tales pacientes tienen la sensación de que las voces vienen desde adentro de ellos. 

Un paciente manifestó que se le había hablado desde "afuera" al oído. Para escuchar eso, "había tenido que adoptar una posición especial en relación con el oído". El mismo paciente "también sentía una contracción en sus piernas". 

Durante el examen clínico, la pierna le decía: "quédate ca­llado, o algo por el estilo". De modo que parecería aquí que la sacu­dida en la pierna' provocaba el pensamiento (¿o lo expresaba?) de que sería mejor callarse.

 El paciente creía escucharlo en la pierna. Sin embargo, el contenido acústico era tan vago, que el paciente no podía decir cuáles eran las palabras que expresaban esa idea.

Los fonemas pueden acercarse más a las percepciones reales en la medida en que "no son voces reales, sino sólo reproducciones de las voces de parientes muertos".

Estos ejemplos están lejos de agotar los posibles matices de la proyección de las alucinaciones auditivas. 

En general, los pacientes distinguen dos clases principales: las voces que llegan desde el exte­rior, como las ordinarias, y las que son proyectadas dentro de sus propios cuerpos, que casi no tienen ningún componente sensorial, y son designadas por lo común como voces interiores (Baillarger: aluci­naciones psíquicas).

    Por consiguiente, estas últimas son menos alucinaciones de per­cepciones que, alucinaciones de ideas. El proceso patológico de estos fenómenos fronterizos está relacionado más estrechamente con la idea­ción que con la percepción

    -Hay relativamente pocas gradaciones en las proyecciones de las alucinaciones visuales. 

    En general, aquí los pacientes reconocen lo anormal con más facilidad que en los fonemas. 

    -Ven a enteros regi­mientos "delante de sus ojos"; conocidos vivientes flotan en el aire, "parecidos a los reales".

    - Las visiones son "como sombras", "como una ilusión". Toda clase de cosas son "producidas" durante la noche para el paciente. 

    - Por ejemplo, una catatónica "vio a todo cubierto por serpientes verdes". Pero no las había visto realmente: sólo le pareció "como si ellas estuvieran allí".

    -Las visiones pueden originarse también en los órganos de los sentidos, como en el siguiente relato de una joven:

"Figúrate, papá, me he convertido en un niño prodigio. De mis hermosos ojos azules salen muchas cosas, por ejemplo, sábanas, almohadas suavemente planchadas, acolchados de blandas plumas (blancas o de color), camas, cómodas, canastas, tilo, medias de todos los colores, vestidos, desde los más sencillos hasta los más elegantes; y finalmente, salen volando personas, no desnudas, afortunadamente, sino completamente vestidas ... "

-En el caso de las alucinaciones del olfato, el gusto y el tacto, las diferencias en la proyección se hacen todavía menos precisas. Sin em­bargo, aun en tales casos comprobamos todo tipo de formas de transición desde la imagen hasta la percepción ..

Las alucinaciones "extra-campine" muestran una localización muy peculiar, que hasta el momento sólo ha sido observada con algún grado de certeza en la esfera visual, en cuanto respecta a los esqui­tofrénicos. (Éstas son alucinaciones o visiones fuera del campo visual.)

Un inteligente hebefrénico, mientras le estábamos hablando, vio súbitamente al diablo parado detrás de él, y fue algo tan claro y vivo que nos lo pudo describir. En respuesta a nuestras objeciones, dijo que simplemente tenía el don de ver a través de la nuca lo que estaba detrás de él. Cuando nos oyó hablar de "imaginaciones", protestó vehementemente, diciendo que no se trataba de imaginaciones sino de una verdadera aptitud para ver tales cosas.

 - El pa­ciente ve paisajes enteros y cosas por el estilo. En verdad, muchos pacientes no pueden escapar a sus espantosas visiones, aunque las últimas no alteren su localización en el espacio. 

- Los pacientes tratan de darles la espalda; se meten debajo del colchón, pero siguen percibiendo la horrible visión delante de la ventana. Otros no parecen considerar como fuera de lo normal a su desusada capacidad visual.

       - Debe considerase que se trata ciertamente de una alucinación "extra-campine" cuando .......el paciente ve a través del piso, que se da cuenta de que es opaco, a rostros que le hacen muecas. Debe tratarse de una transición desde las simples imaginaciones a las alucinaciones extra-campine del olfato cuando un paciente "siente" (no huele) detrás de su cabeza que emana de él un olor peculiar.

- La localización de las alucinaciones respecto a otras personas es un efecto parcial de la transitividad. 

Muchos esquizofrénicos no sólo creen que todos los que los rodean pueden escuchar las "voces" tan bien como ellos, sino que piensan también que inclusive las personas alejadas pueden percibirlas. 

De aquí sólo hay un corto paso a las alucinaciones transitivas, en las que el paciente supone que una tercera persona puede oír las voces, mientras que él mismo recibe la información de una manera misteriosa. 

(Séglas denominó "echo de la pensée" al fenómeno en que los pacientes creen que otras personas escuchan sus pensamientos.) 

A menudo el paciente "impone los pen­samientos sobre una tercera persona", en cuanto cree que pueden pen­sar arbitrariamente alguna cosa que esa persona debe oír.

En la esfera visual tenemos el mismo caso cuando el asistente debe "ver" algo que el paciente está pensando. Este fenómeno mues­tra una transición gradual a la noción, muy extendida entre los esqui­zofrénicos, de que todo el mundo conoce sus pensamientos.

- Valor de realidad de las alucinaciones según el paciente.

En su mayoría, el valor de realidad de las alucinaciones es tan grande como el de las percepciones reales, o aún mayor.

 ¡¡ Cada vez que la realidad y las alucinaciones entran en conflicto, son habitual­mente las últimas las consideradas reales ¡¡. .

Si se pone en duda la reali­dad de las alucinaciones del paciente, obtenemos por lo general la siguiente respuesta: 

"Si ésa no es una voz real, también podría decir que tampoco usted me está hablando realmente ahora". 

Cuando los pacientes distinguen a las voces de lo que la persona sana llama reali­dad, es habitualmente por medio de características que no tienen nada que ver con la proyección normal: un cierto tipo de contenido, un lugar de origen desusado, la invisibilidad del que emite las voces, y puntos semejantes, indican al paciente que está frente a algo fuera de lo común.

-Tampoco se reconoce como tales, por lo general, a las alucinaciones del gusto y del olfato; mientras que las alucinaciones visuales, que chocan constantemente con las imágenes visuales reales, son fácilmente apreciadas como algo extraordinario. 

-Esto no significa, empero, que se las reconozca como alucinaciones sensoriales. Un fotó­grafo parece mostrar al paciente "imágenes que no están, propiamen­te hablando, en el aquí y ahora", tales como ángeles, Dios, etc. No obstante, insistirá en que realmente ha visto al Cielo a través de un vidrio. Ésta es la situación corriente. 

-Las voces son conversaciones de otras personas, aunque se originen en los propios oídos.

- Un paciente explicaba el origen de los fonemas como análogo al del sonido que escuchamos cuando ponemos una concha sobre el oído; sin embargo, creía en la realidad de lo que escuchaba. En los estados crepusculares o de agitación, sólo raramente se aprecian las más crudas contradicciones con la realidad.

Aun las alucinaciones visuales son adaptadas interpretativamente a la ilusión, o bien los pacientes viven en dos mundos visuales distintos, sin ponerlos en relación mutua.

    En la esfera visual, están entre las más frecuentes las "verdaderas" Pseudo-alucinaciones de Kandinsky.  

    Éstas son visiones claras, y proyec­tadas completamente al exterior, pero que el paciente reconoce como alucinaciones. Se las distingue de las ordinarias alucinaciones por la actitud crítica del paciente hacia ellas, más bien que por, alguna pro­piedad especial de la experiencia sensorial, parecen ocurrir con menor frecuencia, en los esquizofrénicos, que los otros tipos de alucinación

En este lugar podemos mencionar también a las alucinaciones ne­gativas (la "anestesia sistemática" de Lowenfeld). 

Parecen ser raras, salvo que se incluya al factor mencionado como "obstrucción", a saber, al fenómeno en el cual el paciente repentinamente deja de ser o de escuchar lo que sucede en torno suyo, trátese de incidentes definidos o de todo lo que acontece a su alrededor.

    Uno de los pacientes de Jorger (p. 52) se creía constantemente postergado por el asistente en el reparto de la comida. Entonces rezó y vio que su porción de carne se agrandaba más y más, mientras que las porciones de los demás se empequeñecían hasta que no quedó nada en sus platos. Schreber cuenta que observó más de una vez a su asis­tente "esfumarse" en plena luz del día, esto es, que lo vio desaparecer gradualmente hasta que su lecho quedaba vacío.    Según la descripción, esta era una alucinación negativa, o quizás la desaparición de un asis­tente positivamente alucinatorio. (Fantástico)

- La concepción o atribución subjetiva de las alucinaciones es muy variable. 

Por lo común, los pacientes atribuyen las voces a personas que hablan o a aparatos; las visiones, a personas reales o a "imágenes proyectadas"; las alucinaciones del gusto y del olfato a la contaminación del aire o de los alimentos; y las alucinaciones corporales a influencias físicas o químicas.

- En algunos casos los pacientes reconocen el carácter patológico de sus alucinaciones; en particular, muchos pacientes se dan cuenta, más o menos, de la relación que ellas tienen con (o de su derivación de) los propios pensamientos.

Ellos "no tienen voces, sino sólo pensamientos que las demás per­sonas no tienen"; o "en lugar de pensamientos, tienen voces; de repente todos sus pensamientos se convierten en voces". "Las voces son distintas de las habladas, parecen más bien pensadas’.

- Otro paciente, que había escuchado la voz de Jesucristo, se expresaba de esta manera: 

"Cuando una persona está colmada con el Espíritu de Dios, entonces sabe muy bien lo que tiene que hacer. No se trata de una simple voz, exactamente; es más bien - (obstrucción) -a través del Espíritu. Uno realmente no lo nota; y tampoco puede describirlo. Sin embargo, siento al Espíritu aquí, en mi corazón. Luego sube hasta el cerebro, y entonces uno lo llama pensamientos. Cuando está en el cora­zón, uno lo llama planes, imágenes, ideas, que se pueden llevar a cabo."

- Respecto a la manera como surgen las alucinaciones, los pacientes tienen toda clase de nociones.

 El asunto es muy simple cuando, como es habitual, se las atribuye a personas o aparatos en el mundo exterior. 

En ese caso, hay gente en el mismo cuarto, detrás de las puertas, en corre­dores secretos dentro de las paredes, en el altillo, en un sótano inaccesi­ble; o bien se ha colocado en esos mismos sitios a los más diabólicos y modernos aparatos técnicos que nunca se haya inventado, que se utilizan para hablar a distancia, para nombrar, para proyectar imágenes, para electrocutar. 

Una paciente oía a personas que bajaban a la bodega y le robaban cosas, por medio de un "aero-teléfono”, el invento más re­ciente

A menudo no se recurre a tales explicaciones. Los pacientes escu­charán las voces de personas ausentes sin pensar siquiera en la extra­ñeza del fenómeno: "Después de todo, las voces podrían estar aquí". 

A otro paciente lo sorprendía solamente el tener que hablar tan fuerte para ser escuchado por sus parientes (ausentes), mientras que él podía oírlos a ellos aun cuando hablaban muy despacio. Otros tie­nen "oídos tan finos" que pueden escuchar a gente hablando en todo su alrededor. Siempre que una paciente leía algo acerca de hombres famosos, podía luego verlos, por un especial don de Dios.

-"Todos tienen algún talento o don especial. Yo tengo el de poder escuchar cosas". Esta misma paciente también "oía" imágenes; esto es, designaba a sus visiones con la expresión acústica, más familiar. 

A otra paciente le "soplaron" en un oído la noticia de la muerte de su esposo. Las voces fueron tomadas de la mente de un amigo y transmitidas a la paciente en la institución donde se encontraba. 

Otro paciente tenía voces que pertenecían a otras personas, que hablaban por medio de él, utilizando su garganta y pecho.

 Ziehen (840, pág. 34) descubrió en una paciente una idea muy extraña. Ella creía que, ahora que estaba enferma, el zumbido en los oídos del que padecía ya antes de la enfermedad, "había sido contaminado por las voces”

    - A uno de nuestros hebefrénicos le adivinaban los pensamientos aún antes de que tuviera oportunidad de hablar.

    También tenía un cierto poder de atracción, por el cual atraía a otros hacia sí, y era también atraído por ellos. Si pensaba acerca de algún asunto, de in­mediato "atraía" una respuesta o bien "atraía" a las voces. El pan le decía quién lo había horneado. Esto se debía a un "fluido nervioso" que todo el mundo tiene en las manos. Se lo transfiere a los objetos, y de ese modo él obtenía sus respuestas.

     Otros podían oír cosas por medio de una "tensión nerviosa"; o bien "escuchaban por perspecti­va". Se escucha con bastante frecuencia a tales frases, que son designaciones originales más bien que explicaciones. "La máquina parlante marcha todo el tiempo". El paciente está "convertido en conductor del sonido". Está "en guerra". Las últimas dos expresiones designan alucinaciones de todos los sentidos.

    -"Usted sabe más que yo de esas cosas". También sucede que los pa­cientes encuentran “'demasiado estúpido" dar información acerca de asuntos que en su opinión el que interroga conoce mejor que ellos mismos. En realidad, el mismo interrogante puede haber producido todo. Sin embargo, hay todavía otros obstáculos.

-A veces; parece como si los pacientes se sintieran turbados y no quisieran hablar por temor. 

A menudo admiten abiertamente que tienen miedo de revelar sus experiencias porque serán consideradas patológicas, y a ellos mismos los juzga­rán "locos". Un paciente puede dar en seguida una contestación quizá no muy clara. 

Ante la pregunta "¿Qué dicen las voces?", adoptará súbitamente una distinta expresión facial, bajará la cabeza, y moverá su silla hacia atrás y adelante, como si se estuviera debatiendo bajo una intensa presión. "No diré nada acerca de las voces, sobre esas cosas no se debe hablar".

-A veces, la resistencia a hablar acerca de las voces es evidentemente de naturaleza sexual. 

Especialmente las mujeres actúan púdicamente cuando se les interroga acerca de alucinaciones que para el observador inexperto, así como para las mismas pacientes, no tienen nada de sexuales.

-Pese a todo esto, es verdad que muchos pacientes pueden dar sólo una información inadecuada acerca de sus Alucinaciones, o bien no pueden dar ninguna.

- Los pacientes más viejos se dan cuenta muchas veces de que las alucinaciones se escapan de su memoria. “Cuando las voces me abandonan, ya nos sé nada acerca de ellas. Sólo puedo decir que las oigo realmente. Las voces son tan efímeras,…”.

-Un paciente insulta a las voces, muy excitado; están diciendo cosas que él ni se atreve a pensar. Muy a menudo, la introducción a una indagación respecto a las alucinaciones se produce aproximadamente así:

“¿Qué dicen las voces?”. “Nada”. “Le hacen reproches”. “Sí”.

    -Aparición y transformación de las alucinaciones.

-En  algunos casos, las alucinaciones se deslizan dentro de la conciencia del paciente casi sin ser advertidas. 

Ciertos pensamientos se hacen más vividos hasta que asumen su carácter sensorial; o todo comienza con un susurro muy suave y vago, que al principio apenas se nota. Una paciente siente que sus pensamientos se dividen: "Comienzan a hablar fuerte, como si fuera dentro del cerebro".

-En casos raros, las alucinaciones aparecen primero en el sueño ordinario; luego en el estado hipnagógico; y luego, finalmente, en el estado de plena vigi­lia.

-A menudo, sin embargo, el paciente es sorprendido desde el principio por llamados audibles aislados, que ejercen un efecto pode­roso sobre su estado mental.

-Así como vienen pueden desaparecer, para reaparecer más tarde o más temprano. -En los estados agudos de agita­ción de todos los tipos, las alucinaciones son frecuentes, pero del mis­mo modo que las ideas delirantes, pueden sobrevivir al episodio agudo. A menudo vienen y se van según las variaciones del estado de ánimo o las oscilaciones de la enfermedad.

-Pueden aparecer y desaparecer de acuerdo con las ocupaciones, el domicilio, las personas circundantes, etc.

-Muchos pacientes no disfrutan durante décadas de un solo momento de vigilia libre de alucinaciones.

 El contenido especial puede estar determinado por circunstancias accidentales. Un paranoide se peleó con alguien, al comienzo de su enfermedad. Los insultos proferidos durante el altercado persistieron durante muchos años como alucina­ciones. En general, las alucinaciones esquizofrénicas son muy propen­sas a estereotiparse. Las complejas se vuelven simples.

-Finalmente, pueden quedar reducidas a una sola palabra o a un sonido inarticu­lado que confirma las ideas delirantes del paciente.

-Las actitudes hacia las alucinaciones exhiben la mayor variabili­dad.

-Muchos pacientes, en particular durante las fases agudas, reaccionan ante ellas como si fueran reales, y en consecuencia parecen estar, exteriormente, totalmente "alienados".

-Hay algunos pacientes que no parecen interesarse por ellas, sea por astuto dominio de sí mismos o por mera indiferencia.

-A menudo el paciente lucha, no sólo contra el contenido de las alucinaciones, sino contra sus irrupciones dentro de su personalidad.

-Los pacientes pueden descubrir y emplear defensas que varían desde medidas aparentemente razonables (como taparse los oídos) hasta algunas que apenas pueden ser comprendidas por las personas normales, incluyendo las más absurdas bufonadas y exorcismos cabalísticos.

-Otros se abandonan a sus alucinaciones, en parte como desahogo de su hostilidad, y en parte porque ellas son evidentemente placenteras ("¡Doctor, he tenido sue­ños tan lindos!").

-A menudo el parcial desdoblamiento de la psique le permite al paciente disfrutar, durante el período de alucinación, de un contacto centrípeto y centrífugo normal con el mundo exterior (se cita la psicopatológica del libro de Lange - Bostroem)

PSICOPATOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA:LOS SÍNTOMAS ACCESORIOS . 

Las  Ideas delirantes 

 En las ideas delirantes puede encontrar expresión todo lo que se desea y teme,  y ... todo lo que puede ser experimentado o concebido.  

Sin embargo, aún aquí ciertos tipos de ideas delirantes y ciertos rasgos menores se presentan en todos los pacientes con una notable regularidad.

     -El delirio de persecución es el que se encuentra con mayor frecuencia entre todos los bien conocidos tipos de contenidos delirantes.

    "No hay especie alguna de corrupción humana por la cual no se haya pecado contra mí", decía uno de nuestros paranoides.

    -A estos pacientes se los echa del trabajo por calumnias, y en particular, mediante toda clase de sórdidas trapacerías.

        Se les asignan tareas especialmente duras; se les arruina sus elementos, se hace contra ellos todo tipo de insinuaciones difamatorias o injuriosas. 

    -Antes de que un paciente entre a una aldea, se pregona su visita, y entonces recibe los denuestos de toda la  población.

        ¡¡Lo quieren enviar a Siberia, esclavizarlo.¡¡

    -Dos rameras viven enfrente suyo; y cada vez que se sienta a comer, le gritan cosas tan repugnantes que no puede probar un bocado.

    -Se le ha robado. Los asistentes y otros pacientes visten sus ropas.....¡ todo ejemplos típicos ¡

    Los esquizofrénicos en un estado más lúcido, se consideran víctimas de una determinada "banda de asesinos", con quienes los pacientes relacionan todas las dificultades que encuentran.

    -Los francmasones, los jesuitas, los "judíos negros", sus compañeros de trabajo, los lectores del pensamiento, los "espiritualistas", o enemigos inventados ad hoc, agotan todos los medios para aniquilar, o por lo menos torturar y aterrorizar, a los pacientes.

    -Donde quiera que se hallen los pacientes, están expuestos a estas fuerzas hostiles, sea que enemigos en persona los persigan por todas partes y se escondan en las paredes, en la habitación contigua, en el sótano, en el mismo aire; sea que estas fuerzas hostiles observen y tomen nota de cada acción y pensamiento del paciente por medio de "espejos de montaña", o por instrumentos eléctricos, e influyan sobre él mediante la magia y con misteriosos aparatos. Ellos producen las voces, y ocasionan todas las sensaciones intolerables que sea posible concebir.

    - Le provocan entumecimientos al paciente,  lo despojan de sus pensamientos o le hacen pensar ciertas cosas.

    - Una paciente no podía ir más al lavatorio porque allí se la vigila, no sólo a través de las paredes sino también desde el fondo de la palangana. Su última internación (ingreso)  fue observada por toda la vecindad.

  Un esquizofrénico rara vez intenta hacerse una idea clara de cómo realizan todo eso sus enemigos, y ni siquiera muestra deseos de saberlo.  (relativo)

 "Es así, simplemente", y con esto parece quedar muy satisfecho. A menudo la necesidad de una explicación causal se cubre con meras palabras. Se le habla al paciente por medio de "signos secretos" o mediante "los ensalmos del bandolero".

También puede pensar en términos de magia: así, cuando se pronuncia su nombre, se lo despoja de su fuerza.

     -Antes que interesarse por la técnica de las torturas, el paciente se preocupa más a menudo por encontrar alguna razón por la cual se intente hacerle todo eso. ¿por qué contra mí?. ¡es por un secreto¡.

    -Hay personas que están celosas de él, que temen su competencia comercial o sexual, o que por mera vileza, por el placer de torturar, por curiosidad o por otros motivos privados, lo utilizan para sus experimentos.

- Delirios de influencia corporal: La "influencia" corporal constituye una tortura especialmente insoportable para estos pacientes.

- El médico apuñala sus ojos con una "voz de cuchillo".

- Se los diseca, golpea y electrocuta; su cerebro es aserrado en pedazos y sus músculos entumecidos. 

- Se ha instalado en sus cabezas una máquina que funciona constantemente. Alguien ha inyectado algo en sus conductos lacrimales. Sus ojos han sido cambiados por los de mujeres viejas.

- Se los hace dormir. Se les abusa sexualmente,..

- A una paciente se le dice que se  convertirá en  deliciosas  chuletas  de  ternera,  las que serán devoradas por los lobos. 

- Se les arrancan los órganos sexuales y se los exhibe en una ciudad vecina. Se han retorcido sus intestinos.

- Elefantes y toda clase de animales habitan sus cuerpos. Una paciente tiene en sus dedos seres humanos que quieren matarla y beberse su sangre. La paciente ha sido despojada, en beneficio de otra persona, de su salud y de su belleza.

 "me manipulan, me transforman el cuerpo, hacen dobles de mí, me engordan, y empequeñecen el pene".

  -Es también muy común la idea delirante de ser envenenado.

 -Se ha puesto veneno en los alimentos del paciente, en el aire, en el agua, en la jofaina y en las ropas.

- Se le inyecta desde lejos, por la boca y a través de otros orificios corporales.

-Se le dio al paciente "ácido clorhídrico de primera clase, pan de pelos y orina para comer".

-Además del veneno, se mezclan a sus comidas toda clase de ingredientes repugnantes.

-La sopa fue hecha con agua proveniente del lavado de pies; se bombea dentro del estómago del paciente estiércol líquido.

   La noción de ser envenenado se generaliza a menudo.

    -El paciente es "maldecido".  

    "Si uno puede hablar por medio de  pensamientos audibles, entonces a uno se lo maldice; la maldición es algo que se clava en una persona, algo enteramente inexplicable. Se ha pensado que es un veneno compuesto de esqueletos humanos y animales, pero por supuesto, es un gran secreto del Vaticano. Una cosa es cierta, por medio de eso se puede torturar terriblemente a un cuerpo".

   - Ellos hablan en un "lenguaje-pensado" sin mover los labios. Mediante la maldición, uno puede escuchar subrepticiamente. Es la poderosa maldición interrogativa, la maldición del "gángster".

    - Las ideas delirantes de persecución son ampliadas a menudo para incluir a otras personas, en particular a los parientes del paciente.

    - Éstos son encarcelados en el hospital, torturados en todas formas, inclusive asesinados. Si el paciente permanece aquí "más de un año y 87 semanas" se le cortará una pierna a su padre.

  - El delirio de grandeza en la esquizofrenia_:

  El delirio de grandeza es nuestros pacientes  es muy poco afectado por los hechos, por la  posibilidad o concebibilidad del cumplimiento de los deseos humanos.

    Por cierto, con bastante frecuencia las cosas parecen muy plausibles.

    -El paciente tiene talento para las matemáticas; llenará las lagunas de su educación y se convertirá en un gran matemático. Su padre tiene un buen negocio, y pronto él será rico. Una dama importante está enamorada de él, y le envía una caja de cigarros todos los días.

Sin embargo, en general, esta sed de grandezas sobrepasa todos los límites.

    - El paciente tiene "tanto dinero como copos de nieve hay en la tierra".

    - Va ser el Rey de Inglaterra. Se está construyendo para él un palacio de oro y piedras preciosas. Su único amo es el Señor. Él ha curado a toda esa pobre gente del hospital.

    - Va a tener "tres golpes de fortuna". Primero, ir de paseo con el Sr. Oscar. Luego, ser el valet del Sr. Oscar. Tercero, todas las cosas del mundo estarán a disposición de él y del Sr. Oscar.

    - "puesto que es el Señor, todo el oro y la plata que hay en el mundo están a su disposición".

    .....Los pacientes no se toman el trabajo de reflexionar acerca de estas ideas.

    - Delirios de identidad en los pacientes esquizofrénicos ( E. Bleuler) 

    Cambios en la Identidad: Pueden ser, simultánea o alternativamente, no sólo el rey de Gran Bretaña, sino Britannia misma.

    - Otro paciente es el emperador de Austria, el Papa, y el príncipe de la corona de Baviera, y al mismo tiempo está casado con una marrana  (concebida realmente como un animal).

    - En algunos casos, la megalomanía está disimulada en cierto modo; una paciente cree que su hermana de adopción es Blancanieves; es decir, que ella misma es una reina.

    - El paciente tiene una inteligencia notable. "No encabezó su clase, en la escuela, en la medida en que lo merecía".

    - También es el inventor o descubridor de todas las máquinas e inventos realizados en los últimos cincuenta años.  

    (Cuando se le señala el hecho de que él tiene solamente veinte años, permanece imperturbable.)

    - Está a punto de inventar "una máquina de movimiento perpetuo", "se va a hacer soldado y conquistará al mundo". 

    - Posee también un remedio contra las afecciones de la médula espinal. Puede volar; y se niega a comer porque recibe el maná desde el cielo.

    - Delirios religiosos en los esquizofrénicos: 

     - En la esfera religiosa, el paciente es un profeta, e inclusive Dios; y como tal, ha introducido en la tierra todos los vehículos que utilizan ahora los hombres.

    - Una paciente es "Cristo y el Señor del Mundo". Es "el Sumo Bien" y al mismo tiempo habla en el "nombre del Sumo Bien". Es el Ama de Llaves del Salvador, la Novia de Cristo, "el 500° Mesías, el Libro de Oro de Dios, y debe ser recompensada".

    - La paciente es igual a Dios, y todo lo que se le ocurre pensar sucede de inmediato.

    - En las mujeres, habitualmente  estas ideas de grandeza religiosa tienen un carácter erótico. Rara vez se trata simplemente de una sublimación  del amor sexual en ideas religiosas. 

    - Con  mayor  frecuencia,  hay  una condensación de vagas ideas religiosas en ciertas formas determinadas. 

    El Señor o Salvador con quien la paciente se relaciona o identifica se caracteriza, generalmente, por tener ciertos rasgos de un hombre real que ha desempeñado algún papel en la vida de la paciente.

    -En los hombres, las ideas religiosas representan  principalmente el deseo  de  poder espiritual.

     Sin embargo, también se puede concebir a la "Reina de los Cielos" o  a los "Ángeles del Señor" como una amante y un harén, respectivamente.

      A veces, las ideas religiosas tienen, en las mujeres, un carácter más cósmico. 

    -Una costurera iletrada "está aliada con el cometa de la  profecía". 

    - En el aire flotan extraños poderes, tanto malos como buenos. Un paciente con inclinaciones idealistas  está influido por los poderes del bien. Después de su muerte, se convertirá en una fuerza espiritual que se moverá libremente, mientras que el individuo impuro está destinado a convertirse en una fuerza meramente física.

    - Se puede satisfacer simultáneamente a varios complejos,  como cuando el paciente desea que "se le otorguen cuatro cosas: Dios, Espíritu, Demonio y Exorcismo, es decir, más de lo que hombre alguno poseyó nunca". 

    - O bien: "Todos los asesinos del mundo me esperan; ellos no pueden morir sin mí"...

    (el paciente había intentado suicidarse  infructuosamente). 

    "Tengo  más  sesos  que  ningún  otro  hombre. ...Todos los reyes me rinden tributo, y ninguno puede nada contra mí"

    (el paciente está encarcelado a disposición de la justicia).

    "No he nacido, sino que siempre existí".

    -Un paciente se titula Solog Cari Napoleón I, porque lo acompaña la Sociología. Como tal es infalible, y todos sus deseos se cumplen al instante. Si nos negamos a dejarlo en libertad, entonces "se derramarán sobre el hospital todas las desdichas, como un volcán en actividad, Venusberg".

    - Un hebefrénico es "Deus", y puede vivir durante dos días a pan y agua, y no ingerir nada en el tercero.

    - Para uno de nuestros pacientes, profeta, surgió una brillante estrella que lo condujo, de ida y vuelta, desde la cama al baño, tres veces. Además de eso, tenía el poder de absolver a los demás de sus pecados.

    - Un profesor de matemáticas tenía que edificar puentes utilizando las potencias Dios1, Dios 2, Dios 3, etc.

    - Un esquizofrénico era capaz de rescatar a una dama de su enfermedad masturbándose mientras pensaba en ella,....

    -Habitualmente el delirio de grandeza se combina con el delirio de persecución.

    A menudo esto se manifiesta ya en el hecho de que se interesan por el paciente dos facciones o poderes, uno en su favor y otro en contra suyo. 

    -Con mayor frecuencia el "gran hombre" se ha quedado solo porque cierta pandilla utiliza todos los recursos posibles para impedirle obtener el reconocimiento y fama que le corresponden por derecho.

   -  Durante el sueño se le roban, directamente de la cabeza, sus más valiosos inventos.

   - Un asistente del hospital le roba una invención de su cuerpo, tocándolo. Se lo irrita constantemente, y aun se lo echa a la calle, para  estorbar la realización de  sus ideas. 

    - El paciente tiene una importancia tan inmensa, que al retenerlo en el hospital se extingue la misma fuente de la vida; los "organismos rutilantes" que tiene en sus ojos, están siendo aniquilados.

    -Los delirios eróticos:

    Las aspiraciones eróticas se expresan en innumerables ideas delirantes de ser amados o violados.

     - Los delirios eróticos consisten en su mayoría de una mezcla de ideas grandiosas y de persecución.

    - Cuando una paciente esquizofrénica tiene una idea delirante, rara vez está ausente el componente sexual.                                      

En realidad, por lo general es prominente, aunque se encuentra a menudo disimulado u oculto bajo lo que parece ser un contenido delirante religioso o hiponcondríaco.

   - En las mujeres se trata generalmente, no de amor en sí mismo, sino de elevación a una esfera social superior mediante el matrimonio.

    - En los hombres, son con frecuencia otros impulsos los que ocupan el primer plano. 

    - Sin embargo, también aquí encontramos, por lo general, factores eróticos cada vez que se pueden analizar las ideas delirantes del paciente.

     Así: Una mujer empleada querrá casarse con su patrón. Este último está enamorado de ella, pero al mismo tiempo está tan "oprimido" por S. (la residencia de su verdadera novia) que no puede acercarse a ella.

    - Un paciente cree que todas las mujeres que le han llamado la atención están enamoradas de él. Busca ciertos lugares de diversión, firmemente convencido de que su adorada está allí. Las mujeres dan a luz 150 niños por noche. 

    - Un médico y un policía examinaron los órganos pélvicos de una mujer estéril, y ambos admiraron sus "talentos".

    - Una joven enamorada debe sostener al mundo durante toda la noche, y eso es terriblemente cansado; pero mientras haya mujeres castas, el mundo no se perderá ni será destruido.

    - Un esquizofrénico piensa que una joven, a quien no ha visto quizá desde sus días escolares, o a quien vio una sola vez desde lejos, está enamorada de él. Sube al coche de una princesa y le da un beso.

    -  Aunque está completamente lúcido, espera que la reina de Holanda vendrá a su cama del hospital, a la que adorna con flores para tal ocasión.

     Muy a menudo la persona amada se convierte en perseguidora.

En especial las mujeres son ultrajadas o violadas por aquellos hombres de quienes están más o menos enamoradas.

    - Las pacientes que acusan a los médicos del hospital de haber cometido todo tipo de ataques inmorales contra ellas, manifiestan un apego erótico hacia esos mismos médicos. 

    - En un caso comprobé que había sucedido lo contrario:  un médico a quien se consideraba un  enemigo se convirtió en el amado.

    Delirio de celos: A distinguir de la celotipia paranoide.

     Otra forma de idea delirante erótica expresada negativamente es la de los celos, que sin embargo no es tan frecuente en los esquizofrénicos, a menos que haya una complicación alcohólica, y que puede tener también otras raíces.

     - En los casos crónicos graves y durante los estados de obnubilación transitorios, los deseos sexuales de los pacientes son satisfechos más o menos completamente.

    - Están unidos con su amado, han tenido tal número de hijos de él, etc.

    ¿Ideas delirantes de inferioridad?.

   - Las ideas delirantes de inferioridad pueden asumir la forma de delirios de pobreza y de perversidad. 

    - Pertenecen por lo general a una depresión melancólica intercurrente, en la medida en que surgieron durante un episodio de esa naturaleza y fueron retenidos, ocasionalmente, con posterioridad.

    - Las ideas delirantes tienen entonces el mismo contenido de las otras melancolías, pero a menudo la esquizofrenia las tiñe con su     peculiar matiz de contradicción, fragmentariedad y apariencia de sentido.

    - El paciente ha robado y asesinado por negligencia: ha causado la muerte de un pariente; ha pecado contra el Espíritu Santo.

    - Dios se ha retirado del paciente por su vientre. Un suizo republicano "ha cometido el horrible crimen de lesa majestad".

    Delirio de autoacusación en la esquizofrenia.

    Ocasionalmente encontramos falsas autoacusaciones fundadas en lo que podrían ser tanto deformaciones de la memoria como ideas delirantes.

    - Un hebefrénico vio a una joven epiléptica caer al suelo en uno de sus ataques convulsivos. Se acusó de haber intentado violarla; ella se habría caído durante la lucha. 

    - Otro se enfermó en una época en que estallaron varios incendios en su pueblo. Primero tenía miedo de que se produjeran otros incendios. Luego concibió la idea de que él mismo debía ocasionar uno. Finalmente se acusó de haber prendido fuego a determinada casa (que resultó estar completamente intacta).

    Los delirios hipocondríacos en los esquizofrénicos.

     -Las ideas hipocondríacas son de una importancia mucho mayor en estos pacientes.

       En muchos casos, particularmente en los leves, dominan por completo el cuadro clínico.

    - Una paciente, postrada en la cama durante muchos años, se queja de terribles dolores, causados principalmente por influencias externas. Había sufrido una recaída por haberse quedado fuera de la cama veinte minutos, en lugar de los  cinco minutos habituales, o porque la descarga de papas  causó un gran estrépito.

    - El uso de una pizca de ungüento de iodo provoca un gran número de lamentos persistentes. 

    - El paciente tiene "calambres sanguíneos".

    - Otros se sienten débiles, se les escapa su espíritu, no sobrevivirán a ese día.

    - Hay una excrecencia en sus cabezas. Sus huesos se han licuado; sus corazones se han vuelto de piedra  (cambio del sentido simbólico por el literal).

    - No se pueden ahogar, puesto que sólo sus cabezas están vivas, y todo el resto del cuerpo está muerto.

    - La esposa del paciente no debe usar huevos para cocinar, pues si lo hace le crecerán plumas. Les está creciendo pelo en la espalda.

    - El paciente ya no tiene nariz; o se ha convertido en una bola de goma.

    - Ha perdido los órganos genitales; fueron destruidos por el fuego. La medula espinal se escurre junto con el esperma.

 -  Otros Delirios de identidad en la esquizofrenia. (E. Bleuler)

    La misma persona del paciente se transforma en el sentido de los complejos delirantes.

    -  Un hebefrénico llamado H. es "hijo del financista G., es decir. Napoleón". Le intriga mucho que comúnmente lo llamen H. 

    - El catatónico K. ya no se llama así, sino M., porque quiere casarse con la hija de M. A menudo el paciente se cree muerto.

    - Uno ya ha muerto tres veces, lo que no le impide profetizar su muerte inminente y realizar al mismo tiempo intentos de suicidio.

    - En estas personas, pueden existir lado a lado la personalidad viva y la muerta, la original y  la delirante.  

    - El paciente  "está muerto y  sin embargo vive". "Está en dos mundos." "Se lo congeló en una “banadera”, y sin embargo está todavía aquí".

    - Una joven (que en sus delirios se cree casada con un ministro) "puede cambiar totalmente; a veces en una doncella, a veces una mujer casada". Encuentra este hecho bastanteextraño.

       -  La ilusión de estar poseído se produce con frecuencia, como un tipo específico de "doble personalidad". 

    -Actualmente se la observa rara vez en su antigua forma religiosa. 

    - En lugar del Diablo, puede ser Dios el espíritu dominante; o bien "Dios ha lanzado un espíritu a la cabeza del paciente;  entonces, su propio espíritu está poseído".

    - Ocasionalmente se altera la sexualidad  del paciente en las ideas delirantes.

    - El paciente se sentirá a veces, o continuamente, una mujer, y la paciente un hombre.

    - Aun hoy vemos transformaciones en animales, pero no se las sostiene con frecuencia en los estados totalmente lúcidos.

    - Un catatónico se cree una rana, con una fría piel viscosa.

    - De otras dos catatónicas, una creyó, durante un largo tiempo, que era un perro, y a menudo ladraba como tal; la otra insistía en que era un tiburón. En los dos casos, el significado de la idea delirante es obvio: una degradación simbólica de la personalidad.

       Los pacientes pueden inclusive llegar a considerarse objetos inanimados.

    - Un paciente es una caja. Fue anteriormente un dibujo contenido en un libro, pero finalmente salió de allí y vino al hospital. Es una máquina.....

    -Delirios de falsa identificación y esquizofrenia.

    Se puede transformar a otras personas. 

    - Los esquizofréncios encuentran a menudo en el hospital una multitud de viejos amigos y compañeros de escuela.     (hiperidentificación).

    - El médico es en realidad el novio, el Sr. Tal. 

    - Un compañero de sala es el rey Guillermo. Se abraza tiernamente a una paciente, a la que se considera  "hija". 

    - Frecuentemente, en particular cuando se trata de una confusión de personas, la idea delirante puede originarse en algún vago parecido.

    - A veces los puntos de referencia faltan por completo. Con frecuencia los pacientes piensan que todo su contorno está transformado, que es "falso". 

    - También vemos que se altera la posición y las características de las personas. La hermana del paciente se ha comprometido.  

    - El doctor se ha divorciado de su esposa, y la enfermera es un hombre disfrazado. 

    - La difunta madre del paciente continúa viviendo, en forma de toro, en el establo de aquél.

    .....Los pacientes supondrán la presencia de personas reales o imaginarias, de acuerdo con la situación del momento.

    - En el hospital, un asistente es la asistente de un período de hospitalización anterior, transformada.

¡¡ Una paciente desea golpearme porque yo soy su conocido, el Sr. R.... Cuando yo protesto, dice:

     "No venga aquí como R. Venga al menos como O. o P." ("No, yo prefiero venir como M."- dice Bleuler- ) "Usted no puede ser esa persona. Él es un ángel, un dios..."

    - Muchas otras ideas delirantes no pueden clasificarse fácilmente bajo las categorías habituales.

    Puede haber una estrecha relación con una idea persecutoria cuando un paciente "pertenece a una asociación en la cual se corta en pedazos a las personas, vivas".

    -Otro paranoide, mientras corta madera, cree estar dividiendo en dos a matrimonios y camas dobles. 

    - Sin ninguna razón obvia, un paciente profetiza "fuego e inundaciones".

    - Los pacientes también se sienten perseguidos cuando comienza a llover cada vez que ellos hablan del tiempo; o cuando un perro ladra siempre que ellos hacen algo determinado, o cuando cada vez que ellos empiezan a escribir, todos los demás en la misma habitación hacen lo propio. Este último hecho fue atribuido a "influencias subterráneas".

    Ideas delirantes con la apariencia de la megalomanía.

     "Los árboles pueden ser reconstituidos, a partir de muebles viejos, tratando a las cenizas con una corriente eléctrica."

    Un paciente "duerme concentradamente" treinta años en una sola noche; está en dos lugares al mismo tiempo, en su propia casa y en un lugar de curación que visitó anteriormente.

     - El paciente intenta "cavar un pozo en la tierra y luego  lanzarse  abajo cabalgando en la pala y salir del otro lado del mundo".

    -  Una catatónica en estado de confusión se niega a tragar, porque cada vez que lo hace se traga al mundo entero.

    - Un paranoide toma nota de todas las citas en idiomas extranjeros  que  aparecen  en  los  diarios,  para analizarlas e interpretarlas "por medio de poderes mentales".

    - Mientras cose, una hebefrénica con preocupaciones religiosas empuja afuera al Espíritu Santo con su aguja.

    - Mientras bebe agua, un paciente traga al demonio de otro paciente.  

    - Mientras corta guisantes en la cocina una paciente infringe la Plegaria del Señor.

    - Un paranoide cree que las papas son malas, y que los mirlos son animales malos  (en el sentido religioso). Sostiene que domina a la perfección varios idiomas extranjeros, cuando sólo sabe unas pocas palabras de dos de ellos.

     - En la idea delirante de un paciente ruso se expresa la creación de un segundo mundo, pues según él se ha erigido un duplicado del hospital, un "Burgholzii ruso". 

    - Algo similar ocurre cuando se concibe al hospital como sumergible, estando a veces encima y otras veces debajo de la tierra.

    .- Un paciente que acaba de masturbarse se niega a darle la mano al médico, porque eso podría causar que nacieran niños en la sala de las mujeres.

    - Otro tiene que impedirle pensar a su familia. 

    - Un tercero se queja de que el doctor le ha arrancado los intestinos por la boca para hacer con ellos otro ser humano.

    - Un cuarto encuentra muy lamentable que se gaste tanta agua en el baño, y .....

     -La naturaleza de las ideas delirantes.

Las ideas delirantes de los esquizofrénicos no constituyen necesariamente una unidad lógica.

     - Puede sostenerse simultáneamente, o enunciar una después de la otra luego de un corto intervalo de tiempo, a ideas inconexas o mutuamente excluyentes.

    Aun las ideas delirantes que están relacionadas no se combinan con facilidad dentro de un sistema lógico. 

    - Los detalles no son relacionados lógicamente, ni siquiera en aquellos casos en que contienen un denominador común, como ser: persecuciones por parte de una sociedad secreta. 

    - Constituyen una masa amorfa de ideas delirantes, un "caso delirante", como lo expresara Schuele.

    Hay excepciones, sin embargo, en los raros casos de los paranoides cuya inteligencia se ha conservado bien. 

    - Además, no debe olvidarse que cada idea delirante posee sus falacias lógicas propias, y que las afirmaciones de los distintos observadores varían grandemente, en cuanto algunos señalan sistematizaciones completas donde otros no encuentran nada de eso.

     - En nuestra opinión, sólo debería hablarse de un sistema lógico cuando, sobre la base de varias premisas erróneas, se elaboran todos los elementos en una construcción lógica.

    - En este sentido, las ideas delirantes esquizofrénicas están rara vez sistematizadas. Sé caracterizan más bien por contradicciones e imposibilidades.

.....Un hebefrénico, durante cierto tiempo, se consideró muerto y enterrado; un negro le había cortado la cabeza; había visto a su propia cabeza yaciendo a sus pies. La asistente de un paciente es al mismo tiempo su hermana, su hermano y también una tercera persona.

    -  En realidad, en su mayoría las contradicciones con la realidad no son notadas por el paciente.

    - Un hebefrénico está muy descontento con nosotros porque no le entregamos los muchos envíos que llegan para él. Es verdad que están dirigidos a nombres diferentes, pero aun así le corresponden decididamente.

    - Otro paciente hebefrénico cree ser el Sr. S., propietario de una gran fábrica; de lo único que carece es del lunar (que el dueño real de la fábrica tiene en la cara). El paciente decidió hacer el lunar "en efigie", y entonces sería realmente el Sr. S.

    - Un caballero mira a una paciente. "Entonces supe que él era el maestro, aunque en realidad no lo es". 

    - La cama de un catatónico es un oso polar. "Me recosté en ella y parecía una cama, pero era no obstante un oso polar".

    - Un hebefrénico escribe: "Las formas no son otra cosa que las ya mencionadas personalidades (médicos, etc.); y deben dejar de ser del mismo modo en que se originaron". Notamos aquí que deben dejar de ser "las formas", pero no las personas reales identificadas con ellas. "Una o dos muñecas de goma" (creadas por un íncubo)  son identificadas con la persona amada, que domina por completo al paciente.

    Muchas de las ideas son bastante vagas e indefinidas.

    Un esquizofrénico no distingue con precisión si es un Papa o un rey. Un pedido de $ 10 puede ser para él idéntico a uno de $ 100.000. 

    - El paciente envenenado ha notado que alguien puso un polvo marrón en su sopa. Pero durante la discusión acerca de ello, dice que pudo haber sido un líquido. "El chef lo puso en la comida." ("No tenemos chef."). "El cocinero, entonces." ("El cocinero no sabe nada de usted.") "Se la prepara en la sala, y cada uno come lo que se ha preparado para él." Detrás de las palabras precisas "un polvo marrón" se oculta una idea muy vaga.

    - Un paranoide nos dice: "Tengo algo así como una doble cabeza. Dentro de ella es como si fuera Cristo o los Apóstoles en el Monte de los Olivos. Veintiséis apóstoles del Monte de los Olivos están en mis brazos. En mi cabeza tengo una chistera que me dio el Kaiser Guillermo."

    - Un hebefrénico va a la estación de ferrocarril para buscar a "alguien". Otro pide "12 gruesos libros de jurisprudencia".

    A menudo se combinan varias ideas en un conjunto completamente oscuro.

    "Sin embargo, Francia tiene razón. Se me dijo súbitamente, en Francia, que no hay ninguna Trinidad, 4 hombres hechos Dios. Recién ahora me doy cuenta de que esto es exacto, y es por eso que deseo ser liberado el 24 de abril."

    Las ideas delirantes pueden ser muy fragmentarias.

    Un hebefrénico, que durante años fue capaz de actuar al frente de una farmacia, creía haber inventado una cámara cinematográfica. Sin embargo, todo lo que sabía acerca de este invento era "que los respectivos elementos motores estaban dispuestos de modo de formar un ángulo recto".

    - En el lecho de una paciente habían arrojado piojos blancos; y luego le tiraron a la cabeza un gran piojo negro. No podía describir a este último insecto, pero lo incluía entre los piojos blancos.

    -  Con frecuencia la idea delirante parece muy absurda sin serlo en realidad, principalmente debido a que los pacientes emplean expresiones simbólicas inadecuadas o muy extravagantes.

     - Cuando una paciente dice que es "las grullas de Ibykus", no lo entiende en el sentido literal como lo haría una persona normal. Lo que quiere decir realmente es que ella es "libre e inocente de culpa". Por lo tanto, tendría que estar "libre", es decir, no internada en el hospital.

    - Personalidad e idea delirante en la esquizofrenia.

    Nunca se expresa más llamativamente el desdoblamiento de la personalidad que en la relación de las ideas delirantes con el resto de la psique.

    Partes de ese complejo total al que podemos llamar el ego, el "yo", quedan siempre ajenas a las ideas delirantes. 

    - Esto explica el hecho de que la parte no afectada del ego pueda no creer en las ideas delirantes, y aun criticarlas; por otro lado, la incorregibilidad y carencia de sentido de ellas se debe precisamente al hecho de que simplemente no se pone en relación lógica con las asociaciones delirantes a muchas otras que las contradicen.

    -En ciertas circunstancias los pacientes pueden reírse y bromear acerca de las ideas en las que creen firmemente en otras ocasiones.               

    -  Esto sucede habitualmente cuando se trata de ideas megalomaníacas. Pero he visto inclusive a un paciente reírse abiertamente de sus ideas persecutorias sin empero corregirlas. Algunas veces se suaviza en la oración siguiente a una idea que acababa de ser expresada enfáticamente.  ("No era algo tan malo...")

     -Un hebefrénico se burlaba de sí mismo porque él, el Señor, tenía que caminar entre dos médicos y no sabía cómo salir del hospital. Mientras era un paciente en otro hospital, solía hacer el tiempo, precisamente después de la hora del té. En esta institución, nada sucedía después de la hora del café.

    -  Un "Rey del Mundo entero" preguntó si "todo eso no parecía algo fantástico".

    -  Hay muchos estados intermedios entre la idea delirante y la fantasía consciente. 

    La paciente de Forel, la Srta. L. S., dio una de las mejores descripciones de este fenómeno.

"Vecina a la verdadera idea delirante, pero sin embargo diferente de ella, se presentó durante todo el curso otra condición: a medias guiada por la inspiración, a medias conciente y a medias queriéndolo, creé un papel que desempeñé actuando y recitando. Fui tan envuelta desde esta misma, hasta el simple humor exuberante o excitado; todo ello sucedía mientras yo estaba  totalmente en  claro respecto a mí misma y a mi contorno, o por lo menos, así me lo parecía."  (sic)

    - Conciencia de enfermedad y delirio esquizofrénico.

    Sin embargo, los intentos de crítica resultaron por lo común bastante ineficaces.

    Con frecuencia, los pacientes no pueden escapar a la fuerza impulsora de las ideas delirantes ni siquiera cuando ellos mismos sienten la necesidad de vencerlas.

    - Un catatónico notificó al tribunal de justicia que su enfermedad había sido diagnosticada como paranoia, y sus apariciones como alucinaciones. "Pero sea esto como fuere —aseveraba el paciente—, hay todavía suficientes razones para proceder contra esta banda."

Se le señaló a un hebefrénico, que había interpretado un tajo hecho a un valioso cuadro como una injuria inferida contra él, que no se trataba de nada serio. "Naturalmente, no quiere decir necesariamente que ello sea serio, pero sólo quisiera saber por qué se me ha hecho esto."

    - Con no poca frecuencia, las ideas delirantes son separadas de la personalidad de un modo tal que se le aparecen al paciente como el producto, no de su propia actividad mental, sino más bien de la de otra psique. Las ideas delirantes son "sugeridas", "manufacturadas", por otra personas, pero no obstante cree en ellas.

     - Sin embargo, el aislamiento asociativo de las ideas delirantes es más evidente en relación con la afectividad. Su contenido puede contradecir al estado de ánimo real del paciente.

    - El contenido delirante puede corresponder, en el mismo individuo y en el mismo momento o en momentos sucesivos, a emociones positivas o negativas.

    - A menudo el paciente asocia con la idea delirante sentimientos completamente inadecuados, o bien no vincula con ella ningún sentimiento. 

    - Las ideas megalomaníacas pueden estar acompañadas por una expresión de desesperación. Se relata con perfecta indiferencia historias acerca de las persecuciones más horribles; y a veces inclusive con una sonrisa.

    - La emoción varía pronunciadamente. Así, una nodriza lamentaba tener un espinazo de oro. Más tarde, cantaba alegremente: "Tengo un espinazo de oro".

 -Conducta en relación al delirio en el esquizofrénico.

     Puesto que no necesariamente está implicada en la idea delirante toda la personalidad, y dado que las emociones y, junto con ellas, los impulsos, no corresponden necesariamente al contenido delirante, se sigue que la reacción ante éste suele ser también inadecuada.

    - Por cierto, vemos a los pacientes perseguidos maldecir y quejarse al tiempo que se pasean por las salas del hospital.

    - Atacan a sus supuestos perseguidores, físicamente o con medios legales. 

    - Tratan de escapar de sus torturadores mediante continuos cambios de residencia, o mediante elaboradas precauciones, o diversas prácticas mágicas. 

     - Ocasionalmente, los erotómanos dan inclusive algunos pasos tendientes a aproximarse al objeto amado.

    - Una paciente iba al teatro todas las noches, durante dos años, para hablar a su imaginario novio, que no la conocía en modo alguno.

    - Los autores grafomaníacos escriben tanto como pueden, y a menudo hacen imprimir de este material todo lo que las circunstancias les permiten. 

    - Sin embargo, en comparación con el número y duración de las ideas delirantes, son bastante raros los actos que en términos de lógica normal estarían de acuerdo con ellas.

    - La apatía y la falta de interés se extienden a las ideas delirantes, no sólo en el "estado final", sino muy a menudo aún desde su aparición.

    - Uno de nuestros pacientes hebefrénicos- se sentía perseguido desde hacía tiempo; pero al principio no estaba muy seguro, y por lo tanto no podía actuar en consecuencia; más tarde "ya no le prestaba demasiada atención" a lo necesario, "dado que estaba muy seguro de que lo perseguían".

     - Reyes y Emperadores, Papas y Redentores se dedican, en su mayoría, a tareas muy banales, supuesto  que todavía tengan energía para alguna actividad.

    - Esto es verdad no sólo respecto a los pacientes hospitalizados, sino también a los que están completamente  libres.

    -Trastornos de conducta en relación al delirio:

    Ninguno de nuestros generales intentó nunca actuar de acuerdo con su rango imaginario. (Bleuler dixit).

     -Algunos pacientes perseguidos son presa de arrebatos de insultos ocasionales y vanos; o bien cometerán alguna tonta jugarreta y luego se apartarán de sus vecinos; pero durante decenios omitirán toda actividad con algún sentido, que de acuerdo con la experiencia común podría reportarles algún descanso o tranquilidad. Sus reacciones son totalmente autistas, y no se interesan por la realidad.

     -Con frecuencia, se conducen según las tendencias de sus ideas delirantes, pero sin la menor adaptación a la realidad, a la que en otros casos toman en consideración.

    - El paciente perseguido puede abofetear a algún transeúnte que no tiene nada que ver con sus ideas delirantes. 

    - El pecador pide muy seriamente que lo maten, sin prestar atención a la obvia objeción de que tal proceder llevaría a la cárcel a los médicos.

     Un paranoide piadoso quería sentarse sobre una estufa al rojo vivo y expeler un flato para expulsar de la estufa al espíritu maligno que había dentro de ella.

     El desdoblamiento de la psique conduce siempre a las mayores  incongruencias.

   -  Un paciente perseguido, al salir del hospital, se despidió conmovidamente, y con verdadera emoción, de su principal "torturador", que tantas veces había querido matarlo.

    -  Los pacientes nos entregan confiadamente, para que las transmitamos, sus cartas, en las que nos acusan de los crímenes más atroces, así como de hurtarles continuamente su correspondencia.

Nos insultan con los términos más groseros por ser sus envenenadores, y en el momento siguiente nos solicitan que los examinemos por alguna dolencia sin importancia, o nos piden un cigarrillo.

    -  A menudo, las medidas que adoptan como consecuencia de sus ideas delirantes, son tan ilógicas como éstas. 

    - Inventan toda clase de magias, sin detenerse ante las más absurdas o repugnantes.

Las palabras y actitudes más extravagantes son utilizadas como "conjuros" para protegerlos contra las influencias hostiles.

     - A veces se puede comprender particularmente la relación entre la idea delirante y las reacciones, aunque no pueda ser justificada por una mente normal.

    - Una joven estaba enamorada de un comerciante de café. Por lo tanto, se burlaban de ella (alucinatoriamente) con la palabra "café"; y como resultado se negó inmediatamente a tomar café.

    -  En muchos casos, particularmente en los estados agudos de agitación, no encontramos ninguna relación entre idea delirante y comportamiento.

    - Así, de repente un catatónico empieza a gritar, "¡Soy Dios, soy Dios!" dando ciegos golpes a diestra y siniestra, y quiere darse la cabeza contra la pared.

     -Origen y destino de las ideas delirantes. 

    - Los estados agudos –episodios psicóticos agudos- son la cuna de muchas ideas delirantes.

    Ellas pueden originarse, de las maneras conocidas, durante las perturbaciones melancólicas y maniacas del estado de ánimo; y corresponden entonces a la emoción, porque ésta inhibe las asociaciones contradictorias y las despoja de su valor. 

    - En los estados esquizofrénicos de confusión, surge un aparente caos de falsas nociones en las que los pacientes creen.

    - Ambos tipos de ideas pueden sobrevivir a su primer estado de formación. Pueden seguir existiendo como "ideas delirantes residuales"  (Neisser), sin ninguna vinculación afectiva o intelectual, en las fases "secundarias" de la enfermedad.

     La génesis de las ideas delirantes del estado de confusión, sólo puede descubrirse mediante un análisis concienzudo.

    - Es un poco más fácil llegar hasta esos orígenes en los estados crónicos que en los agudos; y es en esos estados crónicos donde encontramos primero algunas formas lógicas, que también pueden aparecer a veces en los estados agudos de confusión.

    - Algunas ideas delirantes derivan de las que ya existen en los pacientes. El príncipe no reconocido, lógicamente, puede considerar a sus padres como meros padres de adopción. Pero por cierto, no siempre los esquizofrénicos extraen tales conclusiones.

    - Otras elaboraciones son intentos infructuosos de explicar las relaciones delirantes. Así encontramos la idea delirante de ser transparente, porque todo el mundo conoce los pensamientos del paciente.

   -  Naturalmente, los millares de experiencias peculiares por las que pasa el paciente, proveen innumerables ocasiones para "explicaciones delirantes" de un carácter similar. Pero la escasa necesidad de pensamientos lógicos que siente el paciente se refleja en la relativa rareza de ideas de ese origen. 

    - Así, la transformación de ideas persecutorias en ideas de grandeza  (megalomanía), no es tan frecuente como parecen suponerlo algunas autoridades.

    - Para la psique normal, es muy plausible y aun necesario que un individuo que ha sido tan tenazmente perseguido justifique, por su valor, tal esfuerzo, pero ésta no es una conclusión necesaria para el esquizofrénico.

    -  En general, la megalomanía puede ser tan primaria como una idea delirante de persecución. En su mayor parte, ambas formas se combinan en el mismo paciente ya desde un principio; sólo cambian sus relaciones cuantitativas.

     -  En los estados clínicos graves de esta enfermedad, las ideas delirantes muestran la tendencia a difundirse.

    - Un paciente está siendo envenenado; en consecuencia, también está envenenada el agua del lago que hay en el lugar donde vive.

El compromiso de un joven protestante se rompió porque su novia era católica.

    - Ahora se cree perseguido por ella, y también por los asistentes católicos de su sala; y luego por todos los asistentes.

    - Un empleado despedido acusa a un obrero de ser un espía; poco después cree que todos los de su grupo lo consideran a él también un espía; finalmente esto incluye a todo el mundo, aun a sus hermanos.

    - Una mujer insiste en que la persigue cierto caballero; luego piensa que la persiguen todos los hombres, y finalmente, también las mujeres.

    -  También el amor puede transferirse cada vez a más personas. Una vieja mucama se enamora de uno de sus superiores. 

    - En el hospital, está enamorada del médico de sala del momento. Se da cuenta lo suficiente de este tipo de amor impersonal como para escribir a uno de sus supuestos amantes: "Así que seguiré siendo verdaderamente tuya hasta que conozca a otro".

    -  A veces esta generalización toma la forma de un oscurecimiento de la distinción entre la identidad del paciente y la de otras personas; se borra inclusive la diferencia entre personas e ideas abstractas.

    - El hebefrénico que escuchaba voces de "pájaros cantores" sabía que ésa era una referencia a su propia masturbación; él mismo era el "pájaro cantor". 

    - Más tarde escuchó también en otras conexiones a esas palabras; entonces la "canción de pájaro" quería matarlo, y fue la esencia de su delirio de persecución.

    -  Una catatónica tenía pensamientos relampagueantes, que le parecían muy extraños. Más tarde, vincula esta idea con su sensación de ser transparente; los relámpagos leen en sus ojos, y así le roban sus pensamientos.

    - En los casos citados, la difusión de una idea delirante puede atribuirse a simples analogías o generalizaciones de la idea en cuestión.

    - Quien tema a un católico puede finalmente llegar a temer a todos los católicos, y luego a todo el mundo.

    - Sin embargo, de acuerdo con los modos de asociación esquizofrénicos, toda clase de experiencias internas y externas pueden haberse adherido a la idea delirante, sin tener con ella ninguna relación lógica o afectiva.

    -  Un paciente escucha voces a través de "hilos eléctricos y lámparas de gas"; originalmente estas últimas no tenían nada que ver con las voces, pero parecen ser una asociación obvia a "hilos eléctricos".

    - Un paciente religioso se siente perseguidor espera ayuda. Nota a una mujer que va y viene a lo largo de la plataforma de la estación de ferrocarril. Idea delirante: ella ha sido enviada por el cielo para salvarlo.

    - Una catatónica ha conocido a la esposa de su médico antes de caer enferma. La paciente estaba preocupada por su liberación y por el costo de su hospitalización. Idea delirante: la esposa del doctor debe pagar por ella, y si no la hubiera conocido, no hubiera tenido que permanecer en el hospital.

     - Muchas veces es una mera analogía la que constituye el fundamento de la relación.

    - Un paciente está atado; por lo tanto es Cristo. Insulta a la policía, y se considera por eso el último de los Borbones. Un compañero de sala, en un lecho vecino, también ataca a la policía; por lo tanto, también es un Borbón.

    - Sin embargo, la vinculación puede resultar incomprensible para una persona sana.

    - Durante un examen del ojo, el médico toca accidentalmente la nariz del paciente: éste se yergue y declara solemnemente que ése "era un signo de Dios que indicaba que él había sido elegido para ser Su hijo".

    -Una hebefrénica a la que se le ha obsequiado un trozo de chocolate, ve algunas letras grabadas en él: están destinadas a ella...

     "No sabía qué eran o qué significaban las letras. Podría haberlo averiguado, por cierto, pero se enojó tanto que de inmediato las raspó."

    -  Esta predisposición a las ideas delirantes —la inclinación a interpretar en ese sentido todo lo que sucede— está continuamente presente. Puede aferrarse a cualquier acontecimiento casual.

    - Pseudo relaciones como la siguiente, no invalidan esta proposición:

    - "Frente a mi ventana hay un poste de alumbrado como el que tenemos en casa; de modo que una vez más descubro aquí algo muy peculiar".

    - Cuando tales construcciones lógicas dejan de tener relación con el ego y sus deseos, parecen ser más un juego que ideas delirantes.

    - Apenas se las puede distinguir de las construcciones similares del maníaco: el médico es el "óptico" porque usa lentes; lleva en su dedo "el anillo de los Nibelungos".

    - Uno de nuestros hebefrénicos  se identificaba con toda clase de  cosas  ("soy un saúco", "soy un paraguas"), pero sin embargo no pudimos establecer la presencia de simbolizaciones o procesos similares.

    - Un paranoide entendió mal en cierta ocasión el nombre de un pueblo donde pidió auxilio al párroco. Pese a reiteradas pruebas en el sentido contrario, persistió en el uso de su propio nombre, deformado, del pueblo. Estas ideas delirantes no están vinculadas al ego del paciente. La falsa concepción del nombre del pueblo se ha convertido en delirante sólo porque accidentalmente se ligó a una idea delirante. 

    - Se originan del mismo modo las "ideas delirantes excéntricas" que no tienen una relación directa con los complejos del paciente.

      Dado que algunos autores (por ejemplo Specht) han negado la existencia de esas ideas delirantes, daré unos pocos ejemplos más. 

    - Una hebefrénica se ocupa de heráldica.  (En nuestra región del país se trata, naturalmente, de heráldica alemana.) 

    - Durante la guerra ruso-japonesa elaboró la idea de que los japoneses eran de ascendencia alemana, sin poner esas ideas en ninguna relación reconocible con sus propios complejos. 

    - Una paciente escuchó un estruendo: el príncipe de Francia (que no desempeñaba ningún papel especial en sus ideas)  ha sido asesinado.

    - Un hebefrénico que no se ocupaba de los Boers en sus ideas delirantes, sostuvo un día que Cronje había sido asesinado. 

    - Un paciente declara que se ha robado a un compañero de sala. 

    - Otro insiste en que uno de  sus  compañeros  tiene  depositado algún dinero en el banco. Se hacen estas afirmaciones sin ninguna vinculación discernible con las propias preocupaciones del paciente.

Ahora bien, podría decirse que tales ideas no son delirios sino más bien errores. Sin embargo, en ese caso se otorga a ambas ideas nuevos límites ad hoc.

     - Por supuesto, muchas ideas delirantes parecen formarse como los errores, en cuanto se derivan conclusiones de premisas inadecuadas. 

    - Cuando pasa un paranoide, otra persona escupe; eso quiere decir que ella quiso manifestar desprecio por el paranoide. 

    - Una  paciente se despierta a veces con dolor de cabeza; en consecuencia, la deben haber  apaleado durante la noche.

    - También pertenecen a esta categoría las  conclusiones demasiado amplias a las que se llega por analogía.

    - Para que esas conclusiones falsas originen ideas delirantes, es necesaria, por supuesto, la concurrencia de  factores  afectivos.  Habitual mente las encontramos en la forma siguiente.

    -  Sobre la base de razones lógicamente incorrectas, un paciente refiere una percepción a deter minado complejo, que en ese momento ocupa el centro de su interés.

    -  Las ideas delirantes de referencia ("autorreferencia patológica") pueden verse en su forma más gruesa en la esquizofrenia.

    - Pasa un niño frente al paciente: éste protesta, ¡  "Yo no soy el padre de ese niño".  ¡ 

    - Todo el mundo está en la calle a causa de él; cada gesto de esas personas tiene algún significado para él; los avisos de los diarios se refieren a él; la tormenta se preparó especialmente para él; la edición de las obras de Goethe que está en la biblioteca del hospital está llena de insinuaciones dirigidas a él, y ha sido falsificada con ese objeto.

     - Un naturalista todavía bastante lúcido se regocija porque los pequeños infusorios le hacen señas cuando los mira a través del microscopio.  

    - Durante una comida, su hermana le pregunta a un catatónico si quiere pan; ciego de cólera, él quiere apuñalarla por haber hecho referencia a su situación de desocupado (en alemán, a su "carencia de pan"). En este ejemplo, está bastante claro que el factor desencadenante no fue la referencia enteramente inocente y trivial al ego, sino la referencia a un complejo emocionalmente acentuado del paciente.

     -  En la exposición habitual de la génesis de las ideas delirantes, además de los delirios de referencia, se considera a la suspicacia como una fuente importante de aquéllas. Se la considera entonces como un delirio de persecución todavía carente de dirección, que sólo más tarde asume una forma más definida.

    - Una de nuestras pacientes escribe: 

    "Sobre todo, me parece desagradable toda cordialidad. Siempre surge en mí la sospecha, y la abrigo contra todos y contra todas las cosas."

     - Otra se expresa aún más enfáticamente: "No se puede confiar ni siquiera en la propia falda." 

      - El sentimiento de incomodidad en todas las situaciones, que encontramos tan a menudo, puede suscitar diversos grados de desconfianza.  ("Las mismas paredes de mi casa quierendevorarme.")

       -  Al comienzo de la enfermedad, habitualmente los megalómanos tienen grandes esperanzas y grandes ambiciones, de una ma nera general, vaga e indefinida. Sin embargo, no querría establecer  como un principio el desarrollo de las ideas delirantes a partir de  "sentimientos" imprecisos.

    Las ideas indefinidas y sensaciones intelectuales patológicas pueden aparecer en cualquier momento posterior del curso de la enfermedad (los ejemplos de suspicacia mencionados provienen de los pacientes más viejos), y son muy comunes en los períodos de transitoria mejoría.

     Por otro lado, la súbita aparición de ideas claramente formuladas puede ser el primer síntoma perceptible de la enfermedad. Del mismo modo, a menudo las ideas delirantes se desarrollan a partir de lo definido hacia lo indefinido y vago.

    - Una paciente catatónica creyó durante el período de su pubertad que estaba comprometida con un médico. Más tarde pretendió ser la hija de otros dos médicos, y haber querido estudiar medicina; subsiguientemente se creyó la dueña del hospital y del Instituto Politécnico. Detrás de esos pensamientos, podemos percibir todavía la idea de que quiere casarse con un médico.

 - No podemos formular todavía ninguna ley concerniente al desarrollo de la idea delirante esquizofrénica.

    (nos dice E. Bleuler )

    Puede haber ciertas posibilidades en dirección de la formación desiderativa.

    - Un hombre que ha sido siempre ávido de dinero y honores quiere casarse con una joven rica y hacer muy feliz a la familia. Por lo tanto, debe divorciarse de su esposa y sacrificar a su hijo (en el sentido literal). Luego se convierte en Jesús, luego en Dios, finalmente en el poseedor de las fortalezas de Hapsburg y Kyburg.

    - Durante el primer ataque de su enfermedad, un hombre de ciencia dirige grandes batallas y hace grandes inventos para honrar a su amada. Durante el segundo episodio patológico, algunos años más tarde, su corazón le dice que aquélla no está casada  (cosa incorrecta, de hecho).

    -  Un empleado tiene grandes aspiraciones. Una dama lo trata bondadosamente, él quiere casarse con ella; en ese momento figuraba en un lugar prominente de las noticias periodísticas la reina de Holanda; luego, la reina quiere casarse con él. A su esposa, que se niega a divorciarse, la considera infiel; lo quiere envenenar y calumniar. En este caso, vemos simultáneamente la formación del deseo y de la idea delirante de persecución que deriva de los obstáculos que se oponen al cumplimiento de aquél.

     Las mujeres tienen con frecuencia ideas delirantes, primero de ser amadas, luego de casarse y finalmente de estar embarazadas.    Muchas de ellas tienen hijos, inclusive, de sus imaginarios amantes.

    Esta clase de desarrollo puede requerir sólo unas pocas semanas en los estados crepusculares, y en cambio años, en los casos más lúcidos.

    Si la persona adorada es un clérigo, la idea delirante será ulteriormente elaborada en una dirección religiosa.

     Las formas de expresión en las que se hace consciente la idea delirante son en extremo variadas.

    A menudo aparece como una conclusión lógica, y en tal caso no difiere de los resultados del pensamiento normal. Pero con mucha frecuencia las ideas delirantes parecen surgir "primordialmente" del inconsciente en su forma completa y acabada.

    - Están simplemente ahí, sin ninguna reflexión consciente y sin que el paciente pueda decir cómo ingresaron en su psique. Estas ideas pueden tener subjetivamente la cualidad de novedad o aun el carácter de extrañas, o bien el paciente las ha aceptado como cosa común y corriente, y como si nunca hubiera pensado de otra manera. Entre estos dos extremos comprobamos toda la escala de grados intermedios.

    - "Aquellos que sólo ahora comprenden" se encuentran con particular frecuencia entre los pacientes paranoides.

     Inclusive este mecanismo no siempre produce ideas delirantes claramente definidas. Éstas pueden aparecer en la forma de "presentimientos", "intuiciones", etc., y pueden persistir permanentemente en sus formas imprecisas.

    -  La mayoría de las ideas delirantes se hacen conscientes en la forma de engaños de los sentidos. Terceras personas le revelan al paciente las conclusiones de su falsa lógica inconsciente, a las que puede asociar subsiguientemente ideas delirantes explicativas.

    - Tal estado de cosas no difiere en principio de las falsificaciones de la memoria que introducen nuevos elementos, se trate de ilusiones o de alucinaciones de la memoria.

     -  A veces, toda la  personalidad consciente, en un estado de  conciencia más o menos alterada, participa en la construcción de la idea delirante. Además de los habituales estados delirantes de confusión, hay otros estados en los que el paciente parece estar lúcido, pero tiene  "sueños", o como lo expresó uno de nuestros pacientes, "sueños diurnos".

    - La relación de los pacientes con estos fenómenos es objetiva en  la medida  en que se dan cuenta de que  tiene  lugar algo especial, aunque generalmente creen en el contenido de los "sueños". 

    - Los pacientes también se quejarán un poco de esos estados. A menudo la elaboración de la idea delirante se produce en la forma del sueño ordinario. Un paciente, a quien hemos observado durante muchos años, construía sus fábulas delirantes sólo en los sueños. Lo sabía,  pero no dejaba de creer en ellas.

     - Una paciente bien educada, útil y socialmente adaptable se quejó una mañana de que yo le había engendrado un hijo mientras ella dormía, y se lo había arrancado luego de los brazos. Sabía muy bien que había visto eso en un sueño, pero no obstante se aferraba a la idea. Intenté hacerle comprender que yo no era responsable de lo que ella soñaba, y de que en realidad no había estado con ella durante la noche. Sin embargo, mis argumentos fallaron cuando a su vez me preguntó: "¿Y entonces por qué vino en el sueño?".

     - Un maestro que tenía dificultades financieras se despertó muy feliz cierta noche. Contó que había soñado que se le había aumentado el sueldo; esta idea delirante persistió y señaló el comienzo de una enfermedad muy grave.

    - Una paciente catatónica "tiene sueños, y cuando se despierta todo sigue siendo como en el sueño". Muchos pacientes experimentan en sus sueños las mismas persecuciones de sus estados de vigilia; a los paranoides les agrada interpretar esto como un resultado de que se los ha hecho dormir, de modo de poder efectuar experimentos sobre ellos.

    Con no poca frecuencia, no pueden ya separarse a las alucinaciones de los sueños y del estado de vigilia.

     Esta situación puede observarse también en el análisis de los sueños, que se efectúa siguiendo las mismas reglas que con los pacientes no psicóticos.

    -  Una de nuestras paranoides tuvo, durante un prolongado período de tiempo, sueños de cumplimiento de deseos, muy poco disimulados. Si le sucedía algo desagradable (fracaso de sus aspiraciones eróticas, etc.), soñaba con lo opuesto durante la noche siguiente, y lo mantenía entonces como una idea delirante.

     Ocasionalmente los sueños pueden trasladarse a los estados crepusculares.

    - Una paciente catatónica soñó por dos noches que había peleado con su esposo, que era en realidad un hombre bastante brutal.

Durante el sueño, hablaba en alta voz y miraba fijamente con los ojos abiertos. Luego le sucedieron ataques similares, primero al ir  a la cama, y finalmente también durante el día.

     - Por supuesto, la idea delirante puede también cambiar bajo la influencia de circunstancias internas y externas. 

     - No es necesario decir que las ideas delirantes varían según la gravedad de la enfermedad  (por lo que no entendemos solamente el proceso anatómico y fisiológico) .

    -  A menudo son elaboradas en raptos episódicos, aun cuando no parezcan presentarse ataques agudos.

    A menudo, pero no siempre, las ideas delirantes varían de acuerdo con los cambios (primarios) de los estados de ánimo. 

    - La paciente que en una fase maniaca es la Reina, se convierte en la Reina de la Noche o del Infierno en la fase melancólica.

    -  El túnel infinitamente largo a través de la tierra, visto en un estado de ansiedad, se convierte, durante el humor eufórico, en la invención técnica del paciente. Sin embargo, tales transformaciones no son tan frecuentes como podría esperarse. 

    - En general, aparecen en el primer plano otras ideas delirantes, conjuntamente con los cambios de humor; el pecador desesperado no sólo se convierte en un profeta, sino también en un amante feliz, en un inventor, etc.

   -  Las ideas delirantes vinculadas con ciertas localidades y personas a menudo son abandonadas por algún tiempo después de un cambio de ambiente. En realidad, un nuevo contorno puede ser al principio considerado protector antes que perseguidor.

    -  A veces simplemente se transfiere las ideas delirantes; el nuevo médico de la sala es el mismo perseguidor o amado que era el médico anterior.

    - En otros casos, particularmente cuando los perseguidores son totalmente imaginarios, un cambio de lugar difícilmente influirá sobre las ideas delirantes.

     La duración de las ideas delirantes.

    - En cuanto "nociones morbosas", las ideas delirantes pueden durar unos pocos segundos; en cuanto "ideas fijas", pueden permanecer durante toda la vida.

    - En las formas crónicas con sólo leves trastornos de la inteligencia, la larga duración es la regla, mientras que las ideas elaboradas durante los ataque agudos se desvanecen a menudo junto con el ataque.

    - Una paciente moderadamente enferma que había podido permanecer fuera del hospital hasta pasado su climaterio, había tenido una revelación, a los veinte años, en el sentido de que si seguía siendo virgen otros treinta años, recibiría 20.000 trancos. Cuando se cumplieron esos treinta años, fue a un banco a buscar el dinero.

    -  Muchas ideas delirantes retroceden a un segundo plano al perder su valencia emocional por haber sido monótonamente repetidas.         Entonces dejan gradualmente de influir sobre la conducta del paciente. Retroceden del mismo modo cuando los pacientes pierden interés en ellas.

    - Los pacientes no corrigen sus ideas, sino que simplemente no piensan más en ellas. Este proceso es a menudo el comienzo del "olvido" de las ideas delirantes. Sin embargo, en situaciones especiales, estas ideas pueden retornar a la conciencia mediante una asociación apropiada. A veces pueden ser tan claras y completas como siempre.

    ..... Otras veces, aparecen tan vagas como un recuerdo borroso de una persona sana. A veces, esta oscuridad de la antigua idea delirante es el modo en que tales ideas caen gradualmente en el olvido.

    -  Es muy dudoso que alguna vez se corrijan las ideas delirantes esquizofrénicas, en contraste con los errores de una psique normal o con los delirios de la psicosis maníaco-depresiva. 

    - Hasta ahora no he visto a ningún  esquizofrénico que después de su  "curación"  fuera completamente objetivo respecto a sus ideas delirantes. (Bleuler dixit) 

    -  O bien los pacientes las descartan a la ligera, sin asociaciones reales, o bien ellas conservan todavía su carga emocional; a veces, inclusive, los pacientes conciben pensamientos que son comprensibles sólo si se piensa que las ideas delirantes conservan algo de su vigencia para aquellos, aunque concientemente las rechacen. 

    - Así,...el paciente de Rikiin (612), Kari B., insistía en que su novia imaginaria ya no significaba nada para  él, pero consideraba "ultrajante" que ahora se le apareciera como una simple sirvienta.

    -  A veces, la manera en que se declara que la idea delirante es absurda revela que en cierto modo ella todavía está viva, como cuando, según sucede a menudo, se hace esta corrección a la manera de una lección aprendida de memoria.

   -  Uno de nuestros pacientes, que durante muchos años había sido el Señor y que había corregido esta idea, continuaba no obstante escribiendo "El Señor" después de su nombre.

    - Un profesor dedicó una notable obra científica a su imaginaria amante.  

    - La continuada existencia de ideas delirantes aparentemente abandonadas también se comprueba en el hecho de que ideas de ese tipo, elaboradas en un ataque pasado, son por lo general retomadas en exacerbaciones posteriores como si nada hubiera sucedido entretanto.

    - Con no poca frecuencia, inmediatamente después de su reaparición demuestran haber sido ulteriormente elaboradas, de modo que es probable que no sólo hayan seguido siendo activas, sino que hayan continuado su desarrollo en el inconsciente.

    No hay pruebas, por supuesto, de que una idea delirante esquizofrénica puede ser alguna vez corregida.

     En cambio, las experiencias mencionadas hacen muy probable que tal idea siga llevando algún tipo de existencia en algún rincón de la psique........

    En verdad, también en la persona normal comprobamos que algunas ideas (religiosas o políticas)   que  anteriormente  estaban  emocionalmente  acentuadas, pero que fueron totalmente corregidas por la razón, nunca pierden por completo su influencia sobre el individuo, y pueden volver a dominar la psique en la vejez  y ante mortem.