Clínica clásica de la melancolía. 

Historia de la melancolía y de la depresión. (S. W. Jackson)  

-Los sentimientos, la afectividad, la Tristeza, la depresión y la  distimia,

- Sentimientos y estados afectivos  Según Karl Jaspers ( Psicopatología General.). 

-"Del delirio de negación a las ideas de enormidad". (Según J.Cotard y J. Seglas).-(On nihilistic Delusión" 1.882). 

 La melancolía de Kraepelin (resumen).    Melancolía de Kraepelin (texto completo) 

 La depresión reactiva según K. Schneider.
Psicopatología del humor. A. Sims Symptoms in the Mind. 

Análisis de las diferentes emociones, afectos y su conducta asociada. 

Docencia:  Psicopatología y fenomenología de las emociones. Hosp. Univ. M. Servet.  

Breve repaso a la psicopatología del duelo, a la depresión reactiva, a nuestra reacción anímica ante la pérdida de un familiar o de una persona querida o de un ideal del yo.

Veamos una introducción.

-          A) Terapia estoica del duelo. Escritos consolatorios de Séneca y Ciceron.   J. L. Día.

-          B) Revisamos Duelo y melancolía de S. Freud (1.917)

-          C) Retomamos el texto clásico de la DEPRESION POR DUELO, PÉRDIDA.   La depresión reactiva según K. Schneider.

-          D) Variaciones clínicas posibles del duelo, del trastorno depresivo reactivo o secundario:

-          E) Estudio en la forma patológica de duelo: la Negación de duelo, de pérdida afectiva, y persistencia de cuidados: síndrome de Nurturing.

A)    Terapia estoica del duelo. Escritos consolatorios de Ciceron.   J. L. Día.

 El arte de transitar el duelo: Un manual de sabiduría clásica sobre el arte perdido de la consolación.  de Marco Tulio Cicerón (Autor), Jacinto Pariente (Traductor)

Fenomenología del duelo y de la aflicción anímica en relación al duelo por una pérdida afectiva.  Cartas estoicas para consolar el duelo y evitar la melancolía. Epístola consolatoria a su amigo Lucilio, por la pérdida del amigo Flaco.

Séneca a su Lucilio: ¡Salud!

Sic “Llevo mal el fallecimiento de Flaco, tu amigo, pero no quiero que tú te duelas más de lo justo. El que no te duelas, difícilmente me atreveré a exigírtelo, y eso que sé que es mejor. ¿Pero a quién le tocará esa firmeza de ánimo, si no es a alguien ya muy elevado por encima de la fortuna? In­cluso a ése le pellizcará ese suceso, pero sólo le pellizcará.

A nosotros, sin embargo, se nos puede perdonar que nos hayamos deslizado en las lágrimas, si no corrieron en de­masía, si nosotros mismos las cortamos.

Ni estén secos los ojos por la pérdida de un amigo ni manen a borboto­nes; se deben verter algunas lágrimas, no llorar sin tregua.

¿Te parezco imponer una dura ley, cuando el más grande de los poetas griegos concedió el derecho de llo­rar solamente por un día, cuando contó que incluso Nío­be había pensado en la comida1?

¿Buscas el origen de las lamentaciones, el origen de los llantos desmedidos? Por las lágrimas buscamos argumentos de la añoranza y no seguimos al dolor, sino que hacemos alarde de él; nadie está triste para sí. ¡Oh infeliz necedad! Incluso del dolor hay una cierta ambición. 

« ¿Entonces, qué? -dices-, ¿me olvidaré de mi amigo?»  

B)    Revisamos Duelo y melancolía de S. Freud (1.917) y la relación del duelo con la manía, con la inversión del humor en la melancolía.

-          S. Freud  “Duelo y melancolía”.. Obras completas. Tomo II. XCIII. Biblioteca Nueva. 1.981)

“Si uno y otro estado son tan similares, ¿qué es exactamente lo que los diferencia?  ¿De qué naturaleza es esa diferencia?

El duelo: “Reacción ante la pérdida de una persona querida, o la pérdida de alguna abstracción que haya ocupado ese lugar como pueda ser el país de uno, la libertad o algún otro ideal.

“Esperamos que tras un cierto período de tiempo se venza, cualquier intervención en su normal desarrollo es inútil o incluso perjudicial”.

¿Podemos llegar del duelo a la melancolía? Vencidos por el duelo, la pérdida irreparable, sin sustituto posible, abandonados a la depresión…

“En el duelo está ausente la perturbación del sentimiento de autoestima, hay una exclusiva dedicación al duelo que no deja resquicio a otros propósitos o intereses.   

“El mundo se ha quedado pobre y vacío”. (En el duelo).  Pero el duelo permite la vida: mientras estamos activos, ocupados, en labores concretas, el duelo nos acompaña, pero sin melancolía. 

“Los rasgos distintivos de la melancolía son aflicción profunda, abandono de todo interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, inhibición ante cualquier tipo de actividad y disminución del sentimiento de autoestima hasta el punto del autorreproche y el autovituperio que culminan en una delirante expectativa de castigo,...Freud dixit.

“El propio “ego” se experimenta como pobre y vacío.

Característica única de la melancolía (también si es fruto del duelo), es su inversión a “manía”

“Peculiaridad singular de la melancolía: su tendencia a transformarse en manía”

-Un yo subyugado, reprimido, empequeñecido por el duelo y melancolía, se transforma en “idea de grandeza, poder, energía”.

Así, todos los estados de alegría, exaltación y triunfo caben en esta “manía  de duelo”,  Así, “Un pobre diablo, obsequiado por la Fortuna”; “Cuando una larga lucha se ve coronada por el éxito; “Cuando nos desembarazamos de una coerción que nos atenazaba durante tiempo, en una “Intoxicación alcohólica”. (“paraísos artificiales”)

El duelo se transforma en Ánimo alegre, descarga de alegría e intensa disposición a la actividad.

-La manía es un  triunfo, salvo que el yo ignora nuevamente qué y sobre qué ha conseguido.

-La pérdida del objeto (fruto del duelo) ha quedado olvidada, negada, y la energía en él depositada queda libre, disponible todo el montante que el doloroso sufrimiento de la melancolía  había atraído del yo y ligado a la pérdida.

-Una emancipación del objeto que nos hizo sufrir, y nos aparece una “hambre voraz” para nuevas cargas de objeto.  (S. Freud)

Así explicamos la “manía de duelo” o “duelo maníaco” –la funeral manía anglosajona– fue descrita como tal por primera vez en los escritos de Bonnafous-Sérieux y Ey, en 1938.

-          Bourgeois M, Degeilh B. “Les manies de deuil. Caractérisation Clinique  et signification”. Ann Med Psychol (Paris) 1987; 145: 72-77.

-           Sentimientos y estados afectivos  Según Karl Jaspers ( Psicopatología General.)

-           Los sentimientos, la afectividad, la Tristeza, la depresión y la  distimia,(de J.L. Día)

Duelos y final de la vida de S. Freud.

En 1938, Austria es anexionada por la Alemania nazi, Freud fue considerado enemigo del Tercer Reich. Sus libros fueron quemados públicamente y tanto él como su familia sufrieron un intenso acoso. Reacio a abandonar Viena, se vio obligado a escapar del país al quedar claro el inminente peligro que corría su vida.[24]​[25]​

Gracias a la intervención in extremis de Marie Bonaparte y Ernest Jones consiguió salir de Austria, Viena y refugiarse en Londres, Inglaterra. En el momento de partir se le exigió que firmara una declaración donde se aseguraba que había sido tratado con respeto por el régimen nazi.[27]​

El hecho de que sus hermanas (cuatro de ellas permanecieron en Viena) fueran apresadas más tarde y murieran en campos de concentración confirma a posteriori que el riesgo vital era cierto.

El 23 de septiembre de 1939, muy deteriorado físicamente e incapaz de soportar el dolor que le producía la propagación del cáncer de paladar, le recordó a su médico personal, Max Schur, su promesa de sedación terminal para ahorrarle el sufrimiento agónico.[28]​Freud murió después de serle suministradas tres inyecciones[29]​ de morfina.[30]​Fue incinerado en el crematorio laico de Golders Green, donde reposan sus cenizas junto a las de su esposa Martha.[8]​

C)  Retomamos el texto clásico de la DEPRESION POR DUELO, REACTIVA A UNA PÉRDIDA.  

Ver link:  La depresión reactiva según K. Schneider.

“En la reacción vivencial por “una pérdida”, la tristeza cede cuando la causa desaparece”.

-Es una “depresión motivada”,  una “depresión por algo”, una “tristeza por algo”.

- Una depresión por hechos ocurridos.  ¡¡ la muerte de un amigo¡¡

- Una depresión por un temor que nos invade, una expectativa negativa, una aprensión triste y pesimista: malas noticias, indicios de que ocurra algo malo, grave,.. letal, (“¡ocurrirá ¡”).  

-Por una “Vivencia de amenaza” (ver también aprensión y expectación aprensiva, temor anticipatorio en la “neurosis nuclear”. (Neurosis de ansiedad).

¡“de repente, una roca arrojada al río de nuestra vida”¡ . (Metáfora)

Fenomenología de la depresión reactiva, depresión por duelo.

-Una cognición triste: idea fina, pensamiento único, que se impone, que destaca,.., que impide que aparezca otro sentimiento. (desagradable, angustiante, paralizante, ansiógeno)

-Nos impide la alegría, convierte en tortura las cosa bellas. (no confundir con anhedonia melancólica).

-Paraliza la actividad: inhibe, “bloquea la acción”. Ver inhibición reactiva, “por bloqueo afectivo”.

-Penetra profundamente en el acontecer corporal. Focalización corporal afectiva: conciencia angustiosa de la corporalidad, o incluso desplazamiento hipocondríaco o nosofóbico.

- Esta “pena” por el “duelo”, esta tristeza por la pérdida, no está ligada a una personalidad determinada.

- Raramente son personalidades depresivas. “ya muy habituadas a la tristeza y preocupación moral”. A veces, hay un  “ir cayendo de una depresión reactiva a otra”. Un duelo, tras otro duelo, habituados a las pérdidas repetidas “una vida llena de dolores y pérdidas”, que tiñe nuestra personalidad de una “distimia triste, persistente”.

Hay una variabilidad en el duelo: según las causas y gravedad de las pérdidas y según la duración del dolor, de la pérdida, del “trauma”.

-Por un “motivo pequeño”, algunas personas “toman todo en serio”, y viven un drama depresivo. (¿sensibilidad neurótica?)

-Sólo por asunto grave:  En ocasiones, ante la mayor pérdida: “salen con facilidad del problema”. (ver sobrecompensación).

El papel de la personalidad en los duelos, en las depresiones reactivas: varios tres tipos bien definidos. Reaccionamos ante la pérdida de tres formas características.

-a) Tristeza blanda, apática, paciente-silenciosa, sufriente-pasiva, entregada-resignada.

-b) Impaciente-rebelde, malhumorada, gruñona, excitada, obstinada-fanática.

-c) De culpa hacia otros, de reproches y acusaciones agresivas contra todos.

¡El modo de soportar y elaborar un sufrimiento es una “característica profunda” de la persona.¡

(Así, la patoplastia afectiva estará siempre modulada por la personalidad previa)

Colorido de la tristeza padecida en el duelo, en la depresión reactiva:

Sencilla aflicción, preocupación, recuerdo por la pérdida, por el ausente, una nostalgia, acompañada en ocasiones de remordimiento, incluso de culpa. (“por no haber hecho los suficiente, por no haberlo querido más”)

Evolución de los estados de duelo, de “perdida”, de depresión “reactiva, secundaria”

- Pasajera, transitoria, benigna:  “En la reacción vivencial, la tristeza cede cuando la causa desaparece”. (nos dice K. Schneider)

- Persistente: Una perduración de la tristeza, una cronicidad depresiva por un duelo: un estado de apatía persistente, más allá de lo esperado o deseado, un “no poder levantar la cabeza”. “tocados y hundidos por la pérdida”, “incapaces de reaccionar”, persiste en nosotros la anergia, la falta de vitalismo, de “elán vital”, de “libido”, de “eros”. Un rumiar triste de lo que se ha perdida, una ausencia que no podemos llenar con nada, un recuerdo melancólico. 

- La persistencia del duelo, la forma depresiva crónica-distímica, podrá dar lugar a formas patológicas de afectividad: una melancolía apática, o desesperatoria, nihilista o por el contrario  una inversión del ánimo, una manía secundaria, una “alegría tras el duelo”.

- Una vez superado el duelo, hay una inclinación a reacciones depresivas por el mismo motivo:

“una inclinación a enternecerse, a llorar ante cualquier pérdida”: “una vivencias sobre un trasfondo” (Trasfondo de sufrimiento soportado).

-Hemos sido alcanzados por el dolor moral del duelo persistente, nuestra sensibilidad afectiva es evidente ante cualquier pérdida o amenaza de ella.  

-Toda vivencia muy significativa, toda vivencia triste, parte la vida en un antes y un después.

“El hasta entonces desgajado del desde entonces” (Rilke).

Un ejemplo de duelo:  Rainer Maria Rilke (1875 - 1926) y su vínculo amoroso con Lou Andreas-Salomé (1861- 1937), su Duelo ante la perdida del amor, solo superado por la melancolía poética..

El libro de las horas,

     Apágame los ojos, y te seguiré viendo,
cierra mis oídos, y te seguiré oyendo,
sin pies te seguiré,
sin boca continuaré invocándote.
arráncame los brazos, te estrechará
mi corazón, como una mano.
Párame el corazón, y latirá mi mente.
Lanza mi mente al fuego
y seguiré llevándote en la sangre.

 Curación de un duelo, de una pérdida, de una depresión reactiva?

-De forma lenta, progresiva, hay una “Difuminación de esta frontera”, un “palidecimiento”.

-Si el objeto de la tristeza, si su motivo es inalterable, insuprimible, insuperable: elaborar la vivencia de duelo, hacerla soportable a la existencia, sabiendo que su ausencia nunca será reemplazada, que la pérdida será para siempre, insustituible.

-¡ Para los espíritus profundos, ninguna pena seria pasa y queda liquidada de manera real y definitiva¡ 

Que posibilidades de vencer una pena tenemos, como superamos el duelo:

-Por Agotamiento y cicatrización.

-La resignación, la renuncia. El consuelo con otros. El apoyo mutuo, la empatía.

-El distraerse, el “aturdirse” (p.ej: mediante el trabajo).

-La entrega religiosa. Entrega a una causa moral, ética, que intenta llenar el vacio.

-La sumisión, la afirmación, la rebeldía y el resentimiento son estados emociones propios de los duelos, se suceden en el proceso de aceptación, de superación.

-Los aspectos filosóficos, éticos, morales, religiosos juegan papel imprescindible en el duelo.

Veamos aspectos filosóficos, éticos, morales, existenciales:_

- “teoría de la consolación”  ( “consolatio”  de Séneca, Cicerón, Epicteto )

-Martha C Nussbaum: “la terapia del deseo”.

- Covarrubias Correa, A. “Las pasiones dolorosas y su tratamiento en la Retórica de Aristóteles”. Escritos 29, no. 63 (2021): 213-220   https://revistas.upb.edu.co/index.php/escritos/article/view/7024/6692

D) Variaciones clínicas posibles del duelo, del trastorno depresivo reactivo o secundario:

- Engaños sensoriales en la reacción depresiva y el duelo.

“Creo notar su presencia”, “su rostro se me representa, lo veo joven, sano”.

“Escucho su voz que me llama, huelo su perfume, noto que me toca, noto el contacto con mi piel, me acaricia,..”

- Alucinaciones (engaños sensoriales): en la duermevela.

Una representación, una alucinación del recuerdo, un falso reconocimiento, Con juicio y crítica adecuada.  P.ej: de un fallecido por el que se guarda luto, "veo su rostro mirándome, enfrente"

- Casos aislados de psicosis tras el duelo, formas de disociación psicótica.

Ver demencia y su relación con el duelo. Casos clínicos de “nurturing”, con negación psicótica del duelo.

- Duelos en personas que padecen psicosis, esquizofrenia, y “niegan”, “no reconocen”, “disocian” a la persona objeto del duelo.  “él no es esa persona que ha muerto”. “se trata de un doble, de otra persona”.

- Estados crepusculares. Disociativos, oníricos, secundarios al choque emocional. 

- Trastornos corporales psicógenos:

Una pena “golpea” un sistema orgánico, con frecuencia ya debilitado.

Reactivación de enfermedades: contracturas, algias, dispepsias (reactivación de úlcera gástrica), descompensación endocrina y metabólica en la diabetes, etc. (no relación entre duelo e incidencia de cáncer)

¿elección del síntoma?. ¿simbolismo del síntoma?.

- Trastornos corporales psicógenos groseros asociados al duelo y depresión reactiva: parálisis, temblores, convulsiones.

- Conductas de suicidio y duelo:

*Conscientemente: "para estar con él/ella y hacerle compañía", para huir de una situación insoportable de soledad, pérdida.

*Indeliberadamente: reacción en cortocircuito, durante un afecto agudo. (más en mujeres, según el texto de base)

- Excesos de bebida: dipsomanía por duelo y reacción idiosincrásica ante ingesta de alcohol.

- Conductas de huida: “poriomanía”. (ver “fugas psicógenas por duelo")

- Provocación de incendios: “piromania” en nostalgias. (según K. Schneider)

 -Duelo complicado con evolución psicopática: renta, sinestrosis, querulancia y psicopatía posterior. 

Psicopatía y falsa depresión, "depresión inauténtica": análisis fenomenológico y riesgos de la psicoterapia.  

- Infanticidios y duelo:

a) distinguir de “fobia impulsiva" o temor de infanticidio en puérperas con depresión, de carácter benigno.

b) casos de melancolía y psicosis postparto, duelo perinatal, con riesgo de delirios de ruina, culpa y suicidio ampliado. 

c) síndrome de Medea, o violencia vicaria en el duelo por ruptura, abandono afectivo: violencia machista dirigida contra hijos. 

Medea, tragedia de Eurípides.

 Sonia Vaccaro. «¿QUÉ ES LA VIOLENCIA VICARIA?». https://www.soniavaccaro.com

Una vez hecho este repaso histórico al duelo, a la depresión reactiva ante una pérdida veamos el tema central de nuestro estudio:

    E) Forma patológica duelo: La Negación de duelo, negación de la muerte de un ser querido, y persistencia de cuidados: síndrome de Nurturing.

Negación del duelo, síndrome de NURTURING, o de cuidados persistentes en persona que ha perdido a un familiar o persona próxima y siguen creyendo que está con él/ella, que sigue vivo, y por tanto necesita de los cuidados adecuados.

 Formas clínicas asociadas a psicosis graves y formas de nurturing asociada a demencia.

   VEAMOS LA  DESCRIPCIÓN CLINICA DE LOS CASOS.

A) Caso clínico de Nicolas. J.L. Día. Paciente que padece “Nurturing” o Negación del Duelo. Forma psicótica de negación muerte de un familiar y persistencia de cuidados.

B) Caso clínico de Nurturing de  J.L. Día. Mujer de 47 años, afectada de un trastorno psicótico crónico, diagnóstico previo de esquizofrenia paranoide.

C) Caso clínico JLDía  Nurturing. Duelo patológico en paciente con demencia, tipo Alzheimer. 

D) Caso clínico de “Nurturing” de negación de duelo y cuidados, negación muerte marido. Paciente con demencia. JL Día.

Formas atípicas de nurturing (negación de duelo y persistencia de cuidados) asociadas a grave trastornos psicóticos, tipo esquizofrenias, en personas jóvenes.  Hay negación de la muerte y por tanto negación del duelo. “sigue vivo”, pero ausencia de cuidados, y de vinculación afectiva.  Asociados a formas grave de delirios de identificación, de hipo identificación (Fregoli) e hiper identificación (Capgras).  Ver: Delirios de falsa identificación: Sosias, Capgras, Fregoli, Intermetamorfosis y dobles subjetivos. 

E) Caso clínico: Rosa. Mujer, 65 años, médica de profesión. Con 23 años, presentó primeros síntomas psicóticos graves, tipo delirio olfativo de referencia, de alusión

F) Caso clínico JL Dia.  Psicótico grave, que comete parricidio sobre la madre y negación de duelo.

A) Caso clínico de Nicolas. J.L. Día. Paciente que padece “Nurturing” o Negación del Duelo. Forma psicótica de negación muerte de un familiar y persistencia de cuidados.

Varón de 38 años, soltero, remitido urgente por su Médico familia, el 18 enero del año…

Motivo de consulta: “ideas de suicidio tras la muerte de su padre”.

Clínica del paciente:  Refiere: “Yo estoy bien”, “dicen que mi padre murió y es mentira”. Insiste: “Me engañan, todo es una farsa”. “El funeral fue mentira, mi padre no ha muerto”.

A destacar en primera visita: Negación psicótica de la muerte del padre, y graves acusaciones a terceros, de falsedad y mentiras. Convicción fija delirante, vinculada a alucinaciones visuales, verbales y olfatorias, en relación con su padre.

Sic “Mi padre está en casa, en mi habitación”. “Lo veo claro y el me habla, hablamos”. “Nos reímos viendo la T.V. , el fútbol”. “Yo lo cuido, le doy lo que le gusta, y si está contento él me sonríe y me dice “Cuida a tu madre”. “Lo veo claro, salvo que tiene el dedo completo (Historia de amputación de un dedo mano). “Noto su presencia, su aliento y olor”.

El delirio de nuestro paciente -“Nurturing” (cuidador de una persona fallecida) -, se complica con paranoia de perjuicio. Nicolás insiste: “son malos, mi familia, y vecinos,..”. “nos roban, nos controlan el tf. por las noches, nos han explotado la T.V. y mienten mucho” (alude al falso funeral).

Nicolás acude acompañado de su madre, quién detrás de él, me hace gestos y muecas indicando que su marido (padre del paciente) está ya enterrado. Su madre teme la reacción del hijo, y le dice: “si hijo mío, sí, tu padre está bien, y son todos muy malos”; teme que su hijo se suicide, o que agreda a algún familiar o vecinos.

Echó de casa a los primos cuando fueron a darle el pésame, rechazó ir a un funeral por que decía que no era el de su padre, gritó y amenazó al personal sanitario del Hospital San Jorge (ZGZ) donde su padre pasó sus últimos días.

Desde el óbito paterno –negado en su deliro- Nicolás se ha encerrado en su casa, al cuidado de su padre todavía presente para él, con quién habla y ríe; come en su habitación, se enfada si su padre tiene mala cara, o no quiere comer. En ocasiones grita contra la familia y vecinos, “que nos dejen en paz”. Su madre muy asustada, calma a su hijo, le da cariño y consuelo, y no se atreve a confrontarlo con la triste realidad.

En la primera entrevista, a pesar de su  duelo patológico de cuidador, “Nurturing” colabora en la exploración, explicando su delirio y alucinaciones, y su  personalidad tendente al ostracismo y esquizoidia. Su afectividad, es congruente con la de un duelo, aunque negado.

Inicio del tratamiento: el paciente rechaza de forma rotunda cualquier ingreso en nuestra unidad de psiquiatría del H. Miguel Servet (ZGZ). Sic  “¡¡cómo voy a dejar a mi padre solo, está muy débil y me necesita¡¡”; además “yo no tengo ninguna enfermedad”.

Haciendo un análisis fenomenológico de su psicopatología, y a través de una comprensión empática hacia el paciente, comprendemos su “negación del duelo”, y forzamos un vínculo terapéutico.

Evitamos un ingreso violento, involuntario, pero le exigimos unos mínimos terapéuticos.  Nos insiste, asegura incluso, que no se suicidará, que se alimentará y que procurará dormir, que permanecerá en su casa con su madre y “el recuerdo” del padre. Acepta tomar 10 mg. de Olanzapina en la cena. 

No confrontamos al paciente, no le decimos “tu padre está enterrado”, pensamos que él no lo soportaría, que huiría de la consulta, presentaría una reacción agresiva y que incluso se suicidaría.

Rechaza cualquier prueba médica, tanto bioquímica como de neuroimagen. “Estoy bien”, y además su paranoia se hace evidente: “no me fío, mi padre me espera”.

En su historia previa destaca: No enfermedad física conocida. Desarrollo psicomotriz normal, salvo signos de introversión excesivos. Estudios medios, escasos vínculos sociales en adolescencia, salvo la familia. No alcohol, ni tóxicos, fumador. Exento del S. Militar, trabajó sólo 6 años en fábrica de gafas, hasta los 26. Vivía con sus padres, sin cobrar pensión, ni invalidez, en situación muy precaria y conducta de ostracismo paranoide.

Tiene un hermanastro del primer matrimonio de su madre. Alguna relación afectiva con primos y algún vecino. No pareja ni vínculos sociales. No historia familiar conocida. Sabemos –según su madre- que el padre padecía demencia vascular, que llevaba varios años postrado en la cama, y que Nicolas lo cuidaba con esmero, sin separarse nunca de él.

Con estas premisas, iniciamos nuestra relación terapéutica que ya dura ocho años, y sin interrupción, siempre basada en el respeto mutuo y en el afán de hacer soportable para el paciente la presencia constante del padre muerto, con la creencia de que mes a mes, año a año, incluso, y de forma sutil, llegue a verbalizar la tan ansiada frase: “sí, mi padre ha muerto”.

Evolución clínica: Toma la Olanzapina, 10 mg en cena, porque –dice- le ayuda a dormir y le calma. (su madre está pendiente y le insiste en la toma). Al principio, cada 15 días, durante un año, después todos los meses, y pasado dos años, cada 2 meses, nunca falta a la cita.

Dadas las carencias económicas, su estado psíquico, su incapacidad para trabajar, su madre le anima a pedir grado de minusvalía para cobrar una pensión no contributiva, nosotros apoyamos la idea con un informe completo para tribunal, el acepta con indiferencia, dice “estar bien”.  Ante el tribunal médico, madre e hijo, el Dr. le pregunta por la muere de su padre, el paciente se pone a gritar desaforado, con gran excitación amenaza y abandona la sala. Su madre consigue calmarlo.  El tribunal le concede alto grado de minusvalía y cobrará la PNC. (que le administra la madre, ya que él no entiendo el porqué)

Nicolas siempre viene a las citas puntual, le acompaña su madre casi siempre, otras veces solo, se le nota a gusto en la consulta, cuenta la vida familiar, en su casa, con su madre  y “su padre”. Evitamos confrontarlo ante el temor a que abandone la terapia, pero mantenemos la extrañeza, conmovidos por lo que nos cuenta. Valoramos su vida social, algún saludo a vecinos, algún paseo con primos, etc, y sus autocuidados. Su higiene, su alimentación, la práctica de algún ejercicio, su tabaquismo. Tras seis meses conseguimos que un día se haga analíticas completas de sangre, rechaza otras pruebas, tales como scanner cerebral, etc. Rechaza ir a otro recurso sanitario, tipo centro de Dia, hospitalización, etc, dice estar bien en el consultorio y tener confianza con nosotros. Toma bien el tratamiento oral indicado.

Un día se enfadó mucho, “dio gritos” porque un tío quitó el nombre del padre del buzón. Pasados 5 meses, ningún familiar puede entrar en la habitación del padre, “fuman y le sienta mal”. “Me siento feliz, porque lo oigo, y tiene buen color”. Ven juntos el “gran hermano” (dice la madre).

A los ocho meses de seguimiento nos dice, “mi padre viene a ver la T.V., lo veo como difuminado, y con sus cinco dedos (recordar la amputación previa). Pasados 12 meses, ya sale sólo a comprar el pan (su madre lo mira desde la ventana), “no voy solo, fui con mi padre, pero no lo ve nadie”, “no hablo con él porque la gente se ríe y hacen señas”.  En Abril del 2002, Nicolás nos cuenta: “A mi padre lo mataron pero ha resucitado”. “Aun lo veo y hablo con él”, “él está feliz”.

El paciente gana peso, come bien y duerme bien, sale de paseo con un primo, y compra el pan solo. Coincidiendo con la guerra de Irak, dice: “nos van a matar” y se acentúa su delirio paranoide. Su madre lo apoya diciendo: “hay muy mala gente Doctor”.

Nunca sospechamos que su madre padeciera una “folie à deux”.

Su madre ha sido su gran apoyo, incapaz de confrontarlo de forma violenta con la realidad, no participa en su delirio, solo apoya, consuela y cuida del hijo, aceptando el duelo patológico y su psicosis como algo irremediable por el momento.  

Pasados tres años, el paciente acepta que su padre se ausenta de casa a ratos, “no duerme en casa, viene y va”, y en ocasiones lo ve difuso, lo nota como “una brisa suave”, “¡habrá salido ¡”. Durante estos años el padre le da ánimos y buenos consejos: “cuida a tu madre hijo”. El paciente ya reconoce las ausencias del padre y que a veces no le habla, pero “le guiña un ojo”. Dice comer mucho para que su padre esté más en casa. Otras veces dice ser feliz, porqué el, (el padre muerto), “esta rosado, de buen color”, añade: “le pregunto y no me contesta, sólo me sonríe”, -y añade- “creo que le dicen que no diga nada ”.

En Abril del 2004, ante los comentarios de familia, dice: “los locos son ellos, yo lo veo, ellos dicen que murió y es mentira”. Anoto en la historia que su delirio de “Nurturing” sigue inamovible, sigue negando la muerte del padre.

En noviembre del 2004, visita la tumba de un hermanastro, se despidió de su padre, y éste le dijo: “cuida a tu madre y limpia la casa”. Por la calle, “miran, hablan y se ríen, estoy mejor en casa”. En ocasiones su madre lo oye hablar en el cuarto, “con su padre”.

Nicolás está más contento, ya sale al cine con sus primos, pero nadie le puede recordar a su difunto padre, él sigue diciendo que está vivo. En octubre del 2006, apunto en la historia clínica: “estable en su Nurturing”. “El día que no viene será por el calor”. Unos gamberros destrozaron la lápida; dice darle igual, “mi padre está aquí”.

Evolución final y mejoría clínica: Su madre padece Leucemia, tras 90 días ingresada en Hematología del H.M. Servet, fallece. Nicolás no se despegó de ella, durmió en el hospital, incluso ayudaba a otros enfermos terminales. Las enfermeras lo cuidaron dándole la cena y mantas para dormir, y él se sintió querido.

Tras vivir con hermanastro una semana, vuelve a su casa solo, su madre ha fallecido, él ha asistido al funeral, colocada en un nicho donde figura el nombre de su padre. Sus primas se vuelcan con él, le llevan la comida cocinada a casa, lo sacan a pasear, le compran un móvil. Los vecinos le dan el pésame, él lo acepta y agradece.

Observa los retratos de sus padres, a su madre la siente en el aire, ¡su olor¡, no la ve, -como veía a su padre- pero su voz le da ánimo y reconforta. Nicolás toma desde hace un mes, además de sus 10 mg. de  Olanzapina, 20 mg de paroxetina.

En la última visita, Nicolás ya no ve a su padre ni a su madre en casa, sólo mira sus retratos, y “pienso en lo que ellos dirían”. Ya duerme solo. Añade, “con la verdad por delante”, “hay que vivir”, y recuerda que tiene que ir a visitar a las enfermeras de hematología.

Por fin, tras 8 años, asume ya la muerte de su padre y vive un duelo normal por la pérdida reciente de su madre. Se encuentra afligido pero fuerte de moral, capaz de vivir solo, de relacionarse con sus vecinos y familia próxima. Se diría que los 7 años que ha pasado “viendo y hablando” con su padre fallecido no le han causado ninguna secuela, más bien, una satisfacción íntima.

Durante siete años ha reivindicado, contra viento y marea, la vida, la dignidad de su padre, negando su muerte y viviendo un complot de burlas y perjuicios contra él.

Nurturing, duelos negados, persistencia de vinculo afectivo y cuidados en estados psicóticos endógenos.

B) Caso clínico de Nurturing de  J.L. Día. Mujer de 47 años, afectada de un trastorno psicótico crónico, diagnóstico previo de esquizofrenia paranoide.

Negación de la muerte materna, graves delirios paranoides y de perjuicio. “mi madre vive secuestrada en residencia”, “esta bien, pero quiere venir a casa”. Los vecinos me quieren casar, y mi hermana quitarme la casa, y el dinero”.

María Pilar, 47 años. Ingresa por urgencias en la unidad de psiquiatría. (HUM Servet). Los servicios de urgencias la traen porque lleva unas semanas que no quiere salir de casa, solo en alguna ocasión por la noche, disfrazada, de incognito. Encerrada en su domicilio, acusa a vecinos de forma insistente de querer hacerle daño, a través de las paredes, los vecinos conspiran, quieren envenenarla, echarle gases, y la quieren casar con un hombre mayor, también vecino. “un pervertido, feo y desagradable, mayor que yo”. Se cierra por dentro la casa, por las noches les grita, no duerme, vigilante.

Rechaza abrir la puerta a su hermana y familia, no coge el teléfono. Consiguen una autorización judicial para ingreso.

Al ingreso en la unidad: enfadada, no entiende la burla, culpa a su hermana, e insiste que su madre vive. Dice estar bien, en su propia casa, y hablar con su madre que según ella vive en una residencia, donde la secuestraron.

Su familia insiste que hace casi un año, consiguieron sacar de la casa a su madre, la cual padecía signos de demencia, y estaba “abandona” en casa, con signos de desnutrición. Tras 3 meses de ingreso en residencia, la madre presentó complicación médica y falleció.

La paciente lo negó en todo momento, dijo que era falso, que su madre vivía, secuestrada en una residencia, con la que tenia contacto periódico, y le hablaba, le decía cosas, y que quería volver a su casa.

La paciente no acudió al funeral, rechazo cualquier posibilidad de defunción de la madre, y acusó con violencia a su hermana, cuñado, familia de impostores, mentirosos, y de secuestro materno.

Tras el ingreso, la paciente Mª Pilar insiste. “Hablo con mi madre, me llama por tf, me dice que está bien”. Se enfada: “mi madre esta viva, me quieren hacer creer que ha fallecido, se quieren quedar con todo. Me quieren echar de casa, me obligan a tener relacione sexuales con un viejo de la comunidad, y estoy en peligro. Necesito ir a casa, hablar con mi madre, y defenderme de la persecución.  No he hecho mal a nadie, me tienen envidia, me ven joven, apuesta, me quieren casar, y en un descuido secuestraron a mi madre”.

En la unidad se muestra colaboradora. No signos de demencia, ni de lesión cerebral. Estudio médicos completos normales, y TAC cerebral normal. “ya les dije que estaba bien”. Rechaza visitas de hermana, familia, por “secuestrar a su madre” y querer quitarle el piso, culpa a vecinos de envidia y propósitos deshonestos, de tipo sexual, reconoce que debe de vivir escondida, y salir por la noche disfrazada.

Toma bien el tratamiento oral, antipsicóico: Caripracina 3 mgr y olanzapina 10 en cena. Dice no necesitar nada. Tras 2 semanas acepta visitas y entrevistas con su hermana, cuñado. Esta dispuesta a volver a casa, pero pide que “la dejen en paz”.

Dice que se casará con quien quiera, que tiene un novio secreto en N-Y. Avisa que viajara e N-Y para encontrarse con él. (su hermana no es consciente de esta relación)

No acepta la posibilidad de la muerte materna, insiste que esta viva, que ha hablado con ella varias veces, - no durante el ingreso- y que espera encontrarse con ella.

Los esfuerzos de familia de explicar la muerte de la madre, entierro, etc, son vanos, inútiles.  La psicosis que padece nuestra M.ª Pilar es antigua, pudo vivir con su madre muchos años, soltera, tuvo que dejar el trabajo por la “paranoia laboral y erotomaníaca”, cobra invalidez, y rechaza estar enferma.

Desde que pudieron sacar a la madre de su casa, el cuadro clínico empeoró, ocasionando un delirio de “nurturing” (negación de duelo, de muerte del familiar y cuidados), y acentuándose el delirio de vecindad, abandonando todo tratamiento psiquiátrico y cuidados básicos. Su vida se circunscribió a su intimidad en domicilio y a un diálogo alucinatorio con su madre. “mi madre vive, mi familia me quiere hacer creer que ha fallecido para quedarse con la herencia y todo”.

Caso clínico JlDía

C) Nurturing. Duelo patológico en paciente con demencia, tipo Alzheimer. Capaz de vivir sola, de acudir a la policía a denunciar desaparición, “secuestro” de su marido. En ocasiones dice que acude a casa, comen juntos y duerme con ella, pero lo ve demacrado, enfermo, “no me come”, y “en ocasiones desaparece sin avisar”.

Delirio de negación de duelo del esposo. Mujer 80 años, viuda hace 9 meses.

Sic. “le preparo la comida y el no viene”, "me deja el plato frio, debo de recalentarlo".

No me come, si sigue así se morirá" . Lo veo muy delgado.  ¡ La ropa ni se la pone ¡ , juegan conmigo. 

Por la calle lo veo, y a veces duerme conmigo. 

Lo busco por la casa y no aparece, se esconde para hacerme rabiar.

Acudí a la policía, a preguntar por él. Igual me lo han robado, secuestrado,  ..ha desaparecido.

Por la noche lo veo en la habitación. Porque me hace esto. Siempre hemos estado juntos.

Signos típicos de este duelo. Morder las fotografías, los marcos del retrato, por besos repetidos, intentar alimentar a la fotografía del difunto. 

Coge el retrato familiar, del marido, le habla, lo besa, lo acaricia, hasta deformar el marco y “morder”, y “alimentar” la fotografía.

Aparición del síndrome de “negación de duelo y de  “síndrome de crianza”.  El duelo inicial es normal, tras unos días, la paciente “olvida” que es viuda, niega los hechos previos, intuye que el funeral fue una farsa, y dialoga con marido, sentado a la mesa, o cree que llega a casa. Lo busca no está, cree que ha salido, cree que lo han podidos secuestrar, denuncia a policía su desaparición.

Tratamiento: Se confirma su deterioro cognitivo, compatible con DDP, tipo Alzheimer.  (pruebas cognitivas, Tac cerebral, no se hace estudio de marcadores cerebrales).  Inicio de tratamiento:  galantamina (hasta 24 mg x día)  y citicolina 1 gr x día. Cariprazina 1,5 mg x día.  Cuidados a domicilio y presencia de una auxiliar clínica por las noches.

Convencida de que el marido no ha fallecido, sigue esperando con la mesa puesta, y le prepara la comida que más le gustaba.  Besa su retrato, manifiesta el afecto y cuidados hacia él. 

D) Caso clínico de “Nurturing” de negación de duelo y cuidados, negación muerte marido. Paciente con demencia. JL Día.

La Srª Colometa, mujer anciana con demencia que niega su viudedad; cree que el marido ha desaparecido por secuestro, pudo fugarse, transformase en paloma y acudir a su ventana.

Mujer 79 años, con deterioro cognitivo grave, tipo demencia primaria, sin tratamiento, Por urgencias, remitida medico familia por trastorno de conducta en su casa y en la calle. Grita por la ventana el nombre del marido, revuelve en el contenedor de la calle.

Viuda hace 6 meses, su deterioro cognitivo ha prosperado, hasta llegar a estados confusionales. Llama a su marido por las noches, olvida que es viuda, cree que el marido vive, que está por casa, que se esconde.  Chupa, besa, lame las fotos enmarcadas de su marido, mientras le habla. Niega su muerte.

El cuadro clínico avanza, dice que su marido ya no está en casa, que lo han secuestrado, niega que haya muerto.  Al acostarse, por las noches se levanta y asoma a la ventana, le grita, le llama, implora por él. “te han secuestrado, ya bajo a buscarte…” y en ocasiones baja a la calle, al contenedor de basura y lo busca, quiere encontrarlo entre los objetos, “me lo han tirado al contenedor”.  El proceso de negación de duelo, y cuidados “nurturing” al marido se mantiene, y ante la imposibilidad de la presencia física del marido, ante su ausencia, ella descubre una “metamorfosis”. 

Su marido se ha transformado en paloma, y él se posa en el alfeizar de la ventana, quiere entrar en la casa, picotea la ventana, y la paloma gorjea o arrulla en la ventana. Esto la hace feliz. Así puede alimentarlo.

Ya tiene la explicación, secuestraron al marido, pues este no murió, no recuerda funeral alguno, o sería por otra persona. Una vez secuestrado, echado en un contenedor próximo, este pudo escapar, transformado en paloma, y acudir todos los días a la ventana de su habitación.

La paciente aceptó bien estudio clínico completo, test neurospsicológicos, y entrevistas familiares. DDP. Tipo  Alzheimer, sin gran componente vascular. DMtipo II,  Insuf renal leve_moderada.  Se inició tto con galantamina (hasta 24 mgr) , citicolina 1000 mgr y quetiapina 25 mgr, hasta 100 mg noche.  Acompañamiento diario, y ayuda para actividades básicas vida diaria.  Seguía negando el duelo, seguía convencida de la presencia reconfortante del marido a través de las palomas.

Formas atípicas de nurturing (negación de duelo y persistencia de cuidados) asociadas a grave trastornos psicóticos, tipo esquizofrenias, en personas jóvenes.  

Hay negación de la muerte y por tanto negación del duelo. “sigue vivo”, pero ausencia de cuidados, y de vinculación afectiva.  Asociados a formas grave de delirios de identificación, de hipo identificación (Fregoli) e hiper identificación (Capgras).  Ver: Delirios de falsa identificación: Sosias, Capgras, Fregoli, Intermetamorfosis y dobles subjetivos. 

E) Caso clínico: Rosa. Mujer, 65 años, médica de profesión. Con 23 años, presentó primeros síntomas psicóticos graves, tipo delirio olfativo referencia, de alusión.

Alucinaciones olfativas y delirios olfativos de referencia: Síndrome de referencia olfativo. (J.L. Dia)  

  Acabó carrera, pudo trabajar algún año como enfermera, no estudio el MIR, los síntomas psicóticos la apartaron de la vida social y profesional.  Dejó el trabajo y se quedó en su casa, al cuidado del marido, tuvo una hija, con escaso vínculo afectivo por su psicosis.

Simbiosis de autocuidados con marido, (ejecutivo empresa), él la protege, cuida, acompaña, le procura todas las necesidades.  Viven en ciudad lejos de la familia original.

Al dejar el tratamiento su ostracismo psicótico e introversión aumenta considerablemente.

No tiene interés por otros vínculos familiares, o amistades, solo con esposo. La hija ya emancipada, no mantiene contacto con ella.   Se le comunica por tf la enfermedad grave de la madre, la necesidad de actuación con notario para herencia familiar. No manifiesta ningún interés, como si no fuera asunto suyo. Su madre fallece, se le comunica, su marido le insiste en el hecho de la muerta materna, el funeral en ciudad origen, etc. No manifiesta interés, como si no le afectará, como si se tratara de otras personas.  Imposible realizar duelo, o acudir con familia a funeral, pésames, etc.  “como si fuera otra familia”.

La paciente no ha vuelto a hablar de sus padres, hermanos, ni familia. Niega que la madre haya muerto, pero tampoco pregunta por ella, o afirma de su existencia concreta.  La negación del duelo, de la muerte materna está en relación con la gravedad de su mundo psicótico, esquizofrénico. Puede tratarse de un caso de delirios de identidad familiar, genealogías, o falta de identificación a familia cercana, pero Rosa no nos aclara.

Al cuidado del esposo, la paciente está tranquila, con buenos cuidados, entretenida en lecturas de textos médicos, y actividades de pintura, costura, y artesanía de muñecas. Su esposo ya no le da el tratamiento antipsicótico oculto, y el juez aceptó que este fuera su legal.  “Yo la cuidaré siempre”, pero nunca reconoce que ha muerto su madre, u otros familiares. “como si no fuera con ella”, “como si se tratará de otras personas”. Es una incógnita para el esposo la identidad subjetiva y familiar de la esposa.

Podemos hablar de “negación de duelo”, de “negación de la muerte”. El concepto de “Nurturing” lleva implícitos cuidados, podría ser definido como “crianza, atención de cuidados” , propio del vínculo afectivo entre familiares o personas vinculadas afectivamente.  En el caso de nuestra paciente Rosa, hay ausencia de “crianza, de cuidados” ya que el vínculo entre paciente y madre/familia parece no existir, al menos no de forma explicita u objetiva. 

F) Caso clínico JL Dia.  Psicótico grave que comete parricidio sobre la madre y negación de duelo.

Caso clínico de Ayax, 35 años, caso extremo de nurturing asociado a parricidio. El paciente comete parricidio sobre la madre, pero niega la muerte de la madre. “mi madre vive, me engañan, esa mujer no es mi madre”, y permanece a su lado, indiferente.

Joven de 35 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide desde hace más de 10.  Sin tratamiento ni supervisión directa por salud mental desde hacía más de dos años.

El rechazaba acudir al psiquiatra, decía que estaba bien, no le pasaba nada.

Vivian en zona rural, próxima a ciudad (ZGZ), vivienda familiar, vivía con su madre. Otra hermana casada en el pueblo.

Hace 5 años, cuando murió el padre, gritaba por el pueblo que el padre estaba vivo, que todo era una mentira, una burla. “papa está vivo”. Se le oía hablar solo, conversar con alguien imaginario. Desde entonces, su madre se quedó con él para cuidarlo.

La clínica psicótica – según hermana – era evidente, pero fue imposible llevarlo al médico.  Cada día mas introvertido, paranoico, delirante, y malhumorado, rechazando la vida social, y acusando a la gente del pueblo, vecinos, de engañarle, de mentirle, de hacerle creer cosas falsas.  Salía solo de casa a escondidas, por el monte y los campos. Su madre se sacrificó por completo por él. Cuidando de él, haciéndole compañía, la comida, su higiene, que no le faltará nada. Se quedaba con él todo el día, cuando lo veía “más raro”, no lo dejaba solo.  (Su madre dio la vida por él)

La tragedia estaba cerca; llegó la navidad, el joven rechazó visitar a otros familiares, se quedó en casa, la madre con él.  Pasaban las horas, la hermana llamaba a su madre, ésta no contestaba, él no contestaba.  Se temió lo peor, llamaron a la guardia civil y antes de tirar la puerta, la abrió el paciente, como si nada. ¿Qué pasa? Preguntó. Estoy tomando un café. ¿Y tu madre? “Mi madre está bien, esta señora no es mi madre”. Su madre yacía muerta en el sofá del salón, con gran traumatismo craneoencefálico, por agresión con objeto contundente allí presente.

Detenido, ingresa en prisión y es llevado al hospital, “módulo penitenciario”. Al ingreso el paciente está muy irritable, gritaba: “Esa no es mi madre, mi madre está viva”. “Me hacen creer que es mi madre, no es verdad. Me ponen películas en la mente para confundirme”. Negaba radicalmente la muerte de su madre, alegando que esa señora no era auténtica, era falsa, no era su madre, su madre vivía en otro lugar. ¡¡” que va a ser esa mi madre, mentirosos” ¡.

Estudios médicos:  aceptó bioquímicas y serologías: negativas, no enfermedad metabólica., Rechazó pruebas de neuroimagen. Exploración neurológica básica – falta de colaboración- normal. No focalidad neurológica, ni alteración de la conciencia. No organicidad añadida, no tóxicos, ni alcohol. 

Siguió tratamiento antipsicótico, tipo zuclopentixol inyectable 200 mgr x mes, después aripiprazol 450 mg inyectable mensual. Tras 18 meses, se traslada a unidad de agudos por protocolo legal, para posterior traslado a centro psiquiátrico larga estancia, para seguir tratamiento y condena. Durante su breve ingreso, con profunda introversión psicótica, autística, con grave psicosis paranoide, afirmó repetidamente: “mi madre vive, embusteros, falsificadores, mi madre no ha muerto, y mi padre también vive”.

En este caso, nuestro paciente mantiene la negación de duelo, si bien no hay cuidados (nurturing) hacia el familiar del que niega la muerte. Su parricidio lo deja indiferente, -en apariencia - ya que la persona yaciente no es su madre -según él-, y todo es una falsificación y un engañó. Estremece el caso clínico, la tragedia familiar, la grave enfermedad de Ayax. Se hace hincapié en la necesidad de tratamiento para aquellas personas que padecen trastornos mentales tipo psicosis grave. o "esquizofrenias". Se hizo apoyo psicológico a la hermana. Sin duda la madre entrego la vida para cuidar a su hijo.

LITERATURA INTERNACIONAL.

Veamos artículo de Nina Baruch y cols.

"Nurturing Syndrome in an Elderly Woman Without Dementia"

Nina Baruch, Catherine M. F. Somerville Tyler, Kevin M. Bradley, Philip Wilkinson

Journal of the American Geriatrics Society, Vol. 62, Nº. 3, 2014, págs. 581-582

Los delirios de identificación errónea pueden dar lugar al “síndrome de Nurturing” (síndrome de crianza, de cuidados (SN) tras la muerte de un ser querido. El SN es poco común y anteriormente solo se había descrito en casos de demencia.  2-4  Normalmente, las personas se comportan adecuadamente tras el fallecimiento. Semanas después, surge el delirio de que el familiar está vivo. Se presentan conductas de crianza, como preparar comida e incluso intentar alimentar a la persona fallecida con fotografías. 3

Lesión cerebral asociada: lóbulo frontal derecho 4 y puede reflejar un déficit en la identificación de la fuente de un recuerdo.3 No existen descripciones de síndrome de Turner en las que se resuelvan las creencias delirantes.

Caso clínico:

La Srta. S era una mujer soltera de 88 años a quien se le había diagnosticado deterioro cognitivo leve a los 81. Nunca se había casado ni tenía hijos. Sus hermanos habían fallecido, incluida su hermana, quien tampoco se había casado.

La señorita S tenía una relación muy estrecha con su hermana, a quien le diagnosticaron una enfermedad terminal y permaneció con ella hasta su fallecimiento. Esto le resultaba muy estresante, ya que no podía brindarle la atención que su hermana necesitaba.

Se hizo evidente que la Srta. S no recordaba que su hermana había fallecido. Le dejó comida y despejó la habitación "por si regresaba". Recibió tratamiento con antidepresivos y antipsicóticos por una posible depresión psicótica.

La encontraron vagando, buscando a su hermana; habló de visitarla y llamó repetidamente a la policía pidiendo que la encontraran. Desconsolada, compró una botella de vodka con la intención de beber hasta morir. Ingresó en el hospital, y su insistencia en salir a buscar a su hermana resultó en su detención bajo la Ley de Salud Mental.

El cribado hematológico y bioquímico completo, así como la exploración neurológica, resultaron normales. Las pruebas cognitivas revelaron déficits en el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) 5 en orientación, atención, memoria y construcción, con una puntuación de 25 sobre 30. La tomografía computarizada (TC) mostró atrofia cerebral generalizada, sin anomalías focales.

La presentación de la Srta. S. no se correspondía con una depresión psicótica. Se suspendieron sus medicamentos. Su nivel de funcionamiento mejoró sostenidamente gracias a la ayuda de los equipos de enfermería, medicina y terapia ocupacional. Tras el alta, sus delirios sobre su hermana se resolvieron y se adaptó bien a los cuidados domiciliarios.

Un año después, no se observó progresión de su deterioro cognitivo. Se realizaron pruebas neuropsicológicas y una tomografía por emisión de positrones/TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (18FDG PET/TC). Obtuvo una puntuación de 30 en el MMSE 5 , pero mostró un deterioro de la función ejecutiva, con un rendimiento bajo en las pruebas Trail Making 6 y Weigl's Color-Form Sorting 7. Este perfil no era compatible con la enfermedad de Alzheimer. La tomografía cerebral PET/TC con 18FDG mostró una atrofia moderada del lóbulo temporal medial (LTM) derecho, pero el metabolismo de la glucosa era normal, sin evidencia del patrón de Alzheimer de defectos metabólicos temporoparietales posteriores ni de ninguna anomalía del lóbulo frontal.

Bibliografía: Sólo dos artículos de Nurturing.

Ver: pathological bereavement,

1.      Venneri A, Shanks MF, Staff RT, Della Sala S.Nurturing syndrome: a form of pathological bereavement with delusions in Alzheimer's disease. Neuropsychologia. 2000;38(2):213-24.

-          Nina Baruch, Catherine M. F. Somerville Tyler, Kevin M. Bradley, Philip WilkinsonNurturing Syndrome in an Elderly Woman Without Dementia Journal of the American Geriatrics Society, Vol. 62, Nº. 3, 2014, págs. 581-582

Casos clínicos, anonimizados, con la descripción psicopatológica y fenomenológica real.

Casos excepcionales que quieren documentar la clínica de ciertos duelos patológicos, que consisten en la “negación de la muerte” del familiar y la persistencia de conducta de cuidados, atenciones sobre la persona fallecida. (negado por el paciente).

Se documentan dos casos típicos de “nurturing” asociada a demencia, dos casos de “nurturing” por trastorno psicótico grave, tipo esquizofrenias paranoides, y dos casos más atípicos de “nurturing” asociado a psicosis y un caso de parricidio.

Los casos clínicos expuestos han sido documentados a nivel clínico, con screening médico, neurológico completo, se ha descartado otra causa orgánica o cerebral, y han sido tratados, supervisados y seguidos por el Dr. J.L Día.

El estudio clínico de las formas atípicas, complejas, complicadas del DUELO, sigue siento tarea indispensable e inconclusa para los psicopatólogos.

Estudios de la psicopatología y fenomenología

Texto para estudio y docencia de MIR, PIR , EIR SALUD MENTAL 

Dr. J. Luis Dia Sahun, Chusé.

Psiquiatra. Hosp. Univ Miguel Servet Zaragoza

Prof Univ Zaragoza  Tutor MIR PSIQUIATRIA.

jldiasahun@gmail.com

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