semiología y psicopatología de las alucinaCIONES

Semiología y psicopatología de las alucinaciones.

Tema VII. Psicopatología y fenomenología de la senso-percepción.

Ver TEMARIO

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Texto para estudio en sesiones de psicopatología con MIR psiquiatría y PIR.

-La conciencia de la realidad.

-El “mito de la caverna” de Platón

Psicopatología de la percepción.

Psicopatología de las alucinaciones en los pacientes de Eugen Bleuler.

Trastornos senso-perceptivo Análisis fenomenológico.

Semiología y Tipos de alucinaciones:

-Fenomenología de las alucinaciones Auditivas.

Al comienzo, éstas generalmente son simples ruidos, crujidos, zumbidos, timbres en los oídos, tañidos de campanas ("doblar a muer­to"), golpes, corrimiento de mesas, crepitación de látigos, trompetas, cantos tiroleses, otros cantos, llantos de niños, silbidos de pajaritos, ex­plosiones, chirridos, "disparos y estertores mortales", "la cama hace ecos a los disparos", la "Cacería Salvaje" hace un tumulto, "Satanás ruge debajo de la cama".

Y luego se desarrolla, gradual o repentinamente, el síntoma peculiarmente característico de la "demencia precoz" (esquizofrenia) , a saber, el escuchar voces. A veces, son sólo susurros, "como si me concernieran a mí", como dice un paciente,...un lenguaje secreto, "burlándose del prisionero"; a veces las voces son fuertes o son suprimidas, como si fuesen producidas por un ventrílocuo, o como si fuese el llamado de un teléfono, "voces de niños"; un paciente escuchaba "hablar al mosquito". ...

Según texto de E. Kraepelin. "la demencia precoz".

“Oigo voces”. "me hablan", "me dicen cosas", "hablan entre ellos sobre mí" ,...

Análisis semiológico:

¿dónde?. "en mi cabeza, como mi pensamiento", "en el exterior, a mi alrededor, o desde lejos..."

Según su localización. Según origen o procedencia. (objetivado por el paciente)

¿Espacio interior y exterior?:

“en el exterior” , “fuera de mí”, "vienen de fuera".

Transmitidas, "como grabadas en una cinta", "salen de un aparato o altavoz".

"Al pasear, por la calle, lo dicen, se refieren a mí"

-“En mi cabeza”, “en mi interior”, (diferente a mis pensamientos)

-“En mi oído, ...un chip auricular,..”

Incluso las voces se asientan o parten de las vísceras, o partes del cuerpo:

“me hablan desde el estómago”, “una persona alojada en mi vientre, que oigo su voz”. Sic.

-En mi corporalidad externa: “en la ropa”, vestidos, (envoltorio), y los “objetos”

¿Cómo te afectan estas voces".

Relación del paciente con las voces:

-El paciente, en ocasiones habla de forma espontánea y abierta sobre sus “voces”.

-"me acompañan, me aconsejan,...,como la voz de la conciencia,..."

- "comentan lo que hago"

-"me acosan, me influyen, o me ordenan cosas que haga,..."

-Otras veces, puede negar las voces, pero asegurar que oye “mensajes hablados” o “transmisiones” , u otros tipos de sonidos hablados. "nunca he oído voces,. Sólo me hablan.." "no oigo, escucho voces"

(¡ puede ser muy difícil distinguir entre percepción acústica real o alucinación ¡)

Intensidad del fenómeno alucinatorio:

-Sólo ocasional, apenas percibido, un “como sí”,...que apenas interfiere en la vida del paciente:

“oigo mi nombre”, “me llaman”,...”O palabras sueltas,...”

sic "Al pasear oí "maricón", y noté un gesto de burla"

(ver delirios de auto y hetero depreciación erótica)

-Insistentes, constantes, que fuerzan al paciente a una total dependencia de las voces, haciendo que el resto de conversaciones, -con el médico, amigos, familia,- carezca de interés, y se viva incluso como irreal en comparación con el mundo alucinatorio.

-Creación de una nueva realidad, en un segundo plano, que se hace prioritaria para el paciente. Así, la gran parte del tiempo del paciente es ocupado en dialogar, contestar u obedecer a las voces. Las alucinaciones y las voces "reales", forman la memoria y dan contenido conjunto a la vida y conducta del paciente. ¿dónde distinguir pues ya entre “voces” y voces?. (la escisión yoica se ha consumado)

-El mundo alucinatorio se hace omnipresente, anula a la realidad sensorial, lleva al paciente a un autismo esquizofrénico: recluido, ensimismado en su mundo alucinatorio, con mutismo relacional, sólo diálogos con sus voces. La voces, y su elaboración delirante, ya suplen al mundo real.

¿conciencia de enfermedad y crítica a las alucinaciones?.

- crítica positiva: “de voces que no existen, pero las oigo,..no me las creo, intento no hacerles caso”

- indiferente: como ajenas al yo, “no me afectan”,

(idea de irrealidad, propio de la alucinación orgánica, sin psicosis endógena).

-De alusión y autorreferencia: “Se refieren a mí,. A mi persona, ..”

-“comentan mi pasado, mi presente, (“mi pensamiento”), o el futuro,...

- Con alusiones, indirectas,...”capto conversaciones que me conciernen”,,,

-“Hablan entre ellos, hacen como sino me enterara, con disimulo,...pero comentan sobre mí, me critican,...,veo sus gestos, sus risas, incluso los oigo,..” (ver interpretación o percepción delirante)

- En primera persona: “pensamientos sonoros”, “mi propia voz", "voces que se escapan y oyen los demás”

("Eco del pensamiento" típico del automatismo mental. de G. de Clérambault.).

-En segunda persona: voces alusivas, increpantes, dirigidas hacia mí,..

-En tercera persona. Dialogantes, “hablan entre ellos, discuten, dialogan, comentan ..sobre mí " (sic)

-Contenido de la percepción alucinatoria:

- Bajo una forma elemental (acoasmas): un leve roce, o silbidos, zumbidos, frotes, susurros, murmullos, etc,...

- Bajo la forma de palabras y voces, "fonemas"

- formando melodías, sonidos musicales, etc..

- un lenguaje enigmático, indescifrable, con un supuesto mensaje, un significado por descubrir,...

- El contenido Verbal de las alucinaciones: palabras, frases, fonemas, discurso alucinatorio.

Y su cualidad sonora:

“Fonemas” de Wernicke. 1900.

-Fonemas imperativos: voces que dan órdenes.

“me obligan a matarme”, “dicen que me mate,..”

(valorar siempre con extremo cuidado y profundidad psicopatológica).

-Voces alusivas, comentarios, o discursos. (Alusiones positivas o negativas).

-De ánimo, alabanza, y voces tranquilizadoras,..(Sim, 1992).

-De acusación, amenazantes, “advertencias e insinuaciones”.

Valorar grado de pasividad de la vivencia, y grado de implicación del yo ante la vivencia de control o manejo exterior. (xenopatía) ¿ carácter xenopático de las alucinaciones?.

ver "Syndrome xenopathique" de Pierre Lelong, ( "Le problème des hallucinations" , 1928)

-Alucinaciones musicales: “oye vd. esta música”.

"Auditory Charles Bonnet syndrome y Oliver Sacks´ syndrome ).

Berrios, G.E. (1990). Musical hallucinations. A historical and clinical study. British Journal of Psychiatry. 156, 188-194.

(música, una canción, con su tono, melodías, armónicos, timbre y ritmo característico).

¿vocales o instrumentales?

-Matiz de repetición, perseverancia, elaboradas, cambiantes,..familiares, de canciones infantiles,...

-Casos seniles, en demencia, sordera (musical tinnitus) y neurológicos (ver)

-¿papel en la creatividad musical?. Casos de Joseph Haydin, Maurice Ravel,..

-No unitario. Muchas modalidades perceptivas.

Ya descritas por E. Regis (1881), antes, en 1845, fue F. Baillarger (1806-1891) el primer autor que las cita.

-Por estímulo positivo, de excitación (tinnitus, acúfenos) o negativo, o deprivación sensorial (sordera).

-Un adecuado insight (conciencia de enfermedad) distinguiría la alucinación orgánica de la funcional o psicosis.

B. Claude y H. Ey (1932), las incluyen en el grupo de “síndrome de alucinaciones orgánicas”.

(alucinaciones musicales sintomáticas versus idiopáticas, o endógenas).

-Alucinaciones acústicas No verbales: (Lanteri-Laura).

Present State Examination (PSE) por J. K. Wing et al en 1973. “a hallucinated noise other than a recognizable word or sentence: music, tapping, central heating noises, whispering, muttering, and mumbling,..

- Elementales. Ruidos, música, pasos, timbres, campanas, motores,..

- Predomina su significado delirante # lenguaje escuchado como lenguaje verbal.

“Los ruidos de los martillos clavan la horca para el melancólico delirante”

“Los ruidos de los hoyos que los perseguidores cavan en el muro para observar al perseguido”,..

Otro tipo: (Baillarger).

-Pensamiento sonoro, eco del pensamiento, difusión del pensamiento, etc.

“Saben lo que pienso”. “repiten lo que pienso”. “se ríen de lo que pienso”, “Palabrotas que notan,...”.

“Me tapo la boca, intento no pensar”. “las voces se me escapan por la boca”.

(ver fenómenos obsesivos asociados: pensamientos intrusos, obsesivos de contenido sexual, propios del T.O.C.).

-Eco alucinatorio: lo que digo lo escucho repetido varias veces en la distancia, al callar las voces repiten lo que acabo de decir”. (Más en la lectura y escritura) (de E. Bleuler).

Los pacientes se quejan de pensar en voz alta, o que les roban sus ideas,..

Recordar que K. Schneider (1959) consideraba como “síntomas de primer rango de esquizofrenia” los siguientes fenómenos alucinatorios:

Estas alucinaciones, añadidas a fenómenos de “pasividad del pensamiento”

(robo, difusión, o control del pensamiento) y de “delirio de control” (afectos, impulsos, o actos impuestos) forma parte de la esquizofrenia, y suponen una masiva interferencia en la capacidad para delimitar el “yo”, y la identidad del paciente queda escindida.

ver "el yo psicótico o delirante" como paradigma de la "alienación de la persona".

¿Cómo discriminar lo que es “yo”, de lo que es “no yo”?. (Sims, 1991).

¿Cómo separar Mi yo, de los otros yo?. ¿un yo unitario, o un yo fragmentado?.

Alucinaciones psíquicas verbales:

-Automatismo mental de Clérambault, falsas alucinaciones (Michéa), pseudoalucinaciones (V. Kandinsky, Hagen y Hoppe) o alucinaciones aperceptivas (de Kahlbaum).

-Ausencia de contenido sensorial, lenguaje interior pero ajeno al yo, las identifica en el mismo modo que su pensamiento, pero no las considera como suyas.

Diagnóstico diferencial con:

- Pensamientos obsesivos: ideas obsesivas, fijas, iterativas, bajo presión, vividas como impuestas y no deseados, egodistónicas. Oposición y lucha ritual secundaria. Típico de la neurosis obsesiva.

- El “forced thinking” : pensamiento forzado, ictal, propio de la epilepsia temporal.

(ver W. Penfield y H. Jaspers 1954).

Les hallucinations psycho-motrices verbales. Las alucinaciones psicomotrices verbales:

“voces que proceden directamente de la garganta, del movimiento de las cuerdas vocales, con sensaciones orgánicas de la laringe, vivido como impuesto, y de carácter motriz..”

(J. Seglas 1892). (siguiendo a G. Lanteri-Laura) ver vida y obra de Jules Séglas (1856-1939)

Jules Séglas señala entre las alucinaciones psíquicas dos fenómenos importantes:

1° las impulsiones verbales del tipo onomatomanía impulsiva. A nivel fenomenológico, deberías distinguir de:

- coprolalia de algunos tics verbales, en el paciente con Gilles de la Tourette.

- la verborrea impulsiva del maniaco, o incontinencia verbal maniaca, “habla a presión”.

- la compulsión verbal del obsesivo, “impelido a recitar palabras”, como síntoma de su neurosis obsesiva.

2° las alucinaciones psico-motrices, que se dividen en diversos grupos:

• • a) las alucinaciones verbales motrices puras. Sensaciones de movimientos de articulación pura, alucinaciones motrices, cinéticas, vividas en la garganta y cuerdas vocales,…con o sin expresión verbal.

  • b) las alucinaciones verbales motrices y auditivas en las cuales se mezcla un elemento sensorial auditivo y motor verbal.

  • Ejemplo de caso clínico: sic “la voz de la médium es dicha con mi garganta, y sale por mi boca, con una voz distorsionada, inauténtica, que no es mía,,…fuera de mi voluntad, impuesta, y sin control,…ellos hablan a través de mi…”

  • c) fenómenos de tipo pseudoalucinatorio, representaciones interiores de naturaleza cinestésica. La vocalización automática en la lectura, del pensamiento,…o de imágenes y afectos, a modo de movimientos labiales, de mi garganta, cuchicheo, siseo, no percibido por mí, fuera de mi conciencia.

  • ¿Cómo queda resguardada la identidad en estos fenómenos alucinatorios?.

  • ¿soy yo el que habla, o soy suplantado por otro?.

• Séglas: Dédoublement de la personnalité et les hallucinations verbales motrices (Société Médico-psychologique, Août 1889),

- Séglas J., L’hallucination dans ses rapports avec la fonction du langage, Progrès médical, T VIII, N° 34, 1888.

- Séglas J., Des Troubles du langage chez les Aliénés, Rueff Editeurs, Paris, 1892.

- Séglas J. Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salpêtrière 1887-94), Paris, 1895 http://www.bnf.fr ).

A distinguir de:

- la onomatomanía. Repetición verbal, obsesiva, de onomatopeyas, con el consiguiente correlato motor laríngeo.

- la coprolalia: repetición verbal, estereotipada de palabras obscenas o insultos. Forma obsesiva, escatofilia.

Carácter motor añadido. (típico de tics verbales complejos, enfermedad de Guilles de la Tourette.)

-formas de “posesión demoníaca”, “sugestión” de naturaleza histérica o psicótica:

“el diablo habla por la boca del poseído y hace vaticinios proféticos”.

-Emisión de voces, o lenguajes, vividos de forma impuesta, o disociada, de otra personalidad.

"otros hablan por mi boca, no soy yo el que habla"

Contenido y significado de las alucinaciones verbales:

Labor de interpretación y elaboración delirante de la alucinación.

-Persecutorio en la paranoia: “mi vida corre peligro, oigo que quieren matarme,..”

-sexual en la erotomanía,“susurros y voces amorosas” y en delirios de apreciación erótica.

(ver delirio de autodepreciación erótica, con acusaciones delirantes por “masturbación” u “homosexualidad”. “dicen que soy maricón,...” (de Castilla del Pino: estudios sobre el delirio)

-de apreciación hipertímica o deliro de grandeza, megalomania o de alta cuna:

“voces que hablan sobre mi grandeza”, de aplauso, y ánimo en la fase de manía.

-de depreciación melancólica: de acusación, de burla, y condena.

Propio de la depresión o melancolía delirante.

-Sobre “una falta”, un “secreto penoso”, propio de los delirios sensitivos de referencia, de relación de Kretschmer. (ver "la culpa masturbatoria" ).

-Efecto de “las voces” sobre el paciente:

- Pasividad, indiferencia. “no me afectan”, “Me río de ellas”,

“las voces no tienen que ver conmigo”. (integridad del yo)

- Afectación a la identidad yoica, al propio ser del paciente,..típico de la psicosis endógena.

“estoy implicado con las voces”,.. “me someten a presión”, “una manipulación, un manejo de mi vida”.

- Casos de delirio de control: “me dirigen mis movimientos”, “las voces me hacen callar, etc,...”.

“no soy libre por culpa de las voces”.

(ver idea de H. Ey: psicopatología y pérdida de la libertad.)

“La alienación de la persona es el delirio”

Atribución y construcción delirante de las voces:

-Explicaciones secundarias de “telepatía”, “control mental”, “magnetismo”,...y una atribución paranoide:

“se enteran de lo que digo y pienso, lo comentan, después difamación y burla,..”.

-Aparatos, micrófonos, radios, etc....

Conductas de búsqueda de emisores de voces, etc,..El paciente desmonta enchufes, tapa agujeros, etc....

¡ ver el trabajo del delirante y la construcción del delirio ¡¡

Expresión y comunicación de las alucinaciones verbales:

- El paciente pude llevar años oyendo voces, y negarlo, o no tener necesidad de comunicarlo.

- El paciente, lo niega, pero se queda perplejo, escucha, interrumpe la conversación, mira hacia un lado u otro, o contesta, dialoga con sus voces, con su interlocutor imaginario.

- El paciente acude a consulta con tapones en los oídos, auriculares, etc.

“para no oír las voces que me hablan constantemente”

- El paciente pregunta: “usted también las oye”, “¿por qué me pregunta?. “todos los saben”.

(el paciente puede implicar al psiquiatra en sus “voces”:

“¿cómo sabe Vd. eso?”, “Vd. se burla de mí, oigo que me insulta,...oigo su voz,...”

Diagnóstico diferencial con:

- Alucinaciones auditivas no verbales, (no fonemas), compuestas por sonidos, a veces onomatopéyicos, repetitivos, ligados a su causa (p.ej: ruido de la lluvia, del viento, etc.)

- Ilusiones sensoriales: los ruidos verdaderos se escuchan como palabras que se dirigen al paciente o que hablan de él.

- Interpretaciones verbales: se escucha una verdadera frase o palabras, y a pesar de su contenido fortuito, se interpreta de forma alusiva o autorreferencial, con un significado delirante.

- Percepción delirante: "oí mi nombre, y supe que me acusaban"

ver la semiología de los trastornos senso-perceptivos.

-Leudar, I., Thomas , P. (2000) Voices of reason, voices of insanity. Studies of verbal hallucinations: London: Routledge. - -- Tuukka T. Raij Reality of auditory verbal hallucinations. Brain. 2009 November; 132 (11).

- On being sane in insane places DL Rosenhan - Science, 1973 , o el RIESGO DE SOBREDIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA

(el síntoma "oir voces", en urgencias, era suficiente para un diagnóstico inmediato de esquizofrenia e ingreso en psiquiatría.

“It is clear that we cannot distinguish the sane from the insane in psychiatric hospitals”.

The Rosenhan Study: On Being Sane in Insane Places

- Hearing Voices: A Common Human Experience by John Watkins Paperback

- The Melbourne Hearing Voices Declaration. Dr Simon McCarthy. “Hearing voices”

- Simon McCarthy-Jones, Amanda Waegeli, John Watkins "Spirituality and hearing voices: considering the relation" Psychosis. 2013 October; 5(3)

Fenomenología de la percepción.

Semiología y Tipos de alucinaciones:

-Alucinaciones Visuales: Localizadas en espacio exterior.

(ver diferencia con Pseudoalucinaciones y representaciones mentales)

Descripción de las alucinaciones visuales según su complejidad sensorial:

-alucinaciones del campo visual, alteraciones pereceptivas subjetivas, imprecisas. con frecuencia asociadas a patologia orgánica, p.ej. paciente con E. Parkinson, o tratatados con L. Dopa.-

a) alucinacioness visuales "de pasaje", de sombras , "como sombras laterales", alucinaciones de presencia: "como una persona a mi lado, o detrás de mi" "alguien al lado que me observa " (en el espacio peripersonal)

b) "Phantom boarder symptom". "hay alguien más en casa". "como si viviera más gente en esta casa". Asociado con frecuencia a delirios de falsa identificación. (Phantom boarder symptom in dementia. Jen-Ping Hwang et al. Int J Geriatr Psychiatry 2003 May;18(5):417-20)

- elementales: fotopsias (lucecillas, llamaradas, destellos de colores,..)

“veo puntos negros, o algodones,...”

- simples: “veo una hoja verde, flotar delante de mí, intento cogerla y se va”

(Caso de encefalitis descrito en A. Sims. En "Symptoms in the Mind")

-“Unas líneas negras, que bajan de techo,...” (en un inicio de alucinosis alcohólica )

-El doctor V, con abstinencia a morfina, con gran ansiedad y extravío se extraía de su boca un hilo (que no existía) que le molestaba, decía él, y después quemaba en la vela. (al aplicar la inyección de morfina, cedió). (Paciente de P. Chaslin)

- complejas: figuras, escenas, dibujos decorativos, transformación caleidoscópica. etc,..

*“figuras monstruosas,...deformes, con grandes cabezas...” (paciente esquizofrénico)

- L’Hermitte J, Ajuriaguerra J. Hallucinations visuelles et lésions de l’appareil visuel. Annales Médico-Psy-chologiques 1936; 94: 321-351.

- Dominic H. ffytche, Visual hallucinatory syndromes: past, present, and future Dialogues Clin Neurosci. 2007 June; 9(2): 173–189.

Tipos de alucinaciones visuales

- según contenido:

* objetos: "aparatos", objetos familiares, o extraños, o incluso "nunca vistos".

* animales: "un gato que me mira, sus ojos,..." , y zoopsias.

(también fenómenos de metamorfosis: "un perro, un lobo, pero es mi madre, o el demonio")

* personas: "veo a hombres vestidos de gris, que se acercan, me miran, hablan entre ellos, se rien,...pasan a mi lado, y desaparecen,..." (paciente con Síndrome de Charles Bonnet)

- Según cualidad: color,.., Sangre / manchas,..etc.

“pinturas o imágenes” (no como objetos reales)

- Según estática o movimiento: fotografía, cuadro, escena dinámica, etc.

¿adaptadas al entorno?.

- Según Tamaño: normal o adecuado al entorno, minúsculas ("liliputienses"), gigantescas (“gulliverianas”).

“Visiones emitidas, presentadas como una película,...desarrollo escénico (Onirismo).

- Según imagen Estética, o de realidad: artificial, de cuadro, de superficie, con perspectiva,..Coloreadas.

-Según tonalidad afectiva:

- En la manía: la alucinación se acompaña de eufórica, y es congruente con el humor: visiones místicas y éxtasis en el maníaco.

- En la melancolía: El delirio depresivo se puede asociar a paraeidolias de destrucción y muerte:

“la calle esta tendida de cadáveres y los edificios destruidos, todo inundado de agua”

(comentaba un melancólico al describir la visión desde la ventana del hospital)

- Apasionadas: visiones eróticas, extáticas,....en alucinaciones genitales...

"visual experience" (de Heinrich Klüver ) "presque vu" y "dual system experience" propios de la Mescalina.

Klüver, H. (1966). Mescal and Mechanisms of hallucinations. Chicago, IL: University of Chicago Press.

Según texto de E. Kraepelin.

Las alucinaciones visuales comienzan con anillos multicolores delante de sus ojos, juegos de color, rayos y globos ígneos, visión de chispas, todo parece torcido y mal. Los pacientes son perturbados por reflejos, luces en­ceguecedoras, sus ojos son irradiados y cegados por reflectores.

En la pa­red aparecen figuras blancas, reflejos, la madre muerta, pinturas, cuadros imaginativos, cabezas de la muerte, un corazón con una daga, fantasmas, sombras mitad bestias, mitad humanas, paisajes del sur, santos de toda la eternidad; es fotografía a distancia y doble vista.

Frente a la ventana un payaso está dando volteretas, espíritus buenos y malos aparecen, ángeles y la Virgen María en un manto azul ofrecen el cáliz, Satanás, con cuernos y una cola incandescente, baila por la habitación, la muerte aparece como una figura con una máscara; por la noche los hombres se acercan a la ca­ma.

Mirlos de rapiña dan vueltas sobre las cabezas; aparecen personas que no están allí; el Emperador de China viene y habla; caballeros en trajes blancos, leones, personas que están muertas, muchachas lindas, hombres colorados con cabezas negras aparecen, una figura negra ríe irónicamente.

El paciente ve "una corona brillante y una estrella amenazante", "objetos teatrales", mujeres desnudas, cuadros indecorosos, un automó­vil en el aire, dos hombres en globo, la "Cacería Salvaje"; una sombra ver­de vuela a su lado. Hay serpientes en su comida, en el agua para su baño.

Apariciones sobrenaturales son vistas en el aire, fuego en el cielo, un ha­lo, Lutero en las nubes, espíritus en los campos.

Las personas conocidas parecen extrañas, (fenómenos de falsa identificación y delirios de Fregoy, Capgras,..). Todo está como acentuado, los muebles se transforman en esposa e hijos; las figuras en las pinturas y esculturas hacen reveren­cias.

Un paciente vio "las voces" bajo la forma de seres cuadrúpedos, grises y pequeños saltando alrededor y dando vueltas en el aire; éstos estaban acompañados por pequeñas llamas, que podían ser separadas de ellos.

Otro paciente ofrecía, en una forma muy definida, alucinaciones "extra­campiles"; dijo ver "un cañón de fusil a su espalda, una rata roja y blan­ca en su corazón, dos tortugas en su hombro". Kraepelin dixit.

Otras modalidades de alucinaciones visuales:

- Aluc.hipnopómpica: Alucinación auditiva, visual o táctil que se produce durante el despertar matutino.

- Aluc. hipnagógica: (A. Maury, 1865). alucinación auditiva, visual o táctil durante el inicio del sueño.

"Al inicio del sueño, vi a unas personas que me hablaban y me daban la mano,…"

. Visiones hipnagógicas de Delay, Pichot.

. Alucinaciones fisiológicas del sueño de K. Jaspers.

- Alucinación de la percepción del tamaño y forma del objeto en el espacio: Dismorfopsias y metamorfopsias.

. Micropsias, macropsias, (alucinaciones liliputienses, gulliverianas etc)

F. Leuret (1834) en experiencias místicas y en 1847, Sauvet usó el término «liliputiense» para referirse a la visión de seres pequeños que él mismo experimentó tras la intoxicación voluntaria por inhalación de éter.

«Gente pequeña, hombres o mujeres de altura diminuta, que pueden acompañarse de pequeños animales y objetos proporcionados en tamaño».

En ocasiones representan un teatro de pequeñas marionetas con escenas en miniatura y el paciente oye a esas personas hablar en un «tono liliputiense».

Leroy R. The syndrome of lilliputian hallucinations. Journal of Nervous and Mental Disease 1922; 56: 325-333.

. Alucinaciones visuales de movimiento de los objetos. : Kinetopsias.

-Alucinación autoscópica: (Lanteri-Laur: “las alucinaciones”).

. Heautoscopia: Autoscopia (Féré, 1891).

(Jaspers: “Percibir el cuerpo en el mundo exterior como un segundo “yo”, bien como percepción o representación”.)

-Tipo internas, el sujeto se ve dentro de su cuerpo. (“a través de la pupila”)

-Externas: ver su propia imagen reflejada fuera de su cuerpo.

-Alucinaciones visuales, en las que las propias ilusiones cenestésicas son transferidas a su doble.

Sollier, Paul Les Phenomenes D'Autoscopie ; L'Hallucination De Soi-Meme , Harmattan 2006

-Autoscopia negativa:

“el paciente se mira en el espejo y no encuentra su imagen” (A. Sims.)

Según E. Bleuler. “Muy raras en patología, pero pueden ser fácilmente provocadas por sugestión o durante la hipnosis”.

Ejemplo: Anna O. Sufriendo el duelo (muerte del padre), presentó alteraciones visuales, con disminución campo visual, falsos reconocimientos y alucinaciones negativas: “no veía a ciertas personas que estaban delante de ella”. (L. Israel 1.979).

-Paraeidolias: fantasías creadoras de impresiones imperfectas de los sentidos.

“Las nubes, el cielo como un campo de batalla, con tanques y soldados, con grandes lanzas,...”

-¿Alucinaciones del recuerdo? (Kalhbaum)

-¿Alucinaciones mnésicas: (Ecmnésicas): Visuales, carácter escénico, relacionadas con la vida anterior.

“me vi en la niñez, jugando con en la casa familiar,...”

-Alucinaciones de la deprivación sensorial: ceguera, sordera, amputación de extremidad, etc.

Ejemplos clínicos de Trast. senso-percepticos con deprivación sensorial:

..Síndrome de Charles Bonnet (De Morsier. 1967): Visual hallucinations in psychologically normal: Charles Bonnet´s syndrome. Teunisse RJ et al. Lancet. 1.996. Mar 23,347: 794-7.

..Síndrome de Sanchis Banus. Reacciones paranoides de los ciegos: En Archivo de neurología y psiquiatria. XVIII, 1. 1.927.

..Síndrome del miembro fantasma. (persistencia sensorial del miembro amputado)

La alucinosis peduncular : alucinaciones visuales complejas y vívidas , por lesiones en el cerebro medio y/o el tálamo.

L’Hermitte en 1922, describe pacientes (ancianos) conalucinaciones visuales floridas, sin conciencia de realidad, acompañadas de agitación, otras alucinaciones,(verbales, táctiles) y alteración de la memoria, y de FCS. Gran repercusión afectiva, con miedo, terror o incluso alegría y placer. (confirmada la lesión pedúnculos cerebrales por Van Bogaert) (ver causalidad orgánica) Lhermite, Jean "Les hallucinations Clinique et physiopathologie" Editorial: G. Doin, Paris, 1951.

- ver alucinaciones visuales y Enfrmedad de Parkinson y Demencia cuerpos de Lewy. A. J. Harding1Visual hallucinations in Lewy body disease relate to Lewy bodies in the temporal lobe. Oxford Journals Medicine Brain Volume 125, Issue 2

- Alucinación extracámpica: (vivida fuera del campo sensorial).

Sic “Sé que hay alguien detrás de mí, en el lado derecho, todo el tiempo, se mueve cuando yo lo hago”.

“Lo oigo cuando habla de mi, oigo su voz en el portal de comisaría” (a ½ Km)

(Vividas fuera de los límites del campo sensorial, fuera del campo visual, o lejos del campo auditivo).

(Típicas de trastornos psicóticos, esquizofrenias, crisis epilépticas y psicosis orgánicas, también en las alucinaciones hipnagógicas).

- Alucinaciones bilaterales antagonistas:

Percepción por cada oído de fonemas de distinto contenido delirante.

(sic) “agradables por un oído, insultantes por otro”.

(ver Lanteri-Laura) (V. Nágera).

-Alucinaciones histéricas: Henri Ey:

“Modalidad muy peculiar de alucinar; el objeto supone para la conciencia del histérico un imaginario tomado de la duplicidad misma, de la teatralidad de su existencia”.

(Similar al resultado de la hipnosis).

“Tratado de las alucinaciones” de H. Ey.

-Alucinaciones Obsesivas: (texto de O. Bumke)

Acompañan a las representaciones e ideas obsesivas.

Los contenidos de las ideas obsesivas llegan a ser vistos en cualquier parte.

(“Escritos psicopatológicos” (K. Jaspers).

-Ver estudios canadienses de Bexton y cols. 1954.

-Estudios de Zuckermann 1969 y Riesen 1975.

Alucinaciones de todos los sentidos, más visuales, con cambios emocionales y afectivos intensos. Miedo y temor añadido y necesidad de reorientación, reconstruir imaginariamente el espacio y el tiempo. Como “fantasía” para recubrir el vacío sensorial. (mescalina).

“Alucinaciones que vienen a investir el vacío”.

Ver también alucinaciones por privación sensorial.

(Recordar: Síndrome de Sanchis Banus. Reacciones paranoides de los ciegos: En Archivo de neurología y psiquiatría. XVIII, 1. 1.927., y en Tratado de 0. Bumke).

Solomon, P. et al. (eds.) (1961) Sensory deprivation. Harvard U Press.

Ver programa the BBC: Horizon "Total Isolation" (enero 2008).

-Otras formas: “La Memoria de los sentidos”.

Cabaleiro Goas: “la representación de la imagen del objeto real largamente persistente en un campo sensorial externo determinado”.

- las imágenes Eidéticas (Urbantchitsch 1907): impresiones sensoriales fijadas y que se provocan voluntariamente (Ideicas, imaginativas)

“ En muchos eidéicos las representaciones de la fantasía pueden adoptar el carácter de visiones con los caracteres de la percepción” (Störring).

“Recordar sensorial” con juicio de realidad intacto.

-“Pensamientos hechos visibles” (Halbey) en Eugen Bleurer: "alucinaciones en la esquizofrenia"·

-¿Alucinaciones de los dobles?.

De la identidad: duplicación, falsificación y cambio de identidad.

“veo dobles de mis perseguidores” (hiperidentificación de Frigoly).

sic "ellos, los perseguidores se disfrazan para pasar desapercibidos, pero yo los reconozco,..."

(Ver delirios de falsa identificación:

intermetamorfosis, ilusión de Sosias y delirio de Capgras)

-Distinguir de la idea delirante de “los dobles de mí mismo”:

“Hay dobles de mí, que aparentar ser yo". "Dobles, copias de mí que usurpan mi identidad".

(Comunicación personal)

"Adoptan mi apariencia, mi corporalidad,...simulan mi identidad, pero son falsificaciones de mi mismo".-

- Doppelgänger : "el doble que me acompaña al lado, el que se me aparece,....".

"el gemelo malvado" , " me ven en dos lugares simultáneos" ,.. "bilocación"

-Alucinación autoscópica, una alucinación en la cual uno se ve a sí mismo. (Charles Féré (1852-1907).

-Alucinación de uno mismo: verme yo mismo reflejado enfrente de mí,..

Percibir el cuerpo fuera de mi corporalidad, en el mundo exterior:

-como un segundo yo, un duplicado de mí mismo, que se me presenta como un espejo de mí...

-"veo a mi doble, a mi doppelgänger,.." o "me veo a mí mismo,..." (con diferentes cualidades sensoriales)

-"·Polyopic autoscopy" "veo la habitación entera de mis dobles, de mis duplicados,..." (W. Mayer-Gross (1889-1961)

-"personificación" : alucinaciones visuales complejas, de figuras humanas, en movimiento, y variadas,...

(En Psicopatología de K. Jaspers, tomado de Ludwig Staudenmaier, 1912)

"out of body experiences"

Sea como una verdadera percepción: Heautoscopia o Autoscopia (Féré, 1891).

(K. Jaspers: “Percibir el cuerpo en el mundo exterior como un segundo “yo”, bien como percepción o representación”.)

Semiología y Tipos de alucinaciones: (sigue)

-Alucinaciones Olfatorias:

- Las alucinaciones olfativas y gustativas suelen ocurrir conjuntas, y puede ser difícil su distinción semiológica. Muchos atribuyen al gusto lo que es el olfato.

Ej.: “la fragancia a eucaliptos de un vino”

- Las alucinaciones olfatorias se revisten de componente afectivo: Frecuente asociación entre sensación olfatoria y recuerdos, y poderosas resonancias emocionales (L´hermite 19

- Tener alucinación de “oler”.

Este olor puede ser agradable o desagradable, pero siempre con un significado especial y personal.

“relevante” para el sujeto.

-la vivencia de autorreferencia y de perjuicio puede ser frecuente

(Distinguir de la percepción delirante)

Cualidades de la alucinación olfativa

Modalidad de la percepción, según agradable - desagradable - neutro.

- “Malos olores", "olores extraños", inefables,...”, con frecuencia nauseabundos, escatológicos...

- “huelo a podrido”. (La carne, el cuerpo humano,...la habitación, etc...)

(cacosmia: alucinaciones de olores especialmente repulsivos)

- Olor agradable: a dulce, colonia, a flores y de "santidad”.

- alucinación olfativa de los alimentos, “polvos", gustos amargos,..., en el café, la leche, el agua,...)

- de contenido humano: Secreciones corporales: sudor, semen, etc...)

- de los objetos circundantes, del extracuerpo (ropas, accesorios), del entorno, del aire, etc.

Un paciente que padece esquizofrenia paranoide me refiere:

“Arrojan un gas tóxico o anestésico en mi casa, que yo sólo puedo oler”. Sic.

H. Ey clasifica las alucinaciones olfativas según su contenido ( Ey H. Traité des Hallucinations. Paris: Masson; 1973.)

- agradables (perfumes, olores de esencias o de flores, sensaciones deliciosas o voluptuosas captadas en una atmósfera exquisita),

- desagradables o nauseabundas (olores de gas, azufre, sustancias químicas, pestilentes, a "podrido"),

- de carácter neutro (olores insólitos o persistentes de vinagre, vapores, de estación de metro o de sopa de cebolla).

- carácter indefinible (olores «jamás sentidos», misteriosos, inefables, con una carga emocional de angustia o voluptuosidad).

y según la repercusión que tienen sobre el paciente las clasifica: de carácter peligroso o agresivo, erótico, repulsivo(putrefacción orgánica: olores fecales, cadáver, gangrena) y místico. (de Rogelio Luque: alucinaciones, revisión histórica )

Sin duda, nos dice H. Ey, en las crisis de manía con experiencias eróticas o místicas, la vivencia extática conlleva unos matices de olores voluptuosos o de perfumes celestes o litúrgicos; del mismo modo, el paciente que padece la crisis melancólica, vive los olores con una tonalidad macabra, fúnebre o demoníaca, “sintiendo” el azufre diabólico o la putrefacción que son como el olor del pecado, de la muerte o del Mal. (Parte de la desestructuración del campo de la conciencia de las psicosis agudas) pág. 256. “Les hallucinations olfactives dans les psychoses aiguës” , de su "Traité des Hallucinations" Tome 1.

¿Dónde se localiza la alucinación olfativa?

. En el mundo exterior: externas.

P. Ej. “tóxico letal, etc.” “me envenenan”, a través del aire, los tubos de conducción, el gas, etc.

Asociado a delirio de perjuicio, propio de la paranoia y esquizofrenias.

. En el mundo interior: "auto-olfativas" P. ej.: “desprendo mal olor”.

-Delirio hipocondríaco, o tipo Cotard: “huelo a podrido, mis órganos descompuestos”, propio de la melancolía hipocondríaca.

-“Olfatory reference syndrome.”

Ver también “Halitosis delirante”.

(Síndrome de desprendimiento de mal olor corporal).

(Delirios hipocondriacos, monosintomático, de base corporal).

(ver “Delusional disorder: Paranoia and related illnesses”. De Alistair Munro. Cambridge University Press)

“al pasar se tapan la nariz, se apartan de mí,...notan que huelo mal”.

-Diagnóstico diferencial de las alucinaciones olfativas con:

a) - Estados psicóticos endógenos: melancolía y manía psicótica, esquizofrenias y otras psicosis endógenas.

b )-Trastorno obsesivo de base corporal, tipo desprendimiento de mal olor corporal. (con Lavados, cremas y necesidad de exploraciones y tratamientos higiénicos, buscando mejorar el "olor corporal"

c)-.En los estados de “éxtasis”: olor agradable. “en su boca y olfato, un sabor celestial”. Formas psicóticas de la manía. (ver ejemplos de H. Ey)

d)- Alucinaciones paroxísticas del olfato: marcador lesional epilepsia jacksoniana.

e)- "Crisis uncinadas" epilepsia parcial y compleja, psicomotora, con alucinaciones olfativas y gustativas.

- Alucinaciones Olfatorias Y su diagnóstico diferencial con Delirios de tipo olfativo:

Distinción fenomenológica entre:

-1- Delirio de desprendimiento de mal olor corporal.

* Pryse-Philips W (1971). «An olfactory reference syndrome». Acta Psychiatr Scand 47: 484-509.

* Th. Videbech. Chonic olfatory paranoid syndromes. A contribution to the psychopathology of the sense of smell. Acta psy Scandinavica . 42: 183-213

* L.Cruzado, E. Cáceres-Taco, J.R. Calizaya. Acerca de un caso de síndrome referencial olfatorio. Actas Esp Psiquiatr 2012; 40 (4): 234-8.

* Olfactory Reference Syndrome—OCD Center of Los Angeles. (Masnik.R.) Autodysomophobia y Bromosis,

-2- De delirio de envenenamiento por gases, tóxicos, etc.

- Frecuentes alucinaciones olfativas y delirio de perjuicio, paranoide.

- Agente exterior, y vivencia de perjuicio autorreferencial.

-3- Delirio hipocondríaco en la melancolía psicótica, forma de Cotard.

-4- Síndrome de hiperhidrosis, rubor facial, sudoración palmar/plantar. *

Características clínicas del Delirio de desprendimiento de mal olor corporal

-Edad: inicio tardío. (¹delirio de fealdad corporal, dismorfofobia).

Más en el varón. (Casuística personal)

Asociado a personalidad obsesiva, anancástica, evitativa y distimia.

-Quejas intensas de “mal olor corporal”. Difuso, corporal, o local (halitosis)

“Halitosis reference syndrome”

A) forma obsesiva:

- Maniobras de lavado, de anulación del supuesto olor.

(uso de Jabones, champús, colonias, detergentes, etc.: efectos secundarios, con riesgo de toxicidad)

- Asociada a hiperhidrosis, sudoración excesiva, etc.

- Búsqueda de estudios médicos: periplo de especialistas.

- Mantiene la empatía, y confianza en el médico, y entorno.

- Evitación y retraimiento social secundario. Ostracismo.

- Riesgo de desarrollo paranoide secundario: ¿personalidad sensitiva?

“La gente se aparta”, “se tocan la nariz,...” (autorreferencial).

- Asociado a ánimo deprimido, incluso posibles ideas de suicidio.

- Atribución: el obsesivo sobrevalora su corporalidad, sus funciones orgánicas, y olor, olfato.

B) forma paranoide:

- Predomina la percepción delirante autorreferencial:

“se tocan la nariz a mi paso”, “hacen gestos despectivos,...vuelven la mirada”

“dicen palabras alusivas a mí”

- Interpretación delirante de hechos cotidianos y conversaciones.

- Alucinaciones auditivas: “oigo decir guarro, peste, ...”

- Contenido acusatorio, de burla y perjuicio.

- Grave ostracismo, incluso reclusión en domicilio, o aislamiento social.

- Riesgo de agresividad:

“al que me mira y se ríe de mí, al que se toca la nariz al pasar yo,..”

- Atribución: el paranoico, lo atribuye “al otro”, a “los otros”, o a “un tercero”

C) Propio del delirio sensitivo de referencia.

Personalidad sensitiva, inhibida, no asertiva, con baja autoestima:

entarios, y gestos,...”.

- 4- Síndrome de hiperhidrosis, rubor facial y sudoración palmar/plantar.

Asociado a hipersensibilidad neurótica, en forma de fobia social, temor a la mirada ajena, al escrutinio, y con riesgo de vivencias de alusión,...

ver; *The center for Hyperhidrosis. La cura para el sudor escesivo y Ruborización facial. www.sweaty-palms.c

Semiología y Tipos de alucinaciones: (sigue

ver clínica de "anosmia" y evolución hacia "capacidad de imagina olores" (caso del paciente de O. Saks:

"el hombre que confundió a su mujer con un sombrero", que tras la anosmia inicial, revive de forma imaginaria y refleja los olores asociados a tomar el café, o fumar su pipa, creyendo que ha recuperado el olfato.

-Alucinaciones Gustativas: Asociadas a las olfativas.

-Cualidades de la alucinación gustativa:

-a) Disestesia, alteración cualidad perceptiva del sabor: Ej. Sabor persistente, fijo a “cebollas”, a “metálico”.

-b) en forma de crisis psicótica: percepción delirante, interpretación,...intuición delirante de un sabor.

-c) la alucinación gustativa: un nuevo sabor se impone, y nos revela un delirio: “el sabor a veneno”

¿Percepción delirante del gusto normal de los alimentos?

- sabor vivido con connotación delirante:

- Comprobar la interpretación delirante (primaria o secundaria) asociada a la alucinación.

- El paciente rechaza ingesta por “mal sabor”, o la afirmación rotunda de

“la comida envenenada”, “mi vida corre peligro, lo noto en el sabor de la bebida”.

- Causalidad y atribución delirante, delirio de perjuicio: Típico de delirio paranoide y esquizofrenia.

Valorar conductas de negativismo, de oposición, rechazo a la ingesta y "sitiofobia

Según familiar: “come solo, él se hace la comida,. Y bebe sólo agua mineral cerrada”

"hasta me envenenan las latas y el agua embotellada" (casuística jldia)

Ejemplos: “en un bar, el café era amargo,...y me sentó mal”.

“El agua, también sabía mal,..”.

¡¡ Me envenenan, quieren acabar conmigo¡¡

Ilusiones perceptivas e interpretaciones retrospectivas: elaboración delirante:

-Los problemas digestivos confirman y delatan el veneno:

“me dolió el estómago, tuve vómitos, ahora sé que la bebida que tomé en el bar estaba envenenada”). (Sic)

- Descartar crisis epiléptica “uncinada” (lóbulo temporal-uncus):

“el aura” o la crisis ictal , en forma de repentino sabor amargo, rancio, metálico, quemante,..etc. asociado a cambios de conciencia, perplejidad de la crisis parcial compleja.

-Descartar la pérdida del gusto o “disgeusia”, asociada a alteración nervio gustativo (VIII par), y atrofias mucosa gustativa.

-En depresiones graves, el paciente refiere ausencia de gusto, comidas sin sabor, y nulo componente afectivo, emocional del apetito.

-Algunos fármacos como Litio, disulfiram, pueden alterar las sensibilidad gustativa.

Pacientes de Philippe Chaslin, en "alucinaciones o ilusiones del gusto":

"Lebl ...es obligado a tragar sosa y debido a esto, algunos días los alimentos tienen un sabor áspero. Son sus enemigos quienes envenenan sus alimentos. Otras veces es el vino, el agua, que tienen un gusto particular...

"Lebl...no come jamás su pan sin antes lavarlo, y el mismo realiza sus compras, se cocina y come sólo platos especiales, y esto fue el punto de partida para una queja por envenenamiento a las autoridades,..

-Alucinaciones Táctiles y de sensibilidad superficial.

Alucinaciones hápticas.

Ver: Hallucination of Bodily Sensation: Superficial hallucination.

Valorar en primer lugar tipos de sensibilidad táctil: Tipos:

Sensibilidad cutánea y sus elementos perceptivos:

- Sensibilidad térmica: calor y frío.

- Dolorosa (nociceptiva) y táctil superficial y profunda.

Alucinaciones táctiles elementales:

-Térmicas: “anormal percepción de calor, de quemazón, de frío, de hielo,..”

-Hápticas: De roce, de presión, “tocamiento”.

“Una mano muerta me toca” (de A. Sims)

“Una mano extraña, con frecuencia invisible, que me manosea”,

“por la calle me empujan, noto las manos en mi espalda,....”

“me manipula el cuerpo y cambia mi forma de la cara,…

"Monique se acerca a mí, disfrazada de otra persona, me roza con sus dedos mi piel, y me siento feliz"

-Alucinaciones táctiles más figurativas: “chorro de agua caliente, fría, que no moja,.”

(Ver texto de Lanteri-Laura).

“una invasión de parásitos que me picotea”,...

(Ver delirio ectodérmico y zoopsias).

Ser mordido, pellizcado, o cortado: “noto que me muerden y me estiran la piel”

-Alucinaciones táctiles De los esfínteres y mucosas:

Alucinación álgica, asociado a delirio de control:

“me manipulan el ano, me ponen dolor, quemazón, me lo provocan a distancia,..no me dejan vivir en paz"

(Sic) (Caso clínico de jldia)

-Alucinaciones hápticas de “formicación” (“de hormigas”)

-Alucinaciones táctiles dolorosas: distinguir del trasorno somaforme y dolor psicógeno.

-Diagnóstico diferencial de “parestesias”, (patrón neuríticos, o isquémico)

*Alucinaciones táctiles, activas: la vivencia de haber tocado la piel de otro, un objeto distantes, haberse contaminado (en el neurótico obsesivo), tocado un tóxico, una secreción, o haberse ensuciado,...

"me he contaminado el VIH porque toqué una mancha roja..." (paciente con alucinaciones de matiz obsesivo)

*Alucinaciones táctiles, pasivas: ser tocado, manoseado, empujado, acariciado,....

Diagnóstico diferencial de las alucinaciones tactiles:

-En el delirio de contaminación, delirio de suciedad, y formas graves del T.O.C.

El paciente dice “haber tocado un objeto sucio”, “me he pinchado con una aguja”.

(Asociado a su duda y compulsión obsesiva)

-En Esquizofrenia u otras psicosis endógenas: alucinaciones táctiles, vividas de forma pasiva o impuesta, con delirio de control y perjuicio.

“ser tocado, empujado, manoseado,…”. (Con delirio de perjuicio, de ser víctima de daño exterior)

-Diag: Delirio dermatozoico / parasitario / ectodérmico.

- Alucinaciones visual: zoopsias (“bichos y mosquitos”): microzoopsias.

*Descartar: Alcohol, cocaína, anfetaminas, Belladona (ver texto Moreau de Tours)

-Delirium: Predominan las alucinaciones visuales, que afectan a la superficie corporal:

“cucarachas sobre mi piel”, “culebra que se enrosca sobre mi pierna”, con la consiguiente reacción de defensa, con delirio ocupacional, sudoración, alteración vegetativa intensa,...

Casos clínicos de P. Chaslin de las alucinaciones del tacto, térmicas, álgicas, y de la sensibilidad llamada interna.

De vez en cuando, Gil…siente una constricción en la cabeza, dolorosa, y que sus enemigos predijeron. Fay…siente dolores en las piernas, que sus perseguidores le envían. Rob…, sobre quien tiraban un proyectil, sintió el viento del proyectil. Lem…sentía al Diablo hundirle en el corazón un hierro candente. Otras veces, Satán, en forma de serpiente gigante, se enroscaba alrededor de su cuerpo y lo apretaba hasta romperle los huesos, mientras que la orquesta de demonios tocaba aires infernales. (pág 161 Tomo I)

Alucinaciones táctiles y su Diagnóstico diferencial con el delirio dermatozoico.

El “Delirio dermatozoico”, de “infestación parasitaria” (de Eckbom) ,

George Thibiérge en 1894, quien utilizó el término “acarofobia”. En 1896, Perrin introdujo el término “neurodermatitis parasitofóbica” . El neurólogo sueco Karl Axel Ekbom, en 1938, fue el primero en describir las diversas causas, el comportamiento y pronóstico, usando el término “delirio presenil parasitario dermatozoico” , El término “delirio de parasitosis” fue introducido en 1946 por Wilson y Miller, y el de Ekbom como epónimo.

ver artículo de Karla Moreno Vázquez y cols. "Sindrome de Eckbom". Dermatología Rev Mex 2007;51:51-56 ) Delirio de dermatozoos de Ekbom Dr. Eduardo M. Oliva. Bourgeois M et cols. Incidence and aspects of the Ekbom syndrome. Study involving French dermatologists (apropos of 150 cases ). Ann Med Psychol (Paris). 1986 Jun;144(6):659-68.

Ectoparasitosis or Ekbom syndrome? - NCBI - NIH

El delirio dermatozoico es un delirio ectodérmico.

Una Cleptoparasitosis. Delirio parasitario de ectozoos.

Diagnóstico diferencial con:

-Esquizofrenia: El esquizofrénico, no sólo sufre alucinaciones táctiles, y de otros sentidos (auditivas,..), además elabora su delirio y sufre una cierta desorganización de la vida psíquica, con replegamiento autista,..escisión yoica.

-Conductas fóbicas: parasitofobia: Acarofobia, aracnofobia, etc.

El paciente “neurótico”, “fóbico”, sufre por sus conductas de ansiedad anticipatoria, evitación y prevención al agente temido. Puede hacerse hipocondríaco y creerse también “picado”, “infectado” por piojos, por la sarna, etc. Se puede rascar en exceso, tener intenso picor, etc..

Resumen: Clínica y fenomenología del delirio dermatozoico.

- Edad: >50 años. Sexo. Dos veces más en mujeres.

- Inicio: Insidioso y lento: “noté un punto negro, no hice caso,...después el picor,...al mes los bichos andaban por mi piel, y se metían en los orificios”.

- De inicio agudo: “me desperté , y ya noté los picotazos, y los sobre mi piel”..

Síntomas del delirio ectodérmico:

- Convicción delirante de estar infectado por “bichos” en la piel, de infestación cutánea.

- Atribución causal a un agente exterior o dérmico: un tipo de “bicho”, “parásito”, etc...

- Disestesias cutáneas y en mucosas: picor, escozor, calor, etc.

“Movimiento del parásito, picotazos, anidamiento”.

-Síntomas añadidos: percepciones, alucinaciones cutáneas. “microzoopsias”.

Otras alteraciones sensoperceptivas: ¿cenestésicas, del ectodermo?.

Lesiones secundarias de rascado:

- Cutáneas superficiales: lesiones de rascado: excoriaciones, ulceración,...

(En piel de extremidades, cuero cabelludo, abdomen, etc)

- En orificios y mucosas: tipo canal auditivo, mucosa nasal, ano, incluso uretra, etc.

- Riesgo de un absceso cerebral, absceso visceral, dérmico,..

Conducta secundaria y coherente con sus síntomas:

“los bichos me atacan, tengo que protegerme,...”

-de protección ectodérmica. Cremas, parches, cubrir la piel,.. etc.

-prevención externa: mosquiteras, persianas, plásticos, etc.,

-“automedicación”:

-Aplicación de insecticidas, antiparasitarios. Aplicación de jabones, lejías, etc,

-Riesgo de toxicidad secundaria en el delirio ectodérmico.

-Búsqueda de pruebas: acude a urgencias con “signo de la caja de cerillas”.

El paciente quiere atrapar a los “mosquitos” y sus larvas; los recolecta, cree haber identificado sus huevos, y recoge restos dérmicos.

-Reivindicación ante el médico. Acude a urgencias en búsqueda de biopsias, de cultivos, para identificar y poner remedio a su “infestación”

“Signo de la caja de cerillas”.

(En ella lleva tejido orgánico recolectado, con supuestos parásitos, la prueba irrefutable de los parásitos).

Afectación emocional secundaria a las alucinaciones táctiles:

- Depresión reactiva: incluso riesgo de depresión mayor.

- Ansiedad reactiva: insomnio, síndrome de inquietud psicomotriz, “piernas inquietas”.

- Riesgo querulante y paranoide: el paciente, harto de meses de búsqueda de soluciones, puede presentar una conducta litigante, reivindicativa de enfermedad infecciosa contagiosa.

**Valorar riesgo de agresividad en urgencias, o ante el médico que “se burla” de su delirio.

-Conciencia de enfermedad: Si, pero atribución a un agente biológico, “insecto, etc.”.

- No conciencia de enfermedad psíquica.

“no son imaginaciones mías”, “noto como corren, me pican, y los veo...” (sic)

-Riesgo de “Folie à deux” en el delirio dermatozoico:

Riesgo de comunicar o "contagiar" el delirio al cónyuge:

“ella también empezó a sentir lo mismo que yo, también cree que hay bichos que nos infectan, también le hacen marcas en la piel,..” (Sic) paciente de jldia

-Conducta médica y de enfermedad: Frecuentes visitas a dermatólogos e internistas.

(Incluso biólogos / veterinarios).

-Rechazo inicial a ir la psiquiatra. “yo no estoy loco” (sic)

-Mucho más infrecuente:

El Delirio endodérmico de infestación parasitaria-

- Puede ir asociado a alucinaciones cenestésicas o viscerales, xenopatías corporales.

- El delirio se fija en una supuesta infestación intestinal, endodérmica.

“veo los parásitos, o sus restos en las heces, anidan en mi intestino,..” (sic).

Ver : “Delusions of intestinal parasitosis”: (E.H. Ford, D.P. Calfee y cols.)

-Alucinaciones Cenestésicas y del espacio corporal.

ver antes : Fenomenología de la corporalidad. J. L Día.

Cenestesia: como la experiencia vivida del interior del cuerpo (Lanteri-Laura).

(La sensibilidad profunda, la visceral, y la representación de nuestro propio organismo).

Alucinación “con objeto interior, que afecta a nuestra corporalidad”

Formas de agnosia:

- asomatoagnosia y anosoagnosia de J. Babinski,

- autotopoagnosia de A. Pick.

- asimbolia del dolor de P. Schilder.

Las alucinaciones cenestésicas afectan al “yo” corporal e interno.

Vivencias de transformación corporal, de vísceras y órganos, de manipulación física.

“Cenestopatía” de Dupré 1913. ( Dupré E. Les Cénestopathies. Mouvement Médical 1913; 23: 3-22. )

- Dolorosas: órganos desgarrados, retorcidos estirados, etc..

- Parestesias: picores, hiperestesias, disestesias, etc.

Análisis fenomenológico de las alucinaciones cenestésicas:

- G. Huber, "Esquizofrenia cenestésica", Alcmeon, año VII, vol. 4, Nº 4, marzo, Buenos Aires, 1996)

Lizardo Cruzado¹ Alucinaciones viscerales y cenestopáticas. Rev Med Hered v.23 n.3 Lima jul./set. 2012

- De despersonalización somatopsíquica:

El propio cuerpo, órganos, y miembros, pueden ser vividos como extraños, transformados, cambiados, o incluso ausentes del cuerpo, “robados”.

- Percepciones álgidas, parestesias, vividas en la corporalidad, los órganos, o tejidos:

Pueden ser doloras, “Perforantes”, “quemantes, punzantes, etc...”

Descargas eléctricas,..Corrientes,..

Alucinaciones genitales: “tocamientos, roces, y dolor o quemazón...”

(Componente excitatorio y sexual de las alucinaciones. Ver Erotomanía)

(Me refería asustado un querido paciente esquizofrénico.)

“noté mi cuello alargado, una brecha en mi garganta,..Como si mi padrastro me tocará y manipulara,…”

(Otro paciente)

- De cambio de tamaño y deformación órganos:

“me menguan los testículos,...me hacen crecer la cabeza, ¡¡me lo hacen a distancia¡¡

Pueden afectar al esquema corporal:

“...me veo enorme en el espejo”, “mis brazos y piernas se han estirado,...

“me alargan o me acortan...” (Sic)

"incluso me cambian los órganos mientras duermo,..."

(Comparar con la dismorfofobia, o la idea de “fealdad corporal”)

"siempre me veo gorda, con tripa, y caderas gordas,...aunque me dicen que peso 30 kilos.."

- Alucinaciones negativas de corporalidad:

“me roban órganos, noto su ausencia”, “vacío por dentro”, o “empequeñecimiento” sic

¡ qué me devuelvan mis vísceras, .....¿por qué me han vaciado?.

(Comparar con las alucinaciones del síndrome de Cotard)

- Alucinaciones sensibilidad propioceptiva:

(El sistema propioceptivo proporciona información sobre el funcionamiento de músculos, tendones y articulaciones: participa regulando la dirección y rango de movimiento, interviene en el desarrollo del esquema corporal y en la relación de éste, con el espacio, sustentando la acción motora planificada)

- "esta no es mi mano,...no la reconozco, la muevo con mi voluntad, pero no es la mía,..." (Alien Hand Syndrome)

- "mi mano se mueve fuera de mi voluntad, hace lo que quiere, o me la mueven otros,..."

( " anarchic hand syndrome " , o Dr. Strangelove syndrome^[1])

- Alucinación de movimiento articular:

“me imponen moverme, como un resorte” sic

"soy como una marioneta, movido por ellos a distancia".

(ver también delirio de control)

“Sacudidas, empujones, y manipulación interior,...a todas horas,..."

- Cambios alucinatorios en la percepción del peso: pesadez anormal, ligereza, levedad, ingravidez,..

“siento que levito, que no peso,...que se me lleva el viento,..

“no peso nada, carezco de masa, doy cero en la balanza....”

“enormidad, crezco hasta llenarlo todo,....no queda espacio para mi cuerpo”

"Peso toneladas, de tan gran enormidad y masa, que hago cambiar la tierra de órbita...."

(Típico de la “negación delirante” de Cotard)

-Alucinaciones reflejas:

Un estímulo táctil, acústico, visual, externo, puede provocar una alucinación propioceptiva o cenestésica:

“al oír la voz, sentí que me apretaban el estómago” (sic)

- Alucinaciones de la sensibilidad interna:

El paciente refiere “huesos de metal”, “Piel de papel”

(comunicación personal: Varón, 40 años, acude a urgencias del H. Miguel Servet, con graves heridas incisas en pared abdominal, autoproducidas, por sentir intensamente que debajo de su piel existía unas“planchas” óseas y metálicas, a las cuales quería acceder,..)

Paciente del HUMS: “acude a urgencias por autolisis, cortes en abdomen, por sentir que el diablo está en su abdomen,….” (esquizofrenia con delirios místicos)

ver también vivencia delirante de cambio de órganos internos, o metamorfosis interna,...

- Alucinaciones genitales (táctiles y profundas):

“manoseos, orgasmos, violaciones, etc.

(Ver fenómenos de posesión tipo “incubus y sucubus” (íncubo y súcubo )

En algunos delirios de posesión demoníaca, de erotomanía, con alucinaciones sexuales, se experimenta la vivencia de ser “poseído sexualmente” por un hombre, mujer o demonio, durante el sueño, …

Como “victima durmiente”, se puede experimentar un "orgasmo o masturbación forzada", o delirio de embarazo.

"mientras duermo me hacen el amor, y me siento embarazada.."

Ver también el Síndrome de "Alicia en el país de la maravillas" . Descrito por John Todd (1914-1987)

(alucinaciones visuales, micro y macropsias, alucinaciones de la corporalidad, del paso del tiempo, y autoscopias,...)

- J. Todd: Syndrome of Alice in Wonderland. Canadian Medical Association Journal, Ottawa, 1955, 73: 701-704.

- Lewis Carroll: Alice's Adventures in Wonderland. London 1865.

-Alucinaciones Cinestésicas o motrices.

Alucinaciones de la psicomotricidad y de la movilidad.

(Sentidos kinestésicos –cinético- y órganos vestibulares).

“Ser manejado, empujado, con hilos, a distancia,..”.

-Movimientos de impulsión, activos, involuntarios, tipo:

“me mueven los miembros a distancia”. “soy una marioneta”.

-Sensación de ser bloqueado en un gesto, en un movimiento, “ser paralizado”

(Sentimiento delirante de control e inhibición exterior).

-Alucinaciones Motrices verbales de Seglas (de los músculos fonatorios).

“cuando las voces mueven sus lenguas , lo siento en mi propia boca” (E. Bleuler)).

-Permanecer quietos y sentir que realizan muchas acciones

-“ser trasladado de un lugar a otro”, “ser suspendido en el aire, colgado”.

-“creen que están hablando, cuando en realidad no lo hacen”.

(Delirios del órgano del habla).

Ver : L'hallucination dans ses rapports avec la fonction du langage.

Les hallucinations psycho-motrices verbales, Progrès Médical, 1888, n° 33-34.

En dicho trabajo, Séglas señala dos fenómenos importantes:

1° las impulsiones verbales del tipo onomatomanía impulsiva

2° las alucinaciones psico-motrices. Se dividen en diversos grupos:

a) las alucinaciones verbales motrices puras, que se presentan al sujeto como sensaciones de movimientos de articulación pura.

b) las alucinaciones verbales motrices y auditivas en las cuales se mezcla un elemento sensorial auditivo.

c) fenómenos de tipo pseudoalucinatorio, representaciones interiores de naturaleza kinestésica. (Cinética).

(Cuando pensamos o leemos, a veces vocalizamos)

- H.Chralton Bastian (1860-1912), describe el término: "Kinaesthesic"

- August Cramer (1860-1912), describe por primera vez: “propioceptive as well as kinaesthetic hallucination” (1889).

- E. Bleuler (1857-1939): “las ilusiones y alucinaciones del sentido kinestésico y órganos vestibulares son frecuentes en la historia de nuestros pacientes” (ver su trabajo de "alucinaciones en la esquizofrenia", en jldia).

- Ver también “Pinocchio illusion”. (modificación imagen corporal, de forma alucinatoria, diferente de la dismorfofobia) en J. Dirk Blom.

- En parapsicología, ver también los fenómenos de “levitación”, viajes astrales, salirse del cuerpo, la bilocación,…como fenómenos de “near–death experiences” (NDEs)

- Les hallucinations télépathiques - Vaschide, N. (Nicolae), 1873-1907

- Phantom Illusion. Ilusión perceptiva de cambios en la forma y orientación del cuerpo. (efecto + de estimulación vibratoria muscular)

Semiología y Tipos de alucinaciones: (sigue)

Alucinaciones Sexuales:

Ver Lanteri-Laura. “las alucinaciones”.

- La sexualidad puede volverse alucinatoria.

(Historia del proceso de Urbain Grandier, monjas de Loudun: Ver “endemoniadas de Loudun”

- Ver fenómenos de posesión tipo “incubus y sucubus” (íncubo y súcubo )

Diagnóstico diferencial con hiperestesias, hipersensibilidad genital asociada a excitación sexual.

"noto picor, manoseo, un calor que me ponen en los genitales,...,me excitan...."

"me manipulan los genitales"

- “Diversas actividades sexuales impuestas por supuesto compañero cercano, lejano, identificable o no. Como de recuerdo”.

- “Violación, relaciones sexuales durante el sueño” (que pueden generar delirios de embarazo, o de "violación")

Las alucinaciones sexuales pueden referirse mayormente a alucinaciones verbales de contenido erótico , sexual, escatológico, y también a alucinaciones visuales, de escenas sexuales, o visión de genitales.

A destacar que en un tipo particular de personas con neurosis obsesiva severa, la sexualidad puede ser representada ideica y sensorialmente en forma de visión o presencia de objetos sexuales.

¡ Las sensaciones sexuales juegan un papel considerable en las experiencias de nuestros pacientes.

Un caso clínico paciente del Dr. Día: Una paranoia sexual y cambios de identidad.

Una señora 50 años, que vive sola, viuda, con dos hijas que viven próximas.

Nos describe claramente sus alucinaciones verbales, sexuales y corporales. Cómo es abusada por los hombres "perversos" de la vecindad, como utilizan su cuerpo para deformarlo, cambiarle la identidad, y sobre todo, como abusan sexualmente de ella a través de su cuerpo. "orgasmos horribles y vergonzosos".

En el relato siguiente vemos todos los componentes de la psicosis más dañina y persecutoria, cómo la presión psicótica se puede hacer insoportable, afectar al ánimo y llevar al suicidio.

sic. " Sexo y masturbación dolorosa por telepatía, a mi misma y a mis hijas".

- "soy víctima de unos perversos. Se ceban conmigo, se obsesionan conmigo"

- "Los otros,.. los árabes, peruanos, los de la peluquería y churrería, los vecinos se han fijado en mí, me tienen poseida"

- "Estoy atacada sexualmente a través de la mente,.. me siento dominada y esclavizada por el sexo"

- "Me raspan el estómago, la tripa, me cambian por otra persona, me hacen pasar por otra, ..y me cambian la cara en el espejo".

- "Escucho voces, de cuatro personas, que me van a matar".

- "Me espían, me quieren manipular"

- "Lo mío es depresión por lo que me hacen. ¿ cómo se puede soportar todo esto? ¡¡ "he pensado en el suicidio" ¡¡

Otros casos de la psiquiatría clásica.

Según texto de E. Kraepelin. "La demencia precoz". Editorial Polemos. Argentina.

El paciente tiene una sensación de "contracción en los testículos y en el pene", tiene una "sensación calurosa y húmeda".

Cuando a mi paciente le presentan gente, nota "signos en sus dedos" hechos por las muchachas.

Se utilizan "hechizos amorosos", la corriente eléctrica hace que "el pene se ponga erecto", "una aguja de oro es clavada dentro de éste".

Por la noche se cometen actos lujuriosos, su vitalidad "le es quitada eléctrica mente“; "hombres lujuriosos se le acercan".

Una paciente sentía que era "besada por la noche por un Capuchino".

Otra paciente describía sus experiencias nocturnas del siguiente modo:

"Me parecía por la noche como si yo estuviese divina y espiritual­mente casada, o más bien que se me había quitado la inocencia. Los do­lores eran considerables, pero no grité, aunque por algunos minutos tuve que respirar violentamente. Entonces me pareció como si hubiese sido casada varias veces, cuando tuve que yacer en la cama vestida con mejores ropas. Pero nunca hubo un ser humano conmigo" .

Ver casos clínicos de "alucinaciones en los órganos sexuales". (Paciente de Philippe Chalin, en "Elementos de semiología")

- Jo...se queja de que sus enemigos, quienes le extraen sangre por el ano, le extraen esperma a través del mismo procedimiento eléctrico, cuando Jo...tapa el meato urinario con su dedo, el líquido sale a su pesar por la piel del pene. Siente que esto lo moja, pero no le causa ningún placer, al contrario. (como comprobamos no existe pérdida seminal). Por otro lado, esos mismos enemigos, para debilitarlo, le procuran visiones eróticas; ve mujeres desnudas, provocadoras. En estos casos, hay eyaculaciones voluptuosas.

- El término "Nitrous oxide hallucination", hace referencia a las frecuentes alucinaciones sexuales secundarias al oxido nitroso, el "gas de la risa".

- Son descritas con frecuencia alucinaciones sexuales por anestésicos:

. B. Balasubramaniam G. R. Park. Sexual hallucinations during and after sedation and anaesthesia. Anaesthesia 2003; 58: 549–53.

Hallucinations: Research and Practice Jan Dirk Blom, Iris E.C. Sommer - Springer; Edición: 2012

¿Otra forma alucinatoria de la sexualidad?

¿ Persistent Sexual Arousal Syndrome ? (PSAS) o Restless Genital Syndrome (ReGS or RGS),

Excitación sexual, fuera del contexto de una relación sexual o erótica, de forma autónoma, no controlable, y en ocasiones precipitada por estímulos neutros.

Siguiendo con el texto de Lanteri-Laura:

-Alucinaciones del esquema corporal: alucinaciones somatoagnósicas: miembros fantamas.

Distorsión, segmentación, deformación estética,..

”Ilusiones de los amputados” (J. Lhermitte 1939)

-Alucinaciones de negación corporal: de negación de órganos, del propio cuerpo,

“no tengo estómago, falta de genitales, “soy transparente”. (¿Hipocondría psicótica?)

-Alucinaciones de no existencia física: negación, nihilismo, “no existo” (¿con melancolía?).

.Diag. Diferencial con síndrome de Cotard.

.Diag. dif. Sindr. de despersonalización: Extrañeza yoica, desrealización.

.Diag dif de crisis de angustia, somatizaciones, de Sindrome Briquet. Etc,

Para concluir nuestra exposición, una pregunta fenomenológica: ¿existen las alucinaciones negativas?

Alucinacion negativa- Negative hallucination

Una Escotomización sensorial (scotomization) (en oposición a alucinación positiva)

-Descritas por el Internista Hippolyte Bernheim (1840-1919): fenómeno negativo, asociado a hipnotismo-sugestión. El paciente es “ciego” ante los estímulos que se le presentan en su campo visual.

(“ceguera hipnótica”)

-Edmund Parish (1861-1916) y W. Wundt (1832-1920) niegan la existencia de este fenómeno como auténtica alucinación “negativa” y sería sólo fruto de una “Ceguera inatencional”. Casos de estrechez del nivel de conciencia e inatención perceptiva, “despiste sensorial”.

-Una verdadera alucinación que enmascara un objeto real: Ejemplo: Alucinación visual sobre una pared, o verbal coincidiendo con un diálogo, que puede ocultar por la simultaneidad un estímulo real, simultaneo por competencia sensorial. (Al ver la cara diabólica, la cruz de Cristo, no reconoció los objetos familiares de la habitación)

-Cómo equivalente a un fenómeno de olvido, no conciencia del tiempo vivido. “time-gap” (un tiempo del que no hemos sido conscientes, acontecimientos vividos pero no reconocidos a posteriori)

- Asociados a estados disociativos, “traumáticos”, fruto de un shock psíquico. (Con olvidos selectivos, escotomas sensoriales, amnesias selectivas)

-En la histeria de conversión, es frecuente la “ceguera histérica”. “sordera histérica” o “anestesia histérica”. (Una total anestesia sería un equivalente de negativa alucinación)

Diagnóstico diferencial con:

-Ver Perky phenomenon , de Cheves West Perky (1874-1940). Las imágenes - objetos, estímulos- se perciben con una cualidad diferente (disminuida, aumentada), fruto de la sugestión e imaginación forzada sobre el espectador. (Previa sugestión antes de la exposición al estímulo)

-Autoscopia negativa: ausencia de identificación en el espejo. (P. A. Sollier (1861-1933). “No me veo en el espejo, mi cabeza ha desaparecido”, “me veo incompleto”.

-Diferenciar de la prosopoagnosia: (no reconocimiento de rostros conocidos, o extrañeza imagen especular por ver un rostro extraño o similar a otra persona). El hombre que confundió a su mujer con un sombrero de Oliver Sacks,

Un tipo de “ceguera facial, del rostro” .

-Asociada a Alucinaciones visuales (positivas). “vi caras desconocidas” al mirarme en el espejo, que ocultan mi identidad, mi rostro.

-Formas de negativa autoscopia como una variante de la “autotopagnosia”. Referidas a la percepción de mi cuerpo, por partes o de forma completa. (acenestesia, acenesthesia).

-Sollier, P. (1903). Les phénomènes d´autoscopie. Paris: Felix Alcan.

-Hécaen, H., Ajuriaguerra, J. (1952), Méconnaissances et hallucinations corporelles. Intégration et désintégration de la somatognosie. Paris : Masson et Cie, Éditeurs.

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-“Todos los goces y arrobamientos, más placenteros, y también las prácticas sexuales más obscenas y repugnantes pueden ser vividos en alucinaciones” (E.Bleuler dixit )

..........hasta aquí la descripción psicopatológica de las alucinaciones.

Texto para estudio en sesiones de psicopatología con MIR psiquiatría y PIR.

Bibliografía principal:

• -Henry Ey. « Traité des Hallucinations ». Tomo I y Tomo II. Ed. Claude Tchou. Bibliothèque des introuvables.2004. París.

• -G. Lanteri-Laura."Las alucinaciones". Ed F.C.E. México. 1994

• -Jan Dirk Blom. "A dictionary of hallucinations". Ed. Springer. 2010.

• -Jam Dirk Blom. Iris E.c. Sommer. "Hallucinations: Research and practice" . Springer. 2012.

• -Simon MacCarthy-Jones. Hearing voices: The histories, causes and meanings of auditory verbal hallucinations. Cambridge University Press. 2013.

Añadir bibliografía.

Forma de contactar con el organizador:

Dr. J. L. Día Sahún.. “Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”

H. Miguel Servet. Psiquiatría. Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.

jldiasahun@gmail.com