Formas clínicas de la neurosis obsesiva.
Tema II. PSICOPATOLOGÍA Y FENOMENOLOGÍA DE LA NEUROSIS OBSESIVA.
Psicopatología clásica para residentes MIR y PIR psiquiatría.
Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón
La duda y el espíritu humano: versos de Lao-Tse.
"una vez soñé que era una mariposa, y al despertar me encontré hombre. Ahora una duda me atormenta: ¿es el hombre quién ha soñado ser mariposa, o es la mariposa la que sueña que es hombre?".
Extraído de: Bruno Cassinelli. Historia de la locura. Iberia-Joaquín Gil Editor. Barcelona 1942.
Historia de las obsesiones y del trastorno obsesivo compulsivo.
Relación entre la psicopatología obsesiva y el pensamiento mágico.
Queridos residentes de psiquiatría (MIR psiquiatría) y de psicología clínica (PIR psicología).
La finalidad de este texto es la reflexión psicopatológica de los pacientes que sufren de Trastorno Obsesivo Compulsivo, TOC, o "neurosis obsesiva".
Se adjuntan casos clínicos, extraídos de mi casuística, con el afán de reivindicar la clínica y semiología psiquiátrica.
Veamos pues, algunos ejemplos clínicos de TOC.
casos clinicos anonimizados. (las variables de persona, edad, sexo, trabajo, estudios, etc están modificadas)
Tipo reflexión obsesiva, racionalización obsesiva sobre temáticas filosóficas.
Caso 1. Varón 30 años.
-Rumiación obsesiva, tipo reflexión filosófica sobre la existencia humana.
sic "Ideas que me obligan a reflexionar": una idea fija, intrusa, persistente, que me obliga a una reflexión obsesiva:
-¿Qué soy?. ¿Quién soy?. “Que no soy nadie, que no soy nada”
-“El contraste de mi ser, con el universo: “Yo tan pequeño, versus el espacio inmenso, el cosmos infinito”.
-Reflexión obsesiva sobre el paso del tiempo:
“Vivo la lentitud del tiempo, y la necesidad de percatarme del paso del tiempo”.
“obligado a contar el tiempo, a contar los segundos, los minutos,....¿hasta la infinitud?”.
(fijación por comprobar las manecillas del reloj, ¡ que se mueven¡ , ¡que transcurre el tiempo¡).
-Reflexión obsesiva sobre la vida y la muerte.
-¿Cuál es mi posición ante el mundo?. “El mundo seguirá sin mí”.
-Pensar sobre la muerte, la vida después de la muerte, ¿existe Dios?.
-¿el sentido de la vida?: “No encuentro sentido a nada, y empiezo a preguntarme cosas, y a dudar de todo”.
Búsqueda de antagonizar el pensamiento, cantar, gritar, para antagonizar la obsesión cognitiva reflexiva. Asociado a manía de comprobar y reflexionar sobre todo.
Caso 2. Varón de 25 años.
-Duda obsesiva sobre la identidad: idea de extrañeza yoica.
Necesidad de comprobarse a sí mismo, duda obsesiva sobre la propia existencia:
¿Cómo sé que existo realmente?.
Necesidad de verificaciones variadas: el paso del tiempo, y mi imagen en el espejo.
“Un día creer que no era yo, necesidad de asegurarme de ser yo”
-Duda obsesiva sobre la corporalidad, e identidad física: mirarse al espejo, repasar los rasgos faciales, y físicos. ¡compulsión por mirarme¡. ¿si no me miro en el espejo me deformaré?. (asociado a ritual de auto-observación especular)
-Obligación –obsesiva- de mirarme en todos los espejos, y varias veces.
Ver también “dismorfofobia”: idea de fealdad, o malformación física.
Casos obsesivos de fijación corporal:
-Mirar mi nariz repetidamente, medirla, volver a mirarla, creer que es grande, deforme,...hasta ponerme pinzas, y deformarla.
-“Mi pelo es graso, y lacio, y me quedo calvo: lo miro, remiro, peino y repeino, lo repaso todo, no me lavo, no dejo que me lo toquen, es una idea fija, obsesiva,...que me aflige y me hace sentir feo, y evito mirar a la cara, salir a la calle”.
(estudiar la diferencia fenomenológica con delirios de fealdad corporal, dismorfofobia, y delirio de desprendimiento de mal olor corporal)
Caso 3. Varón 40 años.
Comprobación, cognición mágica y clínica psicótica:
“necesidad –obsesiva- de dejar la pasta de dientes hacia la derecha, y cerrar el tape sin mirar, por si me quedo encerrado.
Obsesión: “¡Me puedo quedar encerrado dentro de una botella de agua”¡
Compulsión ritual: Comprobar que la cierro, y pensar que estoy fuera.
Antagonismo obsesivo, con significado mágico.
-Si pienso en “no”, tengo que imaginarme el “sí”.
-“Pensando algo bueno, puede pasar algo malo. Si pienso en mi madre, creo que por este motivo le pasará algo malo”..
La conducta se ritualiza según el pensamiento mágico: “botones, atarme las botas, etc. debo de estar pensando en algo bueno, y en alguien indiferente, por temor a la idea de muerte de un ser querido”.
-Al vestirme, o para cualquier actividad, sólo puedo hacerlo si pienso en el “sí”.
-Si oigo música, debo de antagonizar palabras, pensando en el si. Repetir la música, hasta que asocio a la palabra el “si”.
-Al cruzar un semáforo, tocar con la mano izquierda, por si un familiar cae enfermo.
-Si leo palabras “dormir”, creo que no podré despertar.
Solución mágica y ritual: imaginar una barra blanca, brillante, que oculta la palabra “mágica”.
Fenómenos de autoscopia, de desplazamiento del yo: me siento detrás de mí, como si escuchase mi propia voz. (en un paciente en particular. No siendo típico de la patología obsesiva)
Caso 4. Delirio de contaminación por brea.
Mujer. 35 años.
-“El buzón permanece sucio. Debo usar guantes y pinzas para coger las cartas, colocarlas en un plástico, que no toquen la mesa, ni la ropa”.
-Lugares sucios, a los que no se puede acceder, ni tocar, por temor a extender la suciedad.
-Impido que mis hijos y marido se acerquen, si lo tocan, les obligo a cambiarse de ropa, lavarse, y tirar la ropa que creo que está contaminada.
-Zapatos, ropa manchada de brea, que debe ser guardada en un armario “sucio”.
-Una amiga habló sobre la “brea”, ya no podrá entrar en mi casa, ni yo ir a la suya.
Evitar los pomos, paredes, calles sucias, y necesidad de rituales de lavado de manos, de forma repetida y ritualizada.
“No me puede tocar mi hija, hasta que no se lava, y le lavo la ropa de la calle”.
Caso 5. Varón con neurosis obsesiva. 50 años.
“si cojo algún objeto del suelo, me siento sucio, y debo ir a casa, a lavarme, ducharme por completo, cambiarme de ropa”.
"si no cojo un papel del suelo, no estoy tranquilo porque pienso que puede contener algo importante, o puede haber sido escrito por mí"
-Conducta ritualizada: Ducharme, e ir al rellano de la casa, depositar una monedad (de 1 €) debajo del felpudo, sólo así me siento bien. Si no lo hago temo una desgracia.”
-Escribir en papeles las palabras que se me ocurren, si no las escribo no me quedo tranquilo, se queda la palabra en el aire, y creo que pasará algo grave.
-Repasar la conversación dicha, buscar las palabras en el María Moliner, comprobar que han sido bien dichas, que son las correctas.
Rituales agresivos sobre terceras personas:
“Golpear con el nudillo del dedo un diente de mi mujer hasta que salga sangre, sólo así me quedo tranquilo”
Un caso de Cleptomanía obsesiva: sic “fumaban a mi lado, me sentí sucio, hasta que robé un mechero no me quedé tranquilo”.
En ocasiones, siento la necesidad imperiosa de coger objetos de las tiendas, para librarme de las obsesiones.
Caso 6. Vida condicionada por los números:
Mujer de 65 años:
“Toda mi vida depende de los números” , “los hay buenos –p.ej: el 4 y el 7-, y malos como el 8”.
“Vivo encarcelada”. “con mis números y mis obsesiones”. “tengo la obligación de vivir, por haber tenido la desgracia de nacer”.
-Obsesión por contar todos mis actos:
-“Para beber agua, tengo que contar el número de tragos”
-“No puedo dejar el vaso, sino es con un número bueno”.
Apagar la TV bajando el sonido, o taparme los oídos, para no oír la última palabra, y evitar preguntarme. ¿cuántas letras tiene?. Necesidad de buscar otra palabra con las mismas letras.
-Andar por la calle, entrar en la iglesia, beber, comer, tocar los objetos, todo está condicionado por los números mágicos.
Caso 7. Niño de 12 años con neurosis obsesiva de inicio infantil. "Manía de hablar al revés".
“sufro de la manía de deletrear todas la palabras que digo”, “debo repetir los dígitos de una cifra y deletrear al revés todas las palabras”
Si digo: No me pasa nada, debo decir: “on em asap adan”.
Si digo: “yotse neib”, quiero decir: “Estoy bien”.
Caso 8. Rituales protectores en mujer de 60 años.
“Debo escupir en el suelo, o en la silla”. “debo de mojarme los oídos con saliva”.
Si no escupo, ya no estaré bien, ya no seré tan perfecta, con mis cinco sentidos.
Para prevenir algo, para tener éxito, “un examen, una cita, etc.”, “ya es parte de mi vida”.
Rituales más simples, que acompañan la vida diaria, y que pueden pasar inadvertidos a los otros: “levantarme, ir a la puerta, tocarla, volver a sentarme”. “Levantarme, o ir andando, y dar un giro sobre mí misma”.
Caso 9. Joven con neurosis obsesiva tipo: Impulso irrefrenable a blasfemar.
Sic “ya de niño, estando en misa, me entraban ganas de blasfemar”.
“Para aliviarme, pensé en una blasfemia. Después me sentía un pecador, que decía sacrilegios, y empecé con rituales de rezos y oraciones, para calmarme”.
Creo que no soy dueño de mis pensamientos, que se me pueden escapar las palabras blasfemas.
“En la mente se me representan imágenes de sexo, y tengo que rezar”.
Caso 10. Mujer que sufre de miedos irracionales.
“mi mente es como una cárcel, miedos irracionales a cosas que no son"
"Mis pensamientos contaminan lo que toco”.
Si llevo algo en las manos y pienso en arsénico, puedo contagiarme".
-Tiro los alimentos a la basura, la comida, y también ropa, por si se ha contaminado, a través de mis pensamientos forzados.
-Al pensar en algún tóxico, se me contaminan las cosas.
-Me impongo controlar mis palabras e ideas, repetir mi conducta –lavarme las manos, los platos 15 veces- hasta que mi pensamiento cambia.
-Si al colgar la ropa pienso “arsénico”, tengo que volver a lavarla. Le hago colgar la ropa a mi marido, el no sabe el motivo real, de mi conducta.
Inicio de mis miedos obsesivos e irracionales: En un viaje, al pasear por la calle, vi jeringuillas usadas, y tuve que tirar toda mi ropa.
¡como si hubiera podido cogerlas sin querer y pincharme, dudaba, muy insegura¡.
"La obsesión con la palabra diablo: me dio por pensar en el diablo, por posesiones, por repetir la palabra “diablo”, y pensar que sucedería una desgracia". "Tenía que repetir todos mis movimientos hasta lograr pensar en la palabra “buena”, para deshacer la relación".
“mi mente es como una cárcel”. (expresión típica de muchos de nuestros pacientes)
Caso 11. Miedo a la basura, a los productos de limpieza considerados tóxicos.
P.ej : fobia y obsesión a la lejía.
“Miedo a salir a la calle, a tocar basuras". "Miedo a los productos de limpieza".
"Temor a la contaminación por lejía". "creo que he tocado la lejía".
"Hacía lavar a mis hijos, y les obligaba a cambiarse de ropa, por que creía que habían tocado lejía”
Caso 12. Mujer con ideas obsesivas de contenido sexual.
“Idea obsesiva de mirar el culo a los hombres por la calle”,
“sufro por el temor a que un día pueda perder el control, que pueda tocar el culo a los hombres que pasan”.
“Me contengo, lucho contra esta idea que me viene, lo evito con una gran lucha, y me sujeto las manos”.
-Fobias obsesivas de impulsión añadidas:
Miedo a los cuchillos, a las tijeras y agujas, los evito, los guardo en un cajón para no verlos.
"¿y si me he pinchado con una aguja, ..y si se me ha caído en la comida..."
Fobia al impulso incontrolado, a perder la voluntad y dejarse llevar por una imagen mental de clavar el cuchillo...
También, ideas de agredir a mi hijo, de clavarle un cuchillo, que evito, y me parecen odiosas.
Caso 13. “No puedo escribir cartas por temor a decir obscenidades e insultos”.
“sufro de un intenso temor a escribir palabrotas, obscenidades, e insultos en las cartas”.
–“Tengo la obligación de releer las cartas que escribo muchas veces, de volverla leer y releer, y nunca me quedo tranquilo.
Por que dudo, no me convenzo, y si he leído mal, y si he escrito una palabra obscena sin darme cuenta”
- “No me atrevo a echar la carta, …ya no escribo postales, ni cartas a la familia y amigos”.
Caso 14. Joven con obsesión por la perfección en los detalles, y que por ello sufre de lentitud obsesiva primaria.
Obsesión por la "perfección" de los objetos y ropas.
-sic “Con 23 años, en la universidad, me obsesioné con la escritura”. “Las letras debía estar perfectas, rectas, y bien hechas, excelente caligrafía, ...perfecta”.
“Tenía que repasar letra por letra, comprobar la forma, no soportaba la imperfección caligráfica. (indiferente al contenido verbal)
-Después los libros. Repasar hoja a hoja, buscar dobleces, rayas, imperfecciones, hasta tirarlos a la basura recién comprados.
-Después los objetos de todo tipo: mirarlos a fondo, remirar, imaginármelos, tocarlos, repasarlos a fondo, hasta encontrar un defecto mínimo pero intolerable, y que me provoca gran irritabilidad.
La ropa, mis zapatos, camisas, etc,..la mayoría no puedo estrenarlas, porque están con alguna falta, mancha, raya, o imperfección.
-Hasta dos horas para vestirme. Porque repaso todo, lo miro, y remiro, me quedo absorto, y no avanzo.
Ensimismado, repaso todas las costuras, botones, dobleces, hasta que puedo avanzar, muchos días no me puedo vestir por no acabar de mirarlo todo bien.
Hasta cerrar los ojos para evitar fijarme en los defectos de la puerta, el baño, la pintura, etc,...me encerré un mes en la habitación para no ver los objetos, y evitar vestirme...”
Caso 15. Varón con miedo obsesivo al contagio del sida a través del tacto.
Duda obsesiva de escrúpulo a la enfermedad del SIDA.
-“Si veo una mancha roja, creo que es sangre.
-“Si veo un chicle en la calle, creo que lo he tocado, que lo he chupado, y que está contaminado”
-“Cualquier mancha roja que veo, creo que la he podido tocar, que puede ser de sangre”
-“ Dudo, reconozco que no me he agachado, pero creo que estoy sucio, que tengo las manos sucias por la mancha, debo de lavarme y lavarme repetidas veces.
“llevo la idea fija en la cabeza durante días”.
Por el contrario, soy cazador y me encanta abrir en canal a las presas, y no sufro por la sangre de los animales.
Caso 16. Mujer, 55 años, duda obsesiva de contaminar la comida con jabón, o detergentes.
Temor obsesivo a provocar envenenamiento en su familia.
"¿Y si he echado -sin ser consciente- jabón en la comida?".
Necesidad de tirar la comida ante la duda. Necesidad de esconder y alejar los productos de limpieza de la cocina.
Imposibilidad de cocinar si ha tocado recientemente el jabón de lavar o detergente.
Reconoce lo exagerado e injustificado de su obsesión, pero persiste la inseguridad y la duda obsesiva.
Caso 17. Varón 54 años. "fobia obsesiva a la contaminación fecal".
Intolerancia a la visión, contacto y olor de secreciones corporales: las heces, el orina, el sudor, la saliva...
Necesidad de rituales de limpieza y evitación, en forma de lavados prolongados.
Búsqueda obsesiva de la asepsia, que le lleva a imposibilidad de tocar objetos contaminados con los excrementos, y demás secreciones.
Por sobrecompensación paradójica, el paciente recurre a "auto terapia", utilizando un lenguaje escatológico, como para exorcizar o conjurar sus temores. La corporalidad esta atenazada por lo "desagradable", focalizada la repugnancia en lo genital, sus fluidos y secreciones.
Evitación del contacto físico con el otro, restricción del saludo, las caricias, y como no, las relaciones sexuales,...
El paciente reivindica y anhela la facilidad de los otros para realizar su excreciones, y envidia la libertad corporal que aprecia en los demás.
Con excelente juicio e inteligencia, cree que a través del estudio, y la exposición progresiva a su "fobia de contaminación" podrá superar su neurosis.
¡¡no dudamos que lo conseguirá¡¡. ¡ánimo¡¡.
Caso clínico 18. : Pensamiento mágico, intolerancia al número 3 y sus múltiplos, “amor con obsesión” (sic) y duda obsesiva al escribir textos y necesidad de comprobación repetida.
Mujer 40 años, Con 15 años, inicia pensamientos mágicos obsesivos. “si pongo la TV morirá mi madre, mataré a mi madre. “ “si me como un dulce, mataré a Dios”, insiste: ante cualquier transgresión mínima, ocurrirá una desgracia, y la paciente cometerá un acto criminal, sacrílego. “matar a mi madre”, “matar a Dios, y el sentimiento de pecado, de tragedia imperdonable. Hasta llegar a la idea de “he matado a dios, y dios no me perdonará”.
Ante sueños o evocaciones de personas difuntas, la “obligación” de rezar de forma urgente, adecuada, completa, una avemaría y padrenuestro, con la idea de incompletud, de insuficiencia, con obligación de repetir hasta la satisfacción.
Aparición de obsesiones por los números. Intolerancia, mala suerte, rechazo total al número tres y sus múltiplos: 6, 9, 12, etc. “si hago una cosa tres veces es malo, u ocurrirá algo, o haré algo grave,”. Tolerancia a cualquier otros números o secuencias de números. No obligación por contar, o repasar números, o aritmomanías añadidas.
Al haber asumido la muerte de dios, o su asesinato, ahora intensa reflexión obsesiva, en forma de angustia existencial ante la idea de la “ausencia de dios”, “dios ha muerto, ya no hay nada después de la muerte, solo vacío y nada”.
Ante un estado de ansiedad: Angustia ante la muerte inminente, “¿ puedo morir, y no hay nada, porque he matado a Dios, y como es posible la nada, el vacío? ”. La obligación de pensar sobre la no existencia, el vacío absoluto, la nada, tras la muerte. Reflexiones obsesivas, persistentes, que generan mas miedo, temor, angustia.
¿Cómo puede ser la nada, el vacío total, la no existencia de nada tras la muerte, una vida sin dios?,. Ante cualquier experiencia de pánico, de angustia corporal, aparece la idea a la muerte, la nada, el vacío absoluto, y la obligación de reflexionar sobre ello, de forma catastrófica. Con frecuencia llama al 112 ante la aparición de la idea de la muerte inminente y la “nada” posterior, como algo insondable, incomprensible, intolerable.
Obligada a pensar, recordar, revivir la experiencia amorosa con su expareja, tengo “amor con obsesión”. Duda obsesiva de comprobación de escritos en wasap a su expareja, teme enviar tf erróneo, escribir palabras indebidas, inadecuadas, y debe escribir el texto en papel para comprobar repetidas veces la veracidad. Puede entrar en inseguridad permanente, en duda insuperable, al no poder comprobar el texto enviado por wasap, o temor a un telefono erroneo.
Caso 19. Mujer, 25 años que acude a urgencias por miedo a que pueda hacer daño a su hija.
Fobia impulsiva de infanticidio, a raíz de leer en la prensa y ver TV caso de parricidio. Consumo ocasional de hachís, con crisis de ansiedad añadida. La idea fija en la cabeza, que me viene al quedarme sola con mi hija de 6 meses. si le corto la piel, le clavo un cuchillo,...me la imagino haciéndolo y me da pánico, me hace sentir culpable, malvada. y pienso que soy mala madre.
El momento del baño es terrible, pq pienso...¡y si la ahogo? No me atrevo a tocarle el cuello, por si no pudiera evitar estrangularla,....
Gran ansiedad y culpabilidad,. Solicita ayuda ante el temor de pasar al acto, y ha perdido la confianza en sí misma, dadas las imágenes crueles que le vienen a su mente. Excelente madre y persona, es notoria su fobia impulsiva, y su total capacidad para la crianza y amor hacia su hija.
(se realiza tratamiento psicológico en urgencias y se inicia tto. farmacológico). Alivio intenso al explicarle sus síntomas....
Otros temores fóbico impulsivos típicos:
"vértigo a las alturas, a asomarme a ventanas o galerías por si pudiera perder el control y arrojarme en un momento de locura impulsiva,..".
"es como si me llamara, como si me impulsara algo hacia el vacío. ¡¡Hay gente que salta.¡¡
Miedo a los huecos de las escaleras,...no puedo asomarme, debo ir pegado a la pared.
Miedo a la conducción de vehículos, "por si doy un volantazo y me arrojo contra un coche o un precipicio,...
Miedo a tener en mis manos unas tijeras y estar cerca de mis hijos,...
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Semiología de la obsesión y compulsión.
Casos clínicos de neurosis obsesiva para análisis fenomenológico.
Sesiones de psicopatología para MIR psiquiatría-
Forma de contactar con el organizador:
Dr. J. L. Día Sahún.. “Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”
H. Miguel Servet. Psiquiatría. Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.
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